žPoměr mezi délkou oka v optické ose a optickou mohutností lomivých prostředí ž ØEmetropie: stav, kdy se paralelní paprsky sbíhají přesně na sítnici ž ØAmetropie: paprsky se sbíhají mimo sítnici žPřední plocha rohovky žRohovková tkáň žZadní plocha rohovky žKomorová voda žPřední plocha čočky žNitročočkové struktury žZadní plocha čočky žSklivec ž ž ž žPřední plocha rohovky (40 – 45 D) ž žČočka (20 D) žVizus do dálky /vyšetřovací vzdálenost - nejčastěji 5m/ ž testovací optotypové tabule ž optoptypy - písmena, číslice, obrázky, ž Pflugerovy háky, Landoltovy kruhy žVizus do blízka ž Jaegerovy tabulky ž Priegel test - zraková kapacita pro jemné detaily žSkiaskopie žRetinoskopie žKoincidenční refraktometrie žAutorefraktometrie žKeratometrie /měření zakřivení př. plochy rohovky/ Schem Normální oko KVETINA ØHypermetropie – paprsky se sbíhají za sítnicí ž ØMyopie – paprsky se sbíhají před sítnicí ž ØAstigmatismus – optický systém oka nemá ve všech meridiánech stejnou optickou mohutnost ž ž ØAxiální (osová): menší předozadní průměr oka (1mm = 3D) ØKurvatorní: nedostatečné zakřivení některého z lomivých rozhraní (cornea plana, plochá čočka) ØIndexová: snížení indexu lomu čočkové tkáně (presbyopie, nově zaléčený DM) ž žAfakie: chybění lomivé síly celé čočky (+10 až + 12D) Schem Dalekozraké oko KVETINA ž žParalelní paprsky se sbíhají za sítnicí žSítnicový obraz hyperopického oka je menší než u emetropie žHyperopické oko musí konvergovat do dálky i do blízka žKonvergentní optická síla: ž - vlastní = akomodace ž - zevní = plusová korekční skla ØTotální hypermetropie = latentní hypermetropie + manifestní hypermetropie ž ØTotální h. - skutečná míra akomodace ØLatentní h. – fyziologický tonus ciliárního svalu (blokáda atropinem) ØManifestní h. - fakultativní h. - aktivní kontrakce ž ciliárního svalu (akomodace) ž - absolutní h.- nekorigovaný ž zbytek vady ž ž žHypermetropické oko kratší v optické ose žMělká přední komora žPredispozice ke vzniku glaukomu s úzkým úhlem žPseudopapilitis hypermetropica žMakula ve větší vzdálenosti od terče žZvýšená tortuozita cév ž ž žPrvní příznak – astenopické obtíže při delším čtení ž žZýšená akomodace – akomodační exces – spasmus ciliárního svalu ž ž žU předškolních dětí – jen u vysoké vady a strabismu ž žU školních dětí – u vady nad +3 D ž žU dospělých – u vady nad +3 D předpis brýlové korekce do dálky i do blízka ž ž ØAxiální myopie - větší předozadní průměr oka ž ØKurvatorní myopie - zvýšené zakřivení rohovky nebo čočky (keratokonus, lenticonus anterior, posterior, zbobtnání čočky u hyperglykemie aj.) ž ØIndexová myopie – počínající nukleární katarakta Schem Krátkozraké oko KVETINA žDle počtu dioptrií: ØMyopia simplex – do –3 D ØMyopia modica – od –3,25D do –6 D ØMyopia gravis- nad –6 D ž ž- m. degenerativa – při patologických změnách na očním pozadí ž žParalelní paprsky se sbíhají před sítnicí žRozostřený sítnicový obraz vzdáleného objektu žBod umístěný před p.remotum – jen při zapojení akomodace žBod umístěný za p.remotum – jen s předřazením minusové čočky žProdloužení zadního pólu oka žHlubší přední komora žSkléra ztenčená žAtrofický ciliární sval žVyklenutí makulární oblasti skléry- zadní stafylom žChorioretinální degenerativní změny - zadní pól a periferie sítnice ž žZamlžené vidění do dálky žMhouření očí při pohledu do dálky ž žVýhoda - dobré naturální vidění do blízka v presbyopickém věku u nižší a střední myopie ž žDegenerativní změny v oblasti zadního pólu žSkotomy – ztráta centrálního vidění žDegenerace, kolikvace až ablace sklivce žPeriferní chorioretinální degenerace – vznik regmatogenní amoce žVysoká myopie a glaukom (ve 25%) ž ž žNízká a střední myopie – plná korekce, trvalé nošení brýlí (akceschopnost ciliárního svalu při pohledu do blízka) žVysoká myopie – mírné podkorigování (1-3D) žU dětí vždy plná korekce (kontrola refrakce po 6 měsících) ž ž ž ž žChirurgická prevence – zadní skleroplastika ž žProfylaktická laserová baráž periferních chorioretinálních degenerací ž ž žOptický aparát oka nemá ve všech meridiánech stejnou optickou mohutnost ØKurvatorní a. – rohovkový (čočkový) ž fyziologický (+0,25D) ž větší hodnoty a. - vrozený ž - získaný – ektatická onemocnění rohovky, zánět, trauma, chirurgický zákrok žČočkový a. – nevýznamného stupně ØZ decentrace - traumatická subluxace čočky žFyziologicky: asymetrické vyklenutí čočkového pouzdra žDecentrace nitroočních čočkových implantátů ž ØIndexový a. – počínající katarakta – monokulární diplopie či polyplopie ž ØA. regularis – meridiány s největší a nejmenší lomivostí jsou kolmé ØA. obliquus – hlavní meridiány se odchylují od horizontály či vertikály o více než 20st. ØA. biobliquus – hlavní meridiány jsou symetrické, ale nejsou kolmé ØA. irregularis – nelze najít symetrii ØA. regularis (přímý a nepřímý) ØA. simplex - v jedné ose emetropické ž - v kolmé ose ametropické ž - a.simplex hypermetropicus ž - a.simplex myopicus ØA.compositus – obě osy ametropické ž - a.compositus hypermetropicus ž - a.compositus myopicus ØA.mixtus – jedno ohnisko za a druhé před sítnicí ž žParalelní paprsky se promítají do dvou fokálních linií – fokální interval žDélka fokálního intervalu – měřítko stupně astigmatismu žCíl korekce a. – přiblížení obou linií ž žPosun refrakce akomodací do roviny jedné nebo druhé fokální linie ž žZměna sklonu hlavy – torticollis, skoliosis ž žAstenopické obtíže u nižších a středních vad (akomodační úsilí) ž ž žDo + 0,5 D individuální korekce ž žVyšší hodnoty – prostorová distorze obrazu ž žU dětí vždy plná korekce ž žU dospělých individuální binokulární snášenlivost ØFakie - stav přítomnosti čočky v oku ž ØAfakie - stav chybění čočky v oku (mimo pupilární oblast) ž ØPseudofakie – operativní náhrada arteficiální nitrooční čočkou ž ØBrýle – zvětšení a distorze obrazu, omezení zorného pole, váha korekce ž (plastová, vysokoindexová skla,lentikulární čočky) ØAfakické kontaktní čočky- snižují zvětšení obrazu pod 10%, minimální omezení zorného pole ØSekundární implantace IOL – dle anatomického stavu oka ž = afakie je trvale korigována nitrooční čočkou (výpočet optické mohutnosti IOL – plánovaná refrakce ± 1D v 95%) ž žOptimální způsob korekce žZvětšení sítnicového obrazu je max.4% žMinimální periferní distroze ØProblém – chybějící akomodace (pseudoakomodace- schopnost použitelného vidění do blízka bez další adice) ž Fyziologický pokles akomodační šíře v průběhu stárnutí ž žsnížení elasticity a plasticity čočky žsnížená schopnost ciliárního svalu ž ØPo 40. roce věku ØAstenopické obtíže (posun blízkého bodu směrem od oka) žProdloužení čtecí vzdálenosti ž žPokles vizu do blízka při nedokonalém osvětlení ž žNeschopnost zaostřit na krátkou vzdálenost ž žZhoršování obtíží v průběhu dne ž žPocit únavy očí, bolesti hlavy, unavený vzhled očí ž žCíl: posílení refrakční soustavy oka tak, aby při pohledu na pracovní vzdálenost zůstala polovina akomodační šíře zachována jako akomodační rezerva ž žAdice – rozdíl mezi korekcí do dálky a do blízka ž Věk Adice (D) 40 let 0 – 0,5 45 let 1,0 – 1,5 50 let 1,5 – 2,0 55 let 2,0 – 2,5 60 let 2,5 – 3,5 žBinokulární refrakční anomálie ž = stav, kdy refrakce obou očí není shodná (diference 5% = 2,5D hranicí BV) ž ØPříčiny: žNestejný vývoj refrakční vady žTrauma žChirurgický zákrok (afakie, pseudofakie) ž = nestejná velikost sítnicových obrazů v obou očích ž žAnizeikonie nad 5% znemožňuje binokulární vidění ØRedukce anizeikonie: ž redukce anisometropické korekce ž snížení vrcholové vzdálenosti korekčních skel ž kontaktní čočky ž= úprava lomivosti optických prostředí vzhledem k délce oka ž ØBrýle ž ØKontaktní čočky Ø ØChirurgické zákroky ž Ømyopie – rozptylky (- skla) Øhypermetropie – spojky (+ skla) ž žbarevné tónování skel (tralé zabarení skla) žfototropní skla (Heliovar) – změna zbarvení skla dle intenzity světla a teploty žantireflexní úprava skla – zvyšuje propustnost a kontrast světla ØBrýle na více vzdáleností: žbifokální (dolní polovina pro vidění do blízka) žtrifokální žmultifokální – ostré vidění na všechny vzdálenosti při plynulém pohledu dolů ž žPlastová, vysokoindexová skla ž Optické korekční prostředky ležící přímo na rohovce žDle materiálu: ØTvrdé (PMMA, obsah vody do 2%, Ø 8 –9mm) ØMěkké (HEMA, obsah vody 25-85%,ø 12-15mm) ØTvrdé propustné pro plyny (CAB,silikon, fluoropolymer,ø 9-10mm, 90% propustnost pro kyslík) ž ØRežim denního nošení – tvrdé a měkké s nižším obsahem vody – 3 -16 hod denně ž ØRežim prodlouženého nošení – měkké s vysokým obsahem vody, tvrdé a polotvrdé – nad 24 hod (max. 14 dní) ž ØVýhody ž žkosmetické důvody žneomezené zorné pole žchybění periferní distorze obrazu žminimální aniseikonie při anisometropii žnezamlžování ve vlhku ž ØNevýhody ž žcena žsnadnost poškození, nutná péče žomezená doba nošení žnutnost adaptace žriziko infekčních a neinfekčních komplikací ØRohovkové zákroky ž laserové ž chirurgické ž ØNitrooční zákroky ž ØKombinované zákroky ØLaserové ž žPRK- fotorefraktivní keratectomie žPARK – fotoastigmatická keratectomie žLasik – laser in situ keratomileusis žLasek- laser subepithelial keratomileusis žLTK – laserová termální keratoplastika žAg –F excimer laser -193 nm – fenomén fotoablace ž žZměna zakřivení povrchu rohovky= oploštění Ø v centru u krátkozrakosti Ø v periferii u dalekozrakosti Ø v ose astigmatismu u astigmatismu ž ž žUCVA, BCVA, vč. cykloplegie žKC žslzivost – Schirmer, BUT žNOT žpřední segment – stav víček, sekrece slz, rohovka (neovaskularizace – KČ, transparence), KÚ, zornice žrohovková topografie (vyloučení ektázie, vyhodnocení astigmatismu, keratometrie) žpachymetrie – UZV či optická žendoteliální mikroskopie žbiometrie – AL, ACD žv mydriáze – transparence čočky, stav sítnice – myop. degenerace žwavefront analýza žev. strabologické vyšetření ØPRK – fotorefraktivní keratectomie ž(r.1986- Seiler, McDonaldová) ž žMechanická abraze epitelu rohovky žFotoablace excimer laserem (poškození Bowmanovy membrány) ž žIndikace : nižší refrakční vady 3A PRK – bezprostředně po laserové fotoablaci ØVýhody: minimální zátěž pacienta Ø ØNevýhody: pooperační dyskomfort ž riziko tvorby haze až scar ž riziko regrese ž dlouhodobá lok. aplikace ž steroidů ØLasik – laser in situ keratomileusis ž(r.1987 – Pallikaris) ž žLamelární keratectomie keratomem (100 -160 mikrometrů) – vytvoření lamely rohovky žFotoablace excimer laserem stromálně žZpětná repozice lamely ž žIndikace : střední a vyšší refrakční vady llasik1 ØVýhody: ž intaktní epitel rohovky a Bowmanova membrána vysoký komfort ž nebolestivost ž rychlá rehabilitace ž minimální riziko haze ØNevýhody: vyšší riziko peroperačních komplikací při tvorbě flapu ž ž ž ØLasek – laser subepithelialis keratomileusis ž žTrepanace epiteliální lamely žAplikace alkoholového roztoku,odklopení lamely žLaserová fotoablace, repozice lamely ž žIndikace: nižší a střední refrakční vady Lasek1 LASEK – trepanace epiteliální lamely Lasek2 LASEK – odklopení epiteliální lamely ØVýhody: žNižší pooperační dyskomfort oproti PRK žRychlá obnova epitelu žNižší riziko komplikací při tvorbě flapu oproti LASIKu ØNevýhody: žToxické působení alkoholu na epitel. buňky žSeparace Bowmanovy membrány – riziko vzniku haze ž ž ØVytvoření epiteliální lamely pomocí mikrokeratomu jako u LASIKu ž žVýhoda: intaktní bazální membrána ž žIndikace: nižší a střední stupně refrakčních vad ØVytvoření epiteliální lamely pomocí mikrokeratomu jako u LASIKu ž žVýhoda: intaktní bazální membrána ž žIndikace: nižší a střední stupně refrakčních vad ØVytvoření lamely femtosekundovým laserem Ø žNáhrada dosavadního mechanického keratomu žVýhody: vyšší kvalita řezu ž precizní centrace flapu ž nižší riziko komplikací při tvorbě flapu IntraLasik IntraLASIK –fixace bulbu před vytvořením lamely žDecentrace fotoablace žPřekorigování a podkorigování primárního výkonu žInfekce oka, DLK žRegrese vady žKvalitativní poruchy vizu (glare, halo) žSnížení citlivosti na kontrast žSyndrom suchého oka ž1. keratomileusis, epikeratofakie ž ž2. radiální a arkuátní keratotomie ž ž3. intrastromální rohovkový ring ž ž4. intrakorneální čočka žPŘEDNÍ KERATOTOMIE ž = nářezy z epitelové strany rohovky ž §70. léta 20. stol. - Fjodorov a Durnev, SSSR §1978 – 1. RK v USA, Bores §1980-1990 – rozvoj metodiky, nomogramy § žradiální (RK, myopie 1,5 – 6 D, věk>21 let) žarkuátní, transverzální (AK – astigmatické keratotomie, LRI– limbální relaxační incize, astigmatismus 0,5-4,0 D) ü ž 14,1 ž INTRASTROMÁLNÍ ROHOVKOVÝ RING žr. 1978 žPMMA prstenec, implantace do intrastromálního tunelu v hloubce 2/3 ve střední periferii rohovky žnižší až střední myopie, střední a vyšší astigmatismus, keratokonus žVýhoda: možnost explantace žNevýhoda: vysoký rozptyl výsledného efektu ž vysoký výskyt komplikací (glare, ž intrastromální depozita, halo efekt) ž 2 Intrastromální rohovkový ring ž4. INTRAKORNEÁLNÍ ČOČKA ž= Corneal Inlay žbiokompatibilní hydrogel, silikon, estery celulózy, polymery žuložení čočky do stromální lůžka po vytvoření lamely ž mikrokeratomem ždokonalá adheze rohovkové lamely (78% obsah vody) ž žVýhody: reverzibilita, regulovatelnost, stabilita žNevýhody: depozita v mezistyčných plochách, ž haze, glare ž Ø se zachováním lens crystallina - fakická nitrooční čočka • předněkomorová • zadněkomorová Ø náhrada lens crystallina = CLE (clear lens extraction) = RLE (refractive lens exchange) ž žIndikace u středních a vyšších refrakčních vad žU pacientů, kteří nemohou podstoupit laserový refrakční zákrok žUmělá nitrooční čočka je umístěna před vlastní zachovanou čočku žZachování akomodace žImplantace IOL do přední a zadní komory 15,5 15,5 fakická předněkomorová čočka – Artisan, „iris-claw““ ACIOL2 ØZadněkomorová čočka pro fakické oko- ž ICL = nitrooční kontaktní čočka ž žFirma STAAR Surgical žCollamerová IOL žVysoce biokompatibilní žSložitelná žIndikace u vyšších refrakčních vad ICL3 ICL1 ICL2 žVýhody žrychlá zraková rehabilitace žprediktabilita, refrakční stabilita žmožnost explantace implantátu v případě „refrakčního překvapení“ žmožnost adjustace rohovkovým refrakčním ž výkonem žvyšší kvalita vidění ve srovnání s rohovkovými výkony žALE: ZTRÁTA AKOMODACE!!! ž ØLaserové rohovkové zákroky Ø žSupracor, Intracor ž žPresbyLasik ž ØNitrooční chirurgické zákroky ž žPrelex - extrakce čočky s implantací multifokální IOL ž žRohovkový refraktivní zákrok kombinovaný s metodou nitrooční chirurgie ž = Bioptics ž žIndikace u extrémních refrakčních vad ž (př.kombinace Lasik s implantací ICL)