Kostní nádory - úvod Janíček, P, Pazourek L., Ondrůšek Š., Rozkydal, Z. Výukový specialista: Doc. MUDr. P. Janíček, CSc. Garant kurzu|: doc. MUDr. Z. Rozkydal, Ph.D. Konkrétní výuka: Ortopedie a rehabilitace VLOR7X1 Rozsah a typ výuky: cvičení 45 minut Význam VJ: cílem je podat základní znalosti o nádorech muskuloskeletálního systému Anotace VJ: VJ seznamuje s dělením, klasifikací, diagnostikou, léčbou benigních a maligních nádorů kostí a kloubů, dále nádorům podobných afekcí a benigních a maligních nádorů měkkých tkání pohybového aparátu. Uvádí rozvahu o diferenciální diagnóze a zahrnuje poznámky o prognóze těchto stavů. Klíčová slova: nádory, nádory kostí a kloubů Seznam významných pojmů ve VJ: Benigní nádory kostí a měkkých tkání Maligní nádory kostí a měkkých tkání Nádorům podobné afekce pohybového aparátu Learning outcomes: Student má mít na konci kurzu základní teoretické znalosti o klasifikaci, diagnostice a léčbě benigních a maligních muskuloskeletálních nádorů. Z praktických dovedností má mít teoretické znalosti o klasifikaci, diagnostických metodách u kostních nádorů, o jejich léčbě a diferenciální diagnóze. Má mít základní informace o prognóze těchto stavů. Doporučené studijní zdroje: Ortopedie: Pavel Janíček, CSc. a kol. Masarykova univerzita, Lékařská fakulta. Brno, 2012. ISBN 978-80-210-4429-6 (2. vyd.) Klasifikace Benigní Maligní Nádorům podobné afekce Metastázy Procentuální zastoupení primárních maligních kostních nádorů • Vznikají z mesenchymu 1-2 % všech maligních nádorů Většina je benigního rázu Příznaky n nBolest n nZduření n nPorucha funkce n nPatologická fraktura n nCelkové příznaky Diagnostika nAnamnéza, subj. obtíže a klinické vyšetření n nNeinvazivní metody: nRTG nCT / MRI nCelotělová Tc-scintigrafie skeletu, MIBI nRTG / CT plic nUltrasonografie, ultrasonografie břicha n nInvazivní metody: Probatorní excize n Probatorní punkce n Další vyšetřovací metody CT angiografie PET, punkce kostní dřeně, mamografie Lboratorní vyšetření – např. PSA, ELFO bílkovin Bens-Jonesova bílk.,.., genetické vyšetření etc. RTG známky maligního nádoru –agresivní léze bez ostrých okrajů – –periostální reakce – –skvrnitý charakter – –rozrušení kortikalis – –nepravidelnosti na endostální straně n LacigováKarin83CT Neohraničenost nádoru LacigováKarin83ap LacigováKarin83boč Periostální reakce charakteru spikul (spikes) KacarTomáš92boč WirthPatrik98ap Periostální reakce charakteru Codmanova trojúhelníku (Codman´s triangle) Periostóza lamelární (onion-like) OujezdskýFilip83ap Skvrnitý charakter kosti Mahdalová1x Rozrušení kortikalis kosti YanarsanovDzhabrail95ap Goszijová1x Nepravidelnosti na endostální straně GojováMilada44RTGboč NguenThiThijTrang91ap VeselýJindřich36RTGfemP Věkové rozložení maligních kostních nádorů n1. dekáda: EwingSA, OSA n2.-3.dekáda: OSA, EwingSA n3.-4.dekáda: OBN, parostální OSA, sekundární CHoSA, PNET, sekundární kostní nádory n5. - ….: Sekundární kostní nádory, Mnohočetný myelom, primární CHoSA, sekundární OSA,… Biopsie = odběr vzorku k histologickému vyšetření nProbatorní punkce – menší invazivita, ale i menší vzorek a tím i menší výtěžnost nProbatorní excize - větší vzorek a tím i větší výtěžnost, ale zároveň i větší invazivita nHistologická diagnostika – nutná zkušenost patologa nBiopsie – na specializovaném pracovišti –s ohledem na: definitivní operační výkon n zkušenost patologa Základní staging muskuloskeletálních nádorů (Enneking) nStupeň (G, grade) - biologická agresivita n nLokální nález (T, tumor) n nMetastázy (M, regionální či vzdálené) Biologická aktivita nádoru, Grade Je souhrnem klinického radiologického a histologického vyšetření G0 benigní cytologie G1 invazivní růst s destrukcí okolí, mitózy, anaplastické buňky G2 infiltrativní růst, nerespektuje anatomické hranice bohatá vaskularizace, skip metastázy G3 dediferencované nádorové buňky, rychlý růst, vzdálené metastázy Lokální nález, T T0 tumor je uložen v kapsule T1 extrakapsulární šíření, zůstává v kompartmentu, výskyt satelitů v reaktivní zóně T2 extrakopartmentální růst Nádory skip 1 Přerůstání hranic kompartmentu Nádory skip 1 Reaktivní zóna- satelitní metastázy Skip metastáza Metastázy M0 nejsou přítomny M1 jsou přítomny do regionálních lymfatických uzlin vzdálené metastázy – plíce, skelet nI Low grade n A Intrakompatmentální G1-2 T1 M0 n B Extrakompartmentální G1-2 T2 M0 nII High grade n A Intrakompatmentální G3 T1 M0 n B Extrakompartmentální G3 T2 M0 nIII Metastatický n A Intrakompatmentální G1-3 T1 M1 n B Extrakompartmentální G1-3 T2 M1 n n Klasifikace nádorů Terapie nLokální terapie –chirurgická léčba –radioterapie –další metody (embolizace, radiofrekvenční ablace,..) – nSystémová terapie –chemoterapie –hormonální terapie –bisfosfonáty –biologická léčba, atd. n n n Chirurgické výkony dle onkologické radikality nRadikální n nŠiroké n nMarginální n nIntralezionální TU- schéma radikality op Cawaguchi schéma Chirurgické výkony dle zachování končetiny n nAblativní výkony (amputace / exartikulace) n n nKončetinu zachovávající výkony n limb-salvage surgery Ablativní výkony n n HrabalFrantišek42RTG2 WasserbauerAleš Limb-salvage surgery (možnosti náhrady kosti) nBez náhrady n nNáhrada kostním štěpem n nNáhrada endoprotézou n nKalotaxe n nArthrodéza Resekce bez náhrady se zachováním končetiny lopatka1 pánev2 Resekce s náhradou kostním štěpem nHomoštěp (interkalární x osteokartilaginózní) nAutoštěp nVaskularizovaný autoštěp nKombinace homoštěpu a vaskularizovaného autoštěpu Homoštěpy - interkalární DiafTib1 DiafTib2 DiafFem1 DiafFem2 Homoštěpy - osteokartilaginózní ProximHum DistFem2 DistFem1 DistTib2 Výhody homoštěpů nBiologická tkáň nPoužití homoštěpu ponechává možnost při neúspěchu využít endoprotézu v druhé době nNižší cena nMenší riziko infekce nPokud se nejedná o definitivní řešení, může vhojený a remodelovaný kostní štěp tvořit kvalitní oporu pro následné endoprotetické řešení, usnadňuje tím tedy podmínky pro následnou revizní operaci n Nevýhody homoštěpů nčasté komplikace: nnepřihojení a vznik pakloubů nzlomeniny (štěpu či OS materiálu) nresorbce štěpu nrozvoj artrotických změn (u osteokartilaginózních homoštěpů) nnestabilita kloubu (u osteokartilaginózních homoštěpů) nnutnost dlouhodobého odlehčování nčasto se nejedná o definitivní řešení Resekce s náhradou endoprotézou nStandardní endoprotéza nTumorózní endoprotéza nInterkalární spacer nEndoprotetická náhrada celé kosti nDistrakční tumorózní endoprotéza nKompozitní endoprotéza TU-TEP ramena TU-THA TU-TKAfem1 TU-TKAfem2 TotFem1 TotFem2 TotFem3 TotFem4 Výhody endoprotéz nMožnost časného zátěžování a rychlejší návrat do normální aktivity n nSnadnější a rychlejší rehabilitace n nMenší množství časných komplikací než u homoštěpů n nJednoznačně výhodnější u starších pacientů a v případě paliativních výkonů Nevýhody endoprotéz nAlogenní materiál nKomplikace: –Infekce (větší riziko než u homoštěpu) –Periprotetická fraktura –Selhání endoprotézy nDo budoucna nutno počítat s aseptickým uvolněním endoprotézy nAseptické uvolnění zhoršuje podmínky pro další op. řešení nVětší cena nU mladých pacientů s vyhlídkou dlouhodobého přežití výhodu lepších časných výsledků snižuje jistota, že s odstupem času budeme muset řešit aseptické uvolnění Kombinace endoprotéza + homoštěp = kompozitní endoprotéza KompozitníTU-TKA1 Kompozitní TU-TKA2 Další možnosti řešení •ARTRODÉZA s využitím: • •Autoštěpu • •Homoštěpu • •ROTAČNÍ PLASTIKY • •KALOTAXE • image