Poruchy epifýz Z. Rozkydal Poruchy epifýz • •Patří sem hlavně •idiopatické avaskulární •nekrózy epifýz • •Etiologie je neznámá • • •epifýza •metafýza •diafýza •metafýza •epifýza •Obr. 1 •M. Calvé-Legg- Perthes • •Je to komplikace nekrózy •proximální epifýzy femuru • •4 -12 let •10% oboustranně •4x častěji chlapci • •Klinické projevy: kulhání, bolest •omezený pohyb (rotace a abdukce) •Obr. 2 AVN •Stadia podle Frejky • • •1. St. latence 6 - 18 měsíců •2. St. nekrotického zhuštění •3. St. odvápnění •4. St. reparace •5. Pozdní stadium • deformačních změn • • •Obr. 3 •Stadia idiopatické avaskulární nekrózy AVN AVN •Obr. 4 •Obr. 5 •M. Calvé-Legg- Perthes • •Ischémie postihuje celou epifýzu •Růst kloubní chrupavky pokračuje •Kost je rezorbována a nahrazenou •plsťovitou nezralou kostí •Tato kost je měkká a vulnerabilní •Vzniká bolestivá •subchondrální fraktura •Ukazuje na rozsah postižení •Nová plsťovitá kost je pozvolna •revaskularizována •Nová kost je plastická •a je tvarována podle zátěže AVN subchondr •Obr. 6 •Subchondrální fraktura •hlavice femuru •M. Perthes • •1. ischemická fáze: avaskulární nekróza • zástava růstu epifýzy • revaskularizace z periferie • obnova osifikace • •2. ischemická fáze: trauma, subchondrální fraktura • rezorpce pod frakturou • náhrada plastickou kostí • subluxace, deformita •Dělení podle Cateralla AVN Caterall •I. 25 % • •II. 50 % • med.- laterální pilíř • •III. 75 % • •IV. 100 % •Obr. 7 A Caterall •Subchondral fx •less than one half •Subchondral fx •more than one half Necro- caterall 1 necro- caterall2 •Caterall I •Caterall II • • • • • • • • • • • • • •Obr. 9 •Obr. 8 Necro- caterall3 Necro- caterall 4 •Caterall III •Caterall IV • • • • • • •Obr. 10 • • • • • • •Obr. 11 •Dělení podle Saltera • •A Caterall I. a II. • postiženo méně než 1/2 hlavice • menší subchondrální fraktura • zachován laterální pilíř • konzervativní léčba • Necro- caterall 1 necro- caterall2 •Obr. 12 •Obr. 13 •B Caterall III. a IV. • postiženo více než ½ hlavice • velká subchondrální fraktura • chybí laterální pilíř • operativní léčba •Dělení podle Saltera Necro- caterall3 Necro- caterall 4 •Obr. 14 •Obr. 15 •Vyšetření • •RTG •Artrografie •CT - 3 D rekonstrukce •MRI •Scintigrafie •Ultrasonografie •Prognóza • •I. a II. stupeň - dobrá prognóza •III. a IV. stupeň - špatná prognóza • • •Rizikové faktory: •vyšší věk •větší rozsah ložiska •ztráta containmentu, subluxace •ztráta pohybu A Perthes 1 •Types of deformity in Perthes disesase A perthes 2 •Stulberg classification of deformity •of the femoral head in Perthes disease •Léčba •- zachovat pohyb v kyčelním kloubu •- containment - udržení hlavice hluboko v • acetabulu •Konzervativní metody: - odlehčení, Thomasova dlaha - Atlanta ortéza (nejistý výsledek) • •Operační metody: •Osteotomie pánve (Salter, Steel, Chiari, Sutherland) •Plastika stříšky •Varizačně- derotační osteotomie femuru •Valgizačně – extenční osteotomie femuru •Transpozice velkého trochanteru •Konzervativní metody •Klid na lůžku •Závěs •Berle •Thomasova dlaha •Atlanta ortéza •Snyderův závěs • Necro-Atlanta •Obr. 16 •Atlanta ortéza •Operativní metody •Osteotomie pánve •sec. Salter • • • •Varizační osteotomie •femuru Necro- Salter op Necro- varisace u Perthesu •Obr. 17 •Obr. 18 AVN-Salter AVN •Op. sec. Salter •Obr. 19 •Obr. 20 A perthes 3 •Perthes disease on the right hip •after Salter osteotomy •Almost normal hip in 18 years of age A perthes 3 •Následky m. Perthes • • •coxa plana •zkratek končetiny •omezení pohybu •předčasná deformující artróza • •Prognóza je lepší: •dítě je mladší •menší stupeň postižení •není laterální subluxace • AVN • • • • •Obr. 21 •Tibia vara Blount •Porucha růstu mediální části •růstové ploténky tibie • •Předčasný uzávěr RP mediálně •Zmenšení epifýzy mediálně • •Typ infantilní – do 3 let •Typ juvenilní - do 10 let • •Th: odlečení, ortézy • korekční osteotomie Osteo- Blount1 •Obr. 22 Osteo- Blount 1 Necro- Blount 2 Osteo-Blount 3 Osteo- Blount 4-6 •Tibia vara Blount • Obr. 25 • Obr. 24 •Coxa vara adolescentium • •Je to porucha epifyzárního růstu •Oslabení růstové ploténky •Nerovnováha mezi růstovým •hormonem a pohlavními hormony •Obézní jedinci •Fröhlichův syndrom •Adiposogenitální syndrom •9-15 let •1/3 oboustranný výskyt AVN-CVA 4 •Obr. 26 AVN- CVA3 •Pozvolný nebo náhlý •skluz proximální epifýzy •femuru dolů , dozadu •do varozity a retroverze, •metafýza femuru jde •proximálně a zevně. • •CVA •Obr. 27 AVN-CVA 4 •Klinické příznaky: •Bolest v kyčli, někdy v koleni, kulhání •končetina je zkrácena v zevní rotaci •Omezena abdukce a vnitřní rotace •Trendelenburgův příznak je pozitivní •Obr. 28 •Typy CVA: • •1. Preslip (6%) •2. Akutní skluz (11%) •3. Chronický skluz (po 2 týdnech, 60 %) •4. Akutní skluz v situaci chronického sklouzávání (23%) AVN-CVA 4 •Obr. 29 •Stupeň CVA •1. 2. 3. •Obr. 30 CVA 10 kopie •Stupeň CVA • •1. Lehký: úhel do 30%, skluz o 1/3 průměru • hlavice • •2. Středně těžký: úhel 30-60 %, skluz 1/3-1/2 • průměru hlavice • •3. Těžký: úhel nad 60 %, skluz o více jak 1/2 • průměru hlavice •Léčba • •Fixace in situ (K dráty, šrouby) - •u lehkých skluzů • •Zavřená repozice a fixace K dráty - •u středních a těžkých skluzů • •Vyjímečně - otevřená repozice • •Osteotomie v pertrochanterické krajině - •Southwick, Imhäuser-Weber AVN- CVA1 •Fixace in situ Necro- CVA2 •Obr. 31 •Obr. 32 AVN •Otevřená repozice a fixace hřeby •Obr. 33 •Osteotomia sec. Southwick AVN- CVA southwick2 AVN- CVA Southwick3 •Obr. 34 AVN- CVA 5 •Pertrochanterická •osteotomie femuru • u CVA •Obr. 35 •Komplikace CVA • •Avaskulární nekróza hlavice femuru • •Chondrolýza hlavice femuru • •Osteoartróza kyčle AVN - os lunatum •Necrosis ossis lunati •m. Kienbőck • •Terapie: • •Klid •Imobilizace •Exstirpace kosti + smotek šlachy •Náhrada implantátem •Obr. 36 AVN •M. Köhler I. - necrosis ossis navicularis •Terapie: • •Klid •Imobilizace •Náhrada kostním štěpem •Artrodéza • • • •Obr. 37 AVN- Kohler 2 •M. Köhler II. •M. Freiberg-Köhler •Necrosis capitis •metatarsi •Terapie: • •Klid, odlehčení •Vložky, ortézy •Operace: •Snesení nekrotické části •Plastika •Osteotomie •Obr. 38 AVN - hlavice fremuru •Idiopatická avaskulární nekróza hlavice •femuru •Etiologie je neznámá • •Bolesti •Nemožnost pohybu •Omezení pohybu •Obr. 39 •Idiopatická avaskulární nekróza hlavice •femuru AVN - nekróza hlavice femuru 2 •Obr. 40 •Idiopatická avaskulární nekróza hlavice •femuru - léčba • •Odlehčování, berle •Forrage, spongioplastika •Osteotomie -varizační, valgizační, derotační •Artrodéza •Totální náhrada kyčle • Olšová 15 •Nekróza hlavice •femuru po fraktuře •krčku •Jiné typy nekróz •hlavice femuru •Obr. 41 Gaža 15 •Nekróza hlavice •femuru po coxitidě •Obr. 42 •Jiné typy nekróz •hlavice femuru • •M. Panner - osteonekróza capitulum humeri • •Vertebra plana Calvé • •Nekróza zadní apofýzy kosti patní • •m. Osgood- Schlatter - prox. apofýza tibie • •Nekróza sesamských kůstek palce nohy • •M. Ahlbäck – nekróza kondylu femuru • •Traumatické kostní nekrózy epifýz • •Použitá literatura •Janíček, P.: Ortopedie. Lékařská fakulta MU v Brně, • 2001. •Spoluautoři: Dufek, P., Chaloupka, R., Krbec, M., • Poul, J.,Procházka, P., Rozkydal, Z. •Ilustrace použity z těchto publikací •Edmonson A.S., Crenshaw, A.H. : Campbell´s •Operative Orthopaedics. Sixth Edition, •The C.V. Mosby Company, 1980. •Obr. 19,20,27,33,34,35. • •Netter, F.: The CIBA collection of medical illustrations •Vol. 8, part. I, II., Ciba- Geigy Corporation, 1990. •Obr. 5,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,22,24,25,30,31,32. • •Bartoníček, J., Heřt, J.: Základy klinické anatomie •Pohybového aparátu. Maxdorf, Jesenius, 2004. •Obr. 2 •Ilustrace použity z těchto publikací •Turek, S.: Orthopaedics. J.B. Lippincott Company, •Third Edition, 1977 •Obr. 6,38,40. • •Frejka, B.: Základy ortopedické chirurgie. Avicenum •Praha, 1970 •Obr. 3,21,26,28,29,36,37. • •Janíček, P.: Ortopedie. Masarykova univerzita, 2001. •Obr. 4. • •