Totální náhrada kyčelního kloubu Optimed Z. Rozkydal •Historie •Sir John Charnley •Low friction arthroplasty •Původní teflonové jamky •nahradil polyetylénem •Acrylic dental cement •Polymethylmetakrylát PMMA • – kostní cement Charnley •1962 Nik_0011 •Low friction arthroplasty THA Muller 1 THA muller 3 THA Muller 4 •1964 -1965 •Setzholzprothese •1966 •Banana - shaped •1977 •Geradschaftprothese THA čech 5 THA Muller 2 •Prof. B.G. Weber THA čech 5 •Praha, 1988 THA čech 1 THA POldi typy •Prof. MUDR.Oldřich Čech, DrSc. •Dříky Poldi- Čech •1972 •1986 kyčel- anat •Articulatio coxae •Enarthrosis -jednoduchý •kulový kloub omezený • •Kloubní jamka- •tvar duté polokoule • •Hlavice femuru - •2/3 povrchu koule • •Poloměr hlavice 2,5 cm Img0193 Kyčel- rtg pánve •Pánev kyčel- femur celý •Ventrálně: •Linea intertrochanterica •- místo úponu kl. pouzdra • •Dorzálně: •Crista intertrochanterica •-místo úponu m. quadratus •femoris kyčel- svaly zepředu •Svaly kyčel- svaly zezadu 1 kyčel- svaly zboku kyčel- n •N. femoralis, a.+ v. femoralis •n. obturatorius •N. ischiadicus THA- ischiad Indikace k TEP •Bolestivý stav kyčle • s výrazně sníženým životním komfortem, • u kterého jsou konzervativní prostředky neefektivní Nik_0007 •Arthrosis deformans primární • •Arthrosis deformans sekundární: •kongenitální, poúrazové, •pozánětlivé • •Revmatoidní artritis • •Avaskulární nekróza •hlavice stehenní kosti • •Indikace Hauser 15 •Primární artróza •Totální náhrada kyčle •- podle způsobu fixace komponent Bártová 2 vdk27b Nik_0004 •Cementované •Hybridní •Necementované •Konzervativní typy dříků •Mayo •Proxima •Mehta Proxima Mayo •Mayo dřík •Tumorózní náhrada RD palas 88 RD Blaha 17 •TEP primární Nik_0004 •TEP revizní Obr THA výuka- CKP •Cervikokapitální náhrada •- jen u zlomenin krčku femuru ! Zl Kov – femorální komponenta •Hlavička, krček, dřík • •Nerezavějící ocel • •Kobalt - chrom- molybdenové slitiny • •Titanové slitiny Luha Exeter 1 Polyetylen •Viskoelastický materiál •Lineární otěr 0,1 - 0,2 mm / rok •Volumetrický otěr 0,3 - 10 mg / rok •Oxidativní degradace •Moderní trend: XPE- highly crosslinked polyethylen • ultra- high- molecular- weight- polyetylen • • THA výuka PE jamka XPE- highly-cross-linked polyethylen + vitamin E • •Inkorporace vitamínu E do struktury PE • A vit E PE •Antioxidanty tlumí in vivo oxidaci polymerů • •Homogenně smíchaný vit E zvyšuje •mechanické vlastnosti více než •konvenční XPE Keramika •Čistý práškový kysličník hlinitý – • AL2O3 - korund • ZrO2 – kysličník zirkonia •Výhoda - povrch keramiky je hladší, koeficient tření je nízký •Nízký otěr: • - otěr keramické hlavičky proti PE jamce: 0,005 - 0,15 mm / rok • - otěr keramické hlavičky proti keramické jamce: 2, 66 pm / rok THA výuka keram hlavička THA výuka keram vložka Keramika •Výhoda - povrch keramiky je hladší • •Zanedbatelná tvorba otěrových částic •a jejich bioinertnost • • •Nízký otěr • •Otěr keramické hlavičky proti PE jamce: • pod 0,15 mm/ rok • •Otěr keramické hlavičky proti keramické jamce: pod 0,002 mm/ rok THA výuka keram hlavička THA výuka keram vložka Kontakt mezi hlavicí a jamkou •Kov- polyetylen •Keramika- polyetylen •Keramika- keramika •Kov- kov CLS obrázek THA výuka keram vložka THA výuka PE jamka THA výuka- kovová hlavička •Průměr hlavičky a inzertu •22, 28, 32, 36, 38, 40 mm •Výhody 36 mm hlavičky: •Vyšší stabilita •Nižší riziko luxace •Větší rozsah pohybu •Menší riziko impingementu krčku s okrajem jamky •Zeštíhlení krčku A Pinnacle 5 CDH pojetová 2 A jamky 1 o10 •Větší průměr hlavičky: větší rozsah pohybu • snižuje se impingement • snižuje se riziko subluxace nebo luxace •Riziko luxace: 4,63 % 0,88 % o10 •Velikost hlavičky Kostní cement •Polymetylmetakrylát ( metylester kys. metakrylové ) • •Práškový polymer, tekutý monomer • •Exotermická reakce 83- 100 st.C • •Stabilizace implantátu za 10 minut. • •Negativní účinky: hypotenze, koagulace bílkovin, cytotoxický efekt Luha- cross section 1 •Cementované TEP •Kostní lůžko s trabekulární kostí •umožňující pevné ukotvení v •celém obvodu implantátu •s interdigitací kostního cementu •mezi kostní trámce Luha - cement dřík Luha- cross section 1 Luha- cross section 2 •5-7 mm • • • • • • • •2 mm • Acetabulární komponenta •Cementovaná: • z polyetylenu • •Necementovaná: • • - Metal- backed (2 vrstvy) • • - Sedvičová (3vrstvy) THA výuka PE jamka THA výuka keram vložka •Necementovaná jamka • • •Primární fixace: dána mechanickým ukotvení v kosti, • po 3 měsících klesá • Luha- Plasma cup •Press - fit Jamka CLS •Expanzní Zw rtg2 •Závitořezná Zw rtg2 •Necementovaná jamka •Sekundární fixace: dána osteointegrací kosti • na povrch implantátu •Povrchy implantátů •Makroporozita • •Mikroporozita • •Póry na povrchu 5 µm - 600 µm • •Póry nad 800 µm- vroste vazivo • •Porozita- % vzduchu mezi strukturami pórů • obvykle 20-80 % • • A plasma cup 6 •Povrchy implantátů •On-growth surface (Ti plasma spray) • •Hrubost stimuluje osteointegraci •Hrubost povrchu- vertikální deviace od •ideálního plochého povrchu Ra •Ra 5 µm – CLS dřík, Alloclasic Zweymuller dřík • • •In-growth surface Trabecular Metal • Trabecular Titan •Velikost pórů minimálně 300 µm se doporučuje •k podpoře vrůstu kosti a vaskularizaci • A plasma cup 6 A Trabecular titan 1 •Trabecular tantal •Trabecular titan • •Povrchy s vysokou iniciální stabilitou - velmi dobrá adherence - vysoký frikční koeficient A Trabecular titan 1 •Adhezivní povrchy A Trabecular titan 1 •Trabecular titan •Reprodukuje morfologii spongiózní kosti • •Kontinuální struktura bez vrstvy s rizikem •odloučení - není to „ coating „ • •Elasticita je blízká spongiózní kosti • •Trabecular titan: porozita 80 % • velikost pórů 440 µm • •Vrůstají kmenové buňky a diferencují se •na osteoblasty • •Není vazivová tkáň • •Adhezivní rezistence •Hydroxyapatitový povrch •Bioaktivní • •Bionertní i osteokonduktivní • •Nejvíce kompatibilní materiál • •Podporuje růst kosti ze strany kosti •a dále na povrchu implantátu • •Chemické vazby mezi kostí a HA • •Spojení s kostí na 70 % povrchu • • A Porocoat 1 tyks perop 1 •Expanzní jamka- CLS • Kulichová 11 Jamka CLS vdk27a vdk27b •Závitořezná jamka – Bicon •(Zweyműller) Zw Bicon1 •Metal backed • •Závitová • •Kónický princip • Femorální komponenta •Povrch hladký nebo matný pro cementovou fixaci • •Povrch porózní pro fixaci bez cementu • •Tvar přímý, obloukový • • Límec + - Luha Exeter 3 THA výuka Bicontact dřík Femorální komponenta •Krček - úhel CCD 115- 144˚ • •Průměr krčku 12 / 14 mm tzv. eurokonus • •Dřík s kuželem krčku / hlavička zvlášť / • •Hlavička je s průměrem • 22, 28, 32, 36, 40 mm Luha Exeter 3 Necementovaný dřík •Porozita 100- 300 mikrometrů, 20- 80 % povrchu • •Titan, hydroxyapatit, porometal, keramika • •Proximálně fixované dříky -maximum opory v prox. části femuru • •Distálně fixované dříky -pevné držení v kortikalis diafýzy THA výuka Bicontact dřík •Bicontact dřík •Necementované dříky • vdk30b Luha Transfemo 4 •Proximálně fixovaný dřík •Distálně fixovaný dřík Necementovaná TP •Primární fixace je dána mechanickým ukotvení v kosti. • Po 3 měsících klesá • •Sekundární fixace je dána osteointegrací kosti na povrch implantátu Zw dřík2 Indikační schéma •Necementované TP do 60 roků • •Hybridní TP 61 - 70 roků • •Cementované TP nad 70 roků • •Předpoklady úspěchu TP kyčle •Výběr pacienta •Předoperační vyšetření •Prevence infekce •Výběr implantátu •Operační technika •Pooperační léčba •Aktivita s totální náhradou •Pravidelné sledování •Prevence infektu •Prevence aseptického uvolnění W Kontraindikace •Aktivní infekce v kyčli •Zánětlivé ložisko v jiné lokalizaci •Nepříznivý zdravotní stav • - KP kompensace, uroinfekt •Neurogení artropatie •Špatná kvalita kostní tkáně •Nespolupráce nemocného •Relativní K-I : věk nad 80 let, zvýšená FW. Fosa-kyfóza •Operační přístupy •Dokonalý přehled •Šetří měkké tkáně •Bez zhmoždění - prevence •paraartikulárních osifikací •Minimální riziko poškození •cév a nervů •Spolehlivá sutura • Zw foto 1 •Výhody MIS- mini invasive surgery Luha MIS 3 •Krátká kožní jizva •Malá separace svalů, menší uvolnění fascie •Sutura kloubního pouzdra •Menší bolesti, menší riziko luxace •Lépe cvičí, zachování propriocepce •Velmi dobrý rozsah pohybu Luha- MIS 4 •Nevýhody MIS • •Nelze dělat u obézních •Nelze dělat u nemocných s velkou svalovou hmotou •Horší přehled během operace •Speciální retraktory a frézy •Použití necementovaných implantátů- vyšší náklady Luha MIS 5 •Operační technika - cementovaný dřík •Příprava femuru – kartáčování • pulzní laváž • ucpání dřeňové dutiny • odsavný drén při aplikaci cementu • ucpání femorální dutiny shora • •Vakuové míchání cementu • •Presurizace cementu • •Timing inzerce dříku • •Inzerce pod kontinuálním tlakem Komplikace - místní •Peroperační : poranění nervů, cév, svalů, • krvácení, zlomenina • •Časné pooperační : hematom, dehiscence rány • časná infekce, luxace • •Pozdní: osteolýza, aseptické uvolnění • instabilita- luxace • periprotetická zlomenina • periprotetická infekce • • Komplikace - celkové •Flebotrombóza a plícní embolizace •Poruchy oběhu (šok, hypertenzní krize) •Poruchy srdce (dekompenzace CHICHS) •Poruchy urologické (retence, uroinfekt) •Poruchy GIT (subileus, stress ulcus) •Poruchy CNS (zmatenost, poruchy vědomí) •Haematologické (poruchy srážlivosti, DIC) Nik_0014 •Aseptické uvolnění jamky Nik_0016 •Aseptické uvolnění jamky i dříku Revizní náhrady kyčle •Méně spongiózy, více sklerózy kosti •Snížené možnosti interdigitace cementu •Osteoporóza •Větší krevní ztráty •Větší riziko komplikací •Plná zátěž po 6 měsících. •Funkční výsledek je horší než po primoimplantaci • •Standardní implantáty •Speciální revizní implantáty Nik_0011 W Bártová 1 •Aseptické uvolnění jamky – revizní náhrada •Periprotetická infekce - agens •St. aureus •St. koaguláza negativní •Streptokoky •Enterokoky •a jiné •. •MRSA •Rezistence dalších mikrobů •Problematika biofilmu •Periprotetická infekce - diagnostika •Klinicky •Labor: CRP, leu, FW • Kultivace puktátu kyčle •RTG- osteolýza, usurace •SONO •Kostní scan Tc-99 •Peroperační průkaz •Sonikace implantátu a následné •bakteriologické vyšetření •Prodloužená kultivace r trnka 4 •Periprotetická infekce - PPI •Časná PPI • •Chronická PPI • •Pozdní haematogenní PPI Park Hájková 1 copy •Periprotetická infekce •Dlouhodobá antibiotická suprese •Debridement se zachováním TEP •Jednodobá reimplantace •Dvoudobá reimplantace •Definitivní resekční atroplastika Park Hájková 3 copy r černý 6 H spacer 1 •Kyčelní spacery •Zajištují pohyb a distanci femuru •proti acetabula • •Lepší pohyb a chůze • •Jednodušší reimplantace • •Prolongované a konstantní uvolňování •Gentamycinu a Vancomycinu •ve srovnání s míchanými cementy • H spacer 3 H spacer 2 •Kyčelní spacery •Lokální hladiny jsou vysoko nad MIC • •Kryjí 90 % všech pathogenů •Včetně MRSA a MRSA, Enterokoky • •Zabraňují kolonizaci povrchu • •Kyčelní spacery H spacer 5 H spacer 6 •Vhodné též u coxitid •Zkušenosti pracoviště •Dlouhodobé výsledky kvalitních studií •Registry kloubních náhrad •Operační technika •Vhodný implantát •Aktivita nemocného •Pravidelné kontroly • •Zásady W •Omezení dané totální náhradou kyčle •Střídmá denní aktivita • •Bez nošení těžkých břemen • •Bez těžké fyzicky namáhavé práce • •Ne- běhy, doskoky, kontaktní sporty • •Sport- plavání, bicykl, tenis, • turistika, lyžování CLS