MOŽNOSTI OPERAČNÍHO LÉČENÍ BOLESTÍ V KŘÍŽI Chaloupka R., Repko M. University Hospital Brno, Orthopaedic Dept Brno-Bohunice Variabilita tvaru páteřního kanálu University Hospital Brno, Orthopaedic Dept Brno-Bohunice Léčení bolestí v kříži 1. Zjištění příčiny - 1% organický podklad 2. Konzervativní léčení 3. Operace při jasné diagnóze University Hospital Brno, Orthopaedic Dept Brno-Bohunice Deformity páteře skoliózy degenerativní - spojené se spinální stenózou bolesti nereagující na konzervativní léčení, s nervovým postižením University Hospital Brno, Orthopaedic Dept Brno-Bohunice Spondylolýza  reparace istmu  posterolaterální fúze s instrumentací University Hospital Brno, Orthopaedic Dept Brno-Bohunice Spondylolistéza 1. Dekomprese 2. Posterolaterální fúze s/bez instrument. 3. PLF, dekomprese, instrumentace 4. Částečná - úplná repozice zad. instrum. 360° fúze: PLIF - TLIF, ALIF University Hospital Brno, Orthopaedic Dept Brno-Bohunice University Hospital Brno, Orthopaedic Dept Brno-Bohunice University Hospital Brno, Orthopaedic Dept Brno-Bohunice Nádory páteře - hrozící/přítomný kolaps těla obratle - hrozící/přítomný nervový nález - progredující nervový nález Prognóza nad 3 měsíce (6 týdnů?) University Hospital Brno, Orthopaedic Dept Brno-Bohunice Indikace typu výkonu - lokalizace - rozsah nádoru - věk - stav pacienta University Hospital Brno, Orthopaedic Dept Brno-Bohunice Zadní výkony - posterolaterální dekomprese - dekomprese a instrumentace - dekompr., instrum., fúze University Hospital Brno, Orthopaedic Dept Brno-Bohunice Přední výkony - dekomprese, náhrada těla obratle - kostní cement armovaný K dráty - autoštěp z pánve - alloštěp - klícky - Harmsův košík - expanzní - Synex University Hospital Brno, Orthopaedic Dept Brno-Bohunice Kombinované výkony University Hospital Brno, Orthopaedic Dept Brno-Bohunice - 2 týmy - v jedné době s přetočením pacienta - ve dvou dobách - s odstupem týdne (peroperační krvácení) Cíle operačního léčení University Hospital Brno, Orthopaedic Dept Brno-Bohunice - zlepšení/prevence nerv. postižení - obnovení stability páteře - úleva od bolestí - zlepšení kvality života University Hospital Brno, Orthopaedic Dept Brno-Bohunice Osteomyelitidy páteře University Hospital Brno, Orthopaedic Dept Brno-Bohunice - nereagující na léčbu antibiotiky (2 týdny) - vznik píštěle, abscesu - vznik, zhoršování nervového nálezu Výkony přední - resekce ložiska zánětu - náhrada autoštěpem - instrumentace (přední - zadní) University Hospital Brno, Orthopaedic Dept Brno-Bohunice Degenerativní onemocnění disků (osteochondroza) - stadium dysfunkce - stadium nestability - stadium stabilizace University Hospital Brno, Orthopaedic Dept Brno-Bohunice Hernie disku University Hospital Brno, Orthopaedic Dept Brno-Bohunice - pouze jasné případy - kořenová symptomatologie, nereagující na konz. léčbu 6 týdnů - syndromy kaudy !! Protruze není indikací k operaci !! Diskektomie - dekomprese University Hospital Brno, Orthopaedic Dept Brno-Bohunice - konvenční - otevřená - pod mikroskopem - méně invazivní - endoskopická Funkční náhrada disku (endoprotéza - titan destičky - PE) University Hospital Brno, Orthopaedic Dept Brno-Bohunice - konzervativní léčení bolestí v kříži nad 6 měsíců (L2 - S1) - normální i.v. klouby - nepřítomnost spondylolistézy - spinální stenózy - snížení disku (4 mm) University Hospital Brno, Orthopaedic Dept Brno-Bohunice University Hospital Brno, Orthopaedic Dept Brno-Bohunice Dynamická stabilizace University Hospital Brno, Orthopaedic Dept Brno-Bohunice titanové šrouby spojené tkanicí a válcem z umělé hmoty (bez fúze) - úhlová, translační nestabilita - v kombinaci s operací hernie - spinální stenózy University Hospital Brno, Orthopaedic Dept Brno-Bohunice Spinální stenóza 2. Laterální stenóza - laterální recessus - kořenový kanál - foraminum University Hospital Brno, Orthopaedic Dept Brno-Bohunice Etiologie, patolog. mechanizmus teorie komprese nervových struktur (ischémie, edém, zánět) teorie vaskulární komprese – u víceetážové stenózy (venózní kongesce) University Hospital Brno, Orthopaedic Dept Brno-Bohunice Klinické případy  vrozená stenóza 3 – 13%  získaná stenóza 75%  kombinovaná zbytek University Hospital Brno, Orthopaedic Dept Brno-Bohunice Radiologická definice LS stenózy Verbiest – AP rozměr kanálu - relativní 10 – 12 mm - absolutní pod 10 mm Plocha durál. vaku pod 75 mm² dvě etáže pod 100 mm² Laterální recessus pod 3 mm University Hospital Brno, Orthopaedic Dept Brno-Bohunice Klinické příznaky = LS stenóza  žádné ( 20% os. nad 60 l. ) = „úzký páteřní kanál“  kořenový syndrom  syndrom kaudy equiny  neurogenní klaudikace University Hospital Brno, Orthopaedic Dept Brno-Bohunice Neurogenní klaudikace  stání, chůze – bolesti, parestézie, slabost dkk  zhoršuje – záklon, chůze s kopce  úleva – sed, dřep, předklon  chůze omezena - kolísá University Hospital Brno, Orthopaedic Dept Brno-Bohunice Neurogenní klaudikace - stenóza alespoň 2 etáží - intermitentní hypoxie vláken caudy equiny - z poruchy venózní drenáže - mírné bolesti v kříži - 1/3 nemocných má parézy University Hospital Brno, Orthopaedic Dept Brno-Bohunice - anamnéza, Oswestry dot. - neurologické vyšetření - chůze na umělém chodníku - EMG 50% pac. radikulopatie bilat. 20% monoradikulopatie - EMG po zátěži University Hospital Brno, Orthopaedic Dept Brno-Bohunice Diagnostika University Hospital Brno, Orthopaedic Dept Brno-Bohunice University Hospital Brno, Orthopaedic Dept Brno-Bohunice RTG vyšetření L páteře - prosté snímky AP a boční - funkční snímky ( fle / ext ) University Hospital Brno, Orthopaedic Dept Brno-Bohunice RTG:Metoda měření Wiltseho a Wintera University Hospital Brno, Orthopaedic Dept Brno-Bohunice Metoda Dupuise et al. University Hospital Brno, Orthopaedic Dept Brno-Bohunice Instabilita: flexe/extenze  translační  8% Wood et al. 1994  rotační > 11° Louis 1985 Wood et al. 1994 University Hospital Brno, Orthopaedic Dept Brno-Bohunice Instabilita:  řešení fúzí a instrumentací  řešení dynamickou stabilizací University Hospital Brno, Orthopaedic Dept Brno-Bohunice Radikulární deficit L5 - 51 roků University Hospital Brno, Orthopaedic Dept Brno-Bohunice University Hospital Brno, Orthopaedic Dept Brno-Bohunice MRI vyšetření  falešně pozitivní nálezy u 7-21%  funkční MRI fle / ext  MRI myelografie University Hospital Brno, Orthopaedic Dept Brno-Bohunice University Hospital Brno, Orthopaedic Dept Brno-Bohunice University Hospital Brno, Orthopaedic Dept Brno-Bohunice Kontrastní perimyelografie dříve  nyní je MRI standard  funkční snímky University Hospital Brno, Orthopaedic Dept Brno-Bohunice University Hospital Brno, Orthopaedic Dept Brno-Bohunice Léčení lehkých, středních forem  LTV, ortézy, analgetika, antirevmatika  psychofarm. / antidepresiva  kalcitonin ?  epidurální kortikoidy ? University Hospital Brno, Orthopaedic Dept Brno-Bohunice Ambulance bolesti  léky  nervové blokády, injekce  péče psychologa  invazivní implantační technologie University Hospital Brno, Orthopaedic Dept Brno-Bohunice Míšní / epidurální stimulace  neuropatická bolest  pečlivý výběr pacientů  failed back surgery syndrom - pouze zmírnění bolestí University Hospital Brno, Orthopaedic Dept Brno-Bohunice Míšní stimulace - perkutánní implantace (elektrody 4 – 8 polární) epidurálně - laminotomie v lok.anestézii testovací období 1 měsíc úleva bolestí více než 50% pak definitivní implantace University Hospital Brno, Orthopaedic Dept Brno-Bohunice - potíže déle než 3 měsíce, nereagující na konzervativní léčení - schopnost chůze 20 - 200 m - Oswestry dot. 40 - 65 % - VAS 4 - 7 - plocha durál. vaku pod 100 mm2 University Hospital Brno, Orthopaedic Dept Brno-Bohunice Střední forma LSS - indikace operace Léčení těžších, progredujících f.  PosteroLat. Dekomprese  PL. Dek. + fúze (F)  PLD + F + instrumentace (transpedikulární šrouby) University Hospital Brno, Orthopaedic Dept Brno-Bohunice Prostá dekomprese posterolaterální – laminektomie University Hospital Brno, Orthopaedic Dept Brno-Bohunice Selektivní dekomprese undercutting laminoplasty University Hospital Brno, Orthopaedic Dept Brno-Bohunice Dekomprese + PL fúze University Hospital Brno, Orthopaedic Dept Brno-Bohunice University Hospital Brno, Orthopaedic Dept Brno-Bohunice University Hospital Brno, Orthopaedic Dept Brno-Bohunice Posterolaterální fúze 360° fúze - PLIF (štěpy, klícky) TLIF (Kombinovaný výkon + přední fúze) University Hospital Brno, Orthopaedic Dept Brno-Bohunice Dekompr., fúze, transped. šrouby University Hospital Brno, Orthopaedic Dept Brno-Bohunice University Hospital Brno, Orthopaedic Dept Brno-Bohunice University Hospital Brno, Orthopaedic Dept Brno-Bohunice University Hospital Brno, Orthopaedic Dept Brno-Bohunice University Hospital Brno, Orthopaedic Dept Brno-Bohunice University Hospital Brno, Orthopaedic Dept Brno-Bohunice University Hospital Brno, Orthopaedic Dept Brno-Bohunice Komplikace  poranění durálního vaku, kořenů  infekt v operační ráně  uroinfekt, plicní embolie  amentně delirantní stavy  pozdní - instabilita nad fúzí University Hospital Brno, Orthopaedic Dept Brno-Bohunice Výsledky operační léčby Katz et al. 1997 zlepšení 85% Airaksinen et al. 1977 zlepšení 62% University Hospital Brno, Orthopaedic Dept Brno-Bohunice Z á v ě r  konzervativní postup  operační léčení – jasná dg University Hospital Brno, Orthopaedic Dept Brno-Bohunice