Systémová arterial ní hypertenze (SAH) Regulace krevního tlaku Stanovení normy TK Etiopatogeneze SAH Remodelace cév arteriální • systémová • plicní • primární • sekundární • prekapilární • postkapilární • hyperkinetická • lokální • koarktace aorty venozni • systémová • kongestivní srdeční selhání • lokální • portální ternová arteriální hypertenze (SAH yp« Jšähj m Paul Dudley White (1931): • "The treatment of the hypertension itself is a difficult and almost hopeless task in the present state of our knowledge and in fact, for ought we know the hypertension may be an important compensatory mechanism which should not be tampered with even if it were certain that we could control it." základní fakta: • trvalé zvýšení periferního kr. tlaku (nad 140/90), které vede k vyšší incidenci mozkových, srdečních a renálních onemocnění • iniciálně LV hypertrofie, lehká kognitivní dysfunkce, mikroalbummurie • později infarkt myokardu, (kongestivní) srd. selháni, arytmie, mozk. mrtvice, renální seíhání (nefroskleróza, proteinurie), retinopatie, demence • často sdružena s inzulínovou rezistencí, nadváhou / obezitou a dyslipidemií Blood pressure chart for adults 190- prototypická struktura intima • endotel + bazálni membrána media • hladké sval. bb, elastin • adventicia • kolagen parametry cirkulace krve ovlivňované cévou rychlost a rezistence = hl. sval. bb. pulzová vlna = elastin limitace rozpětí = kolagen typy cév kapacitní (např. aorta, karotidy, velké cévy končetin) • elastin (konzervace energie) • odporové • proměnlivá resistence • vyživovací - terminálni • regulace perfuze kapilárami kapiláry • filtrace, difúze kapacitní (venuly a vény) shunty (AV anastomózy) • obchází kapiláty lymfatické cévy Tunica media: smooth muscle cells and elastic fibers Tunica intfma: endat helium that lines the lumen of all vessels \ [—Tunica H adventitial #i collagen fibers 40 50 60 70 80 90 100 Diastolic (bottom numberl O o 0 a O O Aorta Artery Arteriole Capillary Venule Veh Vena Cava Diameter 2 cm 4 rrm 50 im Gfm 40im 1.5 mm 3 cm Wall Thickness 2 rrm 1 mm 20 fm 1 jun 2 im 5 im 1.5 mm Wall Thickness 1/5 1/2 1/4 1/10 1/5 1/10 Lumen Radius Endothelium t P 1 1 t Elastin (Ml (im (D 1 ffl (Hl) Smooth Muscle □ □ n 1 □ Collagen Systolic ŕ _r 1—\ [ 240 - - - 250 220 - - 230 200 - - 210 180- - 170 160 - - 150 140 - - 130 120 ■ ■ 110 100 ■ 90 • 70 r 50 40 > 30 20 l ' ' 10 J • arterie • pulzatilní, diskontinuitní • tlaky • arteriální • systolický • roste fyziologicky s věkem a nárůstem arteriální 'stiffness' • diastolický • ukazatel celk. perif. rezistence • pulzní • rozdíl SBP - DBP • významný parametr mortality • podílí se na 'shear stress' • střední (MAP) • integrál křivky fluktuací Artery Arteriole Capllary Venule Vein Artery Arteriole Capllary Venule Vein TK = síla, která pohybuje tekutinou v cirkulaci a zároveň síla působící na stěnu cévy TK (P) je výsledkem fyzikálních vlastností cirkulace (= poddajnost) a jejího roztažení náplní • P = Q x R (Ohrnuv zákon) • Q = průtok - určen přibližně CO (= SV x f) • sv = E DV - ESV • EDV -> preload -> plnění, tedy žilní návrat, tedy (efektivní) crkulující volum • ESV -> afterload a kontraktilita • R = rezistence - určena k x i| x d /1 x r4 • r| = viskozita krve • d = délka cévy • r = poloměr cévy JReguIac^Tl • TK se Deriodickv mění v závislosti na rvtmické ejekci krve ze srdečních dutin • SBP, DBP, MAP • MAP=DBP+1/3(SBP-DBP) • P = O x R -> reaulace TK prostřednictvím ovlivňování Q, R nebo obou • krátkodobá regulace • ooeruie zeim. se změnami CO (f, kontraktilita) a r • r - změna zeim. v odDorových cévách (= arteriolvV které určují vtok do mikrocirkulace • dlouhodobá regulace • humorální - via Na a H20 • regulace • systémová = baroreflex • lokální = auto-/parakrinní mediatory • důležitá při fixaci hypertenze fvazokonstrikce iako obrana Droti hyperDerfuzi, později hypertrofie steny cév) 3 hlavní krátkodobá (ale permanentní) regulace TK aferentace • baroreceptory oblouku aorty a karotických bifurkací signalizují do prim. kardiovask. centra n. tractus solitarii • zčásti též chemoreceptory v karotických tělíscích eferentace • snížení aktivace eferent. sympatických neuronů -> sympatický nervový systém kontroluje Q (tedy CO) i R noradrenalin z adrenergních nerv. zakončení a cirkulující adrenalin z dřeně nadledvin al-receptory - konstrikce perif. arteriol včetně afferentní a efferentní arterioly -> pokles RBF a GFR -> zvýšená resorbce Na pi-receptory. - v srdci ionotropní a chronotropní účinek pi-receptory - v ledvině stimulu;! uvolnění reninu z granulárních JG-bb. a tím aktivaci systémového RAS • aktivace eŕerent. parasympatických neuronů (n. vagus) intermitentní hypoxie (např. obštrukční spánková apnoe) protože periferní (a zčásti i centrální) chemoreceptory mají přesah do vazomotorických center -» aktivace SNS hypoxií (ve spánku) postupně fixace hypertenze zvýšením perif. cévní rezistence • rizikový faktor hypertenze a kardiovaskulární mortality parorerie) TT Argmine vasopressin Skeletal muscle and splanchnic vessels The arterial baroreceptors are mechanoreceptors located in the carotid sinuses (innervated by the glossopharyngeal nerve, IX) and aortic arch (innervated by the vagus nerve, X) that respond to stretch elicited by increase in arterial pressure. Primary baroreceptor afferents provide monosynaptic excitatory input to the nucleus of the solitary tract. Barosensitive NTS neurons initiate a sympathoinhibitory pathway that involves a projection from the NTS to interneurons in the caudal ventrolateral medulla (CVL) that send an inhibitory projection to sympathoexcitatory neurons located in the rostral ventrolateral medulla. The baroreflex-cardioinhibitory pathway involves a direct input from the NTS to a group of vagal preganglionic neurons located in the ventrolateral portion of the nucleus ambiguus (NA). These neurons project to the cardiac ganglion neurons that elicit bradycardia. The baroreflex, via the NTS, also inhibits secretion of arginine vasopressin by magnocellular neurons of the supraoptic (SON) and paraventricular (PVN) nuclei of the hypothalamus, in part by inhibiting noradrenergic cells of the Al group. lobstrukčnispánkováapnoTföSÄ^M |Humorální regulaceTxl periodický kolaps a obstrukce dýchacích cest během spánku • dispozice: krátký krk, anatomie ústní dutiny, tvar čelisti, obezita!! apnea 10-60s s různou periodicitou (až lx za 30s) postihuje cca 4% lidí středního věku důsledky: denní ospalost, ranní bolesti hlavy, poruchy paměti, změny nálady, hypertenze '. iľ ;■ il Oropharynx : ii v'i ?i. .;, / Smál or Soll palate 11 Normal Breathing - Airway is open - Air flows freely to Fungs Obstructive Sleep Apnea -Airway collapses - Blocked air flow to lungs (1) ledvina / kura nadledvin -> RAAS -hlavní dlouhodobá regulace TK (2) hvDOthalamus / neurohvDofvza ->■ vasopresin (ADH) • cestou V2 receptorů • vedleiší role, zeim. regulace osmolality (3) dřeň nadledvin -» adrenalin (4} srd. předsíně (pravá) ^ ANF (5) další • glukokortikoidy • inzulin • hormony štítné žlázy • růstový hormon (6) Darakrinní mediatory Kidney 12 Adrena cortex lEfekty AT II v ledvině PIP2 štěpen mobilizace kaskáda enzymatických reakcí vedoucích k vytvoření ATII • systémový efekt • vazopresorický efekt • aktivace PLC -na IP3 a DAG intracelulárního Ca • stimulace uvolňování aldosteronu v kuře nadledvin • lokální účinek * systémového ATII + zejm. lokálně tvořený AGT ->■ ATII • dlouhodobější efekt zejm. v cévní stěně, myokardu a ledvině • hypertrofie a remodelace cévní stěny a myokardu • v ledvině hvDertrofie glomerulů a proliferace mesangia Arterioles Glomerulus Proximal tubule ©Medullary inlprsliila cells Efferent Distal tubule 13 1- vazokonstrikce 2- omezeně vazokonstrikce a inhibice tvorby a uvolňování reninu 3- preferenční vazokonstrikce 4- kontra kce 5 a 6-Na+ reabsorpce 7-vazokonstrikce 8 -efekt neznámý Afferent Renin Interstitial space 14 I azodilatační mediátoryl L-an; oxid dusnatý (NO) • tvořen NO syntetázou (NOS) • jednak konstitutivně exprimovanou endotelovými bb. (eNOS) • a jednak inducibilní (iNOS) • vede k relaxaci hl. svalstva cév • inhibuje proliferaci bb. • moduluje efekt jiných faktorů (ATII, endotelin, noradrenalin, ...) endotelin • produkován endotelovými bb. • velmi silný vazokonstriktor • vazba na receptory Angiotensin II Vasopressin Cytokines Thrombin Reactive Oxygen Species Shearing Forces Nitric Oxide Prostacyclin Atrial Natriuretic Peplkäe 15 Endothelial ceii Smooth muscle ceil G protein -linked receptor © Acetylcholine Calmodulin Activates 16 ICirkadiánni rytmicita TK t kouření Ť alkohol kofein Na* (genetika) - SIroke (n=l 167| - Myccajdinal infarction IM I T" / Seasonal Mechanical 17 influences factors Intrinsic smooth muscle tone 18 pPenní (cirkadiánní) rytmus 9:00 P.M. Mel a! on i n SocetKXi Si.ifis 7:00 P.M. Highest Body Temperaturo 6:30 P.M. Highest Biom 5:0O P. M Greatest Carotovascutai Efficiency ano Muscle strength 3:30 P.M. Fastest Reaction Time 19 reguluje cyklus spánku a bdění produkce liberinú a statinů vPVN activity body temp většina Drocesu v oraanizmu má nějaký charakteristický časový průběh cyklus spánek/bdění hemoynamika produkce hormonů během dne (cirkadiánní rytmus), měsíce (lunární), roku (anuální) rytmicita je endogenní (25 hod.), ale synchronizována podněty z vnějšího prostředí světlo/tma příjem potravy teplota sezóna integraci zajišťují smyslové orgány a vnitřní "biologické" hodiny nucleus suprachiasmaticus (SCN) hypotalamu přijímá signály ze sítnice ovlivňuje produkci melatoninu v šišince (glandula pinealis) hypofýzy melatonin ovlivňuje produkci hormonů (liberiny a statiny) v nucleus paraventricularis (PVN) hypotalamu ty ovlivňují aktivitu periferních endokrinních žláz, cévy, orgány aj. ^Molekulární hodiny Suprachiasmatic nucleus Dodstatou rvtmicitv isou neaativní i pozitivní zpětnovazebně smyčky transkripce určitých genů (CGs), jejich translace, Dostransl. modifikace a degradace, tyto složí jako transkr. faktory dalších stovek genu (CCGs) v n. suprachiasmaticus a periferně a synchronizují tak podle zevního prostředí organizmus hypotalamus • hodinové geny (clock Centra| and basa| forebrain mo|ecu|arcircadian tgenes, CGs) • Clock • BMall (Mop3), BMal2 • Perl, Per2 (Period) • Cryl, Cry2 (Cryptochrome) • Rev - Erb-a • CKie CK15 (kaseinkinase) • geny kontrolované hodinami (clock controled genes, CCGs) • Per 3 • AVP (arginin vasopresin) • Dbp (D-element binding protein) periferní orgány 21 Light Glutamate R et i n o-hy pot ha lamie tract Hypothalamus Pineal gland Ventral tegmental* Nucleus Accumbens Dopamine Substantia Nigra* Dopamine A. veškerá populace - fyziologická populační variabilita morbidita / mortalita i poly gen rií / ,-"kotnplexn hVPOtenze M" nu rrii.'.lni' / / porucha hypertenze monogenní / " poruchy — 1 1 1 1 1 o systolický krevní tlak (mmHg) ■i B. zdravá populace 22 systolický krevní tlak (mmHg) - TK je spojitý znak s charakteristickou populační distribucí stanovení hranice "normality"Je vždy arbitrárni -> "referenční interval" (zahrnuie 95% zdravé populace, zbylých 5% ne) u Darametrů s normální distribucí populační průměr ± 2SD • u ostatních parametrů např. medián [2.5% - 97.5% kvantil] ale populace nemusí ležet svými obvyklými hladinami v optimul • proto se navíc běžně se zohledňuje např. mortalita asociovaná s příslušnými hodnotami TK u danéhojndividua je výsledkem působení • genetických faktorů • faktoru zevního prostředí • aktivitv endpgenních regulačních mechanizmu hypertenze je jednoznačným rizikovým faktorem kardiovaskulární a cerebrovaskulární mortality a rizikovým faktorem selhání ledvin hypertenze je nejvýznamnější rizikový faktor aterosklerózy Framinahamská studie - identifikace hl. KV rizikových faktoru - t TK, t cholesterol, T triqlycendy, l HDL, ■/ kouření, ■/ obezita, s diabetes, fyzická inaktivita, T věk, pohlaví (mužské) a psychosociální faktory • originální kohorta (od r. 1948) • 5,209 osob (32 - 60 let) z Framingham, Massachusetts, USA detailní vyšetření každé 2 roky • II. kohorta (od r. 1971) 5,124 dospělých potomků • III. kohorta 3,500 dětí (vnuků původních participantů) nárůst TK o každých 20mmHg STK a lOmmHg DTK dvakrát násobí riziko CVD • jak chronických (atroqeneze - mechanické poškození endotelu) tak akutního IM (ruptúra plaku) pozdní klin. manifestace jsou zohledněny při definici referenčních hodnot TK nicméně komorbidity se mohou dále modifikovat doporučení • požadavek na nižší TK než 140/90 kritéria závisí na prostředí a typu měření kritéria SAH • TK > 140/90 mmHg u dospělého bez ohledu na věk v klidu (>10 min) opakovaně min. 2x ze 3 měření v odstupu několika dní • u diabetiků a chronického selhání ledvin by měl být tlak <130/80mmHg • ideální TK je u dospěiého STK<120 a DTK<80mmHg stupeň SAD • mírná 140 - 179/90 - 104 • středně závažná 180 - 199/105 - 114 • těžká > 200/115 izolovaná systolická hypertenze SBP >160 při DBP <90 mmHg rezistentní >140/90 při kombinaci 3 antihypertenziv stadia SAH I - jjrosté zvýšení TK bez orgánových zmen II - hypertrofie LK, mikroalbumin-/proteinurie, kalcifikace aorty III - komplikace: srdeční selhání, renální insuficience, CMP ALE opatrně u starších Systolický tlak - i; ; Hypeflen;e 3 siupnŕ Uáťaina'1 rkik Ha Tabulka 2 Kategorie hladin systémowho anetiatnflio 23 24 |Patocj Patoqenetická klasifikace SAH 25 sekundární (5%) = tTKje symptomem jiného primárn onemocnění • (A) renální • renovaskulární • renoparenchymatózní • (B) endokrinní • prim. hyperaldosteronismus • feochromocytom • Cushingův syndrom • akromegalie • (C) monogenní formy hypertenze • mutace genů ovlivňujících hospodaření se Na v ledvině esenciální/95%1 = známe řadu Datoaenetickvch mechanizmu ale vlastní etioloqická příčina je tradičně uváděna jako nejasná (což už dnes není pravda) není ien Drobtou hemodvnamickou odchvlkou ale ie až v 80% případu sdružena s řadou metabolických odchylek • obezita • inzulínová rezistence / porušená glukózová tolerance / diabetes • dyslipidemie jejich společný výskyt je častěiší než bv od Dovídalo náhodnému souvýskytu = METABOLICKÝ SYNDROM • hl. patogenetické komponenty jsou: • porucha regulace hospodaření s Na v ledvině • t sympatická aktivita SAH rizkove faktory • modifiable • obesity • salt consumption (NaCI) • lack of physical exercise • chronic stress • high alcohol intake • „French paradox" ( for CVD) • smoking • ca#ems= • unmodifiable • genetics P = Obest smoker L«n smoker Obese non-smckei Lean non-imoker QxR -> SAH can develop due to (1) volume expansion • changes in natriuresis (i.e. any factors that lead to Na+ retention) will lead to pressure diuresis (i.e. increase in systemic BP) • initially: t venous return, t CO, t BP • later: vessel and heart stretch lead to remodeling, t periph. resistance (R), i CO • vascular stiffening, glomerulosclerosis, microangiopathy, LV hypertrophy • etiology • primary hyperaldosteronism • SIADH • monogenic but also common genetic forms of SAH • m. Cushing • renoparenchymatous: loss of filtration capacity, tubulointersitial damage, Goldblatt 1K1C (2) increase of peripheral resistance • the site od increased R can be anywhere above renal arterioles • etiology • renovascular: unilateral renal artery stenosis (Goldblatt 2K1C) or intra-renal stenosis • isolated systolic hypertension in older people (3) mixed causes (constitution to both sodium retention and increased RAAS and sympathetic tone 26 AJcoflOr conjumption {No of bcveragei a wreck) etiology • obesity, stress [sensitivita/příjem NlaCI cca 99.8% času (~3.5 mil let) lidstvo konzumovalo málo IMa+ (30mmol = 1.8g) ale více K+ dnes obráceně (170-260mmol = 10-15g NaCI) což je 10-15x více etnicita hraje roli!!! zvýšená citlivost k Na se uplatňuje zeim. v některých populacích (zeim. černoši), kde ie příjem Na obecně nízký a proto je zajištěna intenzivní reabsorpce Na přetrvává i v jiných podmínkách - "gen otroků" na druhou stranu např. v Evropě je příjem soli obecně vysoký a přesto ne všichni jsou hypertonici evidentně různá citlivost redukce příimu Na (soli) Ie první doporučení při léčbě hypertenze, ale ne všichni na něj reagují různá citlivost (genetika) £Jí?vared v wnsn saitimaksis 1 NorruHi jr í increas-Ed Sal: Intake - o I-—= O 50 W................... \ BP rises 1 3O0 2S0 ti Ml|, íl s ■ V.'her na:rlu-5sisls lowered | 27 Arlenaf pressurfi (mm Hg> 100 1 ŕľ.O 200 J^BP rises | Arterial pre5*Lire|mm Hej] relationship between BMI and SBP or DBP is nearly linear • approx. 78% of primary SAH in men and 65% in women can be ascribed to excess weight gain • even in obese normotensives BP rises to some extent distribution of fat is an importa consideration - visceral rather subcutaneous obesity!!! pathogenic mechanisms (1) physical compression of the kidney! by fat in and around the kidneys • activation of RAAS (2) increased sympathetic nervous system activity • renal afferent nerves effect of renal denervation • RAAS dependent • RAAS-independent (leptin, MCR4 etc.) obese leptin deficient individuals are not hypertensive (3) obezita vede k inzulínové rezistenci • inzulin má anti-natriuretický efekt stimuluje Na+/K+ ATP-ázu -> zvýšená reabsorbce Na v prox. i dist. tubulu • inzulin zvyšuje aktivitu SNS tedy t CO, perif. rezistence a vazokonstrikce v ledvině, sekrece reninu (4) abnormalities of ANF (deficiency) 28 Figure 1. Effect of weight gain to shift the frequency distribution of blood pressure toward higher levels. predefined series of reactions aimed to fight or flight • lack of counterbalancing physical activity today chronic phase - dominance of glucocorticoids initially reactive t of BP leads later to the active remodelation of vessel wall and thus "fixation" of hypertension • epidemiologically proven by the studies comparing groups of subjects of similar age, gender, education and social background but different profession (= level of stress) living in the same geographical area (nuns vs. primary school teachers, air traffic controllers vs. gardeners etc.) 29 |Pe7ipHe7anTTo3ulanor^T^^^v^n * peripheral tissue-specific modulation of Cortisol availability by enzymes catalysing interconversions of active and inactive forms of GCs * (a) lip hydroxy steroid dehydrogenase type 1 (llpHSDl) act as a reductase regenerating Cortisol from cortisone -» T intracellular corticol concentration mainly in liver and adipose tissue • expression of 11|3HSD1 is higher in visceral than subcutaneous fat! -» visceral fat is therefore more flexible pool of energy substra te often co-localises with GR (e.g. in liver and adipose tissue) and thus locally amplifies the GC action 11BHSD1 overexpressing mice develop obesity, while llpHSDl knock-out mice are protected from overeating-induced obesity liver and fat-tissue specific inhibitors of llpHSDl could be used for treatment of metabolic syndrome and obesity pathology associated with llpHSDl Cushing syndrome - higher expression of llpHSDl in visceral fat - normally first source of substrate, but higher suppression with GC, wnile enhanced GC action leads to lipolytsis in adipose tissue, the fat cumulates in visceral congenital deficiency of llpHSDl (apparent cortison reductase deficiency) -> compensatory over-activation of HPA axis -> adrenal androgen excess, oligomenorhea, hirsutism in women overexpression of llpHSDl in subcutaneous tissue (congenital or acquired) leads to lipodystrophy llpHSDl plays a role in the pathogenesis of polycystic ovary syndrome regulation: starvation, Cortisol, other hormones * (b) lip hydroxy steroid dehydrogenase type 2 (llpHSD2) act as a dehydrogenase degrading Cortisol to cortisone -» I intracellular corticol concentration mainly in kidney by degrading Cortisol llpHSD2 enables tissue-specific preferential action of aldosterone on MR even though concentration of plasma Cortisol >>> aldosterone pathology associated with 11PHSD2 congenital deficiency of llpHSD2 (apparent mineralocorticoid excess) -> monogenic form hypertension llpHSDe is expressed in placenta (maintains lower Cortisol in fetal circulation than in maternal) -deficient action contributes to pregnancy pathologies (preeclampsia, IUGR, ...) and possibly to fetal metabolic programming 30 netiká TkTsÄ 31 proved by studies (population, twins, adoption) - heritabihty of BP ~30-60% dependig on definition of phenotype "candidate genes" approach -pathogenesis-based approach • SIMS, RAAS (rennin, AGT, ATR1, ACE, ...), endothelin, TXA, ANP, NO synthase, ... • so far only several unequivocal genetic factors identified and confirmed genome-wide association studies (GWAS) monogenic forms of EH (1) glucocorticoids-suppressed hyperaldosteronism • mutations in the promoter of the gene for aldosterone synthase -> production of aldosterone is not regulated by ATII but ACTH (therapy by glucocorticoids to suppress ACTH) (2) Liddle's syndrome • mutations in the genu for Na-channel subunit, -> increased reabsorption of Na in the kidney proximal tubule (3) apparent mineralocorticoid excess (AME) • mutations in the enzyme 11|3HSD2 degrading Cortisol in kidneys -> locally increasedactivity of Cortisol -> mineralocorticoid effect in higher concentrations (4) pseudohyperaldosteronism • mutations in the gene encoding mineralocorticoid receptors aldosterone resistance (5) adrenogenital syndrome/congenital adrenal hyperplasia (CAH) • defect of 11-p-hydroxylase or 17-a-hydroxylase -> excess of mineralocorticoids rs61i7520 rs313B333 rs667S677 2792 s33 0.5 1.0 2.0 OR ^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^ • EH má několik etiooatoaenetickvch korriDonent. které se v rozvinuté formě Dodíleií na manifestaci SAK u/ůzných lidí ale pravděpodobně různou měrou = HETROGENNI ONEMOCNĚNI (které asi nebude v budoucnu léčeno u všech Stejně - FARMAKOGENETIKA!!!) • (1) vše co ovlivňuje srdeční výdej • zvýšená aktivita sympatického nervového systému • snížená citlivost k inzulinu • snížená senzitivita baroreflexu • aktivace osy hypotalamus - hypofýza (ACTH) - nadledvina (glukokortikoidy a aldosteron) • zvýš. velikost levé komory • (2) vše co ovlivňuje cirkulující volum • vyšší plazmatické hladiny Jednotlivých součástí RAS (t.J. hladina reninu, ACE, AGT) • variabilita enzymů syntetizujících steroidy, zejm. aldosteron-syntetázy • zvýš. citlivost k Na (centrální osmorecepce a tubuluglomerulární zpětná vazba) • snížená citlivost k inzulinu • změny hladin nebo působení atriálního natriuretického peptidu (ANP) • (3) vše co ovlivňuje periferní rezistenci • zvýšená aktivita sympatického nervového systému • vyšší plazmatické hladiny Jednotlivých součástí RAS (t.J. hladina reninu, ACE, AGT) • zvýš. aktivace ATR1 Jako důsledek genet. variability • kalikrein-kininový systém • Doměř mezi hladinami Dara-/autokrinních vazopresorických (endotelin, TXA) a vazodilatačních mediátoru (NO, adenosin) (4) vše co ovlivňuje poddajnost, hypertrofii a remodelaci cév • růstové faktory Jejich receptory • oxidační stres • změněné transportní procesy na buněčné membráně (Na+/H+ transport) • (5) ostatní • snížený počet nefronů 32 • fetální programování |Vývoj SA H v čas^ Fixace** zpočátku přechodné a reverzibilní změny TK vedou: • zpočátku ke krátkodobé odpovědi cévní stěny (myogenní reflex) • později k dlohodobým změnám jako je cévní remodelace SAH changes • shear stress and • circumferential wall (stretch) • Laplace law a = stress Pr h Wall shear stress and stretch are the most important hemodynamic forces involved Wall shear stress SAH accelerates changes otherwise seen during aging • endothelial cell damage • increased vascular smooth muscle cell growth and migration • inflammation • fibrosis (extracellular matrix deposition) • T collagen / elastin ratio • cross-linking, contraction and calcification stiffness of arteries results in increased aortic pulse pressure and pulse wave velocity (PWV) Young - Healthy Aged - Hypertension Normal Vascular Homeostasis 33 20 40 50 SO 34 Endothelial dysfunction^ ^ M:L ratio Vascular remodelling Increased stiffness Vascular inflammation Calcification hear stress (= viskozita & transmur wall tension (Laplace) fluid shear stress t = 4tiQ/i3* shear -sties s_ I "snear- stress _ J force of gravity 35 force of gravity ^sgekt^Dulzov^vln^l 36 Reflected Pressure Direct Pressure i Sensor (Cuff) |cônsequence^)^A pressure overload hypertrophy -pathological LVH • hypertrophy of cardiomyocytes • myocardial fibrosis • not present in physiological heart hypertrophy in exercise training • media of coronary arteries • impaired coronary vasodilator reserve Inductnn I' f ol hyperliophfc programs LVH by voltage criteria in leads = 46mm* 37 * > 35mm is significanl |pT5gnôsninniyperten^ • (1) příležitostný TK • v sedě, klidu, po lOminutovém uklidnění, na dominantní paži s volně podloženým předloktím a tonometrem umístěným ve výši srdce, přiměřeně široká a dlouhá manžeta ((při obvodu paže pod 33cm šíře 12cm, u paže s obvodem 33-41cm manžeta 15cm a u paže nad 41cm manžeta 18cm) • klasický tonometr - auskultačně • digitální - oscilometricky • dopplerometricky • (2) invazivní měření TK - katetr vyplněný tekutinou • (3) ambulantní monitorování TK (AMTK neboli "Holter") • záznam TK celkem 24 (nebo 48) hodin • měření s periodicitou 15-30min během dne, 30-60min v noci • indikace • podezření na „syndrom bílého pláště" • na terapii rezistentní hypertenze • epizodické hypertenze • autonomní neuropatie • ověření účinnosti terapie • kolapsové stavy 38 *> ^ & a*P -iá# ■■ JÍ>- jfr ■■ Jlr 6 ŕ 0> «> ^ «# v v <ŕ ^ 39 interpretace • průměrné hodnoty • < 135/85 během bdění • < 120/70 ve spánku • celodenní průměr <130/80 • přesahy (více než 15% hodnot) • >140/90 během bdění • >120/80 ve spánku 40 Ne híí a bland pressure 1200 1500 1300 2100 0000 0300 0000 0900 120D 1200 1500 1 BOO 2100 0000 0300 0000 D9Q0 1 200 Nocturnal hypertension 1500 1800 2100 tCOO C-CO 3L10C 0330 : 203 1200 1500 1300 2100 0000 Systolic and diastalie ImsrttmbDn witk njght-iiine drop Systolic anil diaslrjlic hypertension wilhout n iqht-1 i m e dron 1200 1500 1300 2100 0000 0300 0600 0900 1200 1200 1500 1300 2100 0000 0300 0600 0300 1200 latsrj systolic nypsrlenslori isolated diastolic hypertension V\/^---- ř ,i 1500 1BD0 2100 0600 D900 1200 1500 1200 1500 1300 2100 0600 090D 1200