Infekce v těhotenství I (obecně a virové) Klinická mikrobiologie – BSKM021p + c Téma 5A (pro PA) Ondřej Zahradníček Kongenita [USEMAP] Obsah této prezentace Přehled infekcí v těhotenství a kolem porodu Obecná charakteristika kongenitálních infekcí Virové kongenitální infekce Přehled infekcí v těhotenství a kolem porodu Infekce související s těhotenstvím a porodem lInfekce plodu: infekce kongenitální (vrozené, intrauterinní, přestup infekce zpravidla přes placentu; téma 5A a 6A). Plod může být ohrožen i infekcí matky, která na plod přímo nepřestoupila, mění se však fyziologický stav matky lInfekce plodu těsně před porodem: prenatální; infekce postupuje porodními cestami lInfekce při porodu: perinatální (téma 7A) lInfekce po porodu: infekce dítěte po porodu (postnatální), infekce matky po porodu (puerperální) stále ještě jde většinou o specifické stavy (téma 8A) 38 přehled http://www.kcom.edu/faculty/chamberlain/website/lectures/lecture/congen.htm Význam infekcí v těhotenství lMnohé infekce, které mimo těhotenství nejsou závažné, v těhotenství závažné jsou. lPříklad: toxoplasmóza –mimo těhotenství většinou (ne vždy) bezpříznaková –v těhotenství významně ovlivňuje plod. lJinde komplikovaná léčba (nelze použít lék, který by se mimo těhotenství použil) 01 tehotenstvi_sekce www.babyonline.cz/tehotenstvi.html Těhotenské infekce Organismus matky Organismus plodu Mikro- organismus Léčba nepoškodit nepoškodit zničit 05 fetus in utero [USEMAP] www.i-am-pregnant.com Obecná charakteristika kongenitálních infekcí Anatomické bariéry v těhotenství lPlodové obaly za normálních okolností špatně prostupné pro mikroby lMožnost jak překonat obaly: krví (zárodek musí být vyživován) lPlacenta se snaží toto „slabé místo“ pokrýt lI přesto některé mikroby proniknou buď obaly nebo placentou Plod chráněný plodovými obaly a placentou 06 pregnancy1 www.stayinginshape.com/3osfcorp/libv/w04.shtml Výsledek kongenitální infekce lPrvní trimestr: malé riziko přechodu infekce na plod, ale vysoké riziko potratu nebo malformací lTřetí trimestr: riziko přechodu vysoké, ale již je ukončena organogeneze, nedochází k malformacím (může však dojít k poruchám orgánů) l lPotrat: zejména v prvním trimestru (infekce často neslučitelná se životem) lMalformace: chyba v embryonálním vývoji některého orgánu nebo orgánového systému lVrozená infekce: často se liší od formy po porodu lNebo jen subklinický, nespecifický průběh; negativní vliv se projeví později (dětská mozková obrna); často se na souvislost vůbec nepřijde. Nejtypičtější specifické infekce lPůvodně zkratka TORCH (anglicky pochodeň), dnes STORCH (německy čáp) lS = syfilis lT = toxoplasmosa lO = ostatní lR = rubeola čili zarděnky lC = cytomegalovirus lH = různá virová onemocnění začínající na písmeno H, jako jsou hepatitidy, herpesvirová onemocnění, HIV aj. lJe ale třeba si uvědomit, že v těhotenství se může vyskytnout i jakákoli jiná nákaza. 02 clanek38 brebarbora.sblog.cz 20 infekce syfilis http://services.epnet.com Screening v těhotenství lMožnost předejít infekcím (kongenitálním i neonatálním) tak, že budeme vědět, čím je infikována nebo kolonizována matka lStále se vedou diskuse, na co všechno a jak screening provádět lStandardně se t. č. týká HIV, HBsAg, syfilis a „SAG“ (Streptococcus agalactiae) lVhodný i jinde, např. u toxoplasmosy lTechnicky se screening neliší od jakéhokoli jiného vyšetření. Provádí se –kultivační průkaz u kultivovatelných patogenů (S. agalactiae; vyznačí se požadavek screeningu), –průkaz antigenu či nepřímý průkaz u jiných (syfilis, toxoplasmosa, HIV, HBsAg) Vyšetření při potížích lNa rozdíl od screeningu jde o vyšetření v případě, že již zřejmě došlo k infekci. Vyšetření je velmi žádoucí, protože infekce neohrožuje jen ženu, ale i plod. lPodle předpokládaných patogenů se provádějí –různá serologická vyšetření –různá vyšetření přímého průkazu (moč, výtěr z pochvy) –mikrobiologické vyšetření plodové vody –případně vyšetření potracených plodů, resp. mrtvých novorozenců (stále má smysl, mimo jiné kvůli zdraví matky Léčba vrozených infekcí lLéčba závisí na tom, o kterou infekci jde lU bakteriálních jsou vhodná antibiotika (pokud v těhotenství lze podat antibiotikum, které na daného původce dostatečně působí). lU virových se používají antivirotika, ale jejich použití je problematické (nežádoucí účinky); nicméně se prosazují (nežádoucí účinky zpravidla nejsou tak závažné, jako následky samotné virové infekce) lVždy zároveň nutné i další léčebné postupy, péče o metabolismus, přiměřená výživa apod. Prevence kongenitálních nákaz lsexuální chování (prevence syfilis) lproočkování populace proti zarděnkám a tuberkulóze. ldůsledné a důkladné mytí rukou po kontaktu s kočkami a jejich trusem, se syrovým masem aj. lu toxoplasmosy je výhodné, když žena ví, jak na tom je (vyšetření před těhotenstvím: pozitivní protilátky IgG jsou dobrá zpráva – žena je již předchozí infekcí chráněna) 03 toxoprev1 http://www.trojovsky.net/toxo/img/toxoprev1.jpg [USEMAP] Očkování v těhotenství lnelze obecně tvrdit, že je kontraindikováno (kontraindikováno = v podstatě zakázáno) lvelmi záleží na konkrétní situaci, velikosti rizika a typu očkovací látky ldnes i v době těhotenství ženy cestují à očkování před cestou (samozřejmě je ale také zvážit vhodnost cesty – ohrozit plod rizikem nákazy lze považovat za poněkud sobecké) lza riziková se považují očkování živými vakcínami (zarděnky, spalničky, příušnice) Virové kongenitální infekce 24 virus-taille http://vietsciences.free.fr/khaocuu/nguyenlandung/virus01.htm Zarděnky lVirus může pronikat placentou, nakazit plod a množit se v jeho orgánech. lNejzávažnější v prvním trimestru: Gregrovo trias –vady srdce, oka a hluchota lKoncem druhého trimestru vady vzácné, ve třetím nejsou; mohou být poruchy sluchu a psychomotorického vývoje. lScreening se neprovádí (protože je očkování) lV případě rizika serologické vyšetření. lCílená léčba není možná. U infekce v prvním trimestru porodníci doporučují ukončení těhotenství (nejpozději do konce 16. týdne). 50 virus-rubella-Togaviridae-01 Virus zarděnek 51 virus-rubella-Togaviridae-02 http://vietsciences.free.fr/khaocuu/nguyenlandung/virus01.htm Zarděnky 98 rubella http://pediatrics.about.com/library/pictures/bl_rubella.htm 102 rubeiac002 http://www.vaccineinformation.org/photos/rubeiac002.jpg Vrozené zarděnky 30 rubella syndrome 31 oko při kongen rubele http://www.nytimes.com/imagepages PDA = persistující ductus arteriosus http://www.opt.indiana.edu 99b Rubella_map_schedule Zemí, kde se očkuje, přibývá Cytomegalovirus (CMV) lvirus poměrně běžný v populaci linfikované osoby nemusí mít žádné potíže ljedna z nejčastějších infekcí v těhotenství lvirus se přenáší na plod ve 40 % případů lriziko je vyšší v první polovině gravidity. ltypickými projevy nízká porodní váha, mikrocefalie a různé poruchy mozku, zánět sítnice, poruchy jater a sleziny. lscreening se nedoporučuje, serologie nespolehlivá, plus: „co znamená, když je pozitivní?“ lspecifická léčba ani prevence není k mání Cytomegalovirus 39 cmv http://www.med.uni-marburg.de/stpg/ukm/lt/hygiene/viro/radsak/agradsak.htm Dítě napadené cytomegalovirem Alenka5 Virus varicella-zoster (virus neštovic a pásového oparu, VZV) lačkoli se neočkuje, 90 % populace je imunní (skoro všichni prodělají plané neštovice v dětství) lv prvních měsících těhotenství možný syndrom vrozených neštovic (vady končetin, kůže a CNS); velmi vzácné lmezi 20. a 36. týdnem těhotenství infekce plod neovlivní. lv posledních dvou až třech týdnech před porodem může virus transplacentárně infikovat plod a vzniká neonatální varicela. Infekce neštovicemi před porodem lInfekce matky > 5 dní před porodem: placentou se přenesou protilátky à lehký průběh u plodu lInfekce matky < 5 dní po porodu (nebo vyrážka propukne až po porodu) à protilátky se nestačí přenést, často poškození vnitřních orgánů. l l lPřípadný výsev pásového oparu plod neohrožuje. Rizikový je ale kontakt s osobou, která má pásový opar Pásový opar v těhotenství 34 vzv-clin Pásový opar je reaktivace neštovic http://web.uct.ac.za/depts/mmi/jmoodie/vzv-clin.gif Ještě k neštovicím lScreening se neprovádí, vzhledem k vysokému procentu imunní populace. lTěhotná v kontaktu s neštovicemi má být serologicky vyšetřena, je-li negativní, specifický imunoglobulin (hlavně kvůli prevenci komplikací u matky) lU neonatální varicely se okamžitě zahajuje intravenózní léčba acyklovirem Varicella zoster virus 35 Varicella_%28Chickenpox%29_Virus_PHIL_1878_lores de.wikipedia.org/wiki/Varizella-Zoster-Virus. 35 VZV potrat http://imaging.consult.com Neštovice 31 Varicella-Zoster_Virus550_ab 34 varicella http://www.ecureme.com/atlas/data/Varicella-Zoster_virus550_ab.htm www.pediatric.it/varicella.htm Herpes simplex virus (viry prostého oparu HSV1 a HSV2) lInfekce se častěji vyskytuje při porodu než během těhotenství (viz 7A) lrozdíl primoinfekce × výsev oparu po letech; při primoinfekci ohrožena matka i plod lmohou být spontánní potraty, růstová retardace a (vzácně) infekce plodu (postižen je zejména mozek a oko) lpři závažném průběhu a celkovém rozšíření infekce je doporučena celková léčba acyklovirem bez ohledu na vedlejší účinky Virus prostého oparu 17 Schema HSV opt.pacificu.edu/ce/catalog/14382-AS/Herpes.html Herpes labialis 15 Herpes_Simplex_tongue-XX http://missinglink.ucsf.edu/lm/DermatologyGlossary/herpes_simplex.html Herpes genitalis 16 herpes šulin 14 Herpes_Simplex550_ab http://www.ecureme.com/atlas/data/herpes_simplex550_ab.htm http://www.femail.com.au/genitalherpes.htm Vrozený herpes 33 HSVCon05 tray.dermatology.uiowa.edu/HSVCon05.htm Herpes simplex: životní cyklus 18 postup po nervech opt.pacificu.edu/ce/catalog/14382-AS/Herpes.html. Parvovirus B19 (1) lPůvodce tzv. páté dětské nemoci (počítají se nemoci s vyrážkou) – megalerythema infectiosum, syndrom zpolíčkovaného dítěte lpoměrně běžný virus (asi 30 až 60 % dospělých je imunních) lneimunní žena se může nakazit kontaktem s infikovanou osobou –náhodný kontakt: riziko asi 5 % –dlouhodobý kontakt (učitelky): až asi 20 % l7. den po nákaze virémie a virus se dostává například do kloubů a do kůže. Parvovirus B19 (2) lje-li pacientem těhotná žena, může dojít k infekci plodu; riziko je 15 až 30 %. lnásledkem těžká anémie, může dojít k potratu či porodu mrtvého plodu; virus však není teratogenní. ltěhotné se známkami infekce vyšetřit lspecifická léčba není k dispozici. Parvoviry 90 parvo http://web.uct.ac.za/depts/mmi/stannard/emimages.html Virus HIV lv celosvětovém měřítku představuje závažný problém lpřenos z matky na plod může nastat v kterékoli fázi těhotenství (ale i při porodu a při kojení) lpokud se narodí HIV pozitivní dítě, je ohroženo nemocí AIDS lv Česku se u těhotných provádí screening, pozitivní případy à Praha-Bulovka, porod císařským řezem, po porodu imunoglobulin 69 virus-HIV-01 70 virus-HIV-02 http://vietsciences.free.fr/khaocuu/nguyenlandung/virus01.htm Viry hepatitid lVHA: není riziko vrozených vad, ale v inkubačním období se doporučuje aplikace imunoglobulinů. lVHB: virus se může přenášet z matky na plod z různými následky à je doporučen serologický screening, děti narozené matkám s hepatitidou B se ihned po porodu očkují lVHC: častější než předchozí, rutinní screening se zatím neprovádí; přenos spíše při porodu lVHD: zhoršuje VHD u těhotných jako u jiných lVHE: u těhotných těžší průběh Virus hepatitidy A 06 hepAVirus 04 HAV http://www.epidemic.org/cgi-bin/hepcglossary.cgi?query=HepatitisA&caller=theFacts/viruses/viralRepl ication.html www.faqs.org/health/Sick-V2/Hepatitis.html. Virus hepatitidy B 14 HBV hbvrdw2 www.uct.ac.za/depts/mmi/stannard/hepb.html. Virus hepatitidy C 09 HCV cut%20model%20of%20Hepatitis%20C%20virus http://www.pcswn.com/Hep%20C%20Awareness%20Month/cut%20model%20of%20Hepatitis%20C%20virus.gif Virus hepatitidy D 10 HDV hepatitis virology-online.com/viruses/HepatitisD.htm Virus hepatitidy E 66 virus-ganE-hepatitis-01 http://vietsciences.free.fr/khaocuu/nguyenlandung/virus01.htm Indonésie [USEMAP] Konec prezentace