Perinatální infekce Klinická mikrobiologie – BZKM021p + c Téma 7A Ondřej Zahradníček Perinatální [USEMAP] Obsah této prezentace Úvod Chlamydie a kapavka Streptokoky a listerie Ostatní původci Úvod Pro zopakování: Infekce související s těhotenstvím a porodem lInfekce plodu: infekce kongenitální (vrozené, intrauterinní, téma 5A a 6A) lInfekce plodu těsně před porodem: prenatální. lPlod může být ohrožen i infekcí matky, která na plod přímo nepřestoupila, mění se však fyziologický stav matky lInfekce při porodu: perinatální (téma 7A) lInfekce po porodu: infekce dítěte (postnatální), infekce matky (puerperální) stále ještě specifické (téma 8A) Porod lfyziologický proces lnicméně výrazná zátěž pro matku i dítě. lv dřívějších dobách docházelo k závažným onemocněním i úmrtí dítěte či i rodičky, mezi příčinami významný podíl infekce ldnes je novorozenecká úmrtnost u nás jedna z nejnižších na světě ldáno mimo jiné dostupností zdravotní péče lporody vedené lékařem nebo možnost přivolání lékařské pomoci (každý porod se může neočekávaně zkomplikovat) Budoucnost lporodní domy bez účasti lékaře? lano, pro nekomplikované porody (tedy ty, které se předem nejeví jako komplikované) lv každém případě velká zodpovědnost porodních asistentek –musí být schopny rozeznat hrozící nebezpečí –mít vždy v záloze rychlé řešení při komplikaci ldomácí porody? lv některých zemích časté, tam to ovšem má historické kořeny lmá ale smysl zavádět něco potenciálně rizikového v zemi, kde to nemá tradici? ldle statistik údajně domácí porody nejsou rizikové ale kvalitní dvojitě slepý pokus zde nelze udělat Porod doma J 43 starý porod doma 275birth www.open.ac.uk Pojmy lPerinatální infekce = získané během porodu lPostnatální infekce = získané později lNěkdy je lépe držet se pojmu "neonatální infekce", protože není jasné, kdy byly získány. Při použití tohoto pojmu platí následující dělení: –časné (zpravidla do 4. dne po porodu) = zpravidla perinatální –pozdní (později) = zpravidla postnatální, ale např. streptokokové a listeriové meningitidy jsou perinatální a příznaky mohou mít později Charakteristika perinatální infekce lCesta: –infikovanými porodními cestami –méně často matčinou krví lNebezpečí hrozí zvláště při předčasném odtoku plodové vody lNa rozdíl od kongenitálních infekcí zde častěji bakterie [USEMAP] Chlamydie a kapavka Chlamydia trachomatis – serotypy D až K lJedno z nejčastějších pohlavně přenosných agens ve vyspělých zemích. lU žen často asymptomatická či s minimálními příznaky. lRiziko infekce při porodu je 60 až 70 %. –U 20–50 % novorozenců konjunktivitida –U 10–20 % pneumonie lDiagnostika průkazem antigenu nebo nukleové kyseliny lV léčbě makrolidy 21 chlamydiový antigen v cytoplasmatické inkluzi 23 Chlamydia /info.fujita-hu.ac.jp www.uni-duesseldorf.de Chlamydia trachomatis lonemocnění závisí na serotypu: lSerotypy L1, L2, La2 a L3 –vyvolávají tropickou pohlavní nemoc - lymphogranuloma venereum. lSerotypy D až K –způsobují pohlavně přenosná onemocnění ve vyspělých zemích –často bez příznaků –možné záněty různých částí pohlavního ústrojí –možná neplodnosti –mohou též způsobit záněty spojivky – paratrachom 29 kep_zseb www.medimix.hu Chlamydia trachomatis lSerotypy A, B, Ba a C –způsobují trachom – nejčastější příčinu slepoty v rozvojových zemích –postižen téměř každý desátý obyvatel zeměkoule (tj. asi půl miliardy lidí!) –začíná jako zánět spojivek –slepota přichází během 25–30 let –přenos dotykem a nespecifickými přenašeči (mouchy). Trachom Trachoma http://microbewiki.kenyon.edu/index.php/Image:Trachoma.jpg Kapavka lpoměrně časté onemocnění. li zde hrozí konjunktivitida, tzv. blenorrhoea neonatorum. lpůvodce však choulostivější, reaguje dobře na tzv. crédeisaci. lcrédeisace se provádí u všech dětí, dnes Ophthalmo-Septonexem nebo Ophthalmo-Framykoinem) Gonokoky negomik2 20 10 16 Colonies 43 Gonorrhoea2 http://medicine.plosjournals.org http://www.ratsteachmicro.com www.medmicro.info, foto O. Z. http://www.warwickshire.gov.uk NEGO_MIK_4 NEGO_MIK_4 [USEMAP] leukocyt s gonokoky www.medmicro.info Streptokoky a listerie Infekce Streptococcus agalactiae („GBS“) lGBS = SAG (Group B streptococcus = skupina B dle Lancefieldové = Streptococcus agalactiae) lU žen bezpříznakový, i když občas i potíže. lČasné novorozenecké infekce 2 až 3 na 1000 dětí lMéně často jako pozdní novorozenecké infekce. lInfekce nejčastěji začíná mezi 20 a 48 hodinami. lDěti často předčasně narozené. lInfekce dýchacích cest, sepse, hnisavé meningitidy (ty mohou začít i později) Streptokoky – přehled skupin Na krevním agaru – změna Jméno pachatele viridace (změna hemoglobinu na zelené barvivo) Streptococcus pneumoniae skupina „ústních streptokoků“ hemolýza (částečné či úplné rozložení červených krvinek) Streptococcus pyogenes („A“) Streptococcus agalactiae („B“) Skupina „non-A-non-B“ streptokoků žádná Streptokoky bez hemolýzy („gamáči“) *u S. agalactiae jen částečná hemolýza Seroskupiny dle Lancefieldové l„GBS“ by měl pozitivní aglutinaci s protilátkou proti skupině B (nikoli proti A, jako je na obrázku) 76 aglutinační set http://www.pro-lab.com 75 aglutinuje SRPY http://www.medicine.uiowa.edu Screening "SAG" lProvádí se poševní výtěr. Nutno značit, že jde o screening lV laboratoři –normální kultivace na běžné patogeny, plus –speciální selektivně pomnožovací bujón –nebo speciální chromogenní půda –oboje s cílem zvýšit šanci na záchyt streptokoka mezi běžnou vaginální mikroflórou. Otázky lRektální výtěry? lMikrobiologové spíše doporučují (zvyšuje se záchyt) lGynekologové považují za zbytečné (drahé) lV USA vaginorektální výtěr (tampon postupně zasunut do obou otvorů, z ekonomických důvodů); sporné, příliš mnoho různé kontaminující mikroflóry lKdy provádět screening? lNěkteří porodníci doporučují co nejpozději (ale hrozí, že při předčasném porodu již nestačí být proveden) lMikrobiologové tvrdí, že v naprosté většině případů je zřejmě mikrob přítomen v pochvě již dlouhé týdny před porodem a nemá smysl čekat V případě pozitivity screeningu lTěhotná se nepřeléčuje (na rozdíl od případu, kdy se S. agalactiae zachytí před těhotenstvím) lDoporučuje se antibiotická profylaxe při porodu, pokud není veden císařským řezem. Používá se při ní většinou penicilin. camp1 Foto O. Z. Infekce „SAG“ 37 SAG infekce http://www.meningitis.com.au Infekce Listeria monocytogenes lMůže k infekci dojít jak před porodem, tak i při něm lI zde žena může být zcela bez potíží. lCca po pěti dnech obraz hnisavé meningitidy, podobný infekci Streptococcus agalactiae lNebo jiné závažné infekce (záněty plic, meningitidy) Žluč-eskulinový agar, na kterém listerie typicky rostou 11 bileazideagar http://www.geocities.com Screening a léčba listeriózy lScreening se neprovádí lMikrob se však zachytí při běžném kultivačním vyšetření. lPro léčbu je doporučena vysoká dávka ampicilinu. lZcela neúčinné jsou cefalosporiny, stejně jako v případě enterokoků. l [USEMAP] Ostatní původci Kandidóza lMůže rovněž dojít k infekci novorozence, především u nezralých novorozenců lČasto se vyskytuje soor (moučnivka) v dutině ústní lLéčba je lokální. 27 candida http://www.bmb.leeds.ac.uk/mbiology/ug/ugteach/icu8/std/candidgram.html Hepatitidy lV průběhu porodu může dojít k přenosu hepatitid, zejména B a C. lU hepatitidy B má novorozenec infikovaný při porodu 80% riziko chronického nosičství lU hepatitidy C chronicita také častá. lPřitom při porodu matky s virémií je 7% riziko přenosu na dítě. Genitální herpes (opar) lInfekce perinatální častější než kongenitální lK příznakům může patřit kromě postižení kůže i postižení jater a CNS. lScreening není nutný, neboť příznaky infekce jsou klinicky patrné lPokud patrné nejsou, je riziko přenosu minimální lZákladem úspěchu pečlivé předporodní vyšetření lV případě aktivního oparu v porodních cestách je indikován císařský řez. Herpes 08 HSV http://health.nytimes.com Kongenitální herpes 32 neonatal HSV http://farm4.static.flickr.com Perinatální varicela 36 varicella5 perinatální www.aap.org/pressroom/aappr-photos.htm Další perinatální infekce lNěkteré typy lidského papilomaviru (jiné typy téhož viru se podílejí na rakovině děložního čípku) mohou způsobit u dítěte vytvoření papilomů v krku lU pozdních infekcí se podílejí enterobakterie, často jde o nemocniční kmeny, často bývyjí rezistentní na antibiotika Laboratorní průkaz novorozeneckých infekcí lOdběr odpovídá klinickým příznakům a situaci. lPřed porodem –poševní výtěr –odtékající plodová voda lPo porodu –hemokultivace (do speciálních pediatrických lahviček) –další vzorky (z dýchacích cest, mozkomíšní mok...) lZvláštní způsob odběru nutný u některých patogenů (Chlamydia trachomatis na suchém tamponu) lUvést na průvodku, o jaké vyšetření jde Obecné poznámky k léčbě perinatálních infekcí lV empirické léčbě perinatálních infekcí (tedy než se najde původce) se často používá ampicilin lPostihuje nejčastější původce (zejména streptokoky a listerie). lJe ovšem vždy třeba modifikovat léčbu podle mikrobiologického nálezu. lV poslední době se někdy nahrazuje cefalosporiny I. generace či jinými antibiotiky Rusalka Konec [USEMAP]