Mikrobiologický pohled na infekce trávicího systému Mikrobiologie a imunologie BSKM021p + c + BZMI021p + c Téma 7 Ondřej Zahradníček S využitím částí prezentace doc. Woznicové Průniky I [USEMAP] Obsah této prezentace Význam a rozdělení infekcí trávicích cest Mikroflóra a infekce dutiny ústní Mikroby v jícnu, žaludku a dvanáctníku Střevní infekce Infekce střeva: odběry a vyšetřování Význam a rozdělení infekcí trávicích cest Význam infekcí trávicích cest lMnohé z nich jsou přenášeny kontaminovanými potravinami a vodou lNepříjemné, ekonomické ztráty nejen při infekci, ale i při kontaktu s infekcí lPro jejich předcházení je zásadní hygiena v potravinářských výrobnách a provozovnách a ochrana vodních zdrojů lDůležitá je také osobní hygiena včetně hygieny dutiny ústní lV léčbě jen výjimečné použití antibiotik Rozdělení trávicích infekcí lRozlišujeme –infekce v dutině ústní –infekce hltanu – viz respirační infekce –infekce jícnu – velice vzácné, většinou sekundární při původně neinfekční nemoci –infekce žaludku (či spíše spolupůsobení žaludečních mikrobů u některých chorob) –infekce tenkého střeva (enteritidy) –infekce tlustého střeva (kolitidy) –často infekce obou částí (enterokolitidy) Normální osídlení trávicích cest lRty znamenají přechod kožní a ústní flóry lV ústní dutině (stejně jako v hltanu) nacházíme ústní streptokoky, neisserie, nevirulentní kmeny hemofilů aj. Mnohé další tam jsou, ale většinou je nevykultivujeme lJícen a žaludek jsou za normálních okolností bez většího množství mikrobů lV tenkém a zejména tlustém střevě nacházíme zpravidla asi 1 kg anaerobů, dále enterobakterie, enterokoky, kvasinky, někdy i nepatogenní améby l Řiť je opět místem přechodu střeva a kůže [USEMAP] Mikroflóra a infekce dutiny ústní Normální situace v ústní dutině lÚstní dutina je i za normální situace velice složitý ekosystém, složený z různých druhů bakterií, usazených materiálů, lidských buněk a dalších složek lBakterie se v dutině ústní přitom nevyskytují v nějakém chaosu, ale v komplikovaném, strukturovaném útvaru, zvaném biofilm. V daném případě jde o vícedruhový strukturovaný biofilm, ve kterém např. anaeroby jsou přítomny ve větší hloubce než aerobní bakterie Vznik biofilmu lNa začátku je pevný povrch a plovoucí bakterie + lBakterie adheruje na povrch lNásleduje agregace dalších bakterií lBakterie začnou produkovat polysacharidovou matrix lAž vznikne třídimenzionální struktura zvaná biofilm l lBiofilm může být jedno- či vícedruhový Biofilm v dutině ústní lBiofilm v dutině ústní je složen z bakterií, které jsou zde přítomny normálně, nejde tedy o škodlivé bakterie. Přesto mohou škodit, když se např. jedna složka přemnoží na úkor jiné lPřemnožený biofilm na zubu (zubní plak) může být zdrojem zubního kazu lBiofilm také může zvápenatět – vzniká zubní kámen lPřemnožený biofilm v dásňovém žlábku (viz dále) může být zdrojem onemocnění závěsného aparátu zubu (parodontu) Dásňový žlábek – sulcus gingivalis toothdiagram lJe to žlábek v místě, kde zub začíná být pokrýván dásní. lKolonizující bakterie mají klíčovou roli při vzniku a vývoji onemocnění parodontu Zubní plak zubní kámen 2 Zubní plak – biofilm tooth_brushing lPřilnavá mikrobiální vrstva na povrchu zubu = živé i mrtvé bakterie + jejich produkty + složky hostitelské (ze slin) lNedá se opláchnout, odstranit lze pouze mechanicky lNejčastěji zastoupeným rodem Actinomyces sp. lLokalizace: –Supragingivální plak (významně vyšší množství některých aktinomycet, neisserií, streptokoků) –Subgingivální plak (významně vyšší množství prevotel, Tannerella forsythia a P. gingivalis) Průkaz zubního plaku v pokusu zubní kámen 2 detekce plaku - erytrosin Pokus: Dobrovolník má připravenou tabletku s barvivem barvícím zubní plak. Výsledek: Často i u lidí s takzvaně „vyčištěnými zuby“ lze prokázat přítomnost zubního plaku! Orální biofilm je prospěšný, dokud není příliš intenzivní. Plak je tím intenzivnější, čím více sacharidů konzumujeme, a čím delší je prodleva mezi čištěním zubů Foto: Archiv MÚ Mikroskopie orálního biofilmu lV preparátech barvených Gramem lze pozorovat shluky bakterií (G+ i G- ) a případně buňky makroorganismu (epitelie apod.) lJiná barvení, např. barvení alciánovou modří Alcian 02 umožňují i znázornění polysacharidového materiálu, tj. nebuněčné části biofilmu, buňky jsou zde znázorněny negativním barvením Foto: Archiv MÚ Plak na zubních náhradách lOdlišné a kolísavé složení oproti plaku na zubech lV oblastech dotýkajících se sliznice převládají streptokoky, častým nálezem jsou kvasinky rodu Candida. lZ anaerobů grampozitivní tyčinky včetně Actinomyces israelii a veillonely (to jsou gramnegativní anaerobní koky) lčasto stafylokoky, hlavně Staphylococcus aureus Zubní kaz lZubní kaz (caries) – nejčastější civilizační onemocnění lDefinice – ohraničená destrukce tkání zubu lZ mikrobiologického hlediska – chronická infekce vyvolaná normální ústní mikroflórou lPoškození je výsledkem –demineralizace tvrdých tkání zubu –kyselinami produkovanými mikroorganismy zubního plaku –při metabolismu sacharidů z potravy Úloha mikrobů v zubním kazu lPrakticky všechny mikroby zubního plaku mají kvůli svým biochemickým vlastnostem kariogenní (= zubní kaz vyvolávající) účinek lStreptokoky skupiny mutans, laktobacily a aktinomycety jsou při vzniku a vývoji kazu nejdůležitější lI kombinace jiných mikrobů ale může zahájit proces vzniku zubního kazu. l Vývoj zubního plaku Do 24 hodin v plaku převládají streptokoky skupiny mutans, sanguis a mitis Dny přibývá G+ tyčinek a vláknitých mikroorganismů - laktobacily a aktinomycety Týden sloupcovité mikrokolonie kokoidních mikrobů, na něž při povrchu plaku nasedají tyčinky až vlákna Tři týdny převaha vláknitých mikrobů, na povrchu útvary vzhledu kukuřičných klasů: centrální vlákno (Eubacterium yurii) obklopeno G+ koky corn cob Ochranné faktory lMléčné výrobky, mléčné bílkoviny – nárazníková (pufrovací) schopnost, zvýšení pH i díky dekarboxylaci AK z rozštěpeného kaseinu lMléčný kasein – adsorpce na povrch zubů, kaseinová vrstvička horší pro adhezi streptokoků skupiny mutans lFosfát vápenatý z kaseinu zesiluje remineralizaci skloviny lFluoridy – kromě mineralizace zubu potlačují glykolýzu a poškozují CM a inaktivují enzymy lXylitol – inhibuje růst mikrobů Ošetření a prevence zubního kazu lStandardní postup ošetření zubního kazu –odstranění zničených tkání –preparace dutiny –její zaplnění vhodným výplňovým materiálem lPreventivní opatření –úprava stravovacích zvyklostí –aplikace fluoridů –péče o hygienu dutiny ústní lMakakové jávští učí své mladé, jak si mají čistit zuby, a to velmi výmluvným způsobem. Podle japonských vědců to může dokazovat schopnost primátů naučit své potomky používat nástroje. l lNobuo Masataka z výzkumného ústavu primátů při univerzitě v japonském Kjótu pozoroval sedm samiček v kolonii makaků jávských v oblasti u thajského Bangkoku, jak si protahovaly prostory mezi zuby jakýmisi "nitkami" z lidských vlasů, aby si je pročistily. Když je pozorovala jejich mláďata, čistily si zuby dvakrát častěji a mnohem důkladněji. Badatelé z toho usoudili, že svým potomkům ukazovaly, jak se to dělá. Zdroj: ČTK, www.tyden.cz Vznik parodontitidy – reakce dásně lZubní plak na okraji dásní – tkáň dásně v okolí sulku se chronicky zanítí lZánět přitahuje anaerobní proteolytické bakterie, do místa zánětu přicházejí leukocyty lZánět naruší funkci spojovacího epitelu, plak proniká hlouběji podél zubu do dásně lPříznaky tím výraznější, čím je plak starší a silnější Parodontitida lAž 80 % dospělých lZánět dásní, narušení spojení mezi zubem a dásní lNa místě dásňových sulků vzniká dásňový chobot, krvácivý, s hnisavým obsahem lNa obnaženém povrchu krčku se usazuje zubní plak a kámen lZuby se začínají viklat a posouvat l toothdiagram complex Zdroj: Socransky et al. 1998 P.gingivalisT.forsythiaT.denticola P.intermedia P.nigrescens P.micros F.nuc.nucleatum F.nuc.vincentii F.nuc.polymorphum F.periodontium S.mutans S.oralis S.sanguis E.corrodens C.gingivalis C.sputigena C.ochracea A.actinomyc. V.parvula A.odontolyticus Vztah bakteriálních společenství k parodontitidě Důležitý je hlavně tzv. červený komplex. Prevence lSoustavné odstraňování zubního plaku pravidelným a správným čištěním zubů lDokonalé odstranění zubního kamene lÚprava exogenních faktorů (.. vadné protetické náhrady, převislé výplně atd.) Infekce v ústní dutině kromě zubního kazu a parodontitidy lViry: –lokální (např. herpesviry) –projevy systémových virových infekcí (např. Koplikovy skvrny u spalniček) lBakterie: –Většinou jde o porušenou rovnováhu ústní mikroflóry, resp. narušení fungování biofilmu –Jen zřídka jde o infekci v pravém slova smyslu lHouby: –Ústní mykóza, zvaná soor, je především záležitostí osob s narušenou imunitou (vrozené imunodeficity, HIV pozitivita) Soor v ústní dutině chron http://www.004.cz/rservice.php?akce=tisk&cisloclanku=2005082112 Vyšetřování a léčba infekcí dutiny ústní lVyšetřování je zpravidla zbytečné, pokud nejde o chronickou záležitost lInfekce v dutině ústní představují narušený ekosystém. Je tedy především nutno pátrat po příčině (deficit imunity, jiné oslabení) lPokud se léčí, zpravidla je vhodná lokální léčba: mechanické odstranění plaku, genciánová violeť (proti sooru), různé protibakteriální ústní vody a podobně lPrevence: správná hygiena ústní dutiny [USEMAP] Mikroby v jícnu, žaludku a dvanáctníku Jícnové infekce lInfekce jícnu jsou vzácné, prvotní příčinou je zpravidla narušení sliznice při zvracení, brániční kýla a podobně. V takových případech může být původcem Helicobacter pylori – viz dále u infekcí žaludku. lObčas se také vyskytuje kvasinková infekce jícnu. Infekce žaludku Příběh: pan Žáha lPan Žáha má problém: pálí ho žáha, a to ne občas, ale stále, navíc má bolesti v nadbřišku i jiné potíže lPomalu už neví, jestli je víc doma doma, nebo na gastroenterologii, a fibroskopy polyká častěji než své dříve oblíbené utopence. lPři poslední gastrofibroskopii mu endoskopicky odebrali dva vzorky – jeden poslali na histologické, druhý na mikrobiologické vyšetření lObě vyšetření potvrdila přítomnost bakterie Helicobacter pylori Pálení žáhy 38 helicobacter www.mtc.ki.se/groups/granstrom/helicobacter.htm Helicobacter pylori: Nikoli původce, ale jen spolupachatel lPeptické (tedy gastrické či duodenální) vředy jsou onemocněním, které vzniká souhrou více příčin. Takovým onemocněním říkáme obvykle multifaktoriální. lDodnes se nejen mezi praktickými lékaři, ale i mezi odborníky liší názory na podíl bakterie Helicobacter pylori na vředové onemocnění. Jisto je, že jsou i zdraví lidé s helikobakterem, stejně tak je ale jisto, že helikobakter svůj, nikoli nevýznamný, podíl na onemocnění má. Helicobacter pylori 39 helicobacter%20pylori http://vietsciences.free.fr/nobel/medecine/images/helicobacter%2520pylori.JPG Jak bakterie přežívá v extrémně nepříznivém prostředí žaludku? lUpravuje si své mikroprostředí – alkalizuje si ho, štěpě močovinu lMočovina se rozštěpí na kyselý oxid uhličitý, který vyprchá, a zásaditý čpavek, který zůstane a alkalizuje prostředí lŠtěpení močoviny probíhá podle reakce: l lNH2-CO-NH2 + 3 H2O à CO2 + 2 NH4OH 44 helicoa Ureáza Ještě jednou štěpení močoviny (zde místo čpavku NH4OH figuruje amoniak NH3, proto také do reakce vstupuje jen jedna molekula vody – NH3 se ovšem jako plyn okamžitě slučuje s další molekulou vody na NH4OH www.univie.ac.at/hygiene-aktuell/helicobacter.jpg 42 helicobacter www.univie.ac.at/hygiene-aktuell/helicobacter.jpg Vředová nemoc 40 Helicobacter http://www.dpc-buehlmann.at/images/Helicobacter.jpg 37 2631-helicobacter www.medizin.de/gesundheit/deutsch/1568.htm. Vyšetření u vředové choroby lŽaludeční biopsie –histologické vyšetření –mikrobiologické vyšetření: přímý průkaz ureázové aktivity ve vzorku (výjimečně), mikroskopický a kultivační průkaz lUrea breath test (močovinový dechový test) – zvláštní test, pro svou neinvazivnost používaný hlavně u dětí Jednoduchý ureázový test 41 Helicobacter-Urease-Test http://de.wikipedia.org/wiki/Helicobacter-Urease-Test Urea breath test lPacientovi se podá močovina značená izotopem uhlíku 13C nebo radioaktivním 14C lU zdravého močovina projde do dolní části trávicího traktu a vyloučí se stolicí lJe-li přítomen helikobakter, rozštěpí se už v žaludku a značený CO2 se objeví ve vydechovaném vzduchu. lDetekce se liší pro 13C a 14C. V každém případě, čím více značeného CO2, tím více helikobaktera Léčba vředového onemocnění lJde o komplexní záležitost lDoporučená je dnes trojkombinace dvou antibiotik + inhibitoru vodíkové pumpy: clarithromycin (makrolidové antibiotikum) lamoxicilin (penicilinové antibiotikum) nebo metronidazol lomeprazol (nemá s protibakteriální léčbou nic společného). lPoužívá se také solí vizmutu. Infekce dvanáctníku (duodena) lKromě gastroduodenálních vředů může jít zejména o parazitární infekce bičíkovcem Giardia intestinalis (Giardia lamblia, Lamblia intestinalis) lKromě stolice lze v tomto případě vyšetřovat i duodenální šťávu. Nemá ale zpravidla smysl ji odebírat jen kvůli vyšetření na parazity. Lamblie Hodně lamblií [USEMAP] CD-ROM „Parasite-Tutor“ – Department of Laboratory Medicine, University of Washington, Seatle, WA Střevní infekce Na začátek střevních infekcí báseň… lNemůžem vždy slepici lkontrolovat stolici. lJednou projdem drůbežárnou la stolici najdem zdárnou. lPřiletí však holub bělý lzanese tam salmonely. lOdnesou pak vejce lpro cukráře – strejce lCukrář – strýček nevinný lnadělá z ní zmrzliny lMládež sní ji s důvěrou la všichni se… 32 eggs-and-salmonella http://www.homemade-dessert-recipes.com/images/eggs-and-salmonella.gif Mikrobiální onemocnění střeva podle původců lBakteriální –bakteriální infekce –intoxikace bakteriálními toxiny lVirová lKvasinková lParazitární lU kvasinek a parazitů je potřeba počítat s tím, že ne každá přítomnost kvasinky či parazita ve střevě znamená nemoc! Příběh o bakteriální infekci lSlečna Tereza je mlsná. Dnes si po obědě dala krémový zákusek. Odpoledne ji začalo bolet břicho, a pochopila, že vzdálit se na delší dobu z domu nelze. Navštívila lékaře, ten jí odebral výtěr z řitního kanálu. Za několik dní volali Tereze z územního pracoviště krajské hygienické stanice. Tereza si byla jistá, že za všechno může krémový zákusek. Ukázalo se však, že její podezření bylo falešné… Kdo je tedy skutečný viník? lBakteriálním viníkem je Salmonella enterica serovar Enteritidis, zkráceně Salmonella Enteritidis lViník – jídlo nemůže být krémový zákusek! Neodpovídá totiž inkubační doba, které je u salmonelóz zpravidla dva dny, někdy ale i týden lViníkem – jídlem se nakonec ukázal být žloutkový věneček, který Tereza zbaštila o dva dny dřív lLidským viníkem bude pravděpodobně někdo v cukrárně „U hysterické cukrářky“, kde někdo něco nejspíš zanedbal. Právě teď po tom pátrá oddělení hygieny výživy KHS. Může jít o primární či sekundární kontaminaci jídla. Příběh o enterotoxikóze lPaní J. K., kuchařka ve studentské menze. Má na ruce puchýř, naplněný žlutobílým hnisem. Nevěnuje mu však pozornost. Bere do ruky knedlíky, které se už nevaří, ale jen prohřívají lStudent Miloš s přítelkyní si pochutnají na knedlíkách. Odpoledne mají schůzku … ale co to? Půl hodinu před schůzkou Miloše najednou zničehož nic rozbolelo břicho. Na WC neví, který konec trávící trubice nastavit vstříc míse dřív… Volá přítelkyni – ta má ale pochopení, je na tom stejně… Romantické odpoledne se nekoná… 34 Furuncle1500 www.brooksidepress.org Kdo je vinen? lVinen je Staphylococcus aureus lnázev z řeckého staphylé = hrozen lTento „zlatý stafylokok“ s oblibou způsobuje hnisavé infekce kůže a kožních adnex lNěkteré kmeny produkují enterotoxiny, které fungují jako tzv. superantigeny lIntoxikace bakteriálním toxinem se, na rozdíl od střevní infekce, projeví velice rychle; obvykle také rychle odezní lVinna je ovšem také kuchařka, která nedodržela pravidla hygieny a nevšímala si puchýře! staphylococcus_aureus http://www.biotox.cz Bakteriální onemocnění střev lJe nutno rozlišit: lbakteriální intoxikace (otravy toxickými produkty bakterií, velmi krátká inkubační doba, zpravidla rychle odeznívají) lskutečné střevní infekce (inkubační doba nejméně den, často týden a více), působené bakteriemi, parazity, viry, popřípadě houbami. Aby to bylo ještě složitější, i u skutečných střevních infekcí se často uplatňují bakteriální toxiny. Jde ale o toxiny vyrobené bakteriemi až po pomnožení ve střevě, tj. nejde o to, že by pacient toxiny přímo snědl. Bakteriální průjmové infekce lCampylobacter jejuni – z kuřecího masa lSalmonella sp. – nejčastěji z vaječných výrobků lEscherichia coli patogenní serotypy: ETEC, EIEC, EPEC,VTEC (enterotoxické, enteroinvazivní, enteropatogenní, verotoxigenní) lShigella sp. (dle současných poznatků rod Shigella vlastně neexistuje a jsou to jen zvláštní kmeny podobné některým E. coli) lYersinia enterocolitica – často připomíná apendix lDalší enterobakterie (narušení rovnováhy) lClostridium difficile – viz dále lVibrio cholerae – subtropy, tropy, intenzivní průjem Poznámka k salmonelám a shigelám lTo, že mezi střevními patogeny jsou rozdíly, ukazuje příklad salmonel a shigel. lSalmonely potřebují vysokou infekční dávku. Musí se tedy pomnožit v nějaké potravině. Infekce jsou téměř výhradně z potravin. Mezilidský přenos možný jen při velmi špatné hygieně (děti v MŠ s nedostatečnými hygienickými návyky, na ZŠ už je mají) lShigelám naproti tomu stačí malá infekční dávka, takže se snadno přenesou špinavýma rukama, klikou od záchodu nebo kontaminovanou vodou. Potraviny se naopak neuplatňují už proto, že zvířata nebývají infikována (na rozdíl od salmonelózy jde o čistě lidské onemocnění) Salmonela na MAL agaru saenmal2 Foto O. Z. Různé patogenní typy E. coli lEPEC – enteropatogenní Escherichia coli – novorozenecké a kojenecké průjmy (do dvou let). U dětí do dvou let proto laboratoř každý nález EPEC „typizuje“, nejde-li o EPEC (kmeny EPEC mají specifické antigeny na svém povrchu) 20 570px-Diagram_six_types http://microbewiki.kenyon.edu/index.php/Escherichia lETEC – enterotoxické E. coli – průjmy cestovatelů lSTEC/VTEC a EHEC, viz dále lJsou i kmeny patogenní mimo střevo (např. UPEC v močových cestách) Většina kmenů E. coli je ale „normálních“ STEC/VTEC a EHEC lSTEC = shiga (či shiga-like) toxigenní kmeny E. coli (mají podobné toxiny jako shigely). Synonymem je název VTEC = verotoxigenní kmeny E. coli (jejich toxický účinek je prokazatelný na buněčných liniích Vero) lEHEC = enterohemorhagické kmeny E. coli lObecně platí, že všechny EHEC jsou STEC/VTEC, avšak ne všechny STEC/VTEC jsou EHEC lJde o konkrétní kmeny, nejznámější z nich byl dlouho O:157 H:7*, ale častější je dnes například O:26 a v roce 2011 se nechvalně „proslavil“ kmen O:104 H:4, původce epidemie v Německu *tělový antigen typu 157, bičíkový typu 7 STEC/VTEC – onemocnění lPokud kmen vyvolává hemoragické kolitidy, (záněty střeva s krvácením), jde o EHEC lVšechny kmeny STEC/VTEC ale přinášejí především riziko vzniku závažného hemolyticko uremického syndromu (HUS) lHUS – trojice příznaků: –Tzv. mikroangiopatická anemie –Trombocytopenie (nedostatek destiček) –Akutní selhání ledvin lSmrtnost u HUS je 5 %, nejvíce u dětí do pěti let, často také zanechává trvalé následky Campylobacter jejuni 36 CAJE www.cdc.gov/ncidod/eid/vol5no1/altekruseG.htm. Clostridium difficile lClostridium difficile je obávaný původce nemocničních infekcí. lMikrob je často za normálních okolností přítomen ve střevě zcela zdravých osob lRizikové je přemnožení při vybití jiných mikrobů (hlavně anaerobů) antibiotiky, následná produkce toxinu a vznik pseudomembranózní kolitidy lKlasicky se uvádí u léčby linkosamidy, která vybijí většinu ostatních anaerobů. V dnešní době ale přibývá případů, kdy se problém vyskytl při užívání i jiných skupin antibiotik Clostridium difficile a jeho toxin lU C. difficile nejde o enterotoxikózu, protože toxin je produkován bakterií ve střevě, nejde tedy o konzumaci stravy kontaminované přímo toxinem lPřesto má toxin zásadní význam. Kultivační nález samotného klostridia nic moc neznamená (mohou to mít i zdraví), důležitý je nález toxinu lKultivovat bakterii je možné i z výtěru, ale toxin lze prokázat jen z kusové stolice. Proto je zde tak důležité, aby byla odebrána kusová stolice. Bakteriální enterotoxikózy lStaphylococcus aureus (z infekce kuchařky) lBacillus cereus (pokrmy z rýže, těstovin) lClostridium perfringens typ A lClostridium botulinum (botulotoxin v domácích konzervách – zelenina, klobásy; zavařené ovoce většinou ne, je příliš kyselé). Střevní příznaky jsou méně podstatné, důležité jsou tu příznaky celkové (parézy, dýchací potíže aj.) Viroví původci průjmů lPředpokládáme je u negativního bakteriologického vyšetření lRotaviry – častí původci zejména u kojenců, přenášejí se zřejmě i vzduchem lKaliciviry (noroviry a sapoviry) – zodpovědné za většinu „střevních chřipek“ lAdenoviry, koronaviry, astroviry lDiagnostika se provádí zřídka, u rotavirů i některých dalších je možný průkaz antigenu ve stolici lLéčba je tak jako tak jen symptomatická, u virových průjmů se přitom neprovádějí epidemiologická opatření jako např. u salmonelózy Rotavirus 92 rota-sm http://web.uct.ac.za/depts/mmi/stannard/emimages.html Kvasinky ve střevě lPřítomnost kvasinek ve střevě lze považovat za normální jev lPokud se kvasinky přemnoží, nejde o infekci, ale o dysmikrobii (narušení ekosystému) lLéčba spíše úpravou střevní mikroflóry (viz dále) než antimykotiky lAntimykotika použít, pokud kvasinky dělají trvalé problémy ve střevě, nebo pokud činí problémy mimo střevo (např. poševní mykózy se střevním rezervoárem) Candida albicans http://academics.hamilton.edu/biology/kbart/image/candida.jpg candida Přítomnost parazitů ve střevě lNemusí být průjem, často nespecifické příznaky, někdy svědění, může být i zácpa lTasemnice (dlouhočlenná, bezbranná) lŠkrkavky, roupi lPrvoci –Giardia lamblia – bičíkovec –Entamoeba histolytica – měňavka. –(Zato čtyři jiné druhy měňavek se vyskytují i u zdravých!) lPokud je podezření na parazitární infekci, je vhodné vyšetřit celkové IgE protilátky. lNa parazitologii se posílá obvykle několik vzorků kusové stolice. Diagnostika je mikroskopická. Vajíčko škrkavky Škrkavka CD-ROM „Parasite-Tutor“ – Department of Laboratory Medicine, University of Washington, Seatle, WA Příznaky u střevních infekcí lPrůjem (často, ale různé typy – s krví, s hleny, častý, nebo spíše bolestivé nucení). Někdy ale naopak zácpa lZvracení (spíše u enteritid a enterokolitid než u čistých kolitid) lNechutenství – ve větší či menší míře lTeploty – mohou a nemusí být lDehydratace – a z toho plynoucí až šokový stav lRůznost příznaků je dána různými mechanismy působení patogena (různé toxiny, nebo průnik do střevní sliznice, apod.) lU parazitárních infekcí mohou být příznaky i jiné, někdy je jedinou známkou infekce dráždění organismu, tvorba histaminu a svědění Přenos střevních infekcí lNe všechny fekálně-orálně přenášené infekce jsou střevní. Například dětská obrna se také přenášela střevní cestou lNaopak ne všechny střevní infekce se přenášejí výhradně fekálně orálně lFekálně orální přenos doslova znamená přenos z řiti/fekálií zdroje do úst nakažené osoby. To je ale možné různými způsoby: –alimentárně (kontaminace potravin: salmonely) –přes špinavé ruce a předměty (shigely) –pasivními přenašeči (mouchy, švábi) Léčba průjmů lLéčba průjmových onemocnění není přímo závislá na původci (s výjimkou parazitárních průjmů, kde se užívají antiparazitární látky) lHlavní je zavodnění a péče o celkový stav lAntibiotika se ani u bakteriálních průjmů nepoužívají, protože aktuální stav zlepšují jen nepatrně, zato ale podstatně prodlužují dobu, po kterou pacient vylučuje např. salmonely lVýjimkou mohou být cestovatelské průjmy (nutnost zvládnout akutní stav, často v polních podmínkách), používají se např. chinolony lPodává se „živočišné uhlí“, popřípadě lokálně působící preparáty, jako je ERCEFURYL Péče o mikroflóru lV rekonvalescenci průjmů, ale i např. po celkové antimikrobiální terapii (kde mohlo dojít k vybití části mikroflóry) je vhodné snažit se o obnovu normálního stavu lPoužívají se jogurty (nesladké, netučné), kyselé zelí, různé preparáty (Hylac) –Některé obsahují substráty pro „dobré“ bakterie, to jsou prebiotika. –Některé obsahují přímo ty dobré bakterie, to jsou probiotika –Některé obsahují oboje, to jsou symbiotika 05 ESCO Escherichia coli – hodná i zlá 04 ESCO www2.mf.uni-lj.si/~mil/bakt2/bakt2.htm Prevence střevních infekcí lPéče o vodní zdroje lDůsledná hygiena potravin (stát a výrobci se o ně starají, dokud si je nekoupíme, pak už je to na zodpovědnosti každého z nás!) lZábrana sekundární kontaminace (neskladovat jídla, která teprve budou převařena, společně s těmi, která už jsou hotová) lOsobní hygiena (návyky od malých dětí) lBoj s pasivními přenašeči (mouchy a jiný hmyz) lHygienická opatření u osob, vylučujících závažné bakterie (zákaz docházky do školky, zákaz práce v.potravinářství a podobně) Vibrio cholerae 47 vibrio_cholera_em [USEMAP] http://www.cs.dartmouth.edu/brd/Research/Bio/water-borne-bioterrorism.htm Infekce střeva: odběry a vyšetřování Odběr a transport stolice na jednotlivá vyšetření lBakterie – v Amiesově transportní půdě* lKvasinky – lépe sice v půdě FungiQuick, ale v zásadě také stačí Amiesova transportní půda* lViry – vzorek velikosti lískového oříšku; má-li být provedena izolace viru, je nutno chladit lParaziti – opět velikosti lískového oříšku, nemusí být sterilní. Označit cestovatelskou anamnézu! Zpravidla tři vzorky (jeden negativní nevylučuje pozitivitu) lToxin Clostridium difficile – opět velikosti oříšku lRoupi – Grahamova metoda – perianální otisk na speciální lepicí pásku, mikroskopuje se. Lze i stolice. lOtravy bakteriálním toxinem – zvratky, zbytky jídel l*Kusová stolice sice není vyžadována, ale není chyba! Odběr stolice na bakteriologii lPacient stojí (klečí) a opírá se o ruce (lokty) nebo leží. lOdběrový tampon se opatrně zavede za anální svěrač, opatrnou rotací se setře povrch anální sliznice a krypt lPři správném odběru je stolice makroskopicky zřetelná na povrchu tamponu. lTampon se vloží do nádobky (zkumavky) určené k transportu, v nádobce s transportním mediem tampon musí být zanořen hluboko do media. Nádobka musí být dobře uzavřena. lUchovávání a transport probíhají při pokojové teplotě, lepší je ovšem doručit vzorek ihned lNa žádanku je vhodné uvést adresu pacienta Proč adresu? lV případě nálezu obligátního patogena (salmonela, shigela, kampylobakter, yersinie) je laboratoř povinna hlásit nález na územně příslušné pracoviště hygieny, takže jednak musí vědět, na které okresní pracoviště volat, jednak při samotném hlášení je adresa vyžadována, aby mohl být pacient osloven lPokud na žádance adresa není, zjistí laboratoř adresu telefonickým dotazem (což je ovšem zbytečně zdlouhavé) Odběr kusové stolice (na parazity, toxin C. difficile, případně viry) lPro odběr se používá kontejner s lopatkou, sterilita není striktně vyžadována (hlavně u parazitů) lPacient odebere po defekaci kousek stolice velikosti lískového ořechu (ne menší), ne z povrchu stolice, ne tak, aby mohlo dojít ke kontaminaci lNutno vyšetřit několikrát za sebou, zpravidla se provádí tři dny po sobě lMateriál lze uchovat v lednici, ale nesmí zmrznout lPři vyšetření na lamblie je lépe doručit materiál do laboratoře čerstvý; je vhodné domluvit s laboratoří čas odběru. U izolace virů nutno uchovávat při 0 °C Ještě ke stolici na parazity lDůležité je uvedení tzv. cestovatelské anamnézy, tedy nejen „návrat ze zahraničí“, ale také přesně které oblasti, které pacient navštívil lPokud je ve stolici přítomen makroskopicky přítomen celý parazit (např. škrkavka), lze poslat přímo tohoto parazita ve zkumavce lOvšem pozor, často pacienti tvrdí, že si ve WC míse našli parazita a ve skutečnosti jim do mísy živočich (třeba žížala) spadl např. z okenního parapetu lNěkdy je přesvědčení o přítomnosti parazita ve střevě součástí psychiatrické diagnózy pacienta Odběr na roupy (Grahamova metoda) lOdběr se provádí ráno bez omytí (samičky roupů přes noc nakladou vajíčka do perianálních řas) lPřed odběrem průhlednou (!) lepicí pásku opatrně odlepit z podložního skla, přiložit na anální otvor a řasy v jeho okolí, stisknout hýždě proti sobě, pak zase rozevřít a pásku opatrně přemístit zpátky na sklo lU dospělých (bolestivost kvůli ochlupení) se použije odběr stolice (je ale menší výtěžnost), případně se použije tzv. Schüffnerova tyčinka Diagnostika bakteriálních původců lMikroskopie nemá praktický význam lKultivace se provádí na různých půdách (výběr závisí na stáří pacienta a diagnóze, u cestovatelů případně přidáváme i méně obvyklé půdy), nalezené patogeny jsou identifikovány – viz dále lPřímý průkaz toxinů A a B (Clostridium difficile) jako antigenu. Průkaz toxinu je důležitější než samotný nález klostridia nebo nález strukturálního antigenu – to mohou mít i zdraví, ale pozitivní průkaz toxinu svědčí o tom, že se něco ve střevě děje www.oxoid.cz www_oxoid Diagnostika virových původců: většinou průkaz antigenu, případně virové nukleové kyseliny. Diagnostika parazitárních a houbových původců: vizte speciální téma věnované této problematice Den 0. (přijatá stolice) lNegativní výsledek je za 48h lPozitivní za 72h a déle selenit 24hod 48hod identifikace Endo Endo XLD MAL MCs KA NaCl CCDA CIN + 72hod 42°C 28°C *Není-li uvedeno jinak kultivace probíhá při 37°C Kultivace stolice Selenit, XLD, MAL – na salmonely CIN – na yersinie CCDA – na kampylobaktery NaCl – na stafylokoky MCS – na některé STEC Endo – na různé enterobakterie KA – na některé další bakterie Identifikace bakterie lBakterie kultivujeme na různých půdách, na kterých mají charakteristický vzhled lBakterie dále identifikujeme, zpravidla biochemickými testy lV některých případech (salmonely, escherichie) je žádoucí antigenní analýza vypěstovaného kmene (např. u salmonel nebo některých E. coli) Plazivý mikrob Proteus mirabilis 27 PRMI http://www.icbm.de/pmbio/mikrobiologischer-garten/pics/pat05.jpg Jiné než bakteriální patogeny se detekují různě. Čas do vydání výsledku je u nich často ovlivněn spíše provozními faktory Konec 30 salmonella [USEMAP] http://www.giantmicrobes.com/images/doll/salmonella.jpg