Infekce novorozence a rodičky po porodu Klinická mikrobiologie – BSKM021p + c (pro PA) Téma 8A Ondřej Zahradníček C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Rodinné a jiné\Malované\Grásně a umělecké\Postnatální.bmp [USEMAP] Obsah této prezentace Infekce novorozence po porodu Puerperální infekce – úvod, sepse, rány Puerperální mastitidy a kojení Ostatní puerperální infekce Infekce novorozence po porodu Pro zopakování: Infekce související s těhotenstvím a porodem lInfekce plodu: infekce kongenitální (vrozené, intrauterinní, téma 5A a 6A) lInfekce plodu těsně před porodem: prenatální. lPlod může být ohrožen i infekcí matky, která na plod přímo nepřestoupila, mění se však fyziologický stav matky lInfekce při porodu: perinatální (téma 7A) lInfekce po porodu: infekce dítěte (postnatální), infekce matky (puerperální) stále ještě specifické (téma 8A) Infekce novorozence po porodu lJde o infekce novorozence (do 4 týdnů stáří), ke kterým došlo po porodu (nikoli v jeho v průběhu) lJak již bylo vysvětleno minule, ne vždy je jasné, kdy k infekci došlo lProto občas raději hovoříme o pozdních neonatálních infekcích; tento pojem pak může zahrnout jak postnatálně vzniklé nákazy, tak i pozdní nákazy perinatální Obecná charakteristika novorozeneckých infekcí lMůže k nim dojít v hygienicky nevyhovujícím prostředí lMůže k nim dojít i v nemocnici, kde je prostředí dobré, ale vyskytují se polyrezistentní* kmeny a zároveň se pracuje s oslabenými novorozenci lPřesunout tyto děti např. domů by ovšem často nebylo řešením – často přežívají právě proto, že mohou mít tu péči, kterou mají *k mnoha antibiotikům necitlivé Původci lU infekcí postnatálních hrají opět hlavní roli bakterie (stejně jako u perinatálních, na rozdíl od kongenitálních) lPo narození stále trvá riziko infekce bakteriemi z porodních cest, protože kůže novorozence jimi může být kolonizována; tyto infekce se zpravidla projeví záhy lPozději hrozí patogenní mikroby z prostředí, přenesené prostřednictvím ošetřujících osob. To je horší situace, protože tyto nemocniční kmeny jsou velice často polyrezistentní Klinické stavy lKonjunktivitida (zánět spojivek): vůbec nejčastější infekce novorozenců lZánět pupečníku lZáněty horních cest dýchacích (10 až 20 %) lSoor (moučnivka – kvasinková infekce) v dutině ústní, zejména u nedonošenců lPurulentní (hnisavá) meningitida představuje sice jen asi 1 %, avšak velice závažná lInfekce GIT (enteropatogenní Escherichia coli) lRůzné další Rizikové faktory lnovorozenci s nízkou porodní váhou lnovorozenci matek, jejichž těhotenství bylo ovlivněno nemocí (infekční či neinfekční). lnedostatečná osobní hygiena zdravotnického personálu linfekce personálu či nosičství patogenů bez vhodných opatření (např. roušky) lbakteriální kontaminace nemocničního prostředí (prádlo, předměty, léky, mléčná výživa) lnezabránění nozokomiálního přenosu mezi novorozenci (v tomto je lepší rooming in a vůbec péče jiná než klasická nemocniční) Enterobakterie lSepse, záněty plic i různé jiné infekce lČasto nozokomiálního původu lEscherichia coli (včetně gastrointestinálních infekcí, způsobovaných kmeny EPEC) lKlebsiella pneumoniae lProteus sp. a další lZoopatogenní kmeny salmonel (tj. ty, které způsobují salmonelózy, ne břišní tyfus; u dospělých se projevují jen průjmy, ale u novorozenců jsou smrtící sepse a meningitidy) 20 velký Diagram_six_types 16 e http://microbewiki.kenyon.edu http://www.frankpasternak.com Přehled enterobaktérií Patogenita Příklady Systémová Yersinia pestis, tyfové salmonely Střevní ostatní salmonely, shigely, yersinie Potenciální E. coli, klebsiely, enterobaktery, protey, providencie, morganely, citrobaktery, serracie a jiné Téměř nulová Mnoho druhů, například Pragia fontium a Budvicia aquatica 15 SEMA pigment Červeně pigmentovaný kmen serracie my.opera.com 01 Ecoli 03 escherichia_coli_1 14 ecoli 14 ESCO 04 ESCO E. coli http://www.biotox.cz res2.agr.ca my.opera.com my.opera.com www2.mf.uni-lj.si Zlaté stafylokoky lkonjunktivitidy lzáněty pupku (omfalitis) lpyodermie vedoucí až k sepsi lpokud kmen výjimečně produkuje epidermolytický toxin, i stafylokokový syndrom opařené kůže (SSSS) C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Medici\Stafylokoky\07a Staphylococcus_aureus_01.jpg http://www.answers.com/topic/staphylococcus-aureus-01-jpg Zlaté stafylokoky D:\Atlas (F)\atlas\bacteriology\staphylococcus\S2.jpg D:\Atlas (F)\atlas\bacteriology\staphylococcus\S13.jpg www.medmicro.info (stránky ústavu) Oběť stafylokokové infekce C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Medici\Stafylokoky\24 oběť stafylokoků.jpg www.osel.cz (pravda, toto dítě už je trochu větší J) Kvasinky lNejčastější je Candida albicans lnejčastěji soor (infekce dutiny ústní) li infekce dalších sliznic a kůže lvýjimkou není ani celková infekce, zvlášť při vlohách k takovým infekcím Další lHerpesviry: novorozenecké opary mohou být velmi závažné lRotaviry: průjmové onemocnění Laboratorní průkaz novorozeneckých infekcí lOdběr odpovídá klinickým příznakům –hemokultivace (do speciálních pediatrických lahviček, stačí zde 1 ml oproti 10 ml u dospělých) –vzorky z dýchacích cest –mozkomíšní mok –moč a jiné materiály dle situace lDůraz na rychlost vyšetření lZvýšený význam mají rychlé metody (u meningitid mikroskopie a průkaz antigenu) Léčba a profylaxe novorozeneckých infekcí lZávisí na typu mikrobiálního agens –U časných infekcí (s matkou jako zdrojem) ampicilin –U pozdních infekcí širokospektré preparáty, kterém se jinak snažíme spíše vyhýbat (cefalosporiny třetí generace) lJakmile je to možné se léčba upravuje podle nálezu a jeho citlivosti na antibiotika lSpecifická léčba se používá i u virových infekcí. (acyklovir při herpes neonatorum, zidovudin proti perinatální infekci HIV) lV profylaxi přenosu hepatitidy B se osvědčil specifický lidský imunoglobulin [USEMAP] Puerperální infekce – úvod, sepse, infekce ran Infekce rodičky po porodu a potratu lŠestinedělí je stav, kdy se hojí rány po porodu lOrganismus rodičky extrémně vystaven riziku infekce lVelmi záleží na prostředí a na dodržování pravidel personálem lHorší než po porodu jsou infekce po potratu Různé typy infekcí lInfekce v šestinedělí se označují jako puerperální infekce lMezi infekce po porodu patří také infekce související s kojením lInfekce po potratu se mezi puerperální infekce neřadí, problematika je ale tomuto tématu blízká, protože klinický stav ženy (zejména po potratu v pokročilém stádiu těhotenství) je velmi podobný Charakteristika lPuerperální infekce byly nesmírně častou příčinou úmrtí žen lPříčiny "horečky omladnic" objasnil maďarský porodník Ignác Fülöp Semmelweis (1818–1865) lZavedení pravidel asepse se zapsalo do historie medicíny lS nástupem antibiotik snížení rizika lALE: stále jedná o život ohrožující onemocnění, jeho charakteristika se ovšem změnila C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Sestry a PA\Kongenitální\45 Semmelweis barevnější.jpg Ignaz Fülop Semmelweis C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Sestry a PA\Kongenitální\48 225px-Ignaz_Semmelweis_1860.jpg www.answers.com www.infectioncontrolservices.co.uk Dříve a dnes lPuerperální infekce v minulosti vznikaly hlavně při špatné hygieně lPůvodci byly primární patogeny, zejména Streptococcus pyogenes lDnešní puerperální infekce jsou většinou způsobovány oportunními patogeny (enterobakterie, stafylokoky) lDnešní patogeny jsou často rezistentní na desinfekční prostředky lSamotná asepse a antisepse tedy již nepomáhá lÚčinné je důsledné střídání desinfekčních prostředků a zavedení systému surveillance nozokomiálních nákaz Puerperální sepse v minulosti C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Sestry a PA\Kongenitální\41 Puerperal%20Sepsis%20GA%201921.jpg www.antiquusmorbus.com/English/Puerperal.htm Ještě jednou Semmelweis C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Sestry a PA\Kongenitální\42 Semmelweis.jpg http://www.mja.com.au Nemocnice ve Vídni, kde Semmelweis pracoval C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Sestry a PA\Kongenitální\50 Wiener_AKH_zur_Zeit_der_Eroffnung_im_Jahre_1784.jpg http://upload.wikimedia.org Septické a horečnaté stavy lI dnes se vyskytují horečnaté choroby u rodiček lNemusí vždy jít o septický stav lMůže jít i o projev endometritidy (zánětu dělohy) či jiné infekce probíhající v gynekologické oblasti lSamozřejmě, příčina také vůbec nemusí být infekční (může jít třeba o účinek léků nebo nějakého neinfekčního onemocnění) Proč mohou vznikat teploty v šestinedělí lNutno odlišit teploty spojené s nástupem laktace či běžné záněty HCD lTeplota může souviset s trombózou pánevních žil či žil dolních končetin lRanné infekce poranění hráze či laparotomické rány (viditelné známky zánětu) lPozor na apendicitis či jiné náhlé příhody břišní lVedle klinického vyšetření nedělky je základem vyšetření markerů zánětů (leukocytóza, CRP) lDále významné kultivační vyšetření lochií (očistků, nutno zabránit kontaminaci z pochvy), moči, popř. hemokultury [USEMAP] Infekce v ranách lInfekce epiziotomie lPacientky se sklony ke špatnému hojení ran či příliš tenkou kůží lMechanické poškození hráze při porodu lPůvodci nozokomiální, ale i zástupci poševní flóry lInfekce v jizvě po císařském řezu lOpět při špatném hojení ran obecně lZpůsobují je stafylokoky a různé nozokomiální patogeny Puerperální mastitidy a kojení Puerperální mastitidy (záněty prsní bradavky při kojení) lMohou vznikat zejména při špatné technice kojení lI při technice správné se jim nelze vždy vyhnout lPříznakem vysoké teploty a zarudnutí prsu nad oblastí postižení lVzniká většinou průnikem bakterií mlékovody nebo ragádami v bradavce lNutno odlišit infekční mastitidu od ekzému či prostého dráždění bradavky slinami a mechanicky sáním dítěte lEkzémy zpravidla dobře reagují na lokální léčbu např. kortikoidovou mastí Puerperální mastitis C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Sestry a PA\Kongenitální\44 puerperal mastitis.jpg http://www.brooksidepress.org Mastitida nemusí postihnout jen maminky, ale i děti, chlapečky nevyjímaje C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Sestry a PA\Kongenitální\52 neonatální mastitida.jpg http://www.indianpediatrics.net Puerperální mastitidy – diagnostika lMikrobiologická diagnostika: kultivační vyšetření stěru či otisku z bradavky lPůvodcem je nejčastěji zlatý stafylokok lPřípadně také bakterie pocházející s ústní flóry novorozence, respektive kojence. Puerperální mastitida na rtg C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Sestry a PA\Kongenitální\46 puerperal mastitis.jpg http://radiographics.rsnajnls.org Puerperální mastitidy – léčba lZpravidla místní (např. framykoinový zásyp či mast) lAplikuje se těsně po kojení tak, aby se lék do dalšího kojení stačil vstřebat lPokud se postupuje takto šetrně, není mastitida sama o sobě důvodem k přerušení kojení (záleží ovšem na rozsahu, bolestivosti a podobně) lJe-li nutná celková léčba, je na prvním místě oxacilin jako klasické protistafylokokové antibiotikum lOvšemže se léčba modifikuje podle citlivosti lPři vzniku abscesu nutný chirurgický zákrok Puerperální mastitida C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Sestry a PA\Kongenitální\53 puerperální mastitida.jpg http://www.nlm.nih.gov Poznámka ke kojení lJe to velmi důležitý proces lobrovský význam z hlediska prevence infekce novorozence (přenášejí se protilátky) lvytvoření pozitivní vazby mezi dítětem a matkou (zde je nutné kojení, nestačí tedy odstříkat mléko) ltato vazba zpětně ovlivňuje stav organismu novorozence, a tedy i jeho odolnost vůči infekci lRiziko mastitid jedy v žádném případě není důvodem pro to, aby se kojení nepodporovalo [USEMAP] Ostatní puerperální infekce Endometritida lje jednou z nejzávažnějších infekcí rodiček, naštěstí je poměrně vzácná ljako poporodní infekce v 1,5–8% případů lněkdy je označována též jako endomyometritis či endoparametritis lvzniká asi desetkrát častěji po císařském řezu než po vaginálně vedeném porodu lnejvětší riziko je u komplikovaných císařských řezů ldalším rizikem prodloužená I. doba porodní a dlouhodobě odteklá voda lrizikové také opakované vaginální vyšetřování Endometritida: Původci a diagnostika lDiagnostika kultivační; nutno počítat s ním, že ne všichni se vykultivují lJde o smíšenou infekci za účasti aerobních a anaerobních bakterií lČasto Gardnerella vaginalis, Escherichia coli, Streptococcus agalactiae, enterokoky lZ anaerobů: Bacteroides fragilis a další bakteroidy, dále peptostreptokoky lMožné i chlamydie a mykoplasmata – jejich význam ale není jasný lPři záchytu Streptococcus pyogenes nutná izolace pacientky Endometritida: Léčba lLéčba musí mít široký záběr i v případě záchytu jen jedné bakterie; není jisté, zda další (např. právě anaerobní) nezůstaly skryté lLze použít klindamycin spolu s gentamicinem lPři infekci Streptococcus pyogenes se použijí megadávky penicilinu G lPokud je to potřeba, kombinuje se antibiotická léčba s chirurgickým zásahem Záněty pánevních žil a pánevní abscesy lOhraničené pánevní abscesy jsou komplikací endometritidy lLéčba je komplikovaná právě tím, že proces je ohraničený a antibiotika do něj nemusejí proniknout v dostatečné koncentraci lVzácné, ale závažné jsou záněty žil (septické pánevní tromboflebitidy) lJeště vzácnější a vážnější je nekrotizující fasciitis operační rány (viz infekce ran obecně) C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Sestry a PA\Kongenitální\54 pelvic inflamatory disease.jpg Pelvic inflamatory disease (PID) neboli pánevní zánětlivé onemocnění http://www.brooksidepress.org Infikovaný potrat lNepatří přímo mezi puerperální infekce, ohrožuje však ženu ještě více než infekce po porodu lPři spontánním potratu plod často setrvává v děloze i po smrti, stává se zdrojem infekce lUmělé ukončení těhotenství je zásahem do organismu ženy, lokální poranění branou vstupu infekce lPředevším se to týká případů nelegálního ukončení těhotenství lK nepříznivému průběhu přispívá špatný psychický stav ženy; nepodceňovat lJen včasná diagnóza a správný léčebný zásah zabrání vzniku pánevních abscesů, septickému šoku, případně úmrtí Infikovaný potrat: původci a léčba lEnterobakterie (nejčastěji Escherichia coli), streptokoky a anaerobní bakterie, zvláště Bacteroides spp. a peptostreptokoky lBakteriémie vyvolaná gramnegativními mikroorganismy vede asi ve 20 % případů k septickému šoku lU grampozitivních infekcí je toto riziko jen asi 5% lSpeciální pozornost zasluhuje anaerobní Clostridium perfringens lČasné podání antibiotik je nutné lNaslepo ko-ampicilin, u těžších sepsí kombinace, co nejrychleji nahradit cílenou léčbou C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Sestry a PA\Kongenitální\40 800px-Neonatal_tetanus_6374.jpg V Evropě dnes vzácný, ale závažný je také novorozenecký tetanus http://en.wikipedia.org/wiki 1998: 215 000 úmrtí na světě Konec C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Sestry a PA\Kongenitální\51 další Semm na známce.jpg http://www.angelfire.com C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Sestry a PA\Kongenitální\49 Semmelweis_stamp_Austria_1965.jpg www.answers.com C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Sestry a PA\Kongenitální\47 Semmelweis na známce.jpg [USEMAP] http://www.angelfire.com