Nové poznatky v terapii osteoporózy Rozkydal, Z. I. ortopedická klinika MU FN u sv. Anny v Brně •DXA • •FRAX • •Laboratorní vyšetření • •Diagnostické metody •1. Diagnostika •DXA – Dual Energy Absorptiometry •BMD v g/cm2 •T score •Z score •Change Eliška OP 2 Eliška OP 3 •L1-L4 •Hip Total • •Hip neck • •Wrist Eliška OP 4 •Pevnost kosti •Denzita podle BMD predikuje •60-75 % mechanické pevnosti kosti • •Kvalita kortikální a trabekulární kosti, •kolagenu a kostního minerálu • • •Kumulace mikropoškození • a mikrozlomenin • •Remodelace kosti: •- permanentní odstraňování • poškozené a staré kosti • • OP 4 • • •Microcracks •Vyšetření FRAX •FRAX •– fracture risk assessment tool •10 ti letá pravděpodobnost • velké fraktury • • • • • Věk Pohlaví Hmotnost Výška Prodělaná zlomenina Zlomenina u rodičů Aktuální kouření Alkohol 3 nebo více jednotek za den Glukokortikoidy Revmatoidní artritis Sekundární osteoporóza •Klinická data •Kombinace DXA + FRAX •Nezahrnuje riziko pádů •Laboratorní vyšetření •Calcium •Fosfor •ALP, kostní izoenzym ALP •Vitamín D norma: 20-80 ng/ml •Parathormon •Osteokalcin •CTX- C terminální peptid kolagenu •NTX- N terminální telopeptid kolagenu •Pyridinolin, deoxypyridinolin •Tartrátrezistentní kyselá fosfatáza • •HR- pQCT • •Párové biopsie- histologie, histomorfometrie • 2 D micro CT, microindentation • SEM • •Finite element analysis • •Raman microspectroscopy • • • • •Diagnostické metody •HR- pQCT • •High resolution, peripheral, •quantitative CT • •Neinvazivní měření •kostní morfologie • •Virtuální biopsie • •Řezy 50x120 mm •Doba vyšetření 3 minuty •Predikce rizika zlomeniny •Monitorování efektu léčby •3 D rozlišení •Vyšetřuje mikroarchitekturu kosti •Hranice rozlišení 82 µm B Scanco 5 OP 6 •Xtreme CT •- kortikální kost v proximálním konci femuru •Zeslabení kortiky • •Zvýšení kortikální porozity • •Tloušťka kortikalis se snižuje •o 6 % každých 10 let. • B Scanco 1 •SCANCO •Xtreme CT •HR qCT B Scanco 3 Placebo 36 měsíců PROTELOS 36 měsíců •Párové biopsie- před léčbou, po léčbě P zl •Histologie •4 t. • • • • • • • • •8 t. •Kontrola OVX a SR B histomorfo 1 •Histomorfometrie •Povrch kosti •Mineralizovaný povrch •Erodovaný povrch •Tloušťka trabekul •Konektivita trámců •Trabekulární objem •Kortikální tloušťka • B SEM2 •SEM: Výběžky a kanálky mezi osteocyty •Zdravá kost •FEA- finite element analysis •Vychází z micro CT (rozlišení 82 µm) •Model trabekulární kosti B Scanco 2 •Trabekulární kost tvořená •převážně destičkami B Scanco 2 •Osteoporotická kost •Trabekulární kost tvořená •převážně tyčkami • • zvyšuje se po 40 letech věku - začíná resorpcí a rozšířením Haversova kanálu •Raman microspectroscopy •- kortikální porozita B kortika 2 •Raman microspectroscopy •2. Frailty syndrom 1.Ztráta tělesné hmotnosti 4-5 kg/rok 2.Pocit vyčerpání 3.Svalová slabost / handgrip o 20 % 4.Snížení rychlosti chůze o 20 % 5.Snížení fysické aktivity o 20 % 6. 6. 6. • •Frailty- křehkost, zranitelnost •Frailty syndrom •Subclinicaly •Early frail •Late frail •Endstage frailty syndrom: terminální geriatrická deteriorace •Frailty syndrom •Náchylnost k pádům a frakturám •Sklon k orgánovým dekompenzacím •Úbytek kognitivních funkcí •Vyžaduje pomoc při denních aktivitách •Sarkopenie •Osteoporóza • •Kostní denzita koreluje se sérovou hladinou vit D •Nízká hladina vit D koreluje s úbytkem kognitivních funkcí • • Výskyt • •Převážně v pokročilém věku •U 7 % doma žijících osob nad 65 let •U 25 % ve věku nad 75 let • •Ztráta svalové hmoty 20 % u osob 65-70 let •Ztráta svalové hmoty 60 % u osob nad 80 let • •Příčina: dlouhodobý nedostatek vit D •Rizikové faktory pro frailty syndrom •Kardiovaskulární choroby •Diabetes mellitus •Atherosklerosa •Renální choroby •Neurologické poruchy •Obesita •Hormonální dysfunkce •Hypovitaminosis D •Prevence a léčba frailty syndromu •Frailty sy- je reverzibilní • •Výživa a příjem bílkovin 1,3 g/kg/den •Vit D 800 IU/den až 2000 IU/den •Vigantol 1 kapka= 500 IU, alpha kalcidol 1 µg • •Pohyb, chůze, odporové cviky, cvičení k udržení svalové síly •Posilování rovnováhy a stability, udržování aktivity •Prevence atherosklerózy, léčba metabolických poruch •Léčba dalších komorbidit •Tlumit bolest • •Pády v anamnézy zvyšují riziko zlomeniny o 30 % •Pády – zahrnout do FRAX •Stop walking when talking •3. Sarcopenie •Ztráta svalové hmoty o 20-30 % během života • •Dysbalance mezi syntézou a degradací kosterního svalstva •(myostatin, glukortikoidy, sex. hormony, inzulin, IGF-I ) • •Osteopenie následuje sarcopenii • •Dloudodobý pobyt na lůžku •Sedavý způsob života •Zhoršení tělesné kondice různé etiologie • •Sarcopenie •Svalová denzitometrie: pod 2 SD - muži pod 7,26 kg/m2 • - ženy pod 5,45 kg/m2 •MRI • •Síla stisku ruky dynamometrem •Flexe- extenze kolena •Maximální výdechová rychlost •Rychlost chůze •Test rovnováhy •Get up and go test •Test chůze po schodech •Následky sarcopenie •Snížení fysické aktivity (myosteatóza, sarkopenická obezita) • •Sarcoporóza • •Zvýšené riziko pádů • •Rizikové faktory v rozvoji sarcopenie: •Parkinson sy, RS, CMP, cataracta • • •Medikamentózní léčba sarcopenie •Vit D 800 IU/den, až 2000 IU/den •Vigantol 1 kapka= 500 IU •Alpha kalcidol 1 µg • •Testosteron •Ghrelin •GH secretogoga •Estrogeny •Leptin • •4. Léčba •Farmakoterapie OP snižuje riziko •zlomenin jen 20-50 % • •Celý člověk s osteoporotickým syndromem •+ frailty syndrom •+ sarcopenie •+ osteoarthrosis •+ další komorbidity • •Prevence pádů • F koubová 1 •Fyzioterapie a cvičení Fosa-cvičení Cvičení Posílení svalstva Cvičení proti odporu Vyšší zátěž na kost Vzpřimovací cviky Rovnováha Prevence pádů •Medikamentózní léčba OP Bisfosfonáty- Alendronát (Fosavance) Risedronát (Actonel) Ibandronát (Bonviva) Zolendronát (Aclasta) Denosumab (Prolia) Stroncium ranelát (Protelos) Parathormon, teriparatid – syntetický parathormon 1-34 fragment (Forsteo) SERM- bazedoxifen Fosa-páteř Protection to prevent vertebral fractures • •Corresponding NNT •9 •21 •14 •20 •21 •16 •15 •Ringe JD, et al. Rheumat Int. 2010;30(7):863-869 •Cummings SR et al. N Eng J Med. 2009;361(8):756-765 •NNT: Number of patients Needed to be Treated •Absolute risk reduction for vertebral fracture (%) Slide mise sur e-media. •Reginster JY et al. Drugs 2011; 71(1):65-78 ARR= absolute risk reduction; NNT= number needed to treat (to prevent one event over 3 years); NS = not statistically significant; RRR= relative risk reduction. Comparison of antifracture efficacy Vertebral fracture •Absolute risk reduction •for hip fracture (%) •Corresponding NNT •2.1 •NA •0.3 •1.1 •1.1 •1.1 •NA •Ringe JD, et al. Rheumatol Int. 2010;30(7):863-869 •Cummings SR et al. N Eng J Med. 2009;361(8):756-765 •NNT: Number of patients needed to be treated •NA: no evidence available Protection to prevent hip fractures •334 •91 •91 •NA •NA •91 •48 Slide mise sur e-media. a Data over 5 years. ARR= absolute risk reduction; NNT= number needed to treat (to prevent one event over 3 years); NS = not statistically significant; RRR= relative risk reduction. •Reginster JY et al. Drugs 2011; 71(1):65-78 Comparison of antifracture efficacy Hip fracture •Nové látky Inhibitory sclerostinu: monoklonální protilátky Romosozumab Blosozumab Osteoformační efekt na kost Sclerostin – inhibitor osteoblastů produkován osteocyty Inhibitory katepsinu K- inhibují kostní resorpci Odanatocibe Sclerostin- přirozený negativní regulátor kostní formace Je produkován osteocyty Sclerostin stimuluje kostní resorpci přes RANKL Je inhibitor osteoblastů •Jennings LA, et al. J Am Geriatr Soc. 2010;58:762-764. •Pacienti hospitalizovaní pro frakturu krčku femuru •Sekundární prevence je zanedbávána 2,0 % 7,3 % 6,6 % 84 % • •Edukace pacienta • •Zhodnotit rizikové faktory •Prevence pádů • •Informovat praktického lékaře • •Nastavit vhodný systém •ve spolupráci všech •lékařských odborností • •DXA • •Vyloučit sekundární typ OP •Zahájení léčby • • •Doporučení •Pravidelná tělesná aktivita •Udržovat bezpečnou chůzi a pohybovou nezávislost • •Dostatečný přívod kalcia a vit. D •1000- 1500 mg Ca, 400-800 IU vit. D • •Dostatečná výživa • •Odstranit rizikové faktory • •Alkohol a cigarety- ne ! • •Léčba osteoporózy • •Děkuji Vám za pozornost B- černá díra mléčné dráhy Black Hole of the Milky Way