Epidemiologická problematika TBC MUDr. František BENA Historie • Nálezy „tuberkulosní spondylitídy" u egyptských mumií z let 4000 - 2000 př. Kr. • Hippokrat použil řecké označení „phthisis" tj. zničující. • Pojmenování „tuberkulosa" od roku 1839 Schonlein. • Prudký nárůst oněm. v Evropě a USA v 17.-19. stol. (průmyslový boom) s incidencí 700/100 000 obyv., s úmrtností 400/100 000 (1/4 všech úmrtí!). • Od r. 1854 pokusy o klimatickou léčbu - vznik prvních sanatorií v Evropě. Současný předpoklad WHO • Infikovaných asi 1,7 miliardy lidí na světě. • 20 milionu má aktivní TBC • Roční nárůst je asi 8 milionů nových případů. • Roční průměr úmrtí je asi 3,3 milionu nemocných. • Zhoršující se situaci výrazně potencuje překotně se šířící infekce virem HIV (v roce 1990 se HIV vyskytoval ve 4 % všech případů TBC, předpokládá se jeho zastoupení až ve 14 % - op or tunní infekce). • Další komplikující skutečností je zvyšující se výskyt onemocnění TBC rezistentních na antituberkulotika. Charakteristika: • TBC je chron. infekční onemocnění s mnohotvárnym klinickým obrazem. • Nej častěj i primárně napadeny plíce - obraz primárního TBC komplexu, (primární afekt v plicním parenchymu, peribronchiální a perivaskulární tuberkulózni lymfangoitída, regionálni tuberkulózni lymfadenopatie bronchopulmonálních a tracheobronchiálních mízních uzlin) • Primární afekt se téměř vždy zhojí. • V tracheobronch. uzlinách perzistence dlouhá léta • Z ložisek, které se mohou vytvořit i v kostní dřeni, slezine, adnexech, játrech, ledvinách aj. může po letech latence TBC proces znova exacerbovat. Původce • Různé typy mykobakterií. • Mycobakterium tuberculosis lidský patogen, člověk je jediným zdrojem nákazy • Robert Koch objevil M. tuberculosis v r. 1882, v r. 1890 připravil tuberkulínový test - kožní test ke zjištění nákazy. • Od r. 1934 nahrazen novým PPD - purified protein derivative, který se stal od r. 1941 mezinárodním standardem (Mantoux test jako projev hypersenzitivity na tuberkuloprotein) Původce • Rezistentní k zevnímu prostředí - zaschlé čočky sputa vydrží aktivní týdny i měsíce - rozvířením do ovzduší • Přímé sluneční záření ničí mykobakteria za 20 - 30 min. • Rezistence vůči některým dezinfekčním prostředkům. • Účinný Persteril, chlorové a jodové preparáty, formaldehyd, fenoly, kresoly. Zdroj původce • Nejvýznamnějším zdrojem pro člověka je nemocný s otevřenou plieni formou TBC. • Pacienti s mimoplicní formou TBC se uplatňují jako zdroj nákazy zřídka (TBC ledvin, fistulující forma kostní TBC aj.). • Zdrojem patogenních typů pro člověka mohou být i některá domácí zvířata, zvláště skot a drůbež. Inkubační doba • Nej častej i se uvádí v rozmezí 6-8 týdnů. • Pouze asi 10% manifestně onemocní do 2 let od infekce. • Doba latence od primoinfekce do klinické manifestace bývá zvi. dlouhá zejména u některých mimoplicních forem. (5 - 25 let) = endogenní reaktivace. Období nakažlivosti • Nemocní s bacilární tbc prokazatelnou přímou mikroskopií sputa, přežívající s chronickou fibrokavernózní tbc i několik let, mohou infikovat v průměru 10 exp. jedinců ročně po celou dobu vylučování mykobakterií. • Nemocní s kultivační pozitivitou nebo s abacilární tbc se uplatňují jako zdroje infekce jen příležitostně. Mechanismus přenosu • Je dán různými možnostmi vylučování původce ze zdroje. V popředí přímá cesta: - aerogenní infekce kapénkami sekretu nebo prachu - přenos močí při postižení močových cest a ledvin - hnisem při perforaci abscesu (např. při fistulující formě kostní TBC) Mechanismus přenosu • Přenos kontaminovanými předměty denní potřeby ojedinělý. • Ve zdrav, zařízeních inokulace např. při poranění při pitvě. • Z nemocných zvířat přenos mlékem a mléčnými produkty, příležitostně kontaktem. Její výskyt je nižší pro vyšší odolnost trávicího traktu. • Při práci s tuberkulózním skotem může vzniknout pro zaměstnance riziko aerogenní nákazy Vnímavost • Je značně rozdílná, závisí na řadě faktorů. - Věk: nejvnímavější jsou děti do 2 let, potom vnímavost klesá a stoupá opět v období dospívání. Vyšší vnímavost u starších osob (souvisí s celkovým imunitním stavem organizmu). - Kolektivní stav imunity - proočkovanost. - Imunodeficientní stavy - silikóza, diabetes, vředová choroba, HIV pozitivita a j.). - Sociální vlivy: prostředí (romská populace, alkoholici), výživa. Průkaz původce • Přímá mikroskopie - orientační hrubá metoda zaměřená na přítomnost acidorezistentních tyček ve vzorcích biologického materiálu • Kultivace na umělých živných půdách j e významná i z hlediska diferenciace bovinního typu TBC popř. atypických mykobakterióz. Výsledek za 3-9 týdnů. • PCR - molekulárně - genetické techniky do 24 hod. Diagnostika • Anamnestický. • Symptomatologie. - Kašel a chrapot déle než 3 týdny s expektorací hlenového, hlenohnisavého sputa ev s příměsi krve. - Zvýšená TT déle než 3 týdny, po zátěži a večer. - Pocení ve spánku, zvýšená únavnost. - Ohraničená bolest na hrudníku, dusnost. - Úbytek na váze, neurotické obtíže, poruchy spánku. • RTG vyšetření, bronchoskopie, invaz. chirurgie • Tuberkulínový test (test kožní přecitlivělosti) Tuberkulinový test Mantoux • Aplikace 2 TU (jednotek) čištěného tuberkulinu přísně intradermálne do dorsální strany levého předloktí. • Výsledek odečíst za 24 - 48 hodin. • Hodnotit velikost indurace - NEGAT.: menší než 6 mm. - NORM. : v rozmezí 6-10 mm. - POSTINF. ALERGIE: větší než 10 mm. Preventivní opatření • Aktivní imunizace novorozenců a osob vysoce exponovaných nákaze, pokud jsou TBC negativní • Aktivní vyhledávání nemocných a podezřelých z nákazy. • Cílená depistáž rizikových skupin: - Nemocných (diabetes, silikóza, HIV positivita, imunosupresivní léčba, AIDS). - Populace (bezdomovci, drogová závislost, imigrační skupiny) Represivní opatření • Hlášení onemocnění • Izolace a léčení • Setření v ohnisku, aktivní depistáž zdrojů a ohrožených kontaktů: Mantoux, u pozitivních RTG vyšetření plic, opakování po 3-6 měsících. • Dispenzarizace osob s prodělanou TBC • Desinfekce Počty hlásených onemocnění TBC 1982 - 2004 -•- Celkový počet TBC -■- TBC dýchacího ústrojí Struktura hlášené TBC podle diagnóz TBC nitr.uzlin Ostatní TBC DÚ TBC pleuritis Jiná mykobakerioza TBC plic statní I TBC perif.lymfaden. TBC kostí a kloubů OstTBCjiná Věková distribuce rozložení TBC 45 40 35 30 25 20 15 10 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80 +