STUDIJNÍ MATERIÁLY
SEMINÁŘŮ
O FYZIOLOGII PORODU 2017
Čtvrtý seminář
Praha 2017
Vytvořila Asociace pro porodní domy a centra, z.s.
1
OBSAH
ZÁKLADEM PRO KRIZOVÉ STAVY JE PREVENCE 3
POSKYTOVÁNÍ ADEKVÁTNÍ ASISTENCE
V KRIZOVÝCH SITUACÍCH 10
„Komplikovaný“ nebo „zkomplikovaný“ porod? 12
Pomalý postup/neuspokojivý progres porodu 12
Komplikace zvané „malpresentation“ (špatné naléhání)
a „malpositions“(špatné postavení) 18
POROD KONCEM PÁNEVNÍM 21
STAVY NOUZE 24
Dystokie ramének 25
Poporodní krvácení 27
Tíseň plodu 29
Prolaps pupečníku 30
Dítě narozené s nízkým APGAR skóre, KPR novorozence 31
VÝZKUMNÉ OKÉNKO PORODNÍ ASISTENTKY 35
VÝCHOZÍ LITERATURA 37
Vytvořila Asociace pro porodní domy a centra, z.s.
2
ZÁKLADEM PRO KRIZOVÉ STAVY
JE PREVENCE
ZÁKLADNÍ DOVEDNOST PA = PŘEDVÍDÁNÍ
Většině krizových stavů lze předejít
Některými základními aktivitami, které vedou k tomuto předcházení, jsou:
• Pečlivé plánování (příčina – následek), rozlišování (fyziologie – patologie)
• Dodržování klinických pokynů a doporučení EBP (dobré praxe)
• Důkladné sledování ženy, komplexní sledování celkových všech příznaků
ženy (klinický stav, chování, pohyby, emoce, způsoby zvládání porodního
procesu, atd.)
OBECNÉ ZÁSADY KOMUNIKACE A PODPORY
V OBDOBÍ STRESU (I MIMO NĚJ)
I když každá mimořádná situace je jedinečná a neuchopitelná, poskytujeme
následující obecné zásady pro správnou komunikaci.
Komunikace a skutečná empatie jsou pravděpodobně nejdůležitějšími klíči
účinné péče v náročných situacích, přitom nejsou samozřejmostí
a je nutné je pěstovat.
Během období stresu dochází ke ztrátě účinnosti komunikace a porozumění
tomu, co je sdělováno. Obzvláště v krizových situacích je důležité sdělovat
informace jasně, dobře je formulovat, klidně a stručně je komunikovat
konkrétní osobě.
Zpráva, kterou komunikujeme, musí být vyslyšena, opakována, pochopena a
musí být podle ní náležitě jednáno.
Vytvořila Asociace pro porodní domy a centra, z.s.
3
Přestože můžeme mít pocit, že jsme potřebné informace srozumitelně předali,
musíme mít na paměti, že:
ZPŮSOBY UČINNÉHO SDĚLOVÁNÍ INFORMACÍ A ŘEŠENÍ
KRIZOVÝCH SITUACÍ
SBAR metoda – strukturované a jasné sdělování informací
- primárně slouží jako rámec komunikace mezi zdravotníky a dalšími
poskytovateli péče o stavu pacienta.
- obzvláště účinná je právě při krizových situacích, kdy jasně komunikuje
důležitá fakta.
- nezbytná pro týmovou práci - kdy je vyžadována okamžitá pozornost
a následné intervence
S (situation): Situace – Identifikace zdravotníka a pacienta. Co se děje
s pacientem?
B (background): Pozadí – Poskytnutí dostupných klinických informací Zhodnocení
vitálních funkcí, sdělení diagnózy, medikace, alergie,
provedené testy a nedávná klinická zjištění
A (assesment): Zhodnocení – Klinická zjištění. Co bereme v úvahu jako možné
příčiny pacientova stavu? Je to situace, která ohrožuje život pacienta?
R (Recommendation/repeat): Doporučení/opakování – Co potřebujeme, aby se
stalo pro nápravu stavu pacienta? Co potřebujeme od lékaře a kdy
potřebujeme, aby se tak stalo?
1.
• Myšleno neznamená vyřčeno.
2.
• Vyřčeno neznamená vyslyšeno.
3.
• Vyslyšeno neznamená
pochopeno.
4.
• Pochopeno neznamená, že
podle toho bude jednáno.
Vytvořila Asociace pro porodní domy a centra, z.s.
4
Obrázek č.1: SBAR metoda
Metoda „10 na 10“- Metoda plánování postupu v krizové situaci
• Vyhlášení stavu „10 na 10“ - Jeden člověk v 10 sekundách zhodnotí
situaci a naplánuje další postup krizové situaci na následujících 10
minut.
• Všichni se zastaví v tom, co dělají
• Jeden si vezme slovo, ideálně ten, kdo není zapojen do akce.
• Zaúkolování ostatních, kdo co bude dělat, jasné role a co se bude dělat.
Vytvořila Asociace pro porodní domy a centra, z.s.
5
ZPĚTNÁ VAZBA
Po zážitku krizové situace je potřeba zhodnotit průběh intervencí a
psychologicky „ošetřit“ zúčastněné. Pokud je situace obzvláště náročná, měla by
být k dispozici i odborná pomoc. Často nedoceňovaná psychická zátěž a
náročnost situací může vést ke vzniku posttraumatické stresové poruchy apod.
Ke zhodnocení situace slouží zpětná vazba - feedback.
ZÁSADY POSKYTOVÁNÍ ZPĚTNÉ VAZBY:
• Sdělování informací by mělo být bez emocí
• Oční kontakt
• Osobní dojmy, postřehy a pocity komunikujeme v první osobě - mám
dojem, cítím...
• Hodí se určit vždy minimálně dva pozitivní body, které je možné příště
zopakovat
• Hodí se určit dva body, které je potřeba zlepšit
• Závěr zpětné vazby by měl být pozitivní
• Zpětná vazba by neměla zraňovat
Významem zpětné vazby je potvrdit a podpořit pozitivní jednání, vede nás
k osobnímu rozvoji, umožňuje srovnání vlastních a cizích představ, učí nás
naslouchat a přijímat kritiku a dává nám podněty ke změně chování.
“Chybovat je lidské. Nepoučit se z chyb je neodpustitelné.“
JAK MLUVIT SE ŽENAMI A JEJICH RODINAMI
Těhotenství je obvykle časem radosti a očekávání. Může ale být také obdobím
úzkosti a obav. Hovoříme-li účinně se ženou a její rodinou, může to pomoci
vybudovat důvěru ženy v poskytovatele zdravotní péče.
Ženy, u kterých se rozvíjí komplikace, mohou mít potíže v komunikaci s
poskytovateli a tím i s vysvětlováním svého problému. Je úkolem celého
zdravotnického týmu, aby se ženou hovořil s respektem a uklidňoval ji.
Podle IHI (Institute for Health Care Improvement) je problém v komunikaci hlavní
příčinou traumat (70-84 % ) během porodu.
Péče zaměřená na ženu (Woman Centred Care), je směr, kterým se vydává
moderní medicína. Zaměření na ženu znamená, že poskytovatel zdravotní péče
a zaměstnanci:
• Respektují důstojnost ženy a její právo na soukromí;
Vytvořila Asociace pro porodní domy a centra, z.s.
6
• Jsou citliví a reagují na potřeby ženy;
• Nesoudí rozhodnutí, která žena a její rodina dosud dělali ohledně své péče.
Pochopitelně lze nesouhlasit s rizikovým chováním ženy nebo s rozhodnutím,
které vedlo k prodlení v hledání péče. Je však nepřijatelné projevit neúctu vůči
ženě nebo ignorovat zdravotní stav, který je důsledkem jejího chování.
Poskytnutí korektivního poradenství po vyřešení komplikace, nikoliv před nebo
během řešení problému.
KOMUNIKAČNÍ TECHNIKY
Když poskytovatel mluví se ženou o jejím těhotenství nebo komplikaci, měl by
používat základní respektující komunikační techniky. Tyto techniky pomáhají
poskytovateli vytvořit se ženou vztah založený na upřímnosti, péči a důvěře.
Důvěřuje-li žena poskytovateli péče a věří, že jedná v jejím nejlepším zájmu, je
větší pravděpodobnost, že se do zařízení vrátí k porodu, nebo brzy po výskytu
komplikace.
Komunikační techniky:
1. Mluvit klidným způsobem a ujistit ženu, že jejich konverzace je skutečně
důvěrná.
2. Citlivost k jakýmkoli kulturním nebo náboženským přesvědčením a
respekt k pohledu ženy.
3. Vyzvat ženu a její rodinu, aby hovořili upřímně a úplně o důležitých
událostech týkajících se komplikace.
4. Vyslechnout, co si žena a její rodina přejí říci, a povzbuzovat je k
vyjádření svých obav; pokusit se je nepřerušovat.
5. Respektovat pocit soukromí a důstojnosti ženy tím, že např. zavřeme
dveře nebo zatáhneme závěsy kolem vyšetřovacího stolu.
6. Ujistit ženu, že je jí nasloucháno.
7. Používat podpůrnou neverbální komunikaci, jako jsou přikývnutí a
usměv.
8. Odpovědět na otázky ženy přímo a klidně.
9. Vysvětlit, jaké kroky budou podniknuty k řešení situace nebo komplikací.
Vytvořila Asociace pro porodní domy a centra, z.s.
7
10. Požádat ženu, aby znovu zopakovala klíčové body pro ověření
porozumění.
11. Pokud se žena musí podrobit chirurgickému zákroku, vysvětlit jí povahu
postupu a jeho rizik a pomoc snížit tím úzkost ženy. Ženy, které jsou
velmi úzkostné, hůře prožívají operaci a dobu zotavování.
EMOČNÍ A PSYCHOLOGICKÁ PODPORA
Nouzové situace jsou často velmi znepokojující pro všechny zúčastněné a
vyvolávají řadu emocí, které mohou mít významné důsledky.
EMOČNÍ A PSYCHOLOGICKÉ REAKCE
Na to, jakým způsobem každý člen rodiny reaguje na nouzovou situaci, mají vliv:
• Rodinný stav ženy a její vztah s partnerem;
• Sociální situace ženy / páru a jejich kulturní a náboženské praktiky,
přesvědčení a očekávání;
• Osobnosti zúčastněných osob a kvality a povahy sociální, praktické a
emocionální podpory;
• Povaha, závažnost a prognóza problému; dostupnost a kvalita
zdravotnických služeb.
• Míra zátěže je vždy individuální a záleží na adaptačních mechanismech a
možnostech dané ženy.
Mezi běžné reakce na porodní komplikace nebo úmrtí patří:
• Popření (pocity "to nemůže být pravda"); i v podobě nevědomého
vytěsnění situace, které ovlivňuje emotivní prožívání - psychická labilita,
podrážděnost, depresivní ladění
• Vina ohledně možné odpovědnosti;
• Hněv (často zaměřený na zdravotnický personál, ale často maskuje hněv,
který rodiče směřují na sebe za "selhání");
• Vyjednávání (zvláště pokud pacient prodlévá určitou dobu mezi životem a
smrtí);
• Deprese a ztráta sebeúcty, která může trvat dlouho;
• Izolace (pocity, že jsou odlišné nebo oddělené od ostatních) může být
posílena poskytovateli péče, kteří mohou mít tendenci vyhýbat se osobám
prožívajícím ztrátu;
• Dezorientace.
Vytvořila Asociace pro porodní domy a centra, z.s.
8
• Disociace - štěpení, rozdvojení - pocit, že se nás vážná situace netýká.
Narušení jednoty vnitřního prožívání a chování (jednání). Postoj
pozorovatele, racionální přístup a účelné jednání. Emoce se dostavují až
s časovou prodlevou.
PRÁVA ŽEN
Poskytovatelé péče by si měli být vědomi práv žen při poskytování služeb
porodní péče:
• Každá žena, která přijímá péči, má právo na informace o svém zdraví.
• Každá žena má právo diskutovat o svých obavách v takovém prostředí, kde se
cítí jistě.
• Žena by měla předem vědět, jaký typ postupu má být proveden.
• Žena (nebo její rodina, je-li to nutné) by měla dobrovolně poskytnout
informovaný souhlas před tím, než poskytovatel provede nějaký postup.
• Postupy by měly být prováděny v prostředí, ve kterém je respektováno právo
ženy na soukromí.
• Ženě by mělo být umožněno se při přijímání služeb cítit co možná
nejpohodlněji.
• Žena má právo vyjadřovat své názory na službu, kterou obdrží. Má právo se
svobodně rozhodnout, zda si přeje nějaký zákrok či vyšetření, nebo si ho
nepřeje, a to po náležitém předchozím poučení.
Vytvořila Asociace pro porodní domy a centra, z.s.
9
POSKYTOVÁNÍ ADEKVÁTNÍ
ASISTENCE
V KRIZOVÝCH SITUACÍCH
Metoda ATLS - Advanced Trauma Life Support
• Systém péče, kdy máme omezené prostředky, nedefinitivní diagnózou a
péči poskytujeme i mimo nemocniční prostředí
• Vyhodnocování krizové situace a následné pomoci
• Systém péče (následně kurzy) v krizových situacích vytvořený American
College of Surgeons (ACS) v 80. Letech. Zaměřen na vyhodnocování
priorit v péči, hodnocení stavu pacienta, resuscitaci, stabilizování pacienta
a zabezpečení adekvátní péče při přesunu do nemocnice.
• Od roku 2012 kurzy ATLS v ČR zaštiťuje Fakultní nemocnice v Hradci
Králové
Hlavní zásady a cíle „pohotovostní porodní asistence“
Interdisciplinární spolupráce (týmová práce) – je nutné pracovat společně jako
tým a využívat efektivní komunikaci (metoda SBAR a metoda 10 pro 10)
- Pracovat podle protokolu/doporučených postupů – EBP nejlepší
doporučené moderní postupy, dle listů indikací, mít připravený plán
- Znalost pracovní prostředí a kolegů, se kterými spolupracujeme
- Plánovat (metoda 10 pro 10) a předvídat možný vývoj událostí,
uvědomovat si souvislosti.
Základní myšlenková past je, že většinou nepředpokládáme, že se s krizovou
situací setkáme, a pokud ano nebudeme na ní sami. Kalamity se při normálním
porodu skutečně dějí. Nutné je se celoživotně vzdělávat, udržovat odbornost,
trénovat komunikační dovednosti, odolnost vůči stresu a zaměřit se na efektivní
řešení problémů. Trénink krizových situací vede k osvojení dovedností, které
máme k dispozici v krizových situacích. Nepropadneme tak panice, ale víme,
co přesně je potřeba udělat.
Vytvořila Asociace pro porodní domy a centra, z.s.
10
To co si 1x
vyzkoušíte/zažijete…To už
ZNÁTE.
To co si vyzkoušíte každý
rok (trénink řešení krizových
situací)…To už
UMÍTE.
Pokaždé je potřeba
PŘEKONAT STRACH A
ZAČÍT JEDNAT.
Vytvořila Asociace pro porodní domy a centra, z.s.
11
„Komplikovaný“ nebo
„zkomplikovaný“ porod?
Komplexní přístup k ženě umožňuje předvídat možné rizikové faktory, které
mohou ovlivnit průběh porodu. Přestože nepostupující porod není sám o sobě
kritickou situací nesprávné porozumění a vyhodnocení progresu porodu, které
nespočívá jen v dilataci, může vést k dalším intervencím, které mohou porod
zkomplikovat. Důležité je vyhodnotit, jedná-li se např. již skutečně o porod či
nikoli. V následující kapitole se budeme zabývat komplikací pomalu
postupujícího porodu, malprezentacemi a malpozicemi a zadním postavením
plodu.
Na komplikaci lze nahlížet jako na něco, co přichází nečekaně, představuje
nějakou potíž a nese s sebou změnu. Některé komplikace mohou být zřejmé již
v těhotenství. V takovém případě, ženu o komplikaci informujeme a případně ke
spolupráci přizveme další odborníky. Pro vyhodnocování komplikací v průběhu
porodu je potřeba dokonale znát fyziologii porodu a řídit se EBP (Evidence
Based Practice). Jedině za tohoto předpokladu dokážeme správně
diagnostikovat komplikace a správně na ně reagovat.
Pomalý postup/neuspokojivý
progres porodu
- Přítomnost PA nebo odborné podpory
- Použijte k sledování postupu partogram
- Pokuste se klientku aktivovat k pohybu
- Nikdy nepodceňujte plný močový měchýř
- Umělé protržení vaku blan (AROM)
Vytvořila Asociace pro porodní domy a centra, z.s.
12
Diagnóza neuspokojivého progresu porodu
Nález Diagnóza
Cervix není dilatován. Žádné hmatatelné nebo
jen občasné kontrakce.
Falešný nástup porodu
Cervix není dilatován více než 4 cm po osmi
hodinách pravidelných kontrakcí.
Prodloužená latentní fáze
Cervikální dilatace napravo od modré čáry (alert
line) na partogramu – viz obrázek.
Prodloužená aktivní fáze
• Druhotné zastavení cervikální dilatace a
sestoupení naléhající části za přítomnosti
dobrých kontrakcí.
Kefalopelvický nepoměr
• Druhotné zastavení cervikální dilatace a
sestoupení naléhající části s velkou
hlavičkou, třetí stupeň překrývání kostí
lebečních, cervix špatně nasedající na
naléhající část, otékající cervix, vydouvání
dolního děložního segmentu, vytvoření
retrakčního kroužku u matky anebo tísně
dítěte.
Obstrukce
• Dvě nebo méně kontrakcí během 10
minut, každá trvá méně než 40 sekund
Nedostatečná aktivita
dělohy
• Jiné naléhání než záhlavím v předním
postavení (occiput anterior)
Špatné naléhání nebo
postavení
(Malpresentation nebo
malposition)
Cervix je plně dilatován, žena má nucení na
tlačení, ale žádné známky sestupu dítěte.
Prodloužená vypuzovací
fáze
Zdroj: World Health Organization (WHO), UNICEF, United Nations Population Fund. Managing
complications in pregnancy and childbirth: a guide for midwives and doctors
Vytvořila Asociace pro porodní domy a centra, z.s.
13
Obr.2: Partogram akční (action) a upozorňující (alert) linie
Management neuspokojivého postupu porodu
1. FALEŠNÝ NÁSTUP PORODU
Vyšetřete možnost infekce močového traktu, jiné infekce nebo spontánního
prasknutí plodových obalů. Ošetřujte dle nálezu. Pokud není nic z tohoto
přítomno, propusťte ženu a pobídněte ji, aby se neznepokojovala, uklidněte ji a
pobídněte, aby se vrátila, až se znovu objeví známky porodu.
2. PRODLOUŽENÁ LATENTNÍ FÁZE
Prodloužená latentní fáze se diagnostikuje zpětně. Ustanou-li kontrakce,
můžeme usuzovat, že se jednalo o falešný nástup porodu. Když se kontrakce
znormalizují a dilatace postupuje nad 4 cm, lze usoudit, že žena je v latentní fázi.
Pokud je žena v latentní fázi po dobu delší než osm hodin a objevuje se málo
známek postupu porodu, přehodnoťte situaci vyšetřením děložního hrdla:
Vytvořila Asociace pro porodní domy a centra, z.s.
14
• Pokud nepozorujeme změny u spotřebovávání hrdla nebo jeho dilatace a
plod nejeví známky tísně, znovu zhodnotíme diagnózu. Žena možná ještě
nerodí.
• Pokud pozorujeme změny u spotřebovávání hrdla nebo jeho dilataci, lze
pomoci protrhnutím membrán pomocí amniotického háku nebo Kocherova
háčku, případně pomocí vyvolání porodu syntetickým oxytocinem.
Kontrolujeme každé čtyři hodiny; Žena by měla vstoupit do aktivní fáze do
osmi hodin od infuze oxytocinu,
Pokud se vyskytnou známky infekce (horečka, zapáchající vaginální výtok): - je
doporučeno urychlení porodu oxytocinem.
Špatné diagnostikování falešného nástupu porodu nebo prodloužené latentní
fáze vede ke zbytečné indukci nebo augmentaci, které mohou selhat. To může
vést ke zbytečnému císařskému řezu a amnionitidě.
3. PRODLOUŽENÁ AKTIVNÍ FÁZE
• Pokud nejsou známky kefalopelvického nepoměru nebo obstrukce a membrány
jsou neporušené, lze protrhnout membrány amniotickým hákem nebo
Kocherovým hákem.
Zhodnoťte kontrakce dělohy:
- Pokud jsou kontrakce neúčinné (méně než tři kontrakce za 10 minut, z nichž
každá trvá méně než 40 sekund), máme podezření na nedostatečnou činnost
dělohy.
• Pokud jsou kontrakce účinné (tři nebo více kontrakcí po 10 minutách, z nichž
každá trvá více než 40 sekund), vyvstane podezření na disproporci hlavičky a
pánve, obstrukci, špatnou pozici nebo špatné naléhání.
• Obecné metody podpory porodu mohou zlepšit kontrakce a urychlit postup
porodu.
4. KEFALOPELVICKÝ NEPOMĚR
Kefalopelvický nepoměr nastane, protože plod je příliš velký nebo je-li pánev
malá nebo mužského typu. Pokud porod přetrvává s kefalopelvickým
nepoměrem, může být zastaven nebo znemožněn. Nejlepším testem pro
stanovení vhodnosti pánve je pokus o porod. Klinická pelvimetrie má omezenou
vypovídající hodnotu.
Vytvořila Asociace pro porodní domy a centra, z.s.
15
5. OBSTRUKCE
Je třeba provést vakuum extrakci nebo císařský řez - PŘEDEJTE LÉKAŘI.
6. NEDOSTATEČNÁ DĚLOŽNÍ ČINNOST
Pokud jsou kontrakce neúčinné a je vyloučen kefalopelvický nepoměr a
obstrukce, nejpravděpodobnější příčinou prodlouženého porodu je nedostatečná
činnost dělohy.
Je možné protrhnout membrány amniotickým hákem nebo Kocherovým hákem,
případně urychlit porod pomocí syntetického oxytocinu. Zkontrolujte progres
vaginálním vyšetřením dvě hodiny po stanovení pravidelného vzorce silných
kontrakcí. Pokud mezi vyšetřeními nedošlo k žádnému progresu, následuje
předání lékaři a porod císařským řezem.
Neúčinné kontrakce jsou méně časté u vícerodiček než u prvorodiček. Proto by
mělo být vynaloženo veškeré úsilí k vyloučení kefalopelvického nepoměru u
vícerodičky před augmentací oxytocinu. Pokud porod postupuje, pokračujte v
infuzi oxytocinu a znovu vyšetřete po dvou hodinách. Pokračujte v pečlivém
sledování postupu porodu.
7. PRODLOUŽENÁ VYPUZOVACÍ FÁZE
Vypuzovací úsilí matky zvyšuje riziko u plodu tím, že snižuje dodávku kyslíku do
placenty.
Účinnou pomocí je nechat ženy spontánně "tlačit", ale nepodporovat
prodlouženou snahu o tlačení a zadržování dechu (řízené tlačení). Viz skripta
APODAC, třetí seminář – MEPPI Studie.
Pokud byla vyloučena špatná poloha nebo naléhání a je zřejmá obstrukce, je na
místě urychlit porod oxytocinem. Pokud po urychlení nedošlo k sestupu, porod
bude třeba ukončit instrumentálně nebo císařským řezem. A předat ženu do
péče lékaře.
Vytvořila Asociace pro porodní domy a centra, z.s.
16
Vytvořila Asociace pro porodní domy a centra, z.s.
17
Komplikace zvané „malpresentation“
(špatné naléhání) a
„malpositions“(špatné postavení)
Terminologie k fyziologickým polohám a postavením plodu můžete nalézt v 1.
skriptech na straně 14. Nejčastější způsoby sestupu a rotace lze např. nalézt viz
skripta č.1 str. 24-26. Další podrobné informace k tomuto tématu viz. např.
zdrojové učebnice použité k těmto skriptům.
Malpresentace jsou polohy, ve kterých je naléhající část na pánevní vchod jiná
než záhlaví plodu.
Malpozice je abnormální postavení záhlaví plodu vzhledem k pánvi matky. Patří
sem přední a zadní asynklitismus a deflexní polohy (čelní a obličejová poloha)
Při násilném vstupu hlavičky do pánevního vchodu hrozí její konformace.
V následující kapitole zmíníme i zadní postavení postavení, které je fyziologické
postavení plodu, ale může mít za následek delší průběh porodu a případně s ním
související komplikace. Zmíníme, jak pracovat se ženami, aby jejich děti tyto
pozice před porodem nezaujímaly.
http://hetv.org/resources/reproductive-
health/impac/Symptoms/Malpositions__malpresetations_S69_S81.html
Podrobně: FRYE, A. Holistic Midwifery – Labrys Press, Oregon USA, Second edition, (2013) –
strany 121-181
Více viz Skripta 1 - Nejčastější způsoby sestupu a rotace dítěte - str. 24-26
Vytvořila Asociace pro porodní domy a centra, z.s.
18
MANAGEMENT u Zadního postavení plodu (OCCIPUT
POSTERIOR POSITIONS)
Zadní postavení se může manifestovat:
- Prodlouženou první a druhou dobou porodní
- Kontrakce mohou být velmi silné a dlouhé již
při dilataci 2 cm
- Doba nutná pro otevření na 4 cm může trvat
i 24 hodin
- Dřívější nutkání na tlačení
- Bolestivost zad
- Poslední centimetr trvá dlouho
- Delší třetí doba porodní
V 90ti % případů zadního postavení nastává spontánní rotace do předního
postavení. Porod se může zastavit, když se hlava neotočí a nebo nesestupuje.
Porod může být komplikován poraněním perinea nebo prodloužením provedené
epiziotomie.
Základním a nejdůležitějším přístupem u zadního postavení je:
Podrobně v FRYE, A. Holistic Midwifery – Labrys Press, Oregon USA, Second edition, (2013)
strany 102 - 117
Pokud se objeví známky obstrukce, ale srdeční frekvence plodu jsou normální,
umožněte ženě chodit nebo měnit polohy, aby podpořila spontánní otáčení.
TRPĚLIVOST
Prázdný močový měchýř
Polohování ženy do vertikálních
pozic a polohy na čtyřech
Vytvořila Asociace pro porodní domy a centra, z.s.
19
Neúčinnější přístup k zadnímu postavení je cvičení a práce se ženami takovým
způsobem, abychom jí pomohli, aby se miminko mohlo otočit do předního
postavení. Upravováním a navracením dítěte do ideální polohy před porodem a
při porodu pracuje koncept Spinning babies (viz. níže). Hlavní myšlenkou
využívání těchto technik a cvičení je předcházet zadním postavením plodu a
dopomáhat dětem dostat se do ideální pozice ještě před samotným začátkem
porodu. Techniky se zaměřují na nastolení rovnováhy pánve, uvolnění měkkých
tkání v oblasti pánve a napomáhají postupu porodu. Koncept učí těhotné ženy
pozice, které napomáhají dětem zaujmout ideální postavení. „Spinning babies“
využívá princip rovnováhy, gravitace a pohybu/aktivity.
Základní polohy a držení těla, které podporují přední podélné postavení - „rest
smart“ (odpočinkové polohy) - při sezení mají být kyčle výše než kolena a břicho
níže než pánev. Vsedě se těhotná žena naklání dopředu a sedí na předních
částech hrbolků sedacích kostí.
Odkaz: Gail Tully - Spinning babies, www.spinningbabies.com
ČELNÍ POLOHA (BROW PRESENTATION)
Komplikace: Poloha čelní („Brow presentation): 1/700 - 1/1500
Management: vaginální porod pokud porod postupuje (české učebnice
doporučují císařský řez)
U naléhání čelem není vstoupení do pánve obvykle možné a obvykle se porod
zastaví. Spontánní přeměna v naléhání záhlavím nebo obličejem se vyskytne jen
zřídka, zvláště pokud je plod malý, nebo když nastane smrt plodu macerací. Je
neobvyklé, aby spontánní přeměna nastala u živého plodu průměrné velikosti,
pokud praskly plodové obaly. Předejte do péče lékaře a poroďte císařským
řezem.
Další postupy/možnosti péče: Holistic Midwifery – Labrys Press, Oregon USA, Second edition,
(2013) str. 150-180
OBLIČEJOVÁ POLOHA
Komplikace: Poloha obličejová („face presentation“): 1/500 - 1/1000
Management: vaginální porod při příznivém postupu porodu (v případě, že
poloha dítěte je mentoanteriorní – bradou dopředu) - jinak císařský řez
Brada slouží jako referenční bod při popisu polohy hlavy. Je nutné rozlišovat
pouze přední polohy brady, u kterých je brada vpředu ve vztahu k pánvi matky,
od postavení, kdy je brada orientovaná dozadu.
Vytvořila Asociace pro porodní domy a centra, z.s.
20
Prodloužené trvání porodu je časté. Sestoupení a porod hlavy pomocí flexe
může nastat v předním postavení brady. V brado-zadním postavení je úplně
extendovaná hlava blokována křížem. To zabraňuje sestoupení plodu a porod se
zastavuje.
Další postupy/možnosti péče: Anne Frye, Holistic Midwifery – Labrys Press, Oregon USA,
Second edition, (2013) – str 138 -14
Porod koncem pánevním
Tendence v současnosti jsou oběma směry, dle zvyklostí konkrétních pracovišť.
Jsou místa, kde se doporučuje císařský řez i kde se doporučuje vaginální porod.
Odborné názory se různí. Předkládáme nejnovější výzkum z roku 2017 od
specialistky Betty Ann Davis na toto téma, který se zabývá vertikalizací a
snižováním rizik skrze vaginální porod koncem pánevním ve vzpřímených
polohách.
FYZIOLOGICKÁ
POLOHA, byť porodů
koncem pánevním je
JEN 3-4% porodů.
Externí verze snižuje
množství císařských
řezů.
Samotná poloha
koncem pánevním
není indikací k CS
Vytvořila Asociace pro porodní domy a centra, z.s.
21
Kdy se doporučuje vést vaginální porod koncem
pánevním:
Vaginální porod koncem pánevním asistovaný zdravotnickým odborníkem, který
k tomu má odpovídající dovednosti, je bezpečnou a vhodnou variantou, jsou-li
zachovány tyto podmínky:
Je-li to KP kompletní:
• adekvátní klinická pelvimetrie;
• fetus není příliš velký;
• nepředcházel porod císařským řezem pro kefalopelvický nepoměr;
• hlava je flektovaná.
• Dojde-li k ruptuře plodových obalů, okamžitě ženu vyšetřete, abyste
vyloučili výhřez pupečníku.
NEporovádějte umělou dirupci vaku blan!
• Objeví-li se abnormality ozev plodu (méně než 100 nebo více než 180
tepů/min) nebo prodloužená doba porodu – >CS:
Poznámka: Přítomnost mekonia je při porodech KP častý jev a není známkou
tísně plodu, jsou-li ozvy plodu dítěte v pořádku.
Podrobné postupy v příručce: World Health Organization (WHO), UNICEF, United Nations
Population Fund. Managing complications in pregnancy and childbirth: a guide for midwives and
doctors – 2nd ed.
Další zdroje:
• FRYE, A. Holistic Midwifery – Second edition, Labrys Press, Oregon USA (2013) strany
182 – 229
Další výzkumné články:
• Understanding Physiological Breech Birth. Jane Evans. Essentially
MIDIRS 2012 Volume 3 Number 2, pp 17-21.
• Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech
presentation at term: a randomised multicentre trial. Hannah M et al,
for the Term Breech Trial Collaborative Group. The Lancet Vol. 356 2000
Způsoby vedení porodu KP podle:
„Brachta“
Vytvořila Asociace pro porodní domy a centra, z.s.
22
„Lovseta“
„Mauricau“
Vytvořila Asociace pro porodní domy a centra, z.s.
23
Výzkumné okénko/ vaginální porod koncem pánevním
STUDIE z 2017: „Pomáhá vaginální porod koncem pánevním ve vzpřímené
pozici namísto v pozici vleže lepším výsledkům a zamezení císařských
řezů?“(Does breech delivery in an upright position instead of on the back improve
outcomes and avoid caesareans?)
Závěry výzkumu hovoří o tom, že vaginální porod koncem pánevním ve
vzpřímených pozicích byl spojen se snížením trvání druhé doby
porodní, množstvím nutných manévrů, poranění žen/dětí a množstvím
císařských řezů ve srovnání s polohami vleže.
Zdroj: LOUWEN, DAVISS, JOHNSON, REITTER. Does breech delivery in an upright position
instead of on the back improve outcomes and avoid caesareans? . International Journal of
Gynecology & Obstetrics published by John Wiley & Sons Ltd on behalf of International
Federation of Gynecology and Obstetrics. 2017; 136: 151–161
Postupy u KP:
Před porodem od 37. týdne těhotenství můžeme vyzkoušet externí rotaci dítěte
(externí rotace před 37. týdnem může vést k navrácení dítěte do původní polohy)
Existují podpůrné polohy, které pomáhají při porodu koncem pánevním – možné
nahlédnout např. do technik „Breech Basics Handouts“ od Gail Tully - Spinning
babies, www.spinningbabies.com
Komplikace u KP
Rizikové faktory:
• Děložní anomálie a myomatózní děloha
• Nezralost
• Mnohočetné těhotenství
• Polyhydramnion, oligohydramnion
• Nízké nasedání placenty
• Krátký pupečník
Vytvořila Asociace pro porodní domy a centra, z.s.
24
Rizika porodu koncem pánevním
Nedojde k plné dilataci
Nejmenší část jde první, hlava je poslední
Málo kyslíku k dítěti kvůli stlačení pupečníku mezi dítě a pánev
Vyšší šance prolapsu pupečníku
HOT volejte kolegu nebo záchranku
ABC: prázdný močový měchýř!
Episiotomie
Exprese, pokud je to nutné
Klid!! Ruce pryč!!
Čekej na body lopatky
Protrahovaný porod u polohy koncem pánevním je indikace k CS. Nepostupující
porod může být důsledkem kefalopelvického nepoměru.
STAVY NOUZE
• Dystokie ramének
• Poporodní krvácení
• Tíseň plodu
• Prolaps pupečníku
• Asfyxie novorozence
• KPR novorozence
Vytvořila Asociace pro porodní domy a centra, z.s.
25
Vytvořila Asociace pro porodní domy a centra, z.s.
26
Dystokie ramének
Ramena se nenarodí spontánně po porodu hlavičky (trvá to více než 60 sekund).
Pozn. Zde se mohou rozcházet jednotlivá doporučení a postupy. Prof. Cecily
Begley uvádí, že porod ramének může trvat i delší dobu a nejedná se o dystokii
ramének pokud nejsou přítomné její znaky viz níže.
Dystokie se vyskytuje u 0,15-2 % všech porodů
V 8 % případů končí smrtí plodu
Co způsobuje dystokii ramének - rizikové faktory (větší
obezřetnost)
• Makrosomie (50 % u dětí >4kg)
• Obezita / diabetes u matky
• Starší matky > 42 let
• Nadměrný nárůst váhy u matky
• Dítě mužského pohlaví
• Předchozí dystokie ramének
• Většina dystokií je způsobena poskytovateli péče (urychlování, indukce,
intervence)
K dystokii také může přispět
• Plný močový měchýř
• Málo síly u ženy k fázi tlačení
• Zamotání pupečníku
• Hlavička dítěte porozena na konci kontrakce
• Je potřeba dávat větší pozor u prodloužené doby úplné dilatace, více
než 1 hodiny aktivního tlačení, použití oxytocinu, využití vakuum
extraktoru/kleští
Vytvořila Asociace pro porodní domy a centra, z.s.
27
Rizika v souvislosti s dystokií ramének
• Dítě by mělo být porozeno do 5ti minut
• Zlomená klíční kost dítěte
• Vážné poškození nervů v rameni (Plexus brachialis nebo Erbse Parese)
• Hypoxie
• Spasmy
• Smrt
• Poporodní krvácení (v 68 % případů po dystokii ramének)
• Natržení vaginy a perinea
Strategie při dystokii ramének
- „Head bobbing“ = pohyb hlavy dopředu a zpět, hlavička se neposunuje,
jde dopředu a dozadu
- „Želví znamení“ = když hlava vyjde celá ven a vrátí se zpět
(POZOR: nezaměňovat za přirozený postup při korunovaci!!!)
Rozpoznejte rizika!
Buďte ostražití, pokud je přítomno více rizikových
faktorů.
Včasné rozpoznání: „Head bobbing“.
Včasné rozpoznání: Želví znamení (Turtle sign).
Buďte ostražití, když se hlavička rodí pomalu.
Zůstaňte klidní.
Vytvořila Asociace pro porodní domy a centra, z.s.
28
Management dystokie ramének: Buďte připravení jednat
- Je-li žena vleže - Mc. Robertsův manévr/poloha – prudké přitažení kolen k
tělu
- („T bed“ – nemocniční lůžko s vysunovatelným spodním dílem)
- „Impression“ – tlak nad sponou stydkou, dlaní zvenku, zatlačí se na straně
zad plodu - na raménko směrem dovnitř, pohyb k rotaci, pomáhá uvolnění
raménka (ALE není jako „fundální exprese“)
- (episiotomie)
- Zadek - na okraj postele
- Pokud nedojde k uvolnění raménka - změna polohy - poloha na čtyřech
- HOT
POLOHA NA ČTYŘECH PŘEDCHÁZÍ VZNIKU DYSTOKIE RAMÉNEK
Postup řešení dystokie při poloze na všech čtyřech:
- Pohybujte hlavou dítěte směrem k posteli
- Využijte sakrální dutinu ženy
- Chyťte zadní ruku dítěte a proveďte vnitřní manévr, aby došlo k dokončení
vnitřní rotace
- Vaše celá ruka musí jít do dutiny děložní
- Další postup podle toho, co tam nahmatáte
Závěr - dystokie ramének
Protože se jedná o často nečekanou porodní nouzovou situaci, může být trénink
a následování doporučených postupů prevencí porodního traumatu matky i
dítěte. Mějte na paměti, že děti jsou často hypoxické a často dochází u žen ke
krvácení díky velkým poraněním. (u cca 70% dystokie následuje krvácení)
Poporodní krvácení
Podrobnější informace o fyziologii třetí doby porodní, normální krevní ztrátě a
poporodním krvácení najdete ve skriptech třetího semináře, který probíhal s Prof.
Cecily Begley.
Vytvořila Asociace pro porodní domy a centra, z.s.
29
Kontrola krvácení a zastavení krvácení
Pamatujte: do lůžka placenty přichází 500-600 ml/min matčiny krve
• Tok krve musí být zastaven během sekund
• Nicméně tělo je připraveno na ztrátu 500-1000 ml
• Lůžko placenty je po porodu velmi zmenšeno
Pamatujte: krev matky a krev dítěte jsou odděleny
Čí krev je v placentě?
Čí krev přichází jako příval do vagíny při “odlučovacím krvácení”?
Apozice - Příroda tlačí na místo krvácení
• Aktivace koagulačních a fibrinolytických systémů
• Přechodné zvýšení aktivity koagulačního systému tak, že se maximalizuje
tvorba sraženin – „zátek“ (koagul)
• Lůžko placenty je rychle pokryto pletivem fibrinů
• Kojení - napomáhá stažení dělohy
- Bezprostředně po porodu
- Ztráta krve větší než 1000 ml po porodu dítěte: 5-15 %
- Brzké poporodní krvácení --- do 24h po porodu
- Pozdní poporodní krvácení --- po 24h po porodu
Příčiny poporodního krvácení (4T):
- Tonus: Atonie (způsobená plným močovým měchýřem, příliš napnutou
dělohou, unavenou dělohou, nebo infekcemi matky)
- Tkáně: retence placenty, inkompletní placenta, krevní sraženina
- Trauma: (poranění, episiotomie nebo natržení, inverse dělohy)
- Trombóza: Problémy s koagulací
Rizikovými faktory krvácení jsou problémy
s koagulací způsobené ztrátou
koagulačních faktorů (srážlivosti), vedoucí k
další ztrátě krve, která může
způsobit šok a v závažných situacích i smrt.
Symptomy šoku (postupné příznaky):
• palpitace
• závrať
• tachykardie
• slabost
• pocení
Vytvořila Asociace pro porodní domy a centra, z.s.
30
• neklid
• bledost
• zívání
• bezvědomí
Management krvácení:
1. Prevence a brzké rozpoznání rizik!!!
2. HOT: zavolejte pomoc!
3. Masírujte dělohu
4. ABC: katetrizace měchýře
5. Injekce Syntocinonu 10 IE i.m. : Aktivní třetí doba: placenta porozena do
30 minut
6. „IV dripp“= zajištění žíly a infuze
7. Komprese aorty
Kontrola:
• Puls a krevní tlak
• Udržujte pacientku v teple
• Měřte množství ztracené krve
• Šití natržení / epiziotomie
• Exprese krevních sraženin
• Komprese aorty
Tíseň plodu
Fetální srdeční akce pod 90 tepů/min bez návratu
Příčiny tísně plodu
• Prodloužená doba otvírání
• Protržené obaly > 24h
• Zkalená plodová voda
• Zapletení pupeční šňůry
• Užívání drog u matky
• Nezralost plodu
• Abnormality plodu
Vytvořila Asociace pro porodní domy a centra, z.s.
31
Tíseň plodu
Záleží v jaké fázi se objeví
-> první doba -> „left lateral tilt“(náklon ženy na levou stranu - pod úhlem
sklonu cca 30° -> uvolnění tlaku na vena cava + o2 - viz.obr. str. 28, střed)
-> bez návratu –> předání do sekundární péče (lékař)
-> druhá doba: urychlení porodu epiziotomií a expresí - jediný legitimní
důvod proč episiotomii provádět
Podávání O2 ženě
Rizika exprese - Tlak na fundus
Zvýšení tísně plodu
Dystokie ramének
Krvácení
Prolaps pupečníku
Definice:
- Sestup pupeční šňůry skrze hrdlo děložní
- Obaly jsou protrženy
- Život ohrožující situace pro nenarozené dítě
0,2 % všech porodů
Příčiny na straně plodu:
• Špatné naléhání
• Nezralost
• Polyhydramnion
• Anencephalie
• Dvojčata
Příčiny u matky:
• Úzká pánev
• Tumory v pánvi
Další příčiny:
• Placenta praevia lateralis
• Dlouhá pupeční šňůra
• Protržení plodových obalů v kombinaci s polyhydramnionem
Vytvořila Asociace pro porodní domy a centra, z.s.
32
Rizika:
• Umrtí plodu způsobené asfyxii 25-50 %
• Stlačení a spasmy na pupečníku
Diagnóza:
• Vaginální vyšetření: pulzace?
• Ultrazvuk?
Vytvořila Asociace pro porodní domy a centra, z.s.
33
Léčba
• U vícerodičky pří plně dilataci: začít tlačit/vakuum extrakce
• Jinak vložíme prsty do pochvy a tlačíme hlavičku zpět nahoru
• Naplníme močový měchýř vodou katetrem - naplněný měchýř - 500cc
(to pomůže zastavit kontrakce, čímž máme i čas např. pro přesun nebo
přípravu operačního sálu)
• Teplý obklad okolo pupečníku (aby nebyl v chladu) jako prevence
spasmat
• Císařský řez
Dítě narozené s nízkým APGAR
skóre - Resuscitace novorozence
Počáteční hodnocení stavu dítěte:
APGAR skóre: barva, dýchání, tlukot srdce, tonus
- Při APGAR skóre nižším než 5 uvažujeme o resuscitaci novorozence
Pokud dítě nedýchá: -> uvolněte dýchací cesty.
Záchranné vdechy: 5 insuflací: 2-3 sekundy dokud se hrudník nerozšíří.
Bez reakce? Zkontrolujte dýchací cesty + upravte pozici hlavy dítěte, zavolejte
pomoc.
Když se hrudník rozšíří:
začne dýchání, bez O2, 20/30min
1) tlukot srdce <60min: začněte stlačovat hrudník)
(1vdech/3 stlačení)
Zkontrolujte každých 30 sek tlukot srdce!
2) Tlukot srdce > 60/min: zkontrolujte dech + O2 3l/min)
3) Tlukot srdce > 100/min: udržujte dítě v teple
Management péče
Důležité je osušit dítě (zároveň třením dochází k jeho stimulaci) a udržovat
Vytvořila Asociace pro porodní domy a centra, z.s.
34
ho v teple.
Resuscitace podle ABC principů:
• Airway - Dýchací cesty: jsou volné
• Breathing - Dýchání: s balonkem/ambuvak
• Cirkulace – krevní oběh: Resuscitace
ABC
A: airway – dýchací cesty :
• Hlava v neutrální pozici
• Čistá ústa
• Zdvihnout bradu
• Tah za čelist - předsunutí čelisti
• Mayotuba
Obr. 3:
SPRÁVNÁ POLOHA dítěte pro uvolnění dýchacích cest:
Vytvořila Asociace pro porodní domy a centra, z.s.
35
B: breathing - dýchání
• 5 záchranných vdechů dokud není vidět roztažení hrudníku - bez O2,
• Pohyby hrudníku viditelné po 2-3 insuflacích
• Žádné pohyby hrudníku: zkontrolujte pozici
Žádné spontánní dýchání:
• Opakujte 5 záchranných vdechů
• Použijte mayotubu
• Žádné spontánní dýchání
insuflace 30/min po 30 sekundách
C: circulation - oběh:
• Pokud tlukot srdce <60/min po záchranných vdechnutích a 30 sekundách
insuflace (ambuvak):
• Začněte se stlačováním hrudníku - použijte oba palce a stlačte hrudník do
1/3
• Použijte kyslík pro insuflaci
Vytvořila Asociace pro porodní domy a centra, z.s.
36
• Poměr - 3:1-> 3 stlačení: 1 insuflace (komprese hrudníku 3/1 dechu ->
O2)
Většina novorozenců má schopnost se resuscitovat sama, pokud
jsou dýchací cesty volné a případně mají kyslíkovou podporu.
Obr. č. 4: Tabulka KPR novorozence
Vytvořila Asociace pro porodní domy a centra, z.s.
37
HOT princip
V život ohrožujících situacích je potřeba se řídit následujícím postupem
H----- pomoc (help) – první pomoc, seženeme pomoc, přivoláme sanitku
O-----kyslík O2 (kyslík může pomoci v mnoha případech)
T-----změna polohy nebo přesun, Tilt (poloha v těhotenství na levém boku) nebo
Vytvořila Asociace pro porodní domy a centra, z.s.
38
Trendelenburgova poloha (nohy jsou výše než hlava)
Vytvořila Asociace pro porodní domy a centra, z.s.
39
VÝZKUMNÉ OKÉNKO PORODNÍ
ASISTENTKY
EVIDENCE BASED ZDROJE PRO KOMPLIKACE U PORODU
Výchozí:
• World Health Organization (WHO), UNICEF, United Nations Population
Fund. Managing complications in pregnancy and childbirth: a guide
for midwives and doctors – 2nd ed.
Průvodce WHO - jak zvládat komplikace, komplexní, obsahuje rady pro
PA i lékaře k celosvětovému použití
Dostupné online:
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/255760/1/9789241565493-
eng.pdf?ua=1
• FRYE, A. Holistic Midwifery – Labrys Press, Oregon USA, Second
edition, (2013)
Kompletní průvodce toho, jak předcházet, předvídat a komplexně se
postarat o těhotnou a rodící ženu.
• Trauma system guidelines, Specialist clinical guidelines
http://trauma.reach.vic.gov.au/guidelines/obstetric-trauma/references
webové stránky pro komplikace
• http://hetv.org/resources/reproductive-
health/impac/Symptoms/Malpositions__malpresetations_S69_S81.html
Ke komunikaci:
• RATISLAVOVÁ, K. Aplikovaná psychologie porodnictví. 1.vyd. Praha :
Reklamní atelier Area, 2008. 106s. ISBN 978-80-254-2186-4.
Vytvořila Asociace pro porodní domy a centra, z.s.
40
Porod koncem pánevním:
„Breech Basics Handouts“ od Gail Tully - Spinning babies,
www.spinningbabies.com
Výzkumy:
• LOUWEN, DAVISS, JOHNSON, REITTER. Does breech delivery in an
upright position instead of on the back improve outcomes and avoid
caesareans? . International Journal of Gynecology & Obstetrics published
by John Wiley & Sons Ltd on behalf of International Federation of
Gynecology and Obstetrics. 2017; 136: 151–161
• Safe prevention of the primary caesarean delivery. Obstetric Care
Consensus No.1. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2014;
123:693-711.
Vytvořila Asociace pro porodní domy a centra, z.s.
41
Vytvořila Asociace pro porodní domy a centra, z.s.
42
VÝCHOZÍ LITERATURA
• Myles Textbook for Midwives, MARSHALL,J.,& RAYNOR,M., eds., Myles
Textbook for Midwives, 16th
ed. Edinburgh: Churchill Livingston - poslední edice
– 16. Vydání (2014) – 800 stran
• WHO Příručka pro péči v průběhu normálního porodu – volně dostupné
(Aperio)
• Physiology in Childbearing with anatomy and related biosciences,
STABLES,D., Harcourt Publishers Limited, (2000). London – 700 stran
• Training modules – Essential Antenatal, Perinatal and Postpartum Care,
WHO Publisher, (2003) – 400 stran
• ICM Essential Competencies for Midwifery Practice,
www.internationalmidwives.org
• Decisionmaking process in Childbirth
• NICE intrapartum guidelines 2007
• NICE intrapartum guidelines 2014
Informace ve skriptech jsou složené z prezentací lektorů a ze sesbíraných EBM
výzkumů, a dalších relevantních dat k tématu. Děkujeme členům holandského
týmu: DrS. Jolandě Liebregts, Jeff Mennensovi, Marian Corté
za jejich sdílení.
Na vytvoření skript spolupracoval tým Asociace pro porodní domy a centra,z.s.,
APODAC. Na zpracování se podílely Marie Rumlenová, Petra Ann Kovařčíková a
Natalie Sedlická. Naposledy upraveno 31.10.2017. Děkujeme všem lektorkám/ům za
sdílené informace, materiály a veškeré know-how, které nám s laskavostí předávají.
APODAC, 2017
www.apodac.org
Vytvořila Asociace pro porodní domy a centra, z.s.
43