FINANCOVÁNÍ ZDRAVOTNICTVÍ FORMY FINANCOVÁNÍ ZDRAVOTNICKÝCH SLUŽEB –Nepřímé •veřejné rozpočty (státní, krajské, městské) •povinné (veřejnoprávní) pojištění •dobrovolné (soukromoprávní) pojištění •zaměstnanecké pojištění •charita •zahraniční pomoc –Přímé •přímé platby od příjemců služeb • Hlavní zdroje financování zdravotnictví •Veřejné zdravotní pojištění –občané –stát –zaměstnavatelé – •Státní a místní rozpočty –státní (státní rozpočet) –krajské a obecní (krajský, obecní rozpočet) – •Soukromé platby –přímé platby za péči, léky, pomůcky … –regulační poplatky –soukromé zdravotní pojištění –další soukromé platby (dary, sbírky) • FINANCOVÁNÍ ZDRAVOTNICKÝCH SLUŽEB •ČSÚ: Výsledky financování zdravotnických služeb ČR v letech 2010 - 2015 •Mezinárodní metodika: OECD, WHO, Eurostat Systém (konečný zdroj) financování zdravotní péče - HF 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Index 2015/2014 1 Vládní systémy a povinné příspěvkové systémy zdravotní péče (veřejné zdroje) 288 768 291 272 294 861 297 412 296 641 299 362 100,9 1.1 Vládní systémy (veřejné rozpočty) 56 879 56 935 56 934 59 058 62 039 64 656 104,2 1.1.1 Státní rozpočet 48 835 47 692 47 079 49 360 52 546 54 889 104,5 1.1.2 Místní rozpočty 8 044 9 243 9 855 9 698 9 493 9 766 102,9 1.2 Zdravotní pojišťovny 231 889 234 337 237 927 238 354 234 602 234 706 100,0 2 Systém dobrovolných plateb na zdravotní péči (soukromé zdroje bez přímých plateb domácností) 9 217 9 205 9 110 9 202 10 668 9 322 87,4 2.1 Soukromé pojištění 427 477 520 475 537 478 89,1 2.2 Neziskové organizace 7 888 7 820 7 719 7 726 7 757 7 929 102,2 2.3 Podniky 901 908 871 1 001 2 374 915 38,5 3 Domácnosti 42 705 44 028 44 239 43 465 46 490 45 043 96,9 Celkový součet 340 690 344 506 348 210 350 079 353 799 353 727 100,0 Hlavní zdroje financování zdravotnictví •Veřejné zdravotní pojištění (68 %) –občané –stát –zaměstnavatelé – •Státní a místní rozpočty (17 %) –státní (státní rozpočet – výzkum a vývoj, vzdělávání zdr. prac., provoz MZ, dotace pro ZZ, odbory zdravotnictví jednotlivých krajů, SZÚ, ÚZIS, SÚKL, hlavní hygienik …..) –krajské a obecní (krajský, obecní rozpočet – ZZ, preventivní a výchovné programy, dotace pro ZZ … ) – •Soukromé platby (15 %) –přímé platby za péči, léky, pomůcky … –regulační poplatky –soukromé zdravotní pojištění –další soukromé platby (dary, sbírky) • Výdaje na zdravotní péči •40 % z celkových výdajů na zdr. péči jdou na léčebnou péči (142 mld. Kč) –60 % z toho jde na péči ambulantní (84 mld. Kč) –36 % z toho jde na péči lůžkovou (51 mld. Kč) –4 % ostatní léčebná péče (denní, domácí) – •19 % výdajů jde na léčiva a ostatní zdravotnické pomůcky (68 mld. Kč) –86 % léčiva a jiné zdravotnické výrobky –14 % výdaje na pomůcka (brýle, naslouchadla, berle, invalidní vozíky apod.) – •12 % výdajů jde na dlouhodobou zdr. péči (42 mld. Kč) –82 % dlouhodobá lůžková zdr. péče –14 % dlouhodobá domácí zdr. péče –4 % denní dlouhodobá zdr. péče – Výdaje na zdravotní péči podle typu poskytovatele Výdaje pojišťoven na zdravotní péči podle diagnóz MKN-10 Porovnání průměrných výdajů zdravotních pojišťoven na zdravotní péči na jednoho pojištěnce podle věku a pohlaví v letech 2010 a 2015 (v Kč) Celkově byly v roce 2015 průměrné výdaje zdravotních pojišťoven na jednu pojištěnou ženu (23 326 Kč) o 7,6 % vyšší než průměrné výdaje na jednoho pojištěného muže (21 677 Kč). Věková skupina 2010 2015 Muži Ženy Celkem Muži Ženy Celkem Do 4 let 17 666 14 361 32 027 19 113 16 672 35 785 5-9 11 156 9 514 20 670 10 089 8 520 18 609 10-14 11 014 11 822 22 836 10 280 10 357 20 637 15-19 9 667 11 659 21 326 10 219 12 329 22 548 20-24 8 345 11 412 19 757 8 409 11 554 19 963 25-29 9 618 15 907 25 525 9 271 15 103 24 374 30-34 10 281 17 854 28 135 10 318 16 860 27 178 35-39 10 922 14 566 25 488 11 794 16 307 28 101 40-44 15 088 17 168 32 256 13 352 16 630 29 982 45-49 15 761 18 675 34 436 16 261 19 279 35 540 50-54 23 815 25 436 49 251 20 960 22 598 43 558 55-59 28 516 26 057 54 573 28 125 26 195 54 320 60-64 39 756 30 036 69 792 37 220 30 109 67 329 65-69 45 612 40 172 85 784 47 511 28 332 75 843 70-74 54 245 47 241 101 486 47 879 45 525 93 404 75-79 62 624 50 086 112 710 63 113 51 353 114 465 80-84 65 217 53 670 118 887 65 115 57 337 122 452 85+ 68 462 60 030 128 492 65 975 63 088 129 063 Celkem 21 267 23 445 44 712 21 677 23 326 45 003 Veřejné zdravotní pojištění • •Bismarckovský model financování •Vychází z křesťanských hodnot •Výraz sociálního cítění a humánních hodnot •Zdravotní péče jako jedno ze zákl. lidských práv, jehož garantem je stát Veřejné zdravotní pojištění • • •„Železný kancléř“ •Otto von Bismarck • • • •„Moje myšlenka si klade za cíl získat pracující třídu. Můžu dokonce říct – uplatit ji státem.“ ZDRAVOTNÍ POJIŠTĚNÍ VEŘEJNOPRÁVNÍ POJIŠTĚNÍ Veřejné zdravotní pojištění • •Povinné (dáno zákonem) pro každého • •Garance zdravotní péče pomocí povinně předplacených služeb • •Odstranění finančních bariér v dostupnosti ZP • •Souvisí s pojetím úlohy státu v péči o zdraví • •Základním principem je solidarita • Veřejné zdravotní pojištění jako výraz sociální solidarity • •Odděluje poskytování zdravotní péče od schopnosti za ni platit. • •Příspěvky na zdravotní péči stanovuje podle finančních možností (procentuální částka z příjmu, nikoli pevná částka). • •Přerozděluje shromážděné finance ve prospěch sociálně slabých a nemocných. Veřejné zdravotní pojištění – jde o solidaritu: •bohatých s chudými •zdravých s nemocnými •mladých se staršími •jedinců s rodinami •ekonomicky aktivních s ekonomicky neaktivními •mužů se ženami •zodpovědných s nezodpovědnými … • Veřejné zdravotní pojištění • •Zavedeno v roce 1992 • •Na počátku 90. velký počet zdravotních pojišťoven (až 27) • •V současnosti je v ČR 7 zdravotních pojišťoven Plátci veřejného zdravotního pojištění • •Zaměstnavatelé a zaměstnanci • •Osoby samostatně výdělečně činné • •Stát Z povinného zdravotního pojištění se hradí: • •Nezbytné lékařské úkony •Zdravotnický materiál •Některé léky Zaměstnanci a zaměstnavatelé • •Zaměstnanec platí 4,5 % z hrubé mzdy. • •Zaměstnavatel platí 9 % z hrubé mzdy – lze to brát jako část nevyplacené mzdy. • OSVČ • •13,5% z vyměřovacího základu •Vyměřovacím základem je (od r. 2006) 50 % příjmu ze SVČ po odpočtu výdajů nutných na jeho dosažení, zajištění a udržení. •Je stanovena minimální měsíční záloha na zdr. pojištění (v r. 2018 = 2 024 Kč) Osoba bez zdanitelných příjmů (OBZP) •Osoba, která má na území ČR trvalý pobyt, –není však zaměstnancem, –nemá příjmy ze samostatné výdělečné činnosti, –ani nepatří do kategorie, za kterou platí pojistné stát, • a uvedené skutečnosti trvají celý kalendářní • měsíc. –Např. žena v domácnosti, student školy, která neposkytuje soustavnou přípravu na budoucí povolání, člen náboženského řádu bez příjmu, nezaměstnaný neevidovaný na ÚP, absolvent SŠ, který ihned po prázdninách nenastoupí do zaměstnání + neeviduje se na ÚP + nezačne podnikat. – •OBZP platí 13,5 % z minimální mzdy v měsíci, za které se platí pojistné. •Aktuálně je minimální mzda 12 200 Kč, výše měsíční platby tedy činí 1 647 Kč. • • Osoby, za které je plátcem stát •Nezaopatřené děti (i PGS studenti nad 26 let) •Poživatelé důchodů •Osoby na mateřské a rodičovské dovolené •Uchazeči o zaměstnání •Osoby pobírající dávky sociální péče z důvodu sociální potřebnosti •Osoby převážně nebo úplně bezmocné •Osoby pečující o blízkou osobu •Osoby ve vazbě nebo ve výkonu trestu •Stát za vyjmenované osoby platí zálohu na zdravotní pojištění ve výši 969 Kč měsíčně (od r. 2018). • Zdravotní pojišťovny v ČR •veřejnoprávní neziskové organizace •mají za úkol a)vybírat zdravotní pojištění v zákonem stanovené výši b)a zajišťovat za vybrané prostředky úhrady zdravotní péče tak, aby vybrané pojistné bylo vynakládáno účelně a fektivně. •uzavření/neuzavření smlouvy se zdravotnickým zařízením •výše a forma úhrad (kapitace, výkon, paušál, DRG ) •financování zdravotní péče se stanovuje na základě tzv. dohodovacího řízení –mezi zdravotními pojišťovnami –Českou lékařskou komorou –příp. vládou (MZ) Výběr zdravotní pojišťovny •Volba zdravotní pojišťovny –výběr ze 7 zdravotních pojišťoven –novorozenec se stává automaticky pojištěncem té zdravotní pojišťovny, u níž je pojištěna jeho matka • •Změna zdravotní pojišťovny –ze zákona lze 1x za 12 měsíců – •Kritéria –dostupnost smluvní lékařské péče pojišťovny –praktická využitelnost nabízených výhod z fondu prevence Zdravotní pojišťovny a počet jejich pojištěnců v r. 2017 •Česká průmyslová zdravotní pojišťovna: 1,24 mil. (11,6 %) •Oborová zdr. pojišťovna zaměstnanců – bank, pojišťoven a stavebnictví: 728 tis. (7,1 %) •Revírní bratrská pokladna: 431 tis. (4,1 %) •Vojenská zdravotní pojišťovna: 700 tis. (6,8 %) •Všeobecná zdravotní pojišťovna: 5,91 mil. (57,0 %) •Zaměstnanecká pojišťovna Škoda: 142 tis. (1,3 %) •Zdr. pojišťovna Ministerstva vnitra: 1,30 mil. (12,1 %) SOUKROMOPRÁVNÍ POJIŠTĚNÍ Co lze pojistit? –Typy soukromého zdravotního pojištění: – –- Pojištění denní dávky při pracovní neschopnosti -Pojištění pobytu v nemocnici -Ušlý příjem -Nadstandard -Pojištění stomatologické péče -Pojištění vážných onemocnění a invalidity -Dlouhodobá pracovní neschopnost -Výdaje spojené s léčením, výdaje na nadstandardní péči, na jednorázové splacení závazků např. úvěr, leasing nebo na úpravu prostředí (bezbariérový byt). –- Pojištění dlouhodobé péče (potřeba pečovatele) –- Léčebné výlohy při cestách do zahraničí Charakteristiky soukromého zdravotního pojištění •Nedochází ke spoření, celou vloženou částku pojišťovna používá na pokrytí rizik. • •Výše plnění se zpravidla stanovuje v závislosti na počtu dní pracovní neschopnosti, nikoli na základě bodového ohodnocení jako u úrazového pojištění. • •Pojišťovna zpravidla plní na žádost o plnění až po uplynutí čekací (karenční) doby. • •Nelze se pojistit na smrt, pro případ smrti je nutné využít jiné produkty (např. rizikové, životní nebo kapitálové životní pojištění). • Cizinci odkázáni na komerční ZP •Občané ze „třetích zemí“ se účastní veřejného zdravotního pojištění, pokud pracují jako zaměstnanci u zaměstnavatele se sídlem v ČR. •Ostatní cizinci ze zemí mimo EU s dlouhodobým pobytem v ČR si musí zdravotní pojištění obstarat jiným způsobem. •Týká se to cizinců, kteří v ČR: –působí jako živnostníci či podnikatelé (OSVČ) a nemají trvalý pobyt –jsou rodinnými příslušníky (děti, a to včetně zde narozených dětí, manželé, starší rodiče) všech cizinců ze třetích zemí, tj. i cizinců s trvalým pobytem; dokonce sem spadají i rodinní příslušníci českých občanů, pokud ještě nemají trvalý pobyt (do dvou let po sňatku) a nejsou v ČR ani zaměstnanci –studenti – • Cizinci odkázáni na komerční ZP •Jedná se odhadem o 150 000 cizinců s legálním pobytem •Minimální pojistné krytí je do 30 000 EUR •Jsou povinni si sjednat komerční zdravotní pojištění, které však není nijak regulováno –uzavření smlouvy o komerčním zdravotním pojištění totiž cizinci nikterak negarantuje, že mu příslušná pojišťovna zdravotní péči skutečně proplatí. Oproti veřejnému zdravotnímu pojištění jsou pro všechny druhy komerčního pojištění charakteristické četné výluky z pojištění a limity pojistného plnění, které účelnost tohoto pojištění velmi zpochybňují. •2 typy balíčků: Základní péče nebo Komplexní péče •Od r. 2010 je možnost pojištění omezena na pojišťovny se sídlem v ČR •Problémem jsou zejména následující omezení: –výluky z pojištění vztahující se k druhům onemocnění a k druhům lékařské péče –výluky z pojištění vztahující se k příčinám či jiným okolnostem vzniku pojistné události, tj. onemocnění –maximální limit pojistného plnění (na 1 událost vs. celkový roční limit – malý rozdíl) –podmínka dodržení dalších povinností vyplývajících ze smlouvy –možnost pojišťoven kdykoliv odstoupit od smlouvy. • FORMY ÚHRAD ZE ZP Formy úhrady • •neměly by motivovat poskytovatele k nabídce „nadbytečných“ zdravotnických výkonů • •neměly by motivovat poskytovatele k "nedostatečnému„ poskytování zdravotní péče (systém paušálních plateb) • •měly by garantovat úhradu oprávněných (nutných) nákladů poskytnuté zdravotní péče • Formy úhrady •Kapitace –Platba za registrovaného pacienta •Platba za výkon –Bodové hodnoty výkonů v sazebníku „Seznam zdravotních výkonů“ –Hodnota bodu je výsledkem dohodovacího řízení mezi ZP a ČLK, stanovuje se pro nadcházející čtvrtletí •Paušál –Stanovený pro daný typ zdr. zařízení na základě veškeré vykázané a uznané péče v předcházejícím roce •DRG –Definování skupin s klinicky a nákladově shodnými případy. Formy úhrady: Ambulantní zdravotní péče •Praktičtí lékaři • kapitace + platba za výkon • •Stomatologové •platba za výkon (zvláštní sazebník, výkony v Kč, ne v bodech) •přímé platby (definice nadstandardu) • •Ambulantní specialisté •platba za výkon (hodnota bodu dle specializace) •maximální úhrada na jednoho ošetřeného pacienta • •Laboratoře a RTG •paušální sazba (odhad potřeby financí na základě referenčního období), výjimečně platba za výkon • Formy úhrady Nemocnice •Od roku 2012 postupný přechod na systém DRG –Definování skupin s klinicky a nákladově shodnými případy. –Platba za odléčeného pacienta, nikoli za provedené výkony. •Platby: cca 80 % péče placeno DRG, 20 % hrazeno paušálem