Sepse, endokarditidy, systémové virózy, neuroinfekce Mikrobiologie a imunologie BSKM021p + c + BZMI021p + c Téma 3A (pro PA a ZACH) Ondřej Zahradníček Etiologie a diagnostika sepsí a endokarditid, odběry a interpretace nálezů Infekční hepatitidy a AIDS Etiologie a dg. purulentních meningitid Etiologie a dg. virových infekcí CNS a boreliózy Tmavohnědá srdce Dnes nás čekají lInfekce krevního řečiště (IKŘ) – sepse a endokarditidy lVirové systémové infekce – hepatitidy a AIDS lNeuroinfekce – meningitidy, encefalitidy a meningoencefalitidy lVe všech případech jde o infekce mnohem vzácnější, než např. respirační. Jsou však velmi závažné a i dnes s sebou nesou riziko úmrtí, popř. trvalých následků (chronické hepatitidy, neuroinfekce) lAkutní purulentní meningitidy a sepse budou mít záchranáři ještě rozvedené v 5. a 6. týdnu Infekce krevního řečiště lSepse postihují krevní řečiště jako takové, zároveň jsou to systémové infekce postihující celý organismus. Mohou být primární (např. u tyfu) nebo sekundární (katetrové sepse, urosepse) lEndokarditidy s předchozími těsně souvisejí, ale kromě přítomnosti mikroba v krvi je zde těsnější vazba na nitroblánu srdeční, obvykle v případě, že je narušena nějakým předchozím onemocněním (revmatická horečka, implantát). Endokarditidy také často mají pomalejší průběh (ale nemusí to tak být vždycky) Důležité pojmy lSepse je komplexní pojem, zahrnující mikrobiologickou stránku (přítomnost bakterií v krvi), ale také a především klinický stav organismu – rozvrat vnitřní rovnováhy lBakter(i)émie je pouhé konstatování přítomnosti bakterií v krvi, bez hodnocení jejich klinického významu. Transientní bakteriémie nastává i za fyziologických okolností či při šíření některých infekcí v rámci organismu lPseudobakter(i)émie je situace, kdy hemokultivace je pozitivní bez skutečné přítomnosti bakterií v krvi. Probereme dále. Enterococcus faecalis v hemokultuře 03 ECFS http://www.genomenewsnetwork.org/articles/06_02/resistant.shtml Druhy sepsí lPrimární sepse – některé baktérie mají sepse „v popisu práce“, třeba tyfové salmonely nebo do jisté míry i meningokoky lSekundární sepse – sepse následující po předchozím postižení nějakého orgánu lZvláštní typy sepsí: –urosepse – sepse při onemocnění ledvin –katetrová sepse jako nozokomiální onemocnění (většinou působí stafylokoky) Stafylokoky v hemokultuře Hemokultura - mikroskopie 2. Klikni! www.medmicro.info Sepse – klinický obraz lnestabilní tělesná teplota lporucha svalového tonu lnesnášenlivost stravy, průjem lporuchy dýchání – zrychlené, nepravidelné, dechové pausy, selhání lporuchy krevního oběhu – zrychlený či zpomalený puls, pokles TK, apod. lčasto žloutenka, hyper/hypoglykemie, metabolický rozvrat, krvácení, nervové příznaky apod. Nejčastější původci sepsí lDnes patří k nejběžnějším stafylokoky, enterokoky, enterobaktérie, gramnegativní nefermentující tyčinky, popřípadě kvasinky (fungémie) l„Klasičtí původci“ (tyfové salmonely, meningokoky, pneumokoky) jsou dnes méně častí l Další k sepsím lDiagnostika: biochemické markery, hemokultury, transesofageální echo (diagnostika endokarditidy) apod. lMikrobiologická dg. – hemokultury lLéčba: zajištění funkcí organismu plus likvidace původce antibiotiky Hemokultury – odběr krve lJedná se o nesrážlivou krev, principiálně zcela odlišné vyšetření než vyšetření serologická lDnes zpravidla odběr do speciálních lahviček pro automatickou kultivaci lNutno odebrat dvě, ale ještě lépe tři hemokultury při vzestupu teploty lIdeálně pokaždé z nového vpichu, nebo aspoň jedna venepunkce + centrální žíla + periferní žíla (odlišení bakteriémie od kolonizace vstupu) Zásady odběru krve lOdebírat asepticky!!! Nejen kvůli pacientovi, ale i kvůli vzorku. Nestačí očistit kůži benzinem, nutná desinfekce lDesinfekci nechat působit dostatečně dlouho, u alkoholových prostředků do zaschnutí (nechat skutečně zaschnout) lNejlépe použít tři stejné hemokultivační nádobky. Případně doplnit např. jednou anaerobní lHemokultury popsat, nezapomenout na čas odběru a místo odběru (CVK, flexila, odpich) Pseudobakteriémie – příčiny lNevhodně provedený odběr, nedostatek asepse při odběru krve lOdběr pouze ze zavedených vstupů (zachytí se bakterie kolonizující vstup, která však nemusí být původcem skutečné bakteriémie, natož sepse) Jak zamezit pseudobakteriémii – I lOdebírat hemokultury cíleně, když je přítomnost bakterií v krvi pravděpodobná, naopak neodebírat „z rozpaků“ když je indikováno jiné vyšetření lOdebírat hemokultury v dostatečné kvantitě: jedna je k ničemu, i dvě jsou málo, tři je optimum lOdebírat hemokultury z vhodných míst: nejméně jednu z nové venepunkce, ideálně tři venepunkce plus odběr z žilního katetru lOdebírat hemokultury ve vhodnou chvíli, u septických stavů typicky při vzestupu teploty Jak zamezit pseudobakteriémii – II lOdebírat hemokultury správně, velmi důležité a často opomíjené je dodržení aseptického odběru (desinfekci nechat doopravdy zaschnout) lOdebírat hemokultury do správné soupravy: zpravidla není důvod posílat aerobní a anaerobní, není-li skutečné podezření na anaeroby. Odběr do lahviček s aktivním uhlím je nutný přinejmenším tam, kde je pacient již zaléčen antibiotikem lDoprovodit hemokultury dobře vyplněnou průvodkou: nutné je nejen datum, ale i čas odběru – pro interpretaci nálezu Jak zamezit pseudobakteriémii – III lU podezření na kontaminovaný cévní katetr se katetr mění. Starý katetr nevyhazujeme, nýbrž pošleme na bakteriologii. Dnes již existují metody schopné odhadnout, zda jde o skutečné osídlení katetru či náhodný nález lTotéž samozřejmě platí pro jakékoli implantáty, které se vyjímají z těla – jejich mikrobiologické vyšetření může přinést podstatnou informaci pro další léčbu Druhy kultivačních nádobek lExistují různé typy podle toho, které mikroby mají být především zachyceny (aerobní, anaerobní, kvasinky) lNěkteré nádobky obsahují aktivní uhlí. Jsou určeny ke kultivaci krve pacientů, kteří už berou antibiotika (klasická lahvička by mohla dát falešně l negativní výsledek – antibiotikum by l potlačilo růst) lNejběžnější jsou aerobní standardní, aerobní s uhlím a anaerobní s uhlím. Příklady nádobek na hemokultivaci Kultivační flaštičky www.medmicro.info Fungování kultivátorů lKultivátor, napojený na počítač, automatický udržuje optimální podmínky kultivace, a zároveň vyhodnocuje stav nádobky a indikuje případný růst (např. změna tenze CO2) lRůst je zvukově a opticky signalizován. Pokud ani po týdnu nic neroste, signalizuje to přístroj také (je třeba expedovat negativní výsledek) Automat na hemokultury BacTAlert - přístroj pro automatizování hemokultivace. Klikni! Foto: O. Z. Hemokultivační automat otevřený BacTAlert - přístroj pro automatizování hemokultivace. Klikni! Foto: O. Z. Zvláštní případy sepsí lKatetrové sepse jsou typickou nemocí moderního věku. Přibývá pacientů se zavedenými žilními, případně arteriálními katetry, případně jinými cizími tělesy lFungémie – přítomnost kvasinek v krevním řečišti. Klinicky jsou téměř neodlišitelné od bakteriálních sepsí, až při kultivaci se zjistí, že v krvi není bakterie, ale kvasinka Endokarditidy lJsou to záněty nitroblány srdeční. Postihují většinou výstelku srdečních chlopní lAkutní se projevují jako sepse. Původcem bývají zlaté stafylokoky, hemolytické streptokoky aj. lEndocarditis/sepsis lenta (loudavý zánět srdeční nitroblány) – vegetace na chlopních bývá větší, ale nenastává tak rychlé zhoršování stavu lBakterie vniknou do organismu a zpravidla musí zároveň narazit na vhodný terén (chlopeň poškozená revmatickou horečkou nebo s chlopenní náhradou, narkomani) Původci endokarditid lBez přítomnosti umělých materiálů –Ústní (viridující) streptokoky 40 % –Enterokoky 30 % –Stafylokoky (hlavně koaguláza negativní druhy) 20 % –Ostatní 10 % lPři umělém materiálu v krevním řečišti –Stafylokoky jsou na prvním místě Infekční hepatitidy a AIDS lSystémové infekce jsou takové, které nepostihují jen určitý orgán, ale celý organismus lTypickým příkladem jsou infekční hepatitidy a AIDS lInfekční hepatitidy sice postihují primárně játra, ale jde o postižení celého organismu lAIDS a jeho předstupně postihují buněčnou imunitu à ovlivňují celé tělo Infekční hepatitidy Typ NA Přenos Chronicita? VHA RNA Fekálně-orální Ne VHB DNA Sexuální, krví Ano VHC RNA Krví, snad sexuální Ano VHD RNA jako B Ano VHE RNA Fekálně-orální Asi ne Viry hepatitid lExistuje pět hlavních typů virových hepatitid VHA až VHE, které způsobují viry HAV až HEV. Každý patří do jiné skupiny, většina jsou RNA viry, ale virus hepatitidy B je DNA virus lVHA a VHE (pomůcka: samohlásky) se přenášejí fekálně orální cestou (ruce), nepřecházejí do chronicity lVHB, VHC a VHD – přenos krví, popř. sexuální (u VHC spíše nevýznamný), přecházejí do chronicity Hepatitidy lJde o infekční záněty jater, lidově zvané žloutenky. Je ovšem nutno odlišit žloutenku jako přenosné virové onemocnění a žloutenku jako příznak, který je přítomen nejen při hepatitidě, ale i např. při obstrukci žlučových cest kameny lPacient má horečky, trávicí potíže, může být přítomno zežloutnutí skléry či kůže, změna barvy moče a stolice atd. Hepatitidy B, C a D mohou přecházet do chronicity, a někdy i být prekancerózou 110 hepatitis postižené orgány Postižené orgány http://www.nursing.uiowa.edu/sites/LRS_equip_photos/Index-7.htm Pacienti se žloutenkou 111 jaundice 112 imgJaundiceBig medicine.ucsd.edu/Clinicalimg/skin-jaundice.html. http://www.gihealth.com/images/imgJaundiceBig.jpg Diagnostika (kromě hepatitidy B) lHAV. Stanovujeme metodou ELISA anti-HAV IgM s IgG, nebo IgM a celkové protilátky lHCV. Rovněž stanovujeme IgM a IgG protilátky metodou ELISA, dále se používá PCR lHDV. Prokazuje se delta antigen (HDAg), protilátky (anti-HD) či virová RNA PCR lHEV. Opět průkaz IgM a IgG protilátek metodou ELISA, ve výzkumu je PCR HAV J F:\Documents\116 pes_bianca--400x300 HAV.JPG www.wallpaper.cz Zvláštnosti viru hepatitidy B lVe středu virionu hepatitidy B je nukleokapsida, kde je umístěna DNA a bílkoviny. Významné jsou dvě dřeňové bílkoviny, které mají povahu antigenů: HBcAg a HBeAg lKromě toho má virus obal, který je zčásti tvořen dalším antigenem: HBsAg lHBsAg je nadprodukován, takže v krvi kolují i prázdné obaly lDo prázdného HBsAg může proniknout také delta agens – původce hepatitidy D Virus hepatitidy B Kompletní virion (Daneho tělísko) 42 nm Pouhý prázdný HBsAg 22 nm HBsAg, uvnitř delta agens (VHD) 35 nm Kompletní viriony a prázdné HBsAg www.uct.ac.za/depts/mmi/stannard/hepb.html. 15 hbv3b 16 hbvcore3 Diagnostika HBV lHBV má tři pro diagnostiku významné antigeny. Jen dva z nich však nalézáme v séru: HBsAg a HBeAg. lHBsAg se tvoří v nadbytku, takže je ho vždy v séru hodně, proto se hodí pro screening lProtilátky naopak můžeme stanovovat proti všem třem z nich: anti-HBs, anti-HBe i anti-HBc. l Diagnostiku případně doplní PCR, průkaz jaterních enzymů aj. lZ kombinace vyšetření plyne interpretace Prevence a léčba hepatitid lOčkování proti hepatitidě B je nyní součástí normálního očkovacího kalendáře lOčkování proti hepatitidě A je dostupné a doporučené např. i při cestách do jižní Evropy či severní Afriky lU některých hepatitid se používá léčba pomocí interferonů lJinak se používají hepatoprotektiva (látky chránící játra) a jiná podpůrná terapie Virus HIV lVirus HIV existuje ve dvou typech s tím, že většinu infekcí způsobuje první typ viru lVirus postihuje především buněčnou imunitu lPo nespecifické primární infekci nastává dlouhé období, kdy se „nic neděje“. lPoté se vyvíjí PGL, ARC (předstádia AIDS) a nakonec vlastní AIDS lAIDS nemá vlastní příznaky. Příznakem nemoci jsou oportunních infekcí (toxoplasmóza, pneumocystóza, různé mykózy aj.) a nádorů lPřenos krví, pohlavní a z matky na dítě 69 virus-HIV-01 70 virus-HIV-02 http://vietsciences.free.fr/khaocuu/nguyenlandung/virus01.htm Diagnostika a léčba lProkazují se protilátky proti obalovým glykoproteinům pomocí ELISA testů. Pokud výsledek vyjde jako pozitivní, pošle se vzorek séra do referenční laboratoře, která výsledek ověří western blottem lPřímý průkaz lze provádět pomocí PCR. Izolace viru je dnes již možná, ale velmi náročná a běžné se neprovádí lK léčbě se dnes již používají desítky antivirotik, např. zidovudin, didanosin, zalcitabin. Na jejich vývoji se podílí dr. Holý z Česka Infekce nervového systému lPostižení periferních nervů (viry prostého a pásového oparu) lInfekce centrálního nervového systému lVýznamné jsou i infekce, které nepostihují přímo nervový systém, ale vyskytují se např. mezi lebkou a mozkem Druhy infekcí CNS lHnisavé záněty mozkových blan (meningitidy) akutní a chronické lMozkové abscesy (hnisavé útvary) lBasilární meningitida (na bazi lební, tuberkulózní původ) l„Aseptické“, většinou virové meningitidy lEncefalitidy (záněty přímo mozku) lAbscesy a empyémy pod a nad tvrdou plenou mozkovou a podobně Mozkový absces C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Antibiotikáři\07 Infekce pojivové tkáně a CNS\21 0286%20Brain%20abscess%201%20contrast.jpg http://www.aic.cuhk.edu.hk/web8/Hi%20res/0286%20Brain%20abscess%201%20contrast.jpg Akutní hnisavé meningitidy lZe všech neuroinfekcí jejich léčba nejvíc spěchá. Prvotní je obnova životních funkcí, antibiotická léčba až pak lU novorozenců hlavně Streptococcus agalactiae, listerie, enterobakterie lU batolat dříve Haemophilus influenzae b, nyní díky očkování klesá lU teenagerů a mladých dospělých meningokok čili Neisseria meningitidis (skvrnky na kůži!) lU starších osob Streptococcus pneumoniae Typická vyrážka u meningokokové meningitidy: nemusí být přítomna, ale může být i výrazně prokrvácená C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Medici\Lebrbofr a neisserie\10 NEME skin_rash_wellcometrust.jpg http://www.infektionsbiologie.ch/seiten/modellparasiten/seiten/neisseria/fotos/kultur.jpg Bakteriologická diagnostika purulentních meningitid lVzorek: Mozkomíšní mok (Při odběru měřit tlak likvoru a prohlédnout jeho vzhled!) lPo přijetí do laboratoře: –mikroskopie (hledají se leukocyty a bakterie) –přímý průkaz antigenu ve vzorku likvoru –kultivace: obohacené půdy (čokoládový agar) –Identifikace kmenů, u meningokoků až na úroveň séroskupiny kvůli očkování lInterpretace: pozor na kožní kontaminaci (koagulasa negativní stafylokoky) Nejobávanější původce – meningokok lMeningokok způsobuje meningitidy, ale i sepse a jiné závažné stavy; to vše se týká tzv. klonálních kmenů. Jiné kmeny jsou ale docela nevinné a udává se, že asi deset procent populace má meningokoka v krku lSeroskupina (B, C, vzácněji A, W135, Y, Z) nemá větší vliv na závažnost průběhu onemocnění, je však zásadní z hlediska možnosti očkovat lMeningokok se přenáší těsným kontaktem. Invazivní infekci napomáhá narušení sliznice, např. i kouřením či předchozí virovou infekcí. lInfekce propukne často tehdy, když je tělo oslabeno neúměrnou fyzickou námahou po předchozí inaktivitě Prevence očkováním lOčkování není plošné, ale očkují se ohrožené skupiny, např. vojáci ve výcviku nebo mládež, která byla v kontaktu s invazivním kmenem lU meningokoků seroskupiny B je očkování problém. Antigenní determinanta této skupiny neumožňuje vyvinout proti ní dostatečně chránící vakcínu. Vyvíjejí se ale vakcíny na jiném principu. Očkovací látky lNejsou všechny stejné – staré polysacharidové vakcíny měly horší účinnost než konjugované lMůže být též rozdíl v seroskupinách, proti nimž jsou účinné (A + C nebo A + C + W135 + Y) 47 vakcína meningo www.baxter-ecommerce.com ØPro ochranu v našich podmínkách (kdo necestuje) stačí C nebo případně A + C ØNaopak třeba poutníci do Mekky potřebují tu „větší“ vakcínu Meningokok C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Medici\Lebrbofr a neisserie\12 Neisseria meningitidis.jpg http://www.waterscan.co.yu/images/virusi-bakterije/Neisseria%2520meningitidis.jpg Ostatní nevirové neuroinfekce lChronické meningitidy lMnohem vzácnější než akutní. lMycobacterium tuberculosis (v oblasti báze lebky – takzvaná meningitis basilaris) lHouby – aspergily, Cryptococcus neoformans lMozkové abscesy lU akutních: smíšená anaerobní a aerobní flóra – stafylokoky a streptokoky. lU chronických: Mycobacterium tuberculosis, nokardie, houby, někteří paraziti (boubele). lSpirochetální infekce (borreliosa, neurolues) jsou průběhem více podobné virovým Původci „aseptických“ meningitid lJsou to meningitidy bez přítomnosti hnisu v likvoru, vesměs způsobené viry, původci jsou například: lvirus klíšťové encefalitidy lvirus Ťahyňa a další tzv. arboviry (= ARthropod BOrne, přenášené členovci) lenteroviry: virus dětské obrny, tzv. coxsackieviry, echoviry a další lviry oparů lvirus vztekliny ldalší viry: virus HIV, virus spalniček, virus příušnic aj. lprionová agens ("nemoc šílených krav") Nejčastější původci encefalitid http://vietsciences.free.fr/khaocuu/nguyenlandung/virus01.htm 61 virus-Encephalitis-01 lvirus klíšťové encefalitidy (na obrázku) lvirus prostého oparu lenteroviry lvirus příušnic Virus dětské obrny 71 virus-Poliomyelitis-02%20 72 virus-Poliomyelitis-02 http://vietsciences.free.fr/khaocuu/nguyenlandung/virus01.htm Poliomyelitis accuta anterior 113 poliomyel-2 114 Polio2 http://www.henriettesherbal.com/eclectic/thomas/pics/poliomyel-2.jpg www.bimcbali.com/polio-may-2005.asp. Kde ještě není eradikována 74 polioeradicationmap http://www.bact.wisc.edu/themicrobialworld/ViralDisease.html Diagnostika virových neuroinfekcí lPřímý průkaz: Kultivace virů na tkáňových kulturách a na sajících myšatech; PCR. lNepřímý průkaz: Dva vzorky krve na „serologii respiračních virů“ – provede se vyšetření protilátek proti nejběžnějším virovým, ale případně i bakteriálním agens. Léčba a prevence virových neuroinfekcí lLéčba většinou symptomatická (léčí se příznaky) lSpecifická prevence – např. očkování proti klíšťové encefalitidě. lOčkovat proti klíšťové encefalitidě sice lze po celý rok, je ale mnohem lepší absolvovat očkování během zimy, tj. začít už v listopadu či prosinci, na druhou dávku přijít za tři měsíce a na třetí po roce. Jiná (zkrácená) očkovací schémata jsou méně účinná a při letním očkování i riziková Borreliové neuroinfekce lBorrelie jsou spirochety lCharakter infekcí CNS blízký spíše virovým infekcím než bakteriálním. lBorrelia burgdorferi sensu lato = druh „v širším slova smyslu“ lZahrnuje několik klíšťaty přenášených druhů v užším slova smyslu lNejdůležitější: Borrelia burgdorferi sensu stricto, B. garinii a B. afzelii. lU nás se vyskytuje hlavně druhá a třetí z nich Diagnostika borreliózy lPřímá diagnostika – málo používaná –mikroskopie z krve pomocí zástinové či fluorescenční mikroskopie –kultivace tak obtížná, že se nepoužívá. –PCR se používá u neuroborreliózy lZákladem je ale lNepřímý průkaz – serologie –základní vyšetření pomocí ELISA –konfirmace pomocí Western blottingu. –nelze tak docela spoléhat na IgG a IgM protilátky Léčba borreliózy lZde je rozdíl oproti virovým neuroinfekcím: dají se používat antibiotika (v prvním stádiu penicilin či doxycyklin, ve druhém ceftriaxon či doxycyklin, ve třetím doxycyklin či jiná) C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Medici\Spirochety\21 Borrelia.jpg http://www.presse.uni-wuppertal.de/archiv/output/okt98/Borrelia.jpg Prionová onemocnění CNS lPriony jsou přenosné bílkovinné částice (proteinaceous infectious particles). Za prionovou hypotézu obdržel Stanley Prusiner Nobelovu cenu za rok 1997 lZpůsobují nemoci zvané přenosné spongiformní encefalopatie. Patří sem choroba scrapie u ovcí, dále „nemoc šílených krav“ čili bovinní spongiformní encefalopatie (BSE) u krav a Creutzfeldova-Jakobova choroba (CJD) a nemoc kuru u člověka. lJedna z variant BSE možná vede ke vzniku CJD, ale není to dodnes potvrzeno. Epidemiologie, prevence a léčba lVzhledem k možnému přenosu z krav existují přísná veterinární opatření, týkající se chovů krav, kde se vyskytla BSE, ale i obecných opatření (zákaz zkrmování masokostní moučky) lPrionové částice jsou velmi odolné. Při autoklávování by se muselo použít prodloužené expozice, aby byla sterilizace dostatečná lLéčba je zatím ve stádiu výzkumů Polyradikulitida (Syndrom Guillain-Barré) lNejde o infekci, ale o postinfekční zánětlivý proces periferních nervů (poškození axonů a myelinu) lrychlý rozvoj poruch čití a motorické slabosti na dolních končetinách lpostižení hlavových nervů lprogrese respiračního selhání lAsociace s určitými infekčními agens: Borrelia burgdorferi, CMV, HIV, influenza a Campylobacter jejuni Děkuji za pozornost 27 symetrie http://vietsciences.free.fr/khaocuu/nguyenlandung/virus01.htm