Organizace skladování a výdeje transfuzních přípravků Sekundární výroba SIMONA HOHLOVÁ TRANSFUZNÍ A TKÁŇOVÉ ODDĚLENÍ Osnova uDefinice + obecné poznámky uPříjem TP na sklad uSkladování TP uMonitorování TP uVýdej TP uTransport TP uSkladování a výdej TP ve FN Brno uSekundární úprava TP u u u Organizace skladování a výdeje TP uVyhláška MZ ČR 143/2008 (vyhláška o lidské krvi) uSkladovací podmínky musí zajistit optimální životnost a funkčnost skladovaných TP po celou dobu jejich skladování uUložení TP nesmí vést k jejich mechanickému poškození či bakteriální kontaminaci (produktu i vaku) uNutno zajistit celistvost balení, ochrana před znečištěním, poškozením a záměnou uDodržení doby použitelnosti TP a suroviny pro další výrobu uNutná: uvalidace postupů skladování a distribuce upísemné postupy a záznamy uSystém kvality ZTS - správná výrobní praxe u u u Organizace skladování a výdeje TP uZařízení transfuzní služby (ZTS) = výrobci transfuzních přípravků u uTransfuzní přípravky: uindividuálně vyráběné léčivé přípravky (IVLP), které plní výhradně substituční funkci uvyráběny z krve dobrovolných bezplatných dárců, vždy z krve jednoho dárce, z jednotlivého odběru nebo aferézy uvýjimka: směsné trombocyty, kryoprotein (obvykle směs krevních složek od 4-6 různých osob-dárců krve) uexpedovány nativní nebo zmrazené ubaleny ve vacích(PVC-DEHP-ftaláty) uv ČR t.č. nejsou povinně ošetřeny metodami inaktivace patogenů u u u Organizace skladování a výdeje krevních derivátů uKrevní deriváty uhromadně vyráběné léčivé přípravky (HVLP) uvyráběny komerčně ve frakcionačních centrech uze směsí plazmy od tisíců osob nebo rekombinantními technikami (koagulační faktory VII, VIII a IX) ujsou povinně ošetřeny metodami inaktivace patogenů minimálně dvěma způsoby (eliminace obalených a neobalených virů) ubaleny ve skle nebo PVC vacích (FLEXBUMIN) uexpedovány nativní nebo lyofilizované s nutnou rekonstitucí ujsou považovány za mnohem bezpečnější z hlediska možného přenosu krví přenosných chorob než transfuzní přípravky uSkladování: většina 2-6°C, při pokojové teplotě do 25°C (Willfact), při -18°C a nižší (Octaplas) u u u Organizace skladování a výdeje TP uKontrolujeme: uvzhled a neporušenost obalu usprávnost a úplnost dokumentace uúplnost údajů na štítku přípravku a jejich shodu s dodanou dokumentací včetně zajištění podmínek skladování během přepravy u ubezpečné a oddělené skladování TP uautologní TP oddělené od alogenních udoporučené vlastnosti skladovacího zařízení: udostatečná kapacita uvhodné osvětlení usnadný přístup upožadavky na bezpečnost práce a snadnou údržbu usanace (desinfekční prostředky - silné detergenty) umusí splňovat bezpečnostní a technické předpisy ČR uv případě selhání zařízení pro skladování nebo selhání dodání el.energie uzaveden náhradní režim - postupy stěhování, náhradní skladovací prostory unapojení na náhradní zdroj uteplota uteplota rovnoměrná (homogenní) v celém skladovacím prostoru upravidelně kontrolovaná nepřetržitým monitorováním uteplota se zaznamenává v intervalu nejméně 15 minut uoznámení odchylky teploty - alarm - akustický, optický upravidelné testování alarmu - min. 1x týdně ucentrální monitorovací jednotka, na kterou jsou napojena teplotní čidla všech skladovacích prostor ZTS (TTO - Falcon) uu komorových zařízení - snímače registrující otevření dveří uv zařízení na skladování trombocytů - snímač pohybu třepačky Erytrocytové TP Skladování TP Teplota: Od +2°C do +6°C, komorová lednice Doba skladování: 21-49 dnů ode dne odběru v závislosti na použitém konzervačním roztoku •ery z PK do CPD 21 dnů •ery z PK do CPD-A1 35 dnů •ery v SAGM 42 dnů Transport: +1°C do +10°C, max 24 hod Odděleně TP pro: •aktuální zásobu •konkrétní pacienty (s platným testem kompatibility) •autologní TP Přípravky nevyšetřené, určené k likvidaci a proexpirované TP - musí být skladovány odděleně. Hemolýza na konci doby skladování méně než 0,8%. Při poklesu teploty pod 0°C jsou ery TP likvidovány Trombocytové TP Skladování TP Teplota: Od +20°C do +24°C, inkubátor s agitátory Doba skladování: 5-7dnů, v závislosti na použitých roztocích a provedení vyšetření sterility přípravku Transport: Od +20°C do +24°C, při přepravě kratší než 10 hod není třeba zajišťovat třepání Agitace: zajišťuje výměnu plynů přes stěny vaků Plazmové TP Skladování TP Teplota: -25°C a nižší, mrazící skříně, pulty, komory Doba skladování: -25°C a nižší 36 měsíců -18 až -25°C 3 měsíce Transport: Teplota shodná s teplotou skladování Zachování funkce koagulačních faktorů (zejm. f.VIII) a přirozených inhibitorů koagulace - zajištěno šokovým zmrazením během 1 hodiny v jádře vaku na teplotu -30°C. Před použitím: rozmražení při teplotě 37°C v kontrolovaném prostředí, po rozmražení nesmí být v plazmě sraženiny. Plazmové TP Skladování TP FFP = fresh frozen plazma uz odběru PK •oddělí se do 6-ti hod po odběru PK, nejdéle do 18-ti hod. •pokud zchlazení na 20-24°C, lze před centrifugací skladovat až 24 hod. uaferetická •do 6-ti hod. šokové zmražení KP = kryoprotein plazma se rozmrazuje při teplotě 2-6°C, při následné centrifugaci se oddělí kryoprotein od supernatantní plazmy, která se odstraňuje do satelitního vaku Objem: 30-40ml - šokově se zmrazuje Obsah: fVIII, vWf, fbg, f.XIII, fibronektin Granulocyty Skladování TP Teplota: Od +20°C do +24°C Doba skladování: krátkodobě, určeny k okamžitému podání, max 24 hod bez třepání Transport: Od +20°C do +24°C •připravují se aferézou od dárce po předchozí stimulaci kostikoidy nebo G-CSF •granulocyty resuspendovány v plazmě (TP <500ml, 0.9-1.2x1010/jednotka •přípravek obsahuje příměs erytrocytů=>nutný test kompatibility •vždy ozářit! • Kryokonzervace Skladování TP Erytrocyty - kryokonzervace možná 7 dnů po odběru přidáním glycerolu a následným zmražením Teplota skladování: -60°C až -80°C, elektrický mrazicí box, při přidání glycerolu o vysoké koncentraci -140°C až -150°C, v parách kapalného dusíku, při přidání glycerolu o nízké koncentraci Doba skladování: 30let Před použitím: rozmražení a odstranění kryoprotektiva promýváním, přidání resuspenzního roztoku, podat co nejdříve po přípravě, krátkodobé skladování (do 24 hod) a transport při teplotě 2-6°C Kryokonzervace Skladování TP Trombocyty - kryokonzervace zahrnuje přidání kryoprotektivního roztoku k původnímu přípravku trombocytů do 24 hod a následné zmražení. Teplota skladování: -80°C v elektrickém mrazicím boxu, kryoprotektivum dimetyl sulfoxid (DMSO 6%) -150°C v parách kapalného dusíku Doba skladování: 24 měsíců Před použitím: rozmražení a odstranění kryoprotektiva promýváním, přidání resuspenzního roztoku, podat co nejdříve po přípravě, krátkodobé skladování (do 12-ti hod) a transport při teplotě 20-24°C Po rozmražení trombocytů není přítomen „swirling“ fenomén uprovádí pracovník, který je oprávněn provádět výdej na základě písemného pověření uTP je vydán na základě žádanky (Žádanka o výdej TP) uvydaný TP je provázen dokumentací, která umožňuje ověřit název a adresu vydávajícího ZTS, identifikační údaje ZZ, které je odběratelem TP, identifikační číslo a název TP, příp. požadavky na přepravu upříbalový leták udále umožňuje ověřit datum provedení a výsledek předtransfuzního imunohematologického vyšetření (pokud se provádí) a podpis zaměstnance, který vyšetření provedl upokud TP pro konkrétního pacienta - jméno, příjmení, rodné číslo uZTS uvydávají TP pro hemoterapii pro daného pacienta uprodávají jiným ZTS u uběhem transportu musí být dodrženy skladovací podmínky pro jednotlivé typy TP udobu přepravy omezit na minimum upřepravní boxy vytemperované dle typu TP před vložením TP, označené, chrání TP před poškozením během přepravy uskladovací podmínky během transportu jsou monitorovány, pravidelně kontrolovány a validovány upřeprava odebrané krve (meziproduktu), krevních vzorků a TP při teplotě 20-24°C uve validovaných termoboxech/validovaném prostoru přepravního vozu s řízeným tepelným režimem uskladování a přeprava mimo teplotní limit - havarijní mimořádné situace - o dalším použití TP/meziproduktů rozhoduje kvalifikovaná osoba ZTS u u Skladování a transport TP ve FN Brno LENKA ŠEVČÍKOVÁ, MARTA LANGOVÁ TRANSFUZNÍ A TKÁŇOVÉ ODDĚLENÍ FN BRNO C:\Users\28006\Pictures\44_2b9e5e4fbd.jpg FN Brno ujeden z největších poskytovatelů zdravotních a specializovaných služeb v ČR pro pacienty z regionů Jihomoravského a Zlínského kraje a z kraje Vysočina uTTO FN Brno jedno z největších zařízení ZTS v ČR u uOptimální zásoby TP: uErytrocyty: 835 TU uPlazma: 1190 TU uTrombocyty: 30 – 60 TD Místa skladování TP KB PDM EXPEDICE TTO KB PRM OUP Odběrová místa TTO TTO FN BRNO OS TŘEBÍČ Skladování erytrocytové TP Skladování plazmy uMrazící komory u sklad výroby – 13 500 TU u sklad expedice – 650 TU min, 1200 TU optimum uMrazící skříně uKB PDM uKB PRM uOUP – 6TU u Skladování trombocytových TP uInkubátor s agitátory uSklad výroby uSklad expedice – 110 TD maximum uKB PDM Podmínky skladování uTeplota udle typu TP umonitoring všech zařízení – systém FALCON usystém náhradního uložení uSkladovací prostor udostatečná kapacita s rezervou udobré osvětlení usnadná očista a dezinfekce umobilní regály u P4100003.JPG Ovlivnění hemolýzy při skladování erytrocytů uPromísení masy erytrocytů s výživným a konzervačním roztokem (SAGM) má přímý vliv na stupeň hemolýzy během skladování (15. evropská konference IBST, Atény, červenec 2005) u uOd roku 2006 zavedeno opatření – 1x týdně promísení otočením (3x) všech erytrocytových transfuzních přípravků ve skladu expedice Ovlivnění hemolýzy v průběhu skladování erytrocytů procento vyhovujících EBR Brno + Třebíč hemolýza 2014 Počet kontrolovaných TP Transport meziproduktu z OS Třebíč uVyčleněné vozidlo uMonitorovaný transport uChladicí boxy C65 s aktivním chlazením uŠetrný transport P6270911 Vliv transportních podmínek na procento hemolýzy uZměna transportních podmínek: úprava (2005) transportního prostoru a procesu transportu výrazně ovlivnily jakost TP Transport erytrocytových TP uDno termoboxu a povrch transfuzních přípravků jsou pokryty chladícími medii MediTray vytemperovanými na teplotu 2°C až 6 °C u • •Medium MediTray •Vaky s erytrocytovými •transfuzními přípravky •Medium MediTray Transport plazmových TP uTemperovaný termobox uSuchý led uBublinková obálka C:\Users\28006\Documents\IMG_20151112_140044.jpg Transport trombocytových TP uTermotaška uTemperovaný termobox uIzolační bublinková folie u C:\Users\28006\Documents\IMG_20151112_135933.jpg Validace transportu uČidla TESTO 174,177 a Log Tag uErytrocytové a trombocytové TP u čidla TESTO 174 a čidla Log Tag TRID30-7R uPlazma učidlo TESTO 177 učidlo Log Tag TREL-8 - sonda Monitorovaná doba transportu Transport TP pro smluvní zdravotnická zařízení v Brně uVozidlo s řidičem – non stop uPravidelná školení řidičů 1x ročně uVzdálenosti ZZ: 2,8 km – 7,5 km uDoba transportu: 5 min – 60 min u C:\Documents and Settings\tokbfnbrno.EKO.000\Plocha\Fotky k prezentaci\IMG_20151110_095701.jpg Sekundární výroba udeleukotizace = leukodeplece uodstranění leukocytů z transfuzního přípravku na hodnotu <1x106 leukocytů na jednotku uprestorage - v procesu výroby TP upoststorage - před podáním pacientovi (výhradně filtrace) - laboratorní, výběr TP do 10-ti dnů po odběru, exspirace se nezkracuje udeleukotizace u lůžka pacienta (tzv. bed–side filtrace) - méně bezpečná, uvolnění bradykininu z filtru - riziko těžké hypotenze s rozvojem šokového stavu u uery TP (E, EB, ER, EBR, EA, EAR) - 2x109 leukocytů uery TP deleukotizované (ED, ERD, EAD) - 1x106 leukocytů Definice Deleukotizace uopakované febrilní nehemolytické potransfuzní reakce v anamnéze upři průkazu cytotoxických HLA protilátek upři průkazu antigranulocytárních protilátek uchronická léčba transfuzními přípravky (pacienti v dialyzačních programech, hematoonkologičtí pacienti) upřed a po orgánových transplantacích (kostní dřeň, srdce, ledviny, játra) uimunosuprimovaní pacienti unedonošené děti a novorozenci uintrauterinní transfuze utěhotné ženy uu dětí po operacích srdce a velkých cév Indikace Deleukotizace upředstavuje účinnou prevenci proti TA-GvHD (transfusion associated graft versus host disease = s transfuzí spojená reakce štěpu proti hostiteli), může vznikat po aplikaci transfuzních přípravků jedincům s nevyvinutým nebo poškozeným imunitním systémem uozařuje se paprsky gamma v dávce 25-50Gy, zdroj radionuklid Cs uprincip: uzničení viability T lymfocytů, zablokováním jejich proliferační aktivity udestrukce buněčné membrány ery (akceptovatelná hemolýza) uozařujeme TP 14 dnů po odběru, doba exspirace se zkracuje na 28 dní uozáření TP nenahrazuje deleukotizaci a neničí žádná krví přenosná agens u u Definice Ozařování TP uprimární nebo sekundární imunologický defekt uorgánové transplantace a transplantace krvetvorných buněk uvysokodávkovaná chemoterapie uHodgkinova choroba ucelotělové ozáření uintrauterinní transfuze utransfuze novorozencům utransfuzní přípravky získané od pokrevních příbuzných utransfuze HLA kompatibilních transfuzních přípravků Indikace Ozařování TP uv situacích, kdy je nutné pro pacienta zajistit menší objem transfuzního přípravku (pediatrický pacient) uTP můžeme rozdělit (nebo oddělit jeho část) - pomocí sterilní svářečky (zabezpečení uzavřeného systému výroby) unový TP nové číslo TP (jedinečné) Dělení TP utzv. pediatrická jednotka = erytrocyty pro podání novorozencům a kojencům uobjem 25-150ml (15ml/kg) učerstvé, do 5 dnů u(Při delším skladování erytrocytů vzrůstá extracelulární koncentrace K-riziko pro dítě s nízkou tělesnou hmotností) udeleukotizované (prevence přenosu CMV transfuzí) uozářené (prevence TA-GvHD), 25-50Gy, podat do 48hod unáhradní roztok v TP (ve FN Brno se neliší od TP pro dospělé pacienty) u Erytrocyty Dělení TP upediatrická jednotka trombocytů – trombocyty z aferézy deleukotizované resuspendované v náhradním roztoku SSP+ uindikace u dětí: uŽOK, těžké trombocytopenie (zvýšená utilizace nebo nižší produkce v KD) upři hodnotách méně než 50x109/l (hematoonkologie méně než 10x109/l , pokud nejsou krvácivé projevy) u uobjem TAD 280ml (196ml SSP+ / 84ml plazmy) udodržování ABO RhD kompatibility - standard u5-10 ml/kg u Trombocyty Dělení TP uerytrocytů, trombocytů fyziologickým roztokem = odstranění plazmatických bílkovin obsažených v původním přípravku upo centrifugaci se odstraní supernatant a přidá se resuspenzní roztok, postup se opakuje 2-3x upři použití FR je nutné zkrátit exspiraci i při práci v uzavřeném systému u„ERYTROCYTY PROMYTÉ“ 40gHb, htk 0,65-0,75, obsah bílkoviny ve finálním supernatantu je nižší než 0,5g na jednotku uindikace: uzávažné alergické reakce na příměs plazmatických proteinů v TP uprevence potransfuzní reakce u pacientů s IgA deficitem a současně přítomnou protilátkou anti-IgA unení náhrada deleukotizace u u Promývání TP uDěkuji za pozornost