Kontroly jakosti v ZTS MVDr. Naďa Poloková TTO FN Brno Kontrola kvality (jakosti) - definice Kvalita (jakost) je pojmem pro zpravidla kladné vlastnosti výrobku nebo služby. Kvalitní výrobek nebo služba je tak v souladu s požadavky zákazníků nebo standardů. Transfúzni přípravek (TP) musí splňovat určité parametry, abychom ho označili přívlastkem „kvalitní" - dôkaz o tom by měla podat kontrola kvality. Kontrola kvality (jakosti) - definice o Kontrola výrobního procesu o Zajištění neustálého zlepšování o Zavedení opatření k nápravě a prevenci opakovaných problému Kontrola kvality - úrovně o Při odběru a zpracování o Při výdeji o Namátková kontrola kvality Kontrola kvality - základní parametry jakosti o V praxi jsou sledovány parametry jakosti, které jsou určeny vyhláškou 143/2008 Sb. o lidské krvi o Požadavky na jakost jsou uvedeny v příloze č.4, část A o Ods.9 přílohy č.l - Kontroly jakosti (popis co všechno je potřeba kontrolovat) Kontrola kvality - základní parametry jakosti o Guide to the preparation, use and quality assurance of blood component o soubor mezinárodních doporučení o tabulky pro jednotlivé TP s kontrolovanými parametry a doporučenou četností kontrol Kontrola kvality spočívá v kontrole: 1. Dokumentace 2. Vizuální inspekce 3. Kontrola parametru jakosti TP Povinné parametry jakosti Speciální parametry jakosti 4. Mikrobiologická kontrola • Výrobního prostředí (stery ploch, vzdušné odkryvy) Sterilita transfuzních přípravků Kontrola účinnosti dezinfekce místa venepunkce Kontrola kvality spočívá v kontrole -pokračování: • Dokumentace • Správné vyplnění dotazníku dárcem • Vizuální inspekce • Celistvost vaku • Barva TP • Údaje na štítku 8 Vizuální inspekce TP o Kontrola vzhledu vyrobeného TP (při výrobě, při výdeji, vzorkováním) • Barva • Neporušenost obalu o Kontrola štítku • Uvedené údaje • Přilnavost štítku o U trombocytových TP se hodnotí tzv. swirling"- víření, agregáty o U erytrocytových TP se hodnotí hemolýza a přítomnost sraženin Kontrola parametrů jakosti TP Povinné parametry jakosti • Vyšetřované u všech jednotek • Vyšetřované u náhodně vybraných jednotek 10 Kontrola parametrů jakosti TP (povinné parametry jakosti) - pokračování: o Vyšetřovány u všech odebraných jednotek • imunohematologické parametry (krevní skupiny v ABO systému, RhD a screening nepravidelných protilátek) • vyhledávací testy na krví přenosné infekční choroby (HBV, anti-HCV, HIV 1 a 2, syfilis) • Objem TP, barva, vzhled, celistvost Kontrola parametrů jakosti TP (povinné parametry jakosti) - pokračování: o Kontroly jakosti u náhodně vybraných jednotek (metodou vzorkování) • Kontrola procesu výroby TP v ZTS • Je hodnocen obsah účinné látky: u RBC hemoglobin, hematokrit, % hemolýzy u PLT jejich počet v terapeutické dávce, pH u plazmy: F VIII, celková bílkovina Kontrola parametrů jakosti TP (povinné parametry jakosti) - pokračování: • Buněčná kontaminace transfuzních přípravků a sterilita • Kontrola účinnosti desinfekce místa venepunkce před odběrem krve a jejích složek Podmínky vzorkování TP • Počet kontrol musí odpovídat kvantitě výroby na ZTS • Minimálně 1% z výroby • Vyhodnocení kontrol kvality v měsíčních intervalech • Laborant nebo VŠ kontroly kvality pracuje samostatně a hlavně nezávisle na ostatních úsecích výroby TP, aby byla zajištěna nezávislost kontroly 14 Výsledky kontrol • Řešeny na radě jakosti • Všechny neshody a odchylky od limitů uvedených ve vyhlášce 143/2008 Sb. se řeší okamžitě z důvodu odstranění příčiny co nejdříve, aby kvalita vyrobených TP nebyla ovlivněna Kontrola parametrů jakosti TP (speciální parametry jakosti): • Jedná se o sledování změn v buněčné morfologii, biochemickém stavu buněk, expresi markerů aktivace PLT atd. • Pro procesní validaci nových postupů je vhodné těchto parametrů využít • S využitím např. průtokové cytometrie (FCM) nebo jiné vyšetřovací analýzy Kontrola parametrů jakosti TP (speciální parametry jakosti): Lze využít změn: • Apoptických = řízená buněčná smrt • Morfologické změny • Změny tvaru buňky • Metabolické změny Změna pH Spotřeba glukózy Produkce laktátu Uvolnění markerů aktivace (u trombocytových TP) Phosphatidylserin - marker jakosti: o Časný znak apoptózy o Fosfolipid fyziologicky lokalizován na vnitřní straně buněčné membrány o V buňkách podléhající apoptóze se phosphatidylserin translokuje na vnější stranu buněčné membrány a do plasmy 18 Obsah leukocytu v transfuzním přípravku o Při skladování TP dochází k rozpadu přítomných WBC, uvolnění cytokinů a intracelulárních enzymů, které mohou indukovat poškození RBC, resp. PLT o Zvýšená hladina volných cytokinů v TP může vést u příjemce k febrilní nehemolytické potransfuzní reakci 19 Obsah leukocytu v transfuzním přípravku -pokračování • Proto je vhodné již při výrobě TP deleukotizovat, zabránit tím rozpad WBC a uvolnění cytokinů Stanovení cytokinů ve vhodných kombinacích může být vhodným indikátorem jakosti TP. 20 Transfúzni přípravky, přehled a charakteristika o Odběry plné krve (PK) • PK je následně zpracována na jednotlivé složky krve s minimální příměsí složek ostatních (erytrocyty,trombocyty, čerstvě zmražená plazma) o Odběry aferetické • Přístrojové odběry pouze určité složky krve, ostatní složky krve se dárci vrací do oběhu (takto se odebírají erytrocyty, trombocyty a plazma) Erytrocytové TP o Jsou TP získané z odběru plné krve, s následným odstraněním plazmy a vrstvy buffy-coatu o Přidáním resuspenzního roztoku s glukózou a adeninem (SAG-M) o Základní zpracování může být rozšířeno dle požadavků klinik o deleukotizaci, promytí, ozáření či rozdělení na pediatrické dávky 22 Mezi nejčastěji vyráběné erytrocytové TP patří: • Erytrocyty bez buffy-coatu resuspendované (EBR) • Erytrocyty deleukotizované (ERD) - Pre-storage - pri výrobe - Post-storage - sekundárne • Erytrocyty promyté (EP) • Erytrocyty deleukotizované z aferézy (ERDA) Vlastní provedení kontroly kvality erytrocytových TP • Namátkový výběr vzorku • Řádné označení vzorku (číslo TP,množství,datum odběru,kdo TP vyrobil,číslo centrifugy,číslo lisu) • Na laboratoři je vzorek naředěn (2x), změřen na hematologickém analyzátoru krevní obraz 24 Vlastní provedení kontroly kvality erytrocytových TP - pokračování • Mikroskopicky se v Naggeottově komůrce spočítají WBC (jen u deleukotizovaných TP) • Vše se zapíše do tabulek a přepočítá na transfúzni jednotku (TU) • Vyšetření hemolýzy se provádí na konci exspirace (po centrifugaci vzorku se odesílá supernatant na OKB) 25 Erytrocytové TP - závěr • Objem je stanoven dle způsobu skladování tak, aby se dodržely specifikace pro hemoglobin a hemolýzu. • Exspirace 42 dnů • Skladování +2 až +6°C v lednici 26 Sledované parametry kvality u erytrocytových koncentrátů: Hb (g/TU) Htk WBC (TU) Hemolýza (O/o) exspirace ebr| > 43 | 0,5 - 0,7 | < 1,2 xlO9 < 0,8 | 42 dnů | erd, erd a > 40 0,5 - 0,7 <1,0 xlO6 < 0,8 42 dnů ep 0,65 - 0,75 cb (<0,5g/TU) < 0,8 48 hodin 27 Trombocytové TP o Jsou TP získané z plné krve nebo technikou aferézy, které obsahují stanovené množství trombocytů v terapeuticky účinné formě o V průběhu přípravy či následně, mohou být ošetřeny deleukotizací, ozářením, méně často pro mytím 28 Mezi nejčastěji vyráběné trombocytové TP patří: • Z plné krve - Trombocyty z buffy-coatu (TB) - Trombocyty z buffy-coatu směsné deleukotizované v náhradním roztoku (TBsD) - od 4 - 6 dárců • Z aferézy - Získány přístrojovým odběrem od jednoho dárce (TA, TAD, TAD PAS) 29 Vlastní provedení kontroly kvality trombocytových TP • Namátkový výběr vzorku, odběr homogenního vzorku • Řádné označení vzorku • Příprava vzorku před měřením (lOx ředění), měření krevního obrazu na hematologickém analyzátoru Vlastní provedení kontroly kvality trombocytových TP - pokračování • Počítání reziduálních leukocytu mikroskopicky v Naggeottově komůrce • Měření pH vzorku na pH metru • Vše se zapíše do tabulek a přepočítá na transfúzni dávku Trombocytové TP - závěr • Objem je stanoven dle způsobu skladování tak, aby se dodržely specifikace pro pH. • pH je měřeno na konci doby exspirace, korigované na 22°C. • Koncentrace trombocytů má být menší než 1,5 x 109/ml • Exspirace PLT koncentrátů je 5 dnů. • Skladování 20 až 24°C za stálého třepání 32 Sledované parametry kvality u PLT koncentrátů: PLT (Xl09/TD) WBC (TD) pH TB >50 x 109 < 0,05 x 109 TBsD_PAS >200 x 109 < 1,0 x 106 > 6,4 TAD_PAS >200 x 109 < 1,0 x 109 < 1,0 x 106 33 Čerstvě zmražená plazma o Jsou TP získány z plné krve nebo aferézou o Zmražení co nejdříve na takovou teplotu, aby byly zachovány přítomné koagulační faktory ve funkčním stavu (na -30°C v jádře během jedné hodiny) 34 Mezi nejčastěji vyráběné plazmové TP patří: • Plazma z plné krve (P) • Plazma z aferézy (PA) • Kryoprotein (KP) - Složka plazmy připravená ze zmrazené čerstvé plazmy precipitací (srážením) bílkovin při tání ze zmrazeného stavu a následnou resuspenzí precipitovaných bílkovin v malém objemu tekuté plazmy 35 Vlastní provedení kontroly kvality plazmových TP • Namátkový výběr vzorku (před i po zmrazení) • Řádné označení vzorku • Příprava vzorku před měřením, měření krev. obrazu na hematologickém analyzátoru 36 Vlastní provedení kontroly kvality plazmových TP - pokračování • Počítání reziduálních WBC a RBC mikroskopicky v Naggeottově komůrce • Vyšetření F VIII a celkové bílkoviny • Vše se zapíše do tabulek a přepočítá na litry 37 Čerstvě zmražená plazma - závěr • Objem je deklarován +/-10%. • Exspirace plazmy je 3 roky. • Skladování: - 36 měsíců při méně než -25°C - 3 měsíce při -18°C až -25°C 38 Sledované parametry kvality u TP - plazma: F VIII (O/o) CB (g/i) WBC (xl09/l) RBC (xlOVI) PLT (xlOVI) p ^1 > 70 > 50 <0,1 | < 6,0 < 50 | PA > 70 > 50 <0,1 < 6,0 < 50 KP > 70 Fibrinogen > 140 mg/TU 39 Mikrobiologická kontrola o Sterilita TP o Kontrola desinfekce místa venepunkce o Mikrobiologická kontrola výrobního prostředí 40 Mikrobiologická kontrola -sterilita TP: • Provádí se u všech druhu TP • Četnost kontrol je stanovena podle tzv. „Bensonova vzorce" Počet kontrol = 0,4 * Vn n = počet vyrobených TP • Kultivace vzorku TP v tekutých půdách za aerobních i anaerobních podmínek při 37°C (Český lékopis) Mikrobiologická kontrola - kontrola účinnosti dezinfekce místa venepunkce: • Kontrola správného postupu přípravy místa venepunkce a zajištění aseptického postupu (dezinfekce místa vpichu) • Pomocí stěrové soupravy • Po mechanické očistě a dezinfekci loketní jamky Mikrobiologická kontrola výrobního prostředí - legislativa Kontrola prostředí: •Vyhláška č. 143/2008 Sb. Vyhláška o lidské krvi •Pokyny SÚKL: • VYR-36 Čisté prostory • VYR-32 Výroba sterilních léčivých přípravků, kap. 6, Kontrola kvality • VYR -10 Validace aseptických procesů 43 Mikrobiologická kontrola výrobního prostředí Stery ploch Pomocí stěrové soupravy • Sterilní šablona 10 x lOcm • Sterilní tampon • Zkumavka se sterilním Ringrovým roztokem • Samolepící štítek na označení zkumavek (iTESl) plu KKrétov*. CZ M/tu -«0485217 3TJ t-mwl mÉJÉM CJ www il»tl-plui a Upozornení: 1 STÉROVÄ SOUPRAVA je dodávána w baleni po 10 kusech a je pouze pra použiti tn v*ro 2 Soupravu uchovávejte v tuchu a temnu při teplotách do 25' Spotřebujte do doby exspirace uvedené na ititku 3 Při poškozeni primárního obalu IVO nepoužívejte a kontaktujte výrobce 4 Nespotrebovaný IVD a prázdný obal likvidujte v souladu se zákonem odpadech č 185/2001 Sb Obsah soupravy: 44 Mikrobiologická kontrola výrobního prostředí - pokračování: • Vzdušné odkryvy 4 hodinová expozice Petriho misky s krevním agarem provedeno za provozu (= stav s probíhajícími procesy a s předepsaným počtem pracovníků) Limit: třída čistoty D (do 100 kolonií/misku) • Aeroskopické stanovení prašnosti a mikrob, kontaminace Doporučené limity pro mikrob, kontaminaci čistých prostor ve stavu „za provozu" - spadové metody: Třída Petriho miska (průměr 90mm) CFU/4hod. Vzorkování vzduchu CFU/m3 A < i < i B 5 10 D 100 200 < i = laminární box B 5 = pozadí laminárních boxů C 50 - předbox 100 = ostatní kontrolované prostory výroby 46 SPC - statistická regulace procesu . Pomocí statistiky je vhodné a legislativně doporučené hodnotit ve výrobě meziprodukty a konečné produkty, aby bylo možno co nejdříve zjistit a odstranit vzniklé nežádoucí výkyvy ve kvalitě produktu. • Zavedení SPC vede k vyšší standardizaci vyrobených TP. 47 SPC - pokračování • Preventivní nástroj řízení jakosti • Vymezení příčin variability procesu: - Náhodné příčiny (přirozené) - Nestejnorodost vstupního materiálu, vlhkost ovzduší atd. - Vymezitelné příčiny (za běžných podmínek na proces nepůsobí) • Sporadické (náhlé a působí krátkou dobu) • Přetrvávající - Poškození nástroje, nové seřízení stroje, nezaškolená obsluha 48 SPC - pokračování • Tvorba regulačních diagramu • Vymezení regulačních mezí - Centrální přímka (CL) • průměrná hodnota - Horní a dolní regulační mez (UCL,LCL) • +/- 3 SD od průměru - Horní a dolní varovná mez (UWL,LWL) • +/- 2 SD od průměru • Tvorba Gausova normálního rozložení 49 SPC - příklad vymezení mezí EBR - WBC 2009 až říjen 2010 3 -i ww m 100 200 300 400 500 600 700 800 900 počet kontrolovaných TP • WBC -CL -UCL -LCL -UWL -LWL • průměrné hodnoty 50 SPC - statistická regulace procesu - pokračování Tímto hodnocením lze zjistit: • Stabilitu procesu • Kritické parametry • Vhodné četnosti prováděných kontrol • Stanovení limitů u některých sledovaných parametrů (objem) Závěr - shrnutí Základní parametry jakosti - legislativně dány, nutné kontrolovat Speciální parametry jakosti - vhodné je využít při validacích nových metod výroby TP SPC - statistické hodnocení napomáhá udržet proces ve stabilním stavu 52 Děkuji za pozornost.