Trauma v intenzivní péči znak_LF_cerveny Marek Lukeš Anesteziologicko-resuscitační klinika, FN u sv. Anny v Brně a LF MU v Brně • • • • • • • •James K Styner, MD • • • • • • • • • • •Nebraska, březen 1976 • •"When I can provide better care in the field with limited resources than my children and I received at the primary facility, there is something wrong with the system and the system has to be changed." Zásady péče o traumatizované pacienty § § organizovaná § § protokolizovaná § § multidisciplinární Polytrauma • •Současné poranění nejméně dvou tělesných systémů, z nichž postižení alespoň jedno z nich, nebo jejich vzájemná kombinace, vede k bezprostřednímu ohrožení základních životních funkcí. Základní životní funkce ? 1.... 2.... 3.... 4.... § § § §Protokol léčby traumatizovaných pacientů vydávaných od r.1980 Americkou chirurgickou společností (ACS) § §Snadno zapamatovatelný postup vyšetření a terapie poraněného pacienta, který může být přijat a osvojen jakýmkoliv zdravotnickým pracovištěm. § • C:\Users\Marek\Desktop\atlslogo.png Traumacentrum (TP) § § vysoce specializovaná a komplexní péče § poměrně široká spádová oblast § univerzitní nebo krajská nemocnice (12 v ČR) § chod zajišťuje celé zdravotnické zařízení • • Urgentní příjem (UP) §oddělení s dostatečným personálním i materiálním zázemím pro plynulé převzetí akutních případů z tzv. přednemocniční péče (LZS, RLP, RZP) § §multioborové pracoviště § §emergency , schockraum,... C:\Users\Marek\Desktop\ARO\foto a video\urgent.jpg Složení trauma týmu § § 2 anesteziologové / intezivisté § 1 traumatolog § 1 lékař zobrazovacích metod (sonografista) § 2 – 3 sestry IP § 1 RTG laborant • Převzetí pacienta z PNP • •M mechanism = mechanismus úrazu •I injuries = utrpěná poranění •S signs of life = životní funkce •T treatment = terapie, resp. zajištění • • Převzetí pacienta z PNP •M pád z výšky 3m na záda, cyklista sražený OA, čelní náraz v 90km rychlosti, další mrtví na místě? • •I hlava, hrudník, břicho, páteř, pánev, končetiny, • •S A, B, C, D • •T OTI, C límec, žilní vstupy, tekutiny, katecholaminy, hrudní drenáž, KPR • • Primary survey §existuje omezený výčet potencionálně reverzibilních patologických stavů, které mohou vést k úmrtí v časné poúrazové fázi: § • 1. C:\Users\Lenovo\Desktop\KPR\frame098.jpg Primary survey §existuje omezený výčet potencionálně reverzibilních patologických stavů, které mohou vést k úmrtí v časné poúrazové fázi: § • 1. neschopnost udržet průchodnost DC • 2. závažná porucha ventilace • 3. závažné krvácení • 4. intrakraniální expanze § 1. • C:\Users\Lenovo\Desktop\ARO\foto a video\řezné poranění krku\008.JPG C:\Users\Lenovo\Desktop\ARO\foto a video\řezné poranění krku\002.JPG Postup primárního vyšetření § §tzv. systém A, B, C, D, E § §unifikovaný systém, který se sestává z jednotlivých, logicky navazujících kroků § §rychlá identifikace a ošetření bezprostředně život ohrožujících poranění § 1. A B C D (E) • •A airway kontrola dýchacích cest •B breathing kontrola ventilace •C circulation kontrola oběhu a krvácení •D disability kontrola neurologického stavu • •E exposure & environment obnažení a kontrola TT • • Airway § observuji § oslovím § vyzvu ke kašli § § a především? • ...podám kyslík !!! • § • § § • 1. C:\Users\uziv\Desktop\CoolClips_vc065245.png Airway • §poranění obličeje a krku, krev v DÚ, zapojení pomocných dýchacích svalů § §schopnost uzavřít glotis, integrita hrudní stěny, přítomnost algické reakce • §normálně reagující a verbálně komunikující pacient není ohrožen asfyxií § § § § § • § § • 1. • C:\Users\Marek\Desktop\ARO\foto a video\002.jpg • Indikace k akutní intubaci § neprůchodnost dýchacích cest § porucha vědomí (GCS < 8) § § vysoké riziko poranění krční páteře při záklonu Ø vždy provádět tzv. manuální in-line stabilizaci (MILS) • 1. MILS • http://www.ijciis.org/articles/2014/4/1/images/IntJCritIllnInjSci_2014_4_1_50_128013_u5.jpg Difficult airway • C:\Users\Marek\Desktop\ARO\foto a video\001.JPG Breathing § suficientí ventilace je výsledkem správné funkce: • 1. plic • 2. hrudní stěny • 3. bránice • a) pohled (deformity hrudníku, symetrie pohybů) b) palpace (nestabilita hrudní stěny, emfyzém) c) poslech Breathing § další monitorace dýchání: § § pulzní oxymetrie: rychlá informace o stavu oxygenace u všech pacientů • §kapnografie: u pacientů na UPV nutné, u všech ostatních výhodné Úskalí diferenciální diagnostiky •těžká dušnost a hyposaturace • • •neprůchodnost DC vs. tenzní PNO • • •akutní zajištění DC a UPV akutní drenáž hrudníku • Úskalí diferenciální diagnostiky •těžká dušnost a hyposaturace • • •neprůchodnost DC vs. tenzní PNO • • •akutní zajištění DC a UPV akutní drenáž hrudníku • skull Breathing • •Bezprostřední ohrožení ventilace a tím i života nemocného musí být během primárního vyšetření bezprostředně odhaleno a okamžitě (vy)řešeno. • • •pozn.: primární thorakocentézu jehlou či kanylou musí • vzápětí následovat definitivní drenáž hrudníku • C:\Users\Marek\Desktop\ARO\foto a video\ct 6.jpg • C:\Users\Marek\Desktop\ARO\foto a video\ct 2.jpg Circulation § co je to šok ? • § jaký je nejčastější typ šoku u polytraumatu? • hypovolemický !!! • § může v důsledku úrazového děje vzniknout i jiný typ? • kardiogenní ? • obstruktivní ? • distribuční ? Circulation § co je to šok ? • § jaký je nejčastější typ šoku u polytraumatu? • hypovolemický !!! • § může v důsledku úrazového děje vzniknout i jiný typ? • kardiogenní ? ANO - srdeční kontuze • obstruktivní ? • distribuční ? Circulation § co je to šok ? • § jaký je nejčastější typ šoku u polytraumatu? • hypovolemický !!! • § může v důsledku úrazového děje vzniknout i jiný typ? • kardiogenní ? ANO - srdeční kontuze • obstruktivní ? ANO - tamponáda, PNO • distribuční ? Circulation § co je to šok ? • § jaký je nejčastější typ šoku u polytraumatu? • hypovolemický !!! • § může v důsledku úrazového děje vzniknout i jiný typ? • kardiogenní ? ANO - srdeční kontuze • obstruktivní ? ANO - tamponáda, PNO • distribuční ? ANO - transverzální míšní léze Circulation § jak definujeme hypotenzního pacienta? • a) pokles systolického tlaku pod 90mmHg a/nebo • b) potřeba vasopresorické podpory § § známky, které nesvědčí pro větší krevní ztrátu: • a) normální barva kůže a růžové spojivky • b) fyziologický kapilární návrat • c) pomalý a plný pulz (CAVE – vliv betablokátorů) • • Masivní krvácení §Krev cca 7% hmotnosti = orientačně 70ml/kg § §Závažnost krevní ztráty: I.stupeň do 15% (tolerováno, minimum symptomů) II.stupeň 15-30% (tachykardie, stabilní krevní tlak) III.stupeň 30-40% (tachykardie, hypotenze) IV.stupeň nad 40% (rozvinutý šok) – FAST § Focused Assessment with Sonography for Trauma § Ø volná tekutina v dutině břišní Ø stav parenchymatózních orgánů Ø volná tekutina v pohrudniční dutině Ø PNO Ø srdeční tamponáda § • • C:\Users\Marek\Desktop\ARO\foto a video\bodné poranění\DSCN2922.JPG • Volumosubstituce § musí být zahájena společně s diagnostikou § předpokladem je zajištění adekvátních vstupů Ø 2 vysokoprůtokové periferní kanyly (min. 16G) Ø alternativou je intraoseální přístup Ø zajištění CŽK není indikováno (čas, riziko komplikací) § náhradní roztoky Ø krystaloidy Ø koloidy § 0 Rh neg. krev při známkách exsangvinace • • Intraoseální přístup • §alterantiva k zajištění centrálního žilního systému §farmakoterapie, infuzní terapie, odběry Ø průtok až 6000ml/hod. Ø všechny léky v identické dávce •a) nastřelovací: b) navrtávané: Vidacare-033326 IMG_6238 • Volumosubstituce § §zajištění vstupů a substituce cirkulujícího objemu nesmí vést k oddálení diagnostiky nebo urgentní operace !!! § §normalizace makrohemodynamiky před chirurgickým ošetřením zdroje není indikovaná !!! § §cílová STK u pacientů bez kraniotraumatu je 80-100mmHg § § • • Ošetření krvácení na UP §zevní krvácení Ø stlačení cévy v ráně Ø komprese tlakového bodu Ø naložení tlakového obvazu či přiložení škrtidla § §naložení pánevního pásu Ø suspicium na fr. pánevního kruhu (anamnéza, vyšetření) § §trakce a imobilizace končetin Ø suspicium na fr. dlouhých kostí § § § • • C:\Users\Lenovo\Desktop\t-pod.jpg • C:\Users\Marek\Desktop\ARO\foto a video\007.JPG • C:\Users\Marek\Desktop\ARO\foto a video\ct 4.jpg Disability §při vyšetření se zaměřujeme na: • 1. stav vědomí (kvantitativní, kvalitativní porucha) • 2. velikost zornice a fotoreakce • 3. potencionální poranění páteře § §Glasgow Coma Scale (GCS) • Disability §při vyšetření se zaměřujeme na: • 1. stav vědomí (kvantitativní, kvalitativní porucha) • 2. velikost zornice a fotoreakce • 3. potencionální poranění páteře § §Glasgow Coma Scale (GCS) • Exposure § detailní vyšetření (od hlavy k patě, zepředu i zezadu) § aktivní ohřev jako prevence hypotermie Ø externí ohřívání Ø teplé roztoky § log-roll Ø přetočení na bok o 90° Ø zachování osy těla bez rotace Ø ke správnému provedení jsou třeba 4 osoby § • • C:\Users\Lenovo\Desktop\stock-vector-log-roll-method-cervical-spine-transfer-102264829.jpg C:\Users\Lenovo\Desktop\stock-vector-log-roll-method-cervical-spine-transfer-102264829.jpg Život zachraňující výkony na UP §punkce tenzního PNO či masivního hemothoraxu §punkce hemodynamicky významného hemoperikardu §naložení pánevního pásu při podezření na zlomeninu pánevního kruhu §trakce a imobilizace končetin pneumatickou dlahou při podezření na zlomeniny dlouhých kostí §ošetření masivního zevního krvácení §koniotomie při nemožnosti zajištění DC supra či infraglotickými pomůckami • Radiodiagnostika §tradiční vyšetření dle konceptu ATLS Ø předozadní snímek hrudníku Ø předozadní snímek pánve Ø předozadní a boční snímek C páteře § §v současnosti je rutinně prováděno spirální CT Ø timing vyšetření je přísně individuální; jak se zachováte? a)fluidoperitoneum a/nebo fluidothorax + instabilita oběhu b)fluidoperitoneum a/nebo fluidothorax + stabilní oběh c)bez nálezu volné tekutiny + instabilita oběhu d) Urgentní zákroky §tzv. koncept damage control (tzn. kontrola poškození) Ørychlá intervence za probíhající resuscitace, která je zaměřena na efektivní kontrolu zdroje/zdrojů krvácení § §damage control surgery Ø laparotomie, thorakotomie, DEKA, komorová drenáž §damage control angiography Ø embolizační výkony intervenční radiologie – Život ohrožující krvácení (ŽOK) §ŽOK je příčinou 50% všech úmrtí u traumat • §možné definice ŽOK: Ø ztráta celého cirkulujícího objemu krve během 24 hod. – (ekvivalentem je podání 10 TU EBR u dospělého pacienta) Ø ztráta 50% cirkulujícího objemu krve během 3 hod. Ø pokračující krevní ztráta přesahující 150ml/min. – Ø Vznik a rozvoj ŽOK • a)tzv. chirurgická složka Øošetřitelný zdroj krvácení b)koagulopatie Øporucha krevní srážlivosti během pokračující krevní ztráty Øprokazatelná u cca 35% všech těžkých traumat Øincidence roste s tíží polytraumatu Vznik a rozvoj koagulopatie • §tzv. smrtící trias Vznik a rozvoj koagulopatie • § diluce § anémie § hypotermie § acidóza § aktivovaný protein C Hypotermie §každý pokles teploty o 1°C snižuje účinnost hemokoagulace o 10% § §TT ≥ 34°C negativní vliv na fci. trombocytů §TT < 34°C negativní vliv na fci. koagulačních faktorů, aktivace fibrinolýzy § §negativní vliv na cirkulaci, oxygenaci a imunitu