Rozšířená neodkladná resuscitace ACLS – doporučení ERC 2015 http://cprguidelines.eu/ Lukáš Dadák Prevence zástavy oběhu Nejlépe je pacientovi, kterému nedošlo k zástavě oběhu. MET call = Medical Emergency Team RRT = Rapid Respoce Team časné vyhledání ohrožených pacientů na stand. oddělení / ambulanci. Horšení před zástavou – hypoxie –> asystolie/PEA intratracheální podání •Adrenalin •Atropin •Mesocain=lidokain •Naloxon Prevence zástavy oběhu Early warning scores (EWS) or calling criteria to identify ward patients needing escalation of care: Např: hypoxie SpO2 < 90% tachy/bradykardie, hypotenze, porucha vědomí, nízká diuréza … nespecifikované obavy intratracheální podání •Adrenalin •Atropin •Mesocain=lidokain •Naloxon Úspěšná léčba zástavy oběhu ¡technické dovednosti/znalosti: – – – – – ¡netechnické dovednosti Úspěšná léčba zástavy oběhu ¡technické dovednosti/znalosti: –komprese –algoritmus = mít plán –airway management –léky (O2, adrenalin, amiodaron,..) –léčba po zástavě ¡netechnické dovednosti High quality compressions Na přežití zástavy oběhu má největší vliv kvalitní masáž = bez přerušování přerušit lze jen: 5s na EKG analýzu 5s na defibrilaci 2 vdechy (dokud 30:2) (30s... bez přerušení /do 10s... bez přerušení / do 5s na OTI) Komprese = stlačování Komprese = stlačování ¡ve středu hrudníku ¡alespoň 5cm (ne víc než 6) ¡alespoň 100/min (ne víc než 120/min) ¡dostatečně uvolnit ACLS 2010 Úspěšná léčba zástavy oběhu ¡technické dovednosti/znalosti: –komprese –algoritmus = mít plán –airway management –léky (O2, adrenalin, amiodaron,..) –léčba po zástavě ¡netechnické dovednosti Primární vyšetření D R ' S A B C D E ACLS 2010 Primární vyšetření ¡Danger ¡Response ' ¡Send for HELP ¡Airway ¡Breathing ¡Circulation ¡Disability ¡Exposure / everything else ACLS 2010 Lze vyšetřit A+B+C během 10s? Lze vyšetřit A+B+C během 10s? Lze vyšetřit A+B+C během 10s? ACLS 2010 Asystolie ¡isoelektrická linie ACLS 2010 Bezpulzová el. aktivita Pulseless Electrical Activity (elektromechanická disociace) ACLS 2010 VF/ pVT ACLS 2010 Defibrilace ¡léčba VF a VT bez pulzu – má přednost před dalšími postupy (OTI, žíla, léky) ACLS 2010 Defibrilace ¡komprese během nabíjení defibrilátoru ¡výboj ¡komprese ¡po úspěšné defibrilaci krátká asystolie a neúčiné stahy ¡kontrola rytmu až po 2 minutách, a pokus o hmatání pulzu, jen při konsolidovaném EKG. ACLS 2010 Energie, když nevíš, dej maximum Joule (Watt × sec.) = kV * A * ms srdcem projdou 4% monofázický výboj 360 J bifázický výboj 120 až 150J (obvykle 200 J) eskalace energie … 150 až 360 J dle výrobce interní defibrilace 25 - 35 J děti: VF u 5 – 15% SCA, 4 J/kg (mono či bifázicky) ACLS 2010 Asystolie ?? jemnovlná fibrilace?? ACLS 2010 Asystolie ?? jemnovlná fibrilace?? ¡Při pochybách léčit jako asystolii ACLS 2010 Asystolie ?? jemnovlná fibrilace?? ¡Při pochybách léčit jako asystolii, ¡toto je fibrilace!! ACLS 2010 Reverzibilní 4H a 4T příčiny ¡hypoxie - kvalitní ventilace 100% O2 ¡hypovolemie ¡hypotermie ¡hypo/hyperkalemie, acidoza, hypokalcemie- (ABR z laboratoře) ACLS 2010 Reverzibilní 4H a 4T příčiny ¡Tenzní PNO ¡Trombóza - koronárního řečiště, - žil - Plicní embolie ¡Tablety – intoxikace ¡Tamponáda perikardu ACLS 2010 ICD Implantable cardioverter defibrillator ¡vzácně běží VT a ICD nereaguje ¡maximálně 8 výbojů během VF/VT, pak ICD čeká na reset normálním rytmem ¡externí defibrilace je nutná ¡elektrody alespoň 8 cm od zařízení ¡v historii BLS – popsán výboj, který cítil zachránce ACLS 2010 Úspěšná léčba zástavy oběhu ¡technické dovednosti/znalosti: –komprese –algoritmus = mít plán –airway management –léky (O2, adrenalin, amiodaron,..) –léčba po zástavě ¡netechnické dovednosti Zajištění dýchacích cest a ventilace Podle dovedností zachránce: 100% O2, 10l/min během CPR ¡Ventilace maskou a ambuvakem (30:2) ¡Supraglotické pomůcky (100:10, nebo 30:2) –Zavést za probíhající masáže ¡Intubace (100:10) –Za probíhající masáže –S pauzou max do 5s –Po obnově oběhu Ventilace 4 rukama ACLS 2010 Pokročilé zajištění dýchacích cest supraglotické pomůcky Pokročilé zajištění dýchacích cest 100% O2, příkon 10l/min během CPR ¡supraglotické pomůcky (LMA, kombirourka, Laryngeální tubus, I-gel) ●snadné k zavedení i během masírování ●mohou netěsnit = nevadí, pokud se zvedá hrudník ¡OTI ●u zachránců s odpovídajícím výcvikem a příležitostmi k provádění OTI ●bez přerušení masáže (max na 5s) ●ověření polohy poslechem a detekcí CO2 Po pokročilém zajištění dýchacích cest ¡1. zachránce: kontinuální komprese hrudníku, 100/min, bez pauzy pro ventilaci ¡2. zachránce: 10 dechů/min, 500 - 600 ml, 6 – 7 ml/kg; Excesivní ventilace je škodlivá! ¡Oba zachránci by si měli měnit role cca po 2 minutách: prevence únavy a zhoršení kvality a frekvence kompresí hrudníku. Je-li zachránců více, měli by se střídat v kompresích hrudníku po 2 minutách. ¡Obtížná ventilace supraglotickou pomůckou = velká netěsnost návrat k 30:2 (komprese přerušené pauzou pro ventilaci) ¡Komprese hrudníku jsou doporučeny u kojence či dítěte, kde HR < 60/min se známkami špatné perfuze přes adekvátní oxygenaci a ventilaci. Kapnograf http://vanessajunkin.files.wordpress.com/2013/06/waveform.jpg Kapnograf http://vanessajunkin.files.wordpress.com/2013/06/waveform.jpg Kapnograf Nízká hodnosta kapnometrie na začátku resuscitace odráží nízký srdeční výdej. Nejspolehlivější je u intubovaných, ale lze použít i u ventilovancýh supragloticky nebo obličejovou maskou. Umožňuje monitoraci dechové frekvence. hlubší komprese vedou k vyššímu EtCO2. Kapnnografie umožní detekovat obnovu oběhu dříve než EKG za probíhající masáže.. Při vzestupu CO2 je vhodné odložit další plánovanou dávku adrenalinu. pokud nelze během 20 minut CPR dosáhnout alespoň 1,33kPa = 10 mmHg lze očekávat špatný výsledek. Monitorace během resuscitace ¡EKG (nezbytné) –rozpoznat rytmus ¡EtCO2 (velmi užitečné) –10mmHg … nedostatečná masáž –obnova oběhu –během transportu – náhlý pokles = zástava ¡SpO2 (užitečné) –viditelné pulzace při správné masáži –obnova oběhu Úspěšná léčba zástavy oběhu ¡technické dovednosti/znalosti: –komprese –algoritmus = mít plán –airway management –léky (O2, adrenalin, amiodaron,..) –léčba po zástavě ¡netechnické dovednosti Přístup do cévního řečiště ¡zajištění periferního přístupu (i.v., i.o.) ¡intratracheální podání léků není od roku 2010 doporučeno ¡Centrální žíla není nutná ACLS 2010 •2005: intratracheálně –lidokain, adrenalin, atropin, naloxon, vasopresin –dávka 2 – 3 x vyšší, do 5 – 10 ml –i.v./i.o. je lepší •2010: již ne – nejisté vstřebání, efekt Léky ¡adrenalin 1 mg iv / io lPEA: ihned a každé 3 – 5 min (ob jeden 2min cyklus) lVF/VF/VF: až po 3. cyklu s defibrilací, dále á 3-5min (ob jeden 2min cyklus) lPEA/VF/??/ ihned a každé 3 – 5 min lvysoké dávky rutinně ne (předávkování beta-, Ca blokátory) lnepodávej bijícímu srdci (možná ROSC dle rostoucího EtCO2) 2010: již ne :atropin –1 mg i.v. každé 3 – 5 min (max 3 mg) při asystolii Léky ¡amiodaron lVF/VT: should be given after three defibrillation attempts irrespective of whetherthey are consecutive shocks, or interrupted by CPR, or for recurrentVF/pVT during cardiac arrest. Give amiodarone 300 mg intra-venously; a further dose of 150 mg may be given after five defibrillation attempts. ¡lidokain 1 – 1,5 mg/kg i.v ¡magnesium 1 – 2 g/10 ml ¡Calcium 10% 10ml ¡bikarbonát 8,4% 50ml ¡fibrinolytika ¡tekutiny 2010: již ne :atropin –1 mg i.v. každé 3 – 5 min (max 3 mg) při asystolii Léky ¡magnesium (MgSO4 10%) ●při torsades de pointes (nepravidelná polymorfní VT s prodlouženým QT), ●předávkování digoxinem ●1 – 2 g/10 ml i.v. ¡bikarbonát 8,4% ●Indikace: otrava tricyklickými antidepresivy hyperkalémie ●bolus i.v. 50mmol = 1ml/kg ●lze 2 dávky, dále dle žilní ABR Tekutiny během CPR ¡Bolus tekutin (20ml) po každé dávce léku ¡Pacient s akutní krevní ztrátou (podej litry) – prasklé AAA, EUG; hemoragický šok Roztoky: ¡Krystaloidy – Ringerův, Hartmanův, FR ¡(Koloidy – želatina, hydroxyethylškrob) ¡Glc – neužívat – horší neurol. výsledek Úspěšná léčba zástavy oběhu ¡technické dovednosti/znalosti: –komprese –algoritmus = mít plán –airway management –léky (O2, adrenalin, amiodaron,..) –léčba po zástavě ¡netechnické dovednosti Poresuscitační péče ¡diagnostika a léčba příčiny zástavy oběhu ¡SpO2 94-98%, hyperoxie škodí ¡normokapnie ¡OTI, UPV, sedace (bez třesu), žaludeční sonda ¡STK >100mmHg (katecholaminy, volum) ¡substituce K, ¡kontrola glykemie ¡normotermie ●Dospělí pacienti po zástavě oběhu by měli být ochlazeni 32 až 36 °C na > 24 hodin, bez horečky alespoň 72 h. ¡kontrola křečí ¡prognózování až 3.den Úspěšná léčba zástavy oběhu ¡technické dovednosti/znalosti: –komprese –algoritmus = mít plán –airway management –léky (O2, adrenalin, amiodaron,..) –léčba po zástavě ¡netechnické dovednosti 5 kroků k řešení krize … non-technical skills Rozpoznat závažnost situace a volat o pomoc Uzavřít smyčku komunikace Určit vedoucího Správně využít zdroje “Vystoupit” z krize a zhodnotit situaci s nadhledem (10s na 10 minut) ACLS 2010 Komunikace … vyslovit neznamená uslyšet … uslyšet neznamená pochopit … pochopit neznamená udělat Během krize je třeba „uzavřít smyčku komunikace“ Pavle, dej(te) adrenalin … Adrenalin je podán. © ALS kurz ERC Netechnické dovednosti povědomí situace (mnoho podnětů) (spolupracovníci, komunikace s týmem, co je hotovo, shromáždění informací) rozhodování (ověřit zástavu, vybrat energii k výboji, pátrání po příčině NZO, jak dlouho ještě) týmová spolupráce (kompetence, odpovědnost, oddanost, podpora, tvořivost, zpětná vazba) © ALS kurz ERC Stres a jak na něj reaguje JÁ? Závěr: Během resuscitace ¡volej pomoc ¡dbej na kvalitní stlačování frekvence, hloubka, uvolnění ¡plánuj události dříve než přerušíš stlačování ¡dej kyslík ¡zvaž zajištění d.cest a kapnometrii ¡zajisti vstup (žilní, intraoseální) ¡dej adrenalin ¡odstraň příčiny ACLS 2010 Obnova oběhu ¡budí se k vědomí, spont. ventilace dostatečná … transport na JIP ¡nekvalitní vědomí / spont. ventilace … sedace, UPV, transport, (chlazení) Nezahájení resuscitace s životem neslučitelné poranění DNR přání pacienta nebezpečí pro zachránce Ukončení resuscitace čas ukončení resuscitace = čas Exitu. Přes probíhající ALS není obnovena srdeční činnost. (asystolie trvá 20min) je doplněna anamnéza – nízká kvalita života před zástavou (demence), terminální fáze onemocnění Duration of ACLS: as long as: l the patient remains in VF/pVT l there is a potentially reversible cause than can be treated. l Asystole during ACLS 20 minutes Detaily Prekordiální úder Monitorovaná zástava Prekordiální úder •nesmí oddálit defibrilaci •pokud není k dispozici defibrilátor •nově vzniklá komorová tachykardie / fibrilace - pacient na EKG monitoru •Alternativou defibrilace jen jen prvních 30s •není „in“ ACLS 2010 Monitorovaná zástava (VF/VT) lMonitorované EKG (katetrizace, ICU, kardiochirurgie) lOvěř zástavu oběhu a volej o pomoc. lPodej až 3 výboje po sobě bez masáže. lPo každé defibrilaci krátká kontrola EKG (a event. pulzu). lPokud 3.výboj nebyl úspěšný začni komprese a prokračuj 2 min. ACLS 2010 Intervence dle ECR 2005/2010 ¡potenciálně prospěšné ltrombolýza (tPA) ¡bez přínosu lstimulace u asystolie (nedoporučuje se), jen u symptomatické bradykardie (nebo vidíš P vlnu) lprokainamid u VF/VT lnoradrenalin lprekordiální úder (ne u BLS, ? u ACLS) ¡2010: latropin Aby resuscitace byla pro vás hračka … (říkanky) DR'S ABCDE VF ¡Please Shock-Shock-Shock, EVerybody Shock, ¡And Let's Make Patients Better VF ¡ (Please = precordial thrump) ¡ Shock 200J nebo 360J ¡ EVerybody = Epinephrine/Vasopressin ¡And = Amiodarone ¡Let's = Lidocaine ¡Make = Magnesium ¡(Patients = Procainamide) ¡Better = Bicarbonate Asystole ..... Check me in another lead, then let's have a cup of TEA. ¡(T = Transcutaneous Pacing) jen když P vlnky jinak nedoporučeno ¡E = Epinephrine ¡(A = Atropine – není doporučen od 2010) PEA ¡Problem (4H, 4T) lhypovolemie lhypoxie lhypotermie lH+ lhypo/hyperkalemie loTrava ltenzní PNO, tamponáda perikardu ltromboza a.cor.; PE ¡Epinephrine ¡(Atropine – není doporučen od 2010) LUCAS ¡pneumatický / elektrický systém komprese a dekomprese hrudníku ¡komprese i během transportu a vyšetření pac. Literatura: Resuscitation journal homepage: www.elsevier.com/locate/resuscitation http://emcrit.org/podcasts/emcrit-book-club-on-combat-by-grossman/ Co dělat když je po všem? The moment of greatest vulnerability is the instant immediately after victory. Napoleon Bonaparte Co dělat když je po všem? ¡debriefing –vypustit stres –poučení se z chyb, aby se neopakovaly ¡vyhořet adrenalin (cvičit) ¡odpočinout, sprcha, oblečení... pseudo-PEA ultrazvukem = low cardiac output state