Strana 2

2Změny způsobené kontaktními čočkami na rohovce

2.1Vliv kontaktních čoček na rohovkovou citlivost

Prodloužené nošení kontaktních čoček může snížit rohovkovou citlivost. Příčinou může být mechanický stres nebo hypoxie. Proto se vyvíjejí kontaktní čočky, které jsou více propustné pro kyslík, jsou lépe přizpůsobeny tvaru rohovky a jsou snáze aplikovatelné.

2.2Změny hydratace a transparence rohovky při nošení kontaktních čoček

Zvýšený obsah vody v rohovce se projevuje změnou průhlednosti. Nejčastějšími příčinami jsou hypoxie, mechanické dráždění, zvýšení nitroočního tlaku, poruchy slzného filmu, chemické působení slz, usazeniny na kontaktních čočkách, dráždění limbálních cév a spojivkového epitelu, sekundární infekce a jiné.

2.3Hypoxický edém rohovky

Aktivní transport vody je energeticky náročný a závisí na aktivitě Na+ -K+ dependentní ATPázy. Při hypoxii se snižuje aktivita sodíkové pumpy, snižuje se přísun glukózy a tvorba ATP. Výsledkem je hydratace stromatu rohovky se sníženou průhledností rohovky. Současně se snižuje i aktivita γ-glutamyl trasnferázy. Inhibice tohoto enzymu má za následek poruchu transportu aminokyselin, které potřebuje rohovka pro svoji normální funkci. Akumulace kyseliny mléčné navíc vede ke změně osmotických poměrů a tím ke zvýšenému nasávání tekutiny z přední komory do rohovkového stromatu. V případě edému rohovky se jedná vždy o edém epitelu i stromatu. Při adaptaci na kontaktní čočky se může zpočátku objevit edém rohovky související se zvýšenou slzivostí. U adaptovaných osob však se jedná o hypoxický edém rohovky. U tvrdých PMMA čoček se setkáváme s otokem ve středu rohovky, který je dobře pozorovatelný štěrbinovou lampou při retroiluminaci. Pozorujeme centrální zkalení, obkroužené periferní čirou částí. U hydrogelových čoček (s nízkým obsahem vody) nebo u silných spojkových kontaktních čoček je edém rohovky přes celou plochu. Z těchto důvodů je vyšetření edému rohovky obtížné. Když odstraníme kontaktní čočku, pacient má rozmazané vidění (Sattlerův závoj) působené rozptylem světla na edémem změněném epitelu. Toto rozmazané vidění se upravuje zpravidla do 30 až 60 minut. Keratometrie ukazuje větší zakřivení u tvrdých kontaktních čoček, které způsobuje myopizaci oka. U hydrogelových kontaktních čoček se refrakce v souvislosti s otokem rohovky nemění. Tyto problémy můžeme vyřešit zkrácením doby, po kterou je kontaktní čočka nošena, nebo výměnou za čočky s vyšší propustností kyslíku. Edém epitelu je často spojen s keratitis superficialis punctata, která je způsobena porušením integrity epitelu. Pacienti mohou uvádět irizace- barevné spektrum kolem světel podobně, jako u akutního glaukomu. Podle teorie Wilsona a Fatta nastává při hypoxii redistribuce tekutiny uvnitř epitelu. Laktát vznikající při hypoxii se akumuluje mezi bazálními buňkami epitelu a osmoticky dehydratuje buňky. Toto vede ke vzniku okrsků mezi buňkami, které mají nižší index lomu než epitel a tím i jiný rozptyl světla. Dlouhodobé nošení kontaktních čoček může být spojeno s objevením epiteliálních mikrocyst. Jedná se o malé 10–15 µm transparentní epiteliální inkluze. Začínají v hlubších vrstvách epitelu, vytvářejí se minimálně 2 až 3 měsíce po aplikaci kontaktních čoček a postupně se posunují směrem k povrchu epitelu, kde při dosažení povrchové vrstvy působí vznik defektů a barví se fluoresceinem. Při jejich klasifikaci se používá následující systém:

• stupeň 1 – malá hustota mikrocyst, které se nebarví (obr. 1 a 2)
  
  Obr. 1
  
  Obr. 2
• stupeň 2 – střední hustota a přibarvující se epitel (obr. 3 a 4)
  
  Obr. 3
  
  Obr. 4
• stupeň 3 – vysoká hustota s tečkovitým barvením (obr. 5)
  
  Obr. 5

Při přerušení nošení kontaktních čoček přetrvávají mikrocysty několik týdnů až měsíců. Mikrocysty jsou spojeny s poruchou metabolismu epitelu a histologicky bylo prokázáno, že se jedná o materiál z rozpadlých epitelií. Na druhé straně v případě hydrofilní kontaktní čočky s vysokým obsahem vody se může z povrchu kontaktní čočky tekutina nadměrně odpařovat nebo kontaktní čočka může odsávat tekutinu z povrchu rohovky. Tyto změny vedou nejčastěji k poruchám refrakce.

2.4Změny rohovkové transparence způsobené hlubšími změnami rohovkového metabolismu

Změny způsobené hypoxií se odehrávají ve všech vrstvách rohovky. Za fyziologického stavu je stroma udržováno v dehydratovaném stavu činností endotelové sodíko-draslíkové pumpy. Aby edém stromatu byl patrný, literatura uvádí, že je třeba, aby postihl alespoň 15% této vrstvy. Příčinou je tak jako u edému epitelu snížení funkce endotelové pumpy, snížení pH akumulací laktátu a osmotický efekt kyseliny mléčné na hydrataci. Edém stromatu se projevuje více směrem k vnitřnímu povrchu, protože povrchové fibrily jsou vůči edému rezistentní. Edém hlubších částí stromatu se projevuje jako rýhy (keratopatia striata) blízko Descemetovy membrány.

Edém rohovky klasifikujeme následovně:

• 0 – žádné striae (Obr. 6)
  
  Obr. 6
• 1 – jedna až dně striae (obr. 7)
  
  Obr. 7
• 2 – dvě až šest strií (obr. 8 a 9)
  
  Obr. 8
  
  Obr. 9
• 3 – mnoho strií s černými záhyby (obr. 10).
  
  Obr. 10

Tento nález je velmi častým nálezem u uživatelů měkkých kontaktních čoček. Velmi důležitým příznakem mechanického nebo hypoxického stresu jsou změny v aktivitách enzymů v buňkách rohovky a v slzném filmu. Na podkladě chemotaktických faktorů se v periferii rohovky objevují zánětlivé buňky, které sem pronikají z perilimbálních cév. Tyto změny signalizují pokročilé poruchy rohovkového metabolismu. Neovaskularizace je často spojena s edémem rohovky. Byla poměrně vzácná u PMMA kontaktních čoček, pokud byl epitel intaktní, naopak je poměrně častá u hydrogelových čoček. Příčinou je hypoxický inzult, častá je neovaskularizace u klientů nosících kontaktní čočky po chirurgickém zákroku na předním segmentu oka (perforující keratoplastiky, radiální keratotomie, po perforujícím poranění rohovky). Z těchto důvodů jsou po operaci preferovány plynopropustné (Rigid Gas Permeable = RGP) kontaktní čočky. Neovaskularizace stimuluje chronický edém limbu, proto je častá u hydrogelových čoček, a chronické zánětlivé dráždění rohovky, při kterém jsou uvolňovány prostaglandiny.