Muskuoskeletální nádory Janíček, P, Pazourek L., Ondrůšek Š., Rozkydal, Z. •Klasifikace •Benigní • •Maligní • • Nádorům podobné afekce • •Metastázy • • •Vznikají z mesenchymu • •Většinou jsou benigní • •Maligní nádory tvoří 1-2 % •ze všech maligních nádorů • •Kostní nádory •Nádory měkkých tkání • Příznaky n nBolest n nZduření n nPorucha funkce n nPatologická fraktura n nCelkové příznaky Diagnostika nAnamnéza, subj. obtíže a klinické vyšetření n nNeinvazivní metody: nRTG nMRI, CT, PET nCelotělová scintigrafie skeletu Tc nRTG / CT plic nUltrasonografie, ultrasonografie břicha n nInvazivní metody: Probatorní excize n Probatorní punkce n Další vyšetřovací metody CT angiografie punkce kostní dřeně, mamografie Laboratorní vyšetření – např. PSA, ELFO bílkovin Bense-Jonesova bílk.,.., genetické vyšetření etc. RTG známky maligního nádoru kosti –agresivní léze bez ostrých okrajů – –periostální reakce – –skvrnitý charakter – –rozrušení kortikalis – –nepravidelnosti na endostální straně n LacigováKarin83CT Neohraničenost nádoru LacigováKarin83ap LacigováKarin83boč Periostální reakce charakteru spikul (spikes) KacarTomáš92boč WirthPatrik98ap Periostální reakce charakteru Codmanova trojúhelníku (Codman´s triangle) Periostóza lamelární (onion-like) OujezdskýFilip83ap Skvrnitý charakter kosti Mahdalová1x Rozrušení kortikalis kosti YanarsanovDzhabrail95ap Goszijová1x Nepravidelnosti na endostální straně GojováMilada44RTGboč NguenThiThijTrang91ap VeselýJindřich36RTGfemP Věkové rozložení maligních kostních nádorů n1. dekáda: Ewing- sa n2.-3.dekáda: OSA n3.-4.dekáda: OBN, parostální OSA, CHoSA n5. dekáda ..: Sekundární kostní nádory, n mnohočetný myelom, n choSA Biopsie = odběr vzorku k histologickému vyšetření nProbatorní punkce – menší invazivita, n menší výtěžnost nProbatorní excize - větší vzorek n větší výtěžnost nHistologická diagnostika – nutná zkušenost patologa nBiopsie – na specializovaném pracovišti –s ohledem na: definitivní operační výkon n zkušenost patologa •TNM klasifikace obecně • •T rozsah, velikost a uložení primárního nádoru • •N metastázy v lymfatických uzlinách • •M vzdálené metastázy •TNM klasifikace obecně • •T0 bez známek primárního nádoru •T1-4 zvětšující se velikost a místní rozsah primárního nádoru • •NX regionální mízní uzliny nelze hodnotit •N1,2,3 zvětšující se regionální mízní uzliny • •MX vzdálené metastázy nelze hodnotit •M0 bez vzdálených metastát •M1 vzdálené metastázy •Histopatologický grade - obecně •GX stupeň diferenciace nelze hodnotit • •G1 dobře diferencovaný nádor • •G2 středně diferencovaný nádor • •G3 nízce diferencovaný nádor • •G4 nediferencovaný nádor •Lokální nález T •T0 tumor je uložen v kapsule • •T1 intrakompartmental • extrakapsulární šíření • výskyt satelitů v reaktivní zóně • •T2 extrakopartmentální růst Nádory skip 1 •Přerůstání hranic kompartmentu •Extrakompartmentální růst • Nádory skip 1 •Reaktivní zóna- satelitní metastázy •Metastázy •M0 nejsou přítomny •M1 jsou přítomny • do regionálních lymfatických uzlin • vzdálené metastázy – plíce, skelet, játra, CNS Staging muskuloskeletálních nádorů (Enneking) nStupeň (G, grade) - biologická agresivita n nLokální nález (T, tumor) n nMetastázy (M, regionální či vzdálené) nGI. stadium Low grade n A Intracompartmental G1 T1 M0 n B Extracompartmental G1 T2 M0 nGII. stadium High grade n A Intracompatmental G2 T1 M0 n B Extracompartmental G2 T2 M0 nGIII. stadium metastatic n A Intracompatmental G1-2 T1 M1 n B Extracompartmental G1-2 T2 M1 n n •Stadium- klasifikace dle Ennekinga n nI. A,B Low grade chir. léčba I. nII. A,B High grade chir. léčba + onkol. th. n nIII. léčba paliativní •Surgical staging system •Enneking - léčba • •Hodnocení resekčích okrajů patologem •R0 negativní • •R1 mikroskopická infiltrace • •R2 makroskopická infiltrace linie resekce nádorem • •Tumory léčené CHT a RT •R0 operace je kurativní • •R1 operace není kurativní • nutno doplnit adjuvantní RT • •R2 debulking •Operace není kurativní, jen paliativní výkon •nutno doplnit RT a CHT Onkologická radikalita - okraje bez tumoru nIntralezionální n nMarginální n nŠiroké (2 cm do zdravé tkáně) n nRadikální (kurativní) TU- schéma radikality op •Cawaguchi schéma •Adekvátní resekce ? •Nad 1 mm •Nad 2 cm do zdravé tkáně- •nelze vždy dodržet • • Terapie nLokální terapie –chirurgická léčba –radioterapie –další metody (embolizace, radiofrekvenční ablace,..) – nSystémová terapie –chemoterapie –hormonální terapie –bisfosfonáty –biologická léčba, atd. n n n Chirurgické výkony dle zachování končetiny n nAblativní výkony (amputace / exartikulace) n n nKončetinu zachovávající výkony n limb-salvage surgery Ablativní výkony n n HrabalFrantišek42RTG2 WasserbauerAleš Limb-salvage surgery (možnosti náhrady kosti) nBez náhrady n nNáhrada kostním štěpem n nNáhrada endoprotézou n n nArtrodéza Resekce bez náhrady se zachováním končetiny lopatka1 pánev2 Resekce s náhradou kostním štěpem nAloštěp (interkalární x osteokartilaginózní) nAutoštěp nVaskularizovaný autoštěp nKombinace aloštěpu a vaskularizovaného autoštěpu Aloštěpy - interkalární DiafTib1 DiafTib2 DiafFem1 DiafFem2 Aloštěpy - osteokartilaginózní ProximHum DistFem2 DistFem1 DistTib2 Výhody aloštěpů nBiologická tkáň n nAloštěp- možnost ho využít pro n implantaci endoprotézy n v druhé době n Nevýhody aloštěpů nKomplikace: nnepřihojení a vznik pakloubů nzlomeniny (štěpu či OS materiálu) nresorbce štěpu nrozvoj artrotických změn nnutnost dlouhodobého odlehčování n nčasto se nejedná o definitivní řešení Resekce s náhradou endoprotézou nStandardní endoprotéza nTumorózní endoprotéza nInterkalární spacer nEndoprotetická náhrada celé kosti nDistrakční tumorózní endoprotéza nKompozitní endoprotéza TU-TEP ramena TU-THA TU-TKAfem1 TU-TKAfem2 TotFem1 TotFem2 TotFem3 TotFem4 Výhody endoprotéz nMožnost časného zátěžování a rychlejší návrat do normální aktivity n nSnadnější a rychlejší rehabilitace n nMenší množství časných komplikací n než u aloštěpů n nJednoznačně výhodnější u starších pacientů a v případě paliativních výkonů Nevýhody endoprotéz nAlogenní materiál nKomplikace: –Infekce (větší riziko než u homoštěpu) –Periprotetická fraktura –Selhání endoprotézy – nDo budoucna nutno počítat s aseptickým uvolněním endoprotézy n nAseptické uvolnění zhoršuje podmínky pro další op. řešení n Kombinace endoprotéza + aloštěp = kompozitní endoprotéza KompozitníTU-TKA1 Kompozitní TU-TKA2