KUŘÁCTVÍ Ochrana a podpora zdraví II. – cvičení (VLOZ0642c) Mgr. Jana Fialová, Ph.D. Ústav ochrany a podpory zdraví Lékařská fakulta Masarykova univerzita Kouření • Inhalace tabákového kouře • 1 cigareta 1 - 3 mg nikotinu, 1 doutník cca 10 mg nikotinu • Kouření do úst (mírná inhalace) – vstřebání 5%, vdechování do plic (tzv. šlukování) – vstřebání až 70%, intenzívní vdechování se zadržením dechu – vstřebání cca 95% nikotinu. • Tabákové výrobky: cigarety, doutníky, dýmkový a cigaretový tabák, tabák do vodní dýmky Klasifikace tabákových výrobků v ČR dle zákona č. 353/2003 Sb., o spotřební dani, dle vyhlášky č. 261/2016 Sb., o tabákových výrobcích Nicotiana tabacum Nicotiana rustica L. Tabák Nikotin • Derivát pyridinu obsažený v tabáku, způsobující závislost • Vysoce toxický rostlinný alkaloid • Smrtelná dávka cca 50 - 60 mg • Široké spektrum stimulačních účinků • Ovlivňuje nervovou soustavu i tělesné funkce • Zvýšená aktivita trávicího traktu, zvyšování TK, zrychlení srdeční činnosti, stažení cév, aj. • Sám není karcinogen • Jeho metabolity ano Např. NNK – nikotin-nitrosamin keton: silný mutagen a karcinogen, přítomen v tabákovém kouři, vzniká i přirozeně v tabákových listech průmyslově ošetřovaných tabákových kultur za přítomnosti světla Jiné způsoby užívání nikotinu • Elektronická cigareta, elektronická dýmka (neobsahují tabák, nikotin je obsažen v tekuté náplni) • Bezdýmné tabákové výrobky (smokeless tobbaco): - žvýkací, šňupací, orální tabák (Snus, dipping tobacco) - IQOS + Heets Produkty nepodléhající spotřební dani, klasifikovány v zákoně č. 110/1997 Sb., o potravinách a tabákových výrobcích ve znění pozdějších předpisů (zákon č. 180/2016 Sb.) Složení tabákového kouře • V kouři dýmkového a doutníkového tabáku detekováno cca 1500 různých chemických látek, v cigaretovém kouři dokonce přes 5000, z toho: - Přes 30 z nich jsou kontaminanty znečištěného ovzduší - Kolem 70 z nich jsou prokázané nebo vysoce pravděpodobné humánní karcinogeny • WHO: Tabákový kouř – prokázaná humánní karcinogenní směs • A - arsen - toxický prvek, od starověku používán jako jed na krysy • B – benzen - rakovinotvorný, přirozeně se vyskytuje v ropě, benzopyren - silně karcinogenní a mutagenní látka, typický produkt nedokonalého spalování • D – dioxiny (skupina látek patřících mezi nejsilnější známé jedy), DDT (velmi účinný insekticid, do konce 60. let používán na hubení škodlivého hmyzu, poté ve většině zemí zakázán) – oboje silně perzistentní • F - formaldehyd - používán dříve jako insekticid k hubení molů, jako desinfekční a sterilizační prostředek, jako součást lepidel do dřevotřísky nebo při výrobě koberců • K – kadmium - těžký kov, silně kumulativní hl. v ledvinách, chem. podobný Zn – blokády a změny v biochem. cyklech (inzulínový cyklus), kyanovodík - jeden z nejjedovatějších plynů (používán v plynových komorách za 2. světové války, také jako jed na myši) • N – nikl - vysoce toxický prvek, silně teratogenní • O – olovo – toxický prvek, nebezpečný zejména pro děti – způsobuje zpomalení duševního vývoje a poruchy chování • TSNA - tabákově specifické nitrosaminy - skupina vysoce rakovinotvorných látek, které nejsou přítomny jinde než v tabákových výrobcích, podílí se na vzniku mnohých druhů rakoviny, mohou poškozovat reprodukční orgány Nejznámější složky tabákového kouře • Oxid uhelnatý (CO) - jedovatý plyn; přednostní vazba na molekuly hemoglobinu - snižuje se množství krví přenášeného kyslíku, významně nižší celkové okysličení organismu. Hlavní složka výfukových plynů. • Oxid dusičitý (NO2) – silně jedovatý plyn, záněty dýchacích cest - od lehkých forem až po edém plic. Podílí se na vzniku kyselých dešťů a na vzniku fotochemického smogu. • Oxid dusnatý (NO) – jedovatý plyn, v přítomnosti vlhkosti leptající. V lidském těle se tvoří v kardiovaskulárním i nervovém systému, ovlivňuje vazodilataci, signální molekula, funkce neurotransmiteru; v lékařství využití při uvolňování křečí hladkého svalstva, při astmatu. Při vyšších dávkách – srdeční slabost. Uvolňuje se ve výfukových plynech a spolupůsobí v kyselých deštích. • Dehet – směs chemických látek (převážně toxických a rakovinotvorných) jako např. polycyklických aromatických uhlovodíků (PAU) nebo aromatických aminů; má hustou olejovitou či mazlavou konzistenci. V tabákovém kouři je rozptýlen ve formě aerosolu, z něj se plných 90 % usazuje v plicích kuřáka, 10 % se vrací s vydechovaným kouřem zpět do ovzduší v jeho bezprostředním okolí. Důsledky inhalace tabákového kouře • Prokazatelně se podílí na vzniku cca 25 onemocnění • Zvýšená nemocnost • Předčasná úmrtnost • Na následky kouření umírá 50% kuřáků • Polovina z nich, tedy 25% umírá předčasně • Rozdíly v úmrtnosti kuřáků a nekuřáků se projevují jako statisticky významné již po 20-ti letech kouření • WHO: KOUŘENÍ JE V SOUČASNOSTI NEJVÝZNAMNĚJŠÍ PREVENTABILNÍ (!) PŘÍČINA SMRTI NA SVĚTĚ The British Doctors' Study 1951 - 2001 Nejdelší prospektivní studie – osloveno více než 34 000 britských lékařů (zapojilo se více než 2/3). Základní hypotéza – „kouření je podstatnou příčinou rakoviny plic“. V letech 1951-1971 byl rozdíl v délce života kuřáků a nekuřáků 5 let, po dalších 20 letech již 8 let a poslední studie konstatuje ztrátu 10 let života u britských lékařů-mužů, kteří kouří, ve srovnání s celoživotními nekuřáky. WHO: Globální pandemie Úmrtnost kuřáků: • KVN ………….. 1,69 mil/rok • CHOPN………. 970 tisíc/rok • Ca PLIC………. 850 tisíc/rok Další onemocnění související s kouřením • Ca krku, úst a hrtanu, Ca střev a konečníku, Ca močového ústrojí, Ca prsu a děložního čípku • Reprodukční zdraví • Dentální zdraví • Vředová choroba žaludku a dvanáctníku • Střevní polypy, Crohnova nemoc • Poruchy imunity • Makulární degenerace sítnice a katarakta • Hyposmie, časnější presbyakusie • Psychiatrická onemocnění • Horší hojení ran, kožních lézí, zvýšená tvorba vrásek • Horší tolerance celkové anestezie • Psoriáza • Tremor Důsledky kouření v těhotenství a prenatální expozice tabákovému kouři • Intrauterinní retardace (nižší porodní hmotnost i délka, menší obvod hlavičky i hrudníku) • Častější vrozené vývojové vady • Abstinenční příznaky dětí po porodu • Syndrom náhlého úmrtí kojenců - SIDS • Poruchy chování, socializace, učení – ADHD • Programing KVN (obezita, nevratné změny ve spektru sérových lipidů) Aktivní a pasivní kouření • Aktivně – „dobrovolně“ First-hand smoke Main stream - Teplota 800-900°C - Obsah O2 kolem 16% Zdroj: http://allfunnyiffo.blogspot.cz/2013/02/funny-animals-smoking-best- photos-and.html • Pasivně – nedobrovolně Second-hand smoke (environmental tobacco smoke) Side stream - Teplota 600°c - Obsah o2 asi 2% - Vyšší obsah některých chem. látek (aceton, akrolein, formaldehyd, čpavek, kadmium, CO, naftalen, toluen, polonium 210…) Zbytkový kouř: Third-hand smoke • Forma pasivního kouření – kouření „z třetí ruky“ • Specifický produkt kouření: zbytky nikotinu a ostatních chemických látek z kouře a produkty jejich interakcí s dalšími látkami v (znečištěném) prostředí (ozon, kyselina dusičná) + jemný prach (z prostředí, ze spalování cigaret) • Perzistentní toxické a karcinogenní látky – nitrosaminy • Kontaminace povrchů v interiérech • Nábytek, textilie, předměty v obydlích a autech • Nejohroženější skupina – děti (nezralost biologických struktur, rychlejší dechová frekvence, nižší dechová zóna, specifické návyky – lezení po čtyřech, olizování rukou…) Prevalence kouření tabáku V České republice: • Celková prevalence kouření cigaret v posledních cca 15 letech: kolem 30% • Podle pohlaví muži 36%, ženy 26% • Podle věku do 15 let: až 33%,15-24 let: 43%, 25- 44 let: 33%, 45-64 let: 28%, nad 65 let: 20% • Užívání jiných tabákových výrobků než cigaret kolem 2 – 2,5 %; e-cigarety 1,7 % Zdroj: SZÚ 2013: Užívání tabáku a alkoholu v ČR v roce 2012 Ve světě: • http://www.who.int/gho/tobacco/use/en/ Definice kuřáctví dle WHO • Pravidelný kuřák – nejméně 1 cigareta/den • Příležitostný kuřák – méně než 1 cigareta/den • Bývalý kuřák – v době šetření min 6 měsíců nekouří, během života vykouřil více než 100 cigaret/ byl pravidelným kuřákem déle, než 6 měsíců • Nekuřák – za celý svůj život nevykouřil víc než 100 cigaret Definováno dle Mezinárodní unie proti rakovině (UICC) v Lyonu 1976 Kuřáctví - tabakismus • Závislost na nikotinu - Dg. F 17 dle Mezinárodního klasifikačního seznamu nemocí: „Poruchy duševní a poruchy chování způsobené užíváním tabáku“ • U dětí a mladistvých – rychlý rozvoj fyzické závislosti (není plně dokončen vývoj mozku: limbické struktury=emocionální složka chování, frontální kortex=kognitivní složka, prokázaný kognitivní deficit v dospělosti) • Při dlouhodobé závislosti zjištěny následky ve věku 30 – 60 let: Snížení schopnosti audio-verbálního učení, snížení vizuální prostorové paměti, snížení kognitivních schopností, snížení fyzické výkonnosti, snížení obecné inteligence, snížení posturální stability a motorické obratnosti. Vznik a vývoj onemocnění Tři fáze vývoje onemocnění: • Psychosociální podněty • Upevňování „psychické závislosti“ • Vznik syndromu závislosti - u 60 - 80% kuřáků • Syndrom závislosti - soubor behaviorálních, kognitivních a fyziologických fenoménů, který se vyvíjí po opakovaném užití látky a který typicky zahrnuje m.j. tzv. abstinenční příznaky. Abstinenční příznaky • craving – bažení, nutkání, chuť • špatná nálada, deprese, podrážděnost až agresivita, zlost, frustrace, úzkost • nespavost, únava, bolesti hlavy • zvýšená chuť k jídlu • nevolnost, zácpa, plynatost • pokles TK, závratě • menší schopnost soustředění a zvládání stresových situací Diagnostika závislosti • V ČR zatím poněkud podceněná – u hospitalizovaných pacientů pouze 1,5 % s Dg. F17 • V obecné podobě zmíněna i v české legislativě: Zákon č. 65/2017 Sb. • Diagnostika v praxi: není zakotven postup, ale doporučena kombinace hodnocení typických rysů závislosti (např. dle Americké psychiatrické společnosti užívání tabáku déle než rok + min 2 kladné odpovědi u typických rysů závislosti) a hodnocení míry závislosti –Fagerströmův test a Minnesotská škála abstinenčních příznaků Pomoc lékaře – program 5P (5A‘s for Smoking Cessation) • Ask (Ptát se) • Advice (Poradit přestat kouřit) • Assess (Posoudit ochotu přestat, příp. motivovat) • Assist (Pomoci – NNT, centra) • Arrange follow up (Plánovat kontroly) Léčba fyzické složky závislosti: minimalizace abstinenčních příznaků • Substituční – náhradní nikotinová terapie (NNT) • Farmakoterapeutická – Bupropion, Vareniclin • Behaviorální (psychoterapie) • Alternativní (nedostatek důkazů o účinnosti, podle EBM nelze doporučit jako účinnou variantu léčby) Náhradní nikotinová terapie NNT • minimalizuje abstinenční příznaky • KI (relativní): KV onemocnění, těhotenství, dětský věk – i v těchto případech vždy zdravější než kouření • NÚ: pálení v krku, škytavka, indigesce, nauzea, palpitace, bolesti hlavy • Dávkování: individuální nastavení, cca 3 měsíce vytrvat na startovní dávce, další 3 měsíce po 2 týdnech postupné snižování dávky Formy NNT • Žvýkačky 2 mg, 4 mg (260,-) správná technika!!! • Náplasti Nicorette 5, 10, 15 mg, 16h (570,-) Niquitin CQ 7, 14, 21mg, 24h (460,-) • Inhalátor 10, 15 mg (360 - 400,-) • Sublinguální tablety 2 mg • Ústní spray 1 dávka 1 mg nikotinu, balení 150 mg roztoku (370,-) • Pastilky 1,5 mg, 4 mg • Orodispergovatelný film Liší se farmakokinetikou, možnost kombinovat kontinuálně působící náplasti s jinými formami ovlivňujícími peaky. Farmakoterapie Snižuje intenzitu abstinenčních příznaků podobně jako NNT, ale bez nikotinu • Bupropion - Původně antidepresivum IV. generace - Inhibitor zpětného vychytávání NA a DOPA - Snížení cravingu i dalších abstinenčních příznaků - Doporučená léčba 3 – 6 měsíců • Vareniclin - Léčivo cíleně vyvinuto k odvykání kouření - Parciální agonista acetylcholinových receptorů - Zmírňuje abstinenční příznaky, snižuje pocit „odměny“ - Doporučená léčba 3 – 6 měsíců Kombinovaná léčba • NNT – různé formy mezi sebou • Bupropion + NNT • Vareniclin + NNT • Všechny výše zmíněné ideálně kombinovat s behaviorální psychoterapií Léčba behaviorální složky závislosti • Psychosociální komplexní přístup léčby • Nedílná a potřebná součást odvykacího procesu • Psychoterapeutické poradenství – poskytované odborníkem – vyškoleným specialistou V ČR dosud nepříliš dostupné Síť dostupných služeb: • Poradny pro odvykání kouření • Centra pro odvykání kouření Harm reduction • Snaha o snížení zdravotních rizik plynoucích z kouření • Nelze mluvit o „zdravějším“ kouření, jde jen o snížení toxicity • Přístup aplikovat až poté, co selhávají ověřené metody odvykání • Princip: Trvalé snížení počtu vykouřených cigaret (za pomoci nejčastěji NNT nebo farmakoterapie) • E-cigareta, vaporizéry: Doporučovány jako vhodné produkty při harm reduction nebo při odvykání kouření, mnoho odborníků s tím ale nesouhlasí • Současná změna životního stylu (výživa, pohyb, atd.) • Zcela nutno odmítnout vodní dýmku jako prostředek HR, škodlivost pro aktivní i pasivní kuřáky podobná jako u cigarety Prevence kouření Komplexní přístup: • Změna postojů a nahlížení společnosti na kouření • Vzdělání, informace, osvěta • Dostupnost tabáku pro děti a mládež (legislativa a její vymahatelnost, ekonomické nástroje,…) Avšak pozor na opačný efekt!!! • Řešení kuřáctví s jinými formami rizikového chování • Nezbytná součást prevence – pomoc při odvykání kouření Možnosti prevence - legislativa • Omezování kouření • Omezování reklamy • Podmínky a pravidla výroby a distribuce tabákových výrobků • Podmínky značení a varování Zákon č. 65/2017 Sb., o ochraně zdraví před škodlivými účinky návykových látek Vyhláška č. 37/2017 Sb., o e-cigaretách… Rozdíly mezi jednotlivými zeměmi, i v rámci EU Ekonomické a sociální aspekty kouření • Vysoké výdaje na zdravotní péči • Příjem financí ze zdanění tabákových výrobků do státního rozpočtu Problémy: silná tabáková loby (?), netransparentní přesuny finančních prostředků (?) – nejsou jasné argumenty • Tendence kouření v sociálně slabších skupinách, více chudnou, začarovaný kruh, provázanost ekonomická a celospolečenská – návaznost na sociální a zdravotní systém Děkuji za pozornost!