Hodnocení zdravotních rizik Mgr. A. Peřina, Ph.D. prof. MUDr. Z. Derflerová Brázdová, DrSc. Co je to "Hodnocení zdravotních rizik"? •Postupy, které umožňují vyhodnocováním působení jednotlivých faktorů životních prostředí kvantifikovat jejich vliv na zdraví populace nebo některých populačních skupin. Nebezpečí vs. riziko •Nebezpečí •Charakterizuje vlastnosti agens •Patogenita, toxicita... •Riziko •Určuje pravděpodobnost nepříznivé změny zdravotního stavu •Je mat. funkcí nebezpečí •P = 0 … 1 •P = 0 % … 100 % … MŮŽE… Pravděpodobností a emoční vnímání rizika. Probability Stock Vectors & Vector Clip Art | Shutterstock Pravděpodobnost •Konverzační význam •Relativní frekvence jevu •Výsledek lze předvídat na základě statistické analýzy velkého počtu opakování •Avšak: naděje dožití v populaci nemá výpovědní hodnotu o délce života jednotlivce •Avšak: pravděpodobnost výskytu geneticky podmíněné nemoci nemá výpovědní hodnotu o výskytu této nemoci u konkrétního novorozence • Úskalí při zvažování rizik •Riziko (je také) = pravděpodobnost uplatnění nebezpečí + emoce •veřejnost ví velmi málo o pravděpodobnosti a nadhodnocuje její význam •odborníci vědí( většinou) velmi málo o emocích; odborníci si proto musí plně uvědomit, že •emoce jsou měřitelné, jako pravděpodobnost •emoce lze ovlivňovat, stejně jako lze ovlivňovat pravděpodobnost •emoce jsou legitimní součástí rizika VEDA | VEDANTA | UPANISHAD | SHIRDI SAI BABA Messages ... 301 Moved Permanently Priorizace zdravotních rizik •Proč? Existuje velké množství rizik, která se vyskytují v prostředí člověka, ale jen některá z nich mají přímý dopad na zdraví lidí Hodnocení zdravotních rizik (Risk Assessment) •Centrem pozornosti je člověk! 1.Identifikace nebezpečí: může agens (též činitel, aktivní původce) poškodit zdraví? 2.Vztah dávka – účinek: jaký je numerický vztah mezi velikostí expozice a následkem na zdraví? 3.Hodnocení expozice: jak významný je kontakt jedince/populace s agens? 4.Charakterizace rizika: lze potvrdit předpoklad nepříznivého účinku agens na zdraví? Typy nebezpečí (podrobněji ve cvičeních) •Biologická agens •Patogenní mikroorganismy (viz epidemiologická část) •Nepatogenní mikroorganismy mající vztah ke zdraví •Toxiny jako vedlejší produkty činnosti dekompozitorní a primárně nepatogenní mikroflóry (plísně a aflatoxiny) •Chemické látky •Účinky Iritační, toxické, mutagenní, teratogenní a karcinogenní •Fyzikální faktory •Hluk, vibrace •Neionizující a ionizující záření: Zvláštnosti terapeutického využití: poměr prospěchu a rizika •Mikroklima, jednostranná zátěž svalových skupin aj. Výsledek obrázku pro threshold and nonthreshold Typy vztahu dávka-účinek •Agens prahovým účinkem •Existence bezpečné dávky •No Observed Adverse Effect Level •Agens s bezprahovým účinkem •Neexistence bezpečné dávky, zvyšuje se pravděpodobnost nepříznivého účinku na zdraví •"Slope factor" definován jako velikost úhlu sklonu no-thershold přímky (na obrázku) Hodnocení expozice •Dávka nabídnutá •Odpovídá koncentraci agens v prostředí (tj. v ovzduší, vodě, potravinách, půdě), v přepočtu na jednotku hmotnosti, objemu nebo plochy matrice •Dávka vstřebaná •Závisí na rychlosti difuze a kapacitě receptoru •Ingesce, inhalace, kontakt s pokožkou nebo sliznicemi •Pozn.: kromě koncentrace může determinovat velikost účinku také doba trvání expozice •Dávka účinná •Definována koncentrací agens v cílovém orgánu Hodnocení expozice – metody zjišťování •Nepřímé metody 1.Monitorování prostředí: množství agens v matrici násobená průměrným příjmem matrice exponovanými osobami •Průměrný dechový objem (22 m3/osobu a den) •Průměrná spotřeba vody na osobu (1,9 litru/den) •Množství zkonzumované potraviny na osobu (např. Potravinová pyramida) •Průměrná délka pobytu v bazénu •Nepřesnost! Interindividuální rozdíly jsou značné! 2.Expoziční scénář nebo dotazníková šetření: hrubý odhad expozice lze konkretizovat, nejčastěji na dobře definované populační skupině (typicky žáci školy, příslušníci armády...) 3. • • Terrible Things People Eat | Jeff Vrabel Odhad individuální expozice na základě potravinové pyramidy může být svízelný. Hodnocení expozice – metody zjišťování •Přímé metody •Mají přednost, ale jsou obecně hůře dostupné •Osobní monitoring: •24 hodinový re-call, metoda dvojitých porcí •Osobní dozimetrie - pracovníci ve zdravotnictví •Biologický monitoring •Biomarkery expozice (stanovení DNA adduktů genotoxikologicky) •Biomarkery účinku (měřitelné patofyziologické změny orgánů) •Biomarkery vnímavosti (měřitelná náchylnost k poruše zdraví) File:Dosimeter.png - Wikimedia Commons Charakterizace rizika 1.Škodlivost pro zdraví nebyla potvrzena 2.Expozice škodlivému faktoru snižuje míru pohody (zdraví v širším slova smyslu) •Příklad: zdroj hluku v prostředí si vynutil změnu využívání prostor (náročnější činnosti jsou přesunuty do klidnější části objektu) 3.Expozice škodlivému faktoru představuje ohrožení zdraví v dlouhodobější perspektivě, přičemž posuzovaný faktor působí nanejvýše jako jeden z více činitelů nemoci (dlouhodobé a multifaktoriální účinky na zdraví) 4.Expozice škodlivému agens představuje bezprostřední hrozbu pro lidské zdraví nebo životy •Viz methanolová aféra v roce 2012 Matrice rizik •Grafická pomůcka pro vyjádření velikosti rizika v závislosti na pravděpodobnosti expozice a velikosti následku. Nejistoty při hodnocení zdravotních rizik •Chyby v odhadu expozice •Jsou nejčastější •Na vině je komplexnost přítomnosti agens v matricích (voda, půda, ovzduší, potraviny, profesionální expozice) •Ale také velikost individuální efektivní dávky v cílovém orgánu jednotlivce •Mezidruhová extrapolace •V mnoha případech existují toxikologické údaje jen na zvířecích nebo tkáňových modelech •Odstranitelné s rozvojem epidemiologických metod práce Epidemiologie •Metoda práce využívaná ke studiu rozložení determinant nemocí v populaci. •Z řec. Epidemios, tzn. Mezi lidem rozšířený •Deskriptivní, analytická, experimentální a intervenční epidemiologie využívají statistických metod; rozvíjí se samostatný obor biostatistika. •Studium infekčních a neinfekčních nemocí. Assessing, managing, and communicating chemical food risks ... Epidemiologie v hodnocení zdravotních rizik •Přínosy •Páteřní funkce ve vědeckém pojetí ochrany veřejného zdraví •Odpadá nutnost mezidruhové extrapolace •Expozice škodlivému agens může být studována ve vzájemných souvislostech •Odpadá nutnost extrapolace experimentálních dat do oblasti nízkých dávek Austin Bradford Hill - Wikipedia •Úskalí: přenositelnost výsledků •Interní validita epidemiologické studie •Hillova kritéria kauzality (sir Austin Bradford Hill, 1897 – 1991) •Síla asociace: ani slabá asociace nevylučuje kauzalitu, je-li oslabena nerozpoznanými confoundery •Konzistence: avšak nekonzistentnost s jinými epid. studiemi nevylučuje kauzalitu, efekt se může dostavovat jen za zvláštních okolností •Specificitu účinku kauzalita nepředpokládá •Časová posloupnost expozice a následku je podmínkou! 1. 1. Epidemiologie v hodnocení zdravotních rizik Austin Bradford Hill - Wikipedia •Hillova kritéria kauzality … pokrač. •Biologický gradient: avšak jeho absence kauzalitu nevylučuje, mnohé závislosti mohou mít tvar písmene "J" • Biologická přijatelnost: avšak neschopnost patofyziologického vysvětlení jevu může být jen důsledkem aktuální úrovně vědeckého poznání • Koherence: inkompatibilita se "zavedenými" teoriemi nevylučuje kauzalitu •Experimentální důkaz: jeho absence nevylučuje kauzalitu, neboť experimentu mohou bránit též etické důvody •Analogie: její absence může být jen projevem nedostatku vědecké představivosti • 1. 1. Epidemiologie v hodnocení zdravotních rizik II. Epidemiologie v hodnocení zdravotních rizik III. •Bias v epidemiologických studiích •chyba v odhadu studovaného efektu v důsledku chybného plánování nebo provedení epidemiologické studie. Je příčinou zkreslení výsledků ve smyslu pozitivním i negativním. •Základní typy bias v epidemiologických studiích •Selekční bias: ochotní respondenti nejsou reprezentativním vzorkem populace •Informační bias je projevem misklasifikace při statistickém zjišťování •Confounding bias je projevem existence interferujícího "třetího" faktoru nemoci. 1. Hodnocení zdravotních rizik a lékař v denní praxi •Nejen v prevenci, ale i při diagnostice a terapii nemocí by si měli lékaři klást následující otázky (dle U. S. EPA): •Které symptomy mohou být kauzální z hlediska expozice environmentálním nebo profesním rizikům? •Existuje bezpečná úroveň expozice vybranému agens? •Existuje možnost, že někteří lidé budou vystaveni značně rozdílným expozičním dávkám? •Jedná se o expozici zvýšeně vnímavé skupiny populace (děti, těhotné ženy, nemocní lidé, staří lidé, osoby s profesní expozicí)? • Závěry •Východiskem ochrany a podpory zdraví je hodnocení zdravotních rizik, proces vystavěný na vědecké bázi. •Principy hodnocení zdravotních rizik jsou velmi dobře využitelné i v klinické praxi. • • •