Úvod do problematiky: charakteristika oboru patologie v praxi. Druhy vyšetření v patologii. MARKÉTA HERMANOVÁ Patologie § Obecná patologie: nauka o nemoci; studuje: - příčiny nemoci/etiologii - mechanismus vzniku a vývoje nemoci/patogenezu - strukturální změny/morfologii - klinické konsekvence změn § Patologie v klinické praxi (diagnostická patologie): Diagnostika chorobných změn na základě vyšetření chirurgicky získaných vzorků tkáně (tj. histopatologické vyšetření biopsií) a cytologických vzorků (cytopatologické vyšetření): cca 98 % objemu práce pracoviště patologie Nekroptická/autoptická vyšetření – pitvy: cca 2 % objemu práce pracoviště patologie Nekroptická/autoptická vyšetření - pitvy § Anatomická pitva (ústavy anatomie, výukové a výzkumné účely) § Patologicko-anatomická pitva (oddělení a ústavy patologie) U osob zemřelých ve zdravotnickém zařízení smrtí z chorobných příčin stanovených v § 88 odst. 2 ZZS. § Zdravotní pitva (oddělení a ústavy soudního lékařství) U osob zemřelých náhlým, neočekávaným nebo násilným úmrtím včetně sebevraždy, a to v případech stanovených stanovených v § 88 odst. 3 ZZS. § Soudní pitva (oddělení a ústavy soudního lékařství) Nařizují orgány činné v trestním řízení, nejčastěji policejní orgán, resp. státní zástupce. Soudní pitva je nařizována usnesením dle § 115 trestního řádu a to v případě, že vznikne podezření, že smrt člověka byla způsobena trestnými činem. Součástí soudní pitvy je i komplementární laboratorní vyšetření a také lékařský znalecký posudek. Kdo je patolog? § lékař specializovaný v diagnostice a charakterizaci onemocnění na základě vyšetření vzorků tkáně pacientů (biopsií) a cytologických vzorků (tělních tekutin, aspirátů, stěrových cytologií) § § největší objem práce představuje onkopatologická diagnostika nádorových onemocnění § § nutnost klinicko-patologické spolupráce Biopsie § Z živého organismu odebraná tkáň, která je využita pro diagnostické účely § § Může mít i význam terapeutický (př. resekce úseku střeva s nádorem, polypektomie,…) § § Prováděna pod zrakovou/palpační kontrolou: • Operační přístup, endoskopie/laparoskopie • UZV, CT, MRI • Stereotakticky (s 3D zaměřením Biopsie – metody přístupu § Otevřená (operační) ü Excize (vč. resekce/amputace/exartikulace) ü Probatorní/diagnostická excize (incize) §Uzavřená ü Endoskopická mikroexcize: gastro-, kolono-, broncho-, mediastino-, cysto-, artroskopie, ERCP,… ü Punkční biopsie - Průbojníková (punch) biopsie: kůže, mamma - Jehlová biopsie: tenkojehlová aspirační (FNAB), core cut, vakuová: štítní žláza, mamma, ložiskové procesy parenchymatózních orgánů (játra, ledviny, pankreas,..) a kostí ü biopsie kličkou: cervix ü Kyretáž: cervix, tělo děložní Makroskopické hodnocení resekátu Totální mezorektální excize – resekce rekta P9080851.JPG P9080848.JPG P9110852.JPG P9110854.JPG Nativně Ventrální pohled Dorzální pohled Po fixaci a označení neperitonealizovaných úseků tuší Ventrální pohled Dorzální pohled •zorientování resekátu • •posouzení hodnocení kvality mezorektální excize (celistvost povrchu, případné defekty,…) • •nafocení ventrálně i dorzálně (celkové, detailně případné defekty) •identifikace tumoru – korelace s chirurgickým nálezem • •fixace po dobu 48 hodin Zpracování fixovaného materiálu TME P9110857.JPG P9110862.JPG •zorientování resekátu • •označení cirkurální resekční linie (CRM) – neperitonealizované části resekátu •vytvoření lamel – CT řezy, tloušťka cca 5mm • •nafocení lamel (celkově i jednotlivě) zpracování pro histologické vyšetření - •resekční okraje • •střevní stěna mimo nádor • •střevní stěna s nádorem, včetně vztahu k cirkulárnímu resekčnímu okraji CRM) • •identifikace a zaznačení lymfatických uzlin či satelitních ložisek z blízkosti CRM Metodické přístupy v patologii Makroskopie Světelná mikroskopie (přehledná a speciální barvení) Enzymová histochemie Imunohistochemie (IHC) a imunofluorescence Elektronová mikroskopie Molekulární patologie a genetika Př. Fokální kortikální dysplazie: histopatologické vyšetření molformovaného kortexu 5258-08-IIa-100x 8389-08-02 sel 4979-08-NF NF-01 Přehledné barvení: hematoxylin-eosin Imunohistochemie: Detekce antigenů (proteinů) ve tkáňových řezech biopsií pomocí protilátek s vizualizací vazby (Ag/Ig) Pozitivní (hnědá reakce) průkaz neurofilament v dysmorfních neuronech Konvenční zpracování tkání formol-parafinovou technikou (FFPE): - Fixace formalínem (24 h) Dostatečné množství fixační tekutiny! -Blokování/přikrojení tkání -Tkáňový processing -Zalití do parafinových bločků -Krájení na mikrotomu -Barvení -Přikrytí krycím sklíčkem -Preparát k hodnocení patologem - Biopsie zpracované nativně, nefixované, „na zmrzlo“ § Peroperační biopsie Pro rychlé kryostatové vyšetření během operace, do 20 minut výsledek rozhodující pro další postup/rozsah operace (např. vyšetření resekčních linií, charakteru léze (benigní vs maligní, nádor vs nenádorová léze,…) § Biopsie pro enzymovou histochemii (např. dg. deficitů disacharidáz) § Biopsie pro imunofluorescenční vyšetření § Svalové biopsie + vyšetření ultrastrukturální/elektronmikroskopické (fixace glutaraldehydem; v dg. glomerulopatii, nervosvalových onemocnění, v dermatopatologii) •JMÉNO, RČ •KLINICKÁ DG. •PŘEDMĚT VYŠETŘENÍ, LOKALIZACE •DOBA TRVÁNÍ •FIXAČNÍ TEKUTINA •BLIŽSÍ KLINICKÉ INFO •vzhled léze, dynamika růstu, další choroby pacienta, klinická dif. dg. ztráta kontinuity tkáně (většinou nelze posoudit architektoniku léze Þ dg. méně přesná, někdy jen orientační; negativní cytologie neznamená absenci malignity!!!) většinou jako prebioptické vyšetření jednotlivé bb. rozetřené na podložním skle Cytologie Typy cytologických vyšetření Exfoliativní cytologie (stěr, otisky) SLIZNIČNÍ POVRCHY •čípek •GIT (jícen, žlučovody) •bronchy •…kůže… FNAC (aspirace) Z ČÁSTEČNĚ CYSTICKÝCH LÉZÍ •ŠŽ •mamma •LU •cysty… Tělní tekutiny (punkce, laváž) VOLNÁ TEKUTINA •peritoneum, pleura, perikard •likvor •klouby •moč •BAL •…sputum… EXFOLIATIVNÍ CYTOLOGIE 1.bb. jsou odloupnuty /seškrábnuty / setřeny z epiteliálního povrchu 2.materiál natřen na označené podložní sklíčko 3.nátěr fixován 95% alkoholem nebo zaschnutím na vzduchu Fine Needle Aspiration Cytology 2.kapka na podložní sklíčko→ dalším podložním sklíčkem kapka rozetřena (kolik kapek, tolik nátěrů) 3.nátěr fixován 95% alkoholem nebo zaschnutím na vzduchu (dle zvyklostí: např. ½ skel alkoholem, ½ na vzduchu) 1.bb. jsou aspirovány tenkou jehlou (pod zrakovou / UZV kontrolou) Punkce / laváž tělních tekutin 1.tekutina je punktována/ drénována http://www.homeveda.com/assets/images/v_Thumbnails/ascites_018.jpg?fbrefresh=random_parameter_12345 6 2.centrifuga (cytospin) 3.sediment je nanesen na podložní skla („terčík“) 4.sediment je vložen do kazetky → cytoblok (parafínu ... řezy ... HE + lze i IHC) v laboratoři: ◦zhotovení cytobloku, nátěrů po centrifugaci ◦barvení ◦montování pod krycí sklíčko/fólii http://i.iinfo.cz/images/310/ordinace-v-ruzove-zahrade-2-1.jpg [USEMAP] odběr cytologického materiálu ◦nátěry na podložní skla (+ fixace) ◦tekutý materiál (stříkačky, zkumavky, sputovky…) vyhodnocení nálezu cytologem-patologem [USEMAP] http://thumbs.dreamstime.com/z/carrier-pigeon-letter-16527674.jpg papilární CA štítné žlázy NE tumor 357606 Neuroendokrinní tumor pankreatu Imunohistochemická (IHC) a imunofluorescenční vyšetření (IMF) § histologická metody, při níž se ve vyšetřovaném vzorku tkáně prokazuje přítomnost určitých antigenů pomocí specifických protilátek s navázanými chemickými sloučeninami (např. enzymem (enzymatická reakce se substrátem výsledné barevné reakce) či fluorochromem), které umožňují jejich průkaz (= průkaz vazby Ag/ Ig) § § Význam imunohistochemie: - Diagnostický (př. při typizaci nádorových onemocnění na základě imunofenotypu – exprese sledovaných markerů, typizace jednotlivých nádorových typů, diagnostika lymfomů) - Prognostický (predikce prognózy, př. lepší prognóza karcinomů mammy s pozitivní expresí steroidních receptorů (ER, PR) - Prediktivní (predikce odpovědi na terapii, př. vyšetření exprese steroidních receptorů u karcinomu mammy v predikci odpovědi na hormonální terapii) př. IHC: Exprese steroidních receptorů SPT_PgR_60x SPT_ER_60x negativní pozitivní př. IMF: Pemphigus vulgaris 00010+ IgG imunopositivita mezi keratinocyty 00075+ Suprabazálně akantolýza, akantolytický puchýř Molekulárně genetické metody § In situ hybridizace (detekce amplifikací, delecí, translokací,…) § PCR metodiky, sekvenace Význam: diagnostický, prediktivní a prognostický U řady nádorových typů molekulární klasifikace, molekulárně genetická vyšetření povinnou součástí diagnostického protokolu (např. tzv. integrovaná diagnostika gliomů, kolorektální karcinom (CRC),….). Morfologická diagnóza – typizace nádoru je pouze jednou složkou diagnózy. WHO klasifikace gliomů 2016 Nový diagnostický přístup → Integrovaná diagnóza: kombinace histologických znaků a molekulárních informací (fenotyp + genotyp) Histopatologická diagnóza/histopatologický typing tumoru - astrocytární, oligodendrogliální, oligoastrocytární, glioneuronální - histopatologické vyšetřovací metody (přehledná a speciální barvení, histochemie, imunohistochemie) Histopatologický grading (WHO grade) - hodnocení stupně malignity Molekulární informace → detailnější klasifikace zejména gliomů a embryonálních nádorů CNS Oligodendroglioma Glioblastoma_(1) 7-13l Oligodendroglioma 24-1.jpg Astrocytární Oligodendrogliální Oligoastrocytární Glioneuronální Fenotypizace gliových tumorů Grading gliových tumorů Buněčnost Cytonukleární atypie Mitózy Mikrovaskulární proliferáty Nekrózy Genotyp gliových tumorů Mutace IDH1, IDH2 Kodelece 1p/19q Mutace H3K27M Mutace ATRX Integrovaná diagnóza…proč? Nádory podobné morfologie zahrnují heterogenní jednotky se zcela odlišnou molekulární patogenezou, biologickým chováním, reakcí na terapii i prognózou Snížení interobserver i intraobserver variability, zvýšení reprodukovatelnosti Zlepšení predikce prognózy a odpovědi na terapii Informace pro individualizovanou terapii Nalezení vhodných cílů pro cílenou léčbu na základě studia homogenních skupin dobře definovaných nádorů př. V praxi využívané molekulární biomarkery CRC RAS mutační analýza -Prediktivní a prognostický význam -KRAS a NRAS kodony 12,13 exonu 2; 59,60 a 61 exonu 3; 117 a 146 exonu 4 - BRAF mutační analýza -Prognostická stratifikace -(Prediktivní význam) - MMR status -IHC (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2) -Vyšetření mikrosatelitové nestability 5 mononukleotidových a 3 dinukleotidových repeticí -Mutace v kódujících oblastech MMR genů -Metylace promotorů MMR genů Studium patologie § Obecná patologie Studium mechanismů a charakteristik hlavních typů patologických procesů (záněty, nádory, regresivní změny,….) § Systémová patologie Studium specifických nemocí jednotlivých orgánových systémů (GIT, respirační trakt, kardiovaskulární systém,..) § Orální patologie Doporučená literatura + povinně materiály z přednášek z patologie a orální patologie + prezentace z praktických cvičení Kontakty na vyučující: Patologie: prof. MUDr. Markéta Hermanová, Ph.D. marketa.hermanova@fnusa.cz prim. MUDr. Iva Zambo, Ph.D. iva.zambo@fnusa.cz MUDr. Michal Tichý michal.tichy@fnusa.cz MUDr. Tetiana Shatokhina tetiana.shatokhina@fnusa.cz MUDr. Sylva Hotárková sylva.hotarkova@fnusa.cz MUDr. Lukáš Velecký lukas.velecky@fnusa.cz Orální patologie: prof. MUDr. Markéta Hermanová, Ph.D. marketa.hermanova@fnusa.cz MUDr. Víta Žampachová vita.zampachova@fnusa.cz doc. MUDr. Jiří Wotke, CSc. jiri.wotke@fnusa.cz Děkuji za pozornost….