Poruchy příjmu potravy
PPP
MUDr. Václav Krmíček
Psychiatrická klinika LF MU a FN Brno
Rozdělení PPP
 Mentální anorexie (MA)
 Mentální bulimie (MB)
 Atypická MA či MB
 Psychogenní přejídání
Mentální anorexie – dg.kritéria I
MKN-10
 Tělesná hmotnost:
 15% pod předpokládanou
či BMI pod 17,5
 Snižování hmotnosti:
 restrikcí stravy
(restriktivní typ)
 zvracení či nadměrné
cvičení či užívání laxativ,
diuretik, anorektik
(purgativní typ)
Mentální anorexie – dg.kritéria II
MKN-10
 Psychopatologie:
 strach z tloušťky
 porucha vnímání vlastního těla
• negativní emoční hodnocení vlastního těla
 stanovení si nízké cílové váhy
Mentální anorexie – dg.kritéria III
MKN-10
 Endokrinní porucha:
 amenorhea (vyjma užívání HAK) – chybění 3 po
sobně jdoucích menstruací
• primární amenorhea
• sekundární amenorhea
 ztráta sex. zájmu a potence
 změny hladin sérových hormonů
• ↑ kortisol
• syndrom nízkého T3
 opoždění či vymizení pubertálních projevů u
prepubertálních pac.
Mentální anorexie - epidemiologie
 Celoživotní prevalence:
 0,5-2,2% u žen
 0,3% u mužů
 Mnoho případů klinicky nerozpoznáno:
 odhaduje se, že praktickými lékaři je odhaleno 45%
pacientů
 Hospitalizace:
 1. nejčastěji mezi 15 a 19 lety:
 někdy hosp. již od 10 let
Mentální anorexie
- psychosociální rizikové faktory I
 Perfekcionismus (aby vše bylo tak jak má být):
 nízké sebevědomí
 výkonové zaměření - být nejlepší (zhubly nejvíce)
 Neurotická a introvertní í osobnost
 zvýšená úzkostnost, vnitřní nejistota
 Nespokojenost s vlastním tělem, kult štíhlosti
Mentální anorexie
- psychosociální rizikové faktory II
 Opakované vystavení nepříznivým
životním událostem:
 vleklé problémy v rodině
• dominantní a hyperprotektivní matka
• emočně vzdálený a pasivní otec
 tlak na výkon
 rivalita se sourozencem
 ohrožení cudnosti (stud či znechucení
sexualitou)
Mentální anorexie – psychosociální
příznaky
 Postupný a nenápadný začátek:
 omezení sociálních kontaktů
 zvýšené zabývání se jídlem
 výkyvy nálady, podrážděnost
 snížená schopnost soustředit se
Mentální anorexie - průběh
 Průběh variabilní:
 epizoda s úzdravou:
• úplná remise 19%
 epizody opakující se mnoho let:
• parciální remise až 60%
 dlouhodobý chronický průběh: 21%
 Mortalita > 10%
Mentální anorexie - komorbidity
 depresivní poruchy
 úzkostné poruchy
 OCD
 nutkání cvičit
 obava ze somat. komplikací po jídle (průjem, zácpa)
Mentální anorexie - zdravotní
komplikace I
 nepřítomnost pocitů únavy, hladu, sytosti a
necitlivost k bolestivým podnětům
 korová atrofie s poruchou kognitivních
funkcí („nutriční encefalopatie“)
 dle míry a doby atrofie reverzibilní
Mentální anorexie - zdravotní
komplikace II
Kožní projevy:
 akrocyanóza, zimomřivost : chladná, fialově
zabarvená kůže rukou a nohou
 padání vlasů, suchá kůže a lámavé nehty
 lanugo (tváře, trup)
 Russelovo znamení: okrsky hyperkeratotické
kůže na hřbetech prstů a dorzu dominantní
ruky
 dolíčkující edémy DKK z hypoproteinémie - až
pozdní nález
Mentální anorexie - zdravotní
komplikace III
 Kardiovaskulární:
 vagová hyperaktivita:
• bradykardie (u 94% pac.) až 28 tepů/min
• 50% pod 40 tepů/min
 snížená odpověď na fyzickou zátěž:
• snížená odpověď katecholaminů
• menší zvýšení tepové frekvence
 posturální hypotenze
 snížená hmotnost myokardu
 riziko maligní arytmie či akutního srdečního selhání
(příčina 1/3 úmrtí)
Mentální anorexie - zdravotní
komplikace IV
 GIT:
 hypomotilita se zpomalením pasáže GIT
• zpomalené vyprazdňování žaludku (pocit tíže)
• zácpa a nadýmání
• k úpravě motility dochází do 2 týdnů od navýšení přijímané
potravy
 zbytnění slinných žláz ze zvracení a hladu
• parotitida
 eroze zubů ze zvracení
• ztráta skloviny a dentinu na povrchu zubů – umocněné
čištěním zubů po zvracení
• zubní kaz není typickým příznakem
Mentální anorexie - zdravotní
komplikace V
Hormonální – ochranná reakce
organismu:
 primární či sekundární amenorhea
• způsobena narušenou sekrecí gonadoliberinu
 infertilita, ztráta sexuálního zájmu a potence
 změny hladin sérových hormonů:
• ↑ kortisol
• syndrom nízkého T3, normální TSH, normánlní či
subnormí fT4 – snížení energetických potřeb
Mentální anorexie - zdravotní
komplikace VI
 Osteoporóza:
 neuroendokrinní útlum osteoblastogeneze a
aktivace adipogeneze v kostní dřeni
 ↑ kortizolu přispívá k útlumu kostní novotvorby
 objektivizace denzitometrií:
• nález osteoporózy u 50% pacientek
 léčba:
• spontánní úprava po navýšení hmotnosti
• suplementace Ca a vit.D bez výraznějšího efektu
Mentální anorexie - zdravotní
komplikace VII
 Porucha pohlavního dospívání:
 perzistující infantilní stav:
• infantilismus sexualis
• pubertas tarda
 nekompletní forma:
• primární amenorhea
• menarche tarda
 zpomalení či zastavení růstu:
• po navýšení váhy hormonální stimulace růstu
Mentální anorexie - zdravotní
komplikace VIII
 Mateřství:
 Perinatální komplikace:
• zvýšené riziko perinatální mortality
• během těhotenství vyšší úzkostnost a deprese
• častější poporodní deprese
• vztahové problémy s novorozenci
 Asistovaná reprodukce:
• 1/3 až 1/2 klientek s PPP:
 často klientky potíže s PPP nepřiznávají
 před zahájením by měla být vyléčena z PPP
 někdy neujasnění vztah k těhotenství – chtějí vyhovět
partnerovi
Mentální anorexie – dif.dg.
 Onemocnění GIT:
 refluxní ezofagitida, gastritida
 vředová choroba gastroduodena
 choroby pankreatobiliárního systému
 Idiopatické střevní záněty
 celiakie, potravinové intolerance
 Malignity
 Hypermetabolické stavy:
 hypertyreóza
 Addinosova choroba
 DM
Mentální anorexie u DM
 2,3x vyšší riziko rozvoje PPP zvl. u DM I
 projevem noncompliance v léčebném režimu DM:
 mentální anorexie: vynechávání jídla
 „diabulimie“: omezování dávky inzulinu - (až u 30% DM I)
• váhový úbytek i přes větší příjem potravy
• nevysvětlitelné hyperglykémie
• polyurie, frekventní močení
 záchvatovité přejídání: 10-20x častější
 prevence:
 zaměřovat se na výběr potravin, ne jen omezování
 ověřit že jídelníček obsahuje oblíbené potraviny
 vyhnout se negativnímu emočnímu hodnocení na „špatné“
potraviny a jídelní chování – používat pozitivní motivaci
 nevzbuzovat pocit odlišnosti, který vede k izolaci
Mentální anorexie – léčba I
Ambulantní:
 praktický lékař
 ambulatní psychiatr
 ambulantní psycholog
 Nutriční poradce
 Hospitalizace:
 při výrazné podvýživě (BMI až 10)
 při somatických komplikacích (opakované mdloby)
 při neúspěšné ambulantní péči
 Léčba trvá průměrně 5-6 let
Mentální anorexie – JIP: léčba
malnutrice
 Realimentace zahajovaná 50% dávkou –
prevence refeeding sy
 Kombinovaná výživa:
 enterální:
• nasogastrická sonda
• sipping: popíjení nutričních doplňků
• snaha o p.o. příjem stravy
 parenterální:
• systém „all in one“ (Kabiven) do centrální žíly
Mentální anorexie – nutriční
podpora
 Sipping – nutriční podpora:
 Nutridrink (Fresubin) až 4x/den
 Fantomalt (polysacharid) + Protifar (mléčná bílkovina)
 Minerály a vitamíny:
 Fosfátové kapsle: prevence refeeding sy
 hrazení K, Mg
 B-komplex (tiamin), Se, Zn, Fe
Mentální anorexie – refeeding sy
 Vzniká rychlou realimentací:
 zvýšená sekrece inzulinu stimuluje uptake fosfátů, K a Mg do
buněk s Glu
 spotřeba fosfátů na tvorbu ATP
 Nespecifické příznaky:
 zmatenost, agitovanost či únava
 křeče, rabdomyolýza
 arytmie – riziko náhlé smrti, K-P selhání
 Prevence:
 laboratorní kontroly (sérum, odpady minerálů v moči)
 hradit P, K, Mg
Mentální anorexie – hospitalizace
 Režim:
 strava 5-6x denně
 víkendová propustka až po:
• navýšení váhy (1kg/týden)
• navýšení příjmu potravy
 omezení pohybových aktivit – klidový režim
 Psychoterapie:
 individuální
 rodinná
 skupinová
 Farmakoterapie:
 léčba komorbidních poruch (afektivní, úzkostné)
 nutriční podpora, doplnění minerálů a vitamínů
 Rehabilitace + ergoterapie:
 správné držení těla
 hippoterapie
Mentální anorexie – farmakoterapie
 Antidepresiva: mirtazapin (NaSSA), SSRI
 terapie depresivní poruchu, OCD, úzkostných poruch
 Anxiolytika: oxazepam (BZD)
 krátkodobě k překonání strachu ze ztloustnutí, výčitek
po jídle
 Antipsychotika:
 Olanzapin: u závažnějších těžko ovlivnitelných
případů s např. excesivním cvičením, masivní úzkostí
 Sulpirid: při pocitech plnosti po jídle
Mentální anorexie – zneužívání
laxativ
 zneužívána k:
 léčbě chronické zácpy
 snížení hmotnosti
 výskyt:
 přiznává 10% pacientů
 odhadováno u 50% pacientů
 dělení laxativ:
 osmotická: zvětšením objemu podpoří peristaltiku
• laktulóza
 kontaktní: drážděním sliznice sníží vstřebávání
• Sennový list, picosulfát (Gutalax, Laxygal)
 při delším abusu akcentace zácpy
 léčba:
 nevysadit naráz:
• zhoršení zácpy, nadýmání, bolesti břicha
• záhlý přírůstek hmotnosti z retence tekutin a solí s otoky
 postupné snižování dávky
 přechod z kontaktních na osmotická laxativa
Mentální anorexie – psychoterapie
I
 Individuální:
 poukázat a pomoci připustit si potíže, které popírají (náhled)
 vztah k jídlu a vlastnímu tělu, práce se strachem
 osobnostní a interpersonální problémy
 Rodinná:
 separační problematika
 vztahové potíže
 Skupinová
 Psychoedukace:
 poukázat na somatické komplikace
 vysvětlit růstový graf
Mentální anorexie – psychoterapie
II
 Nemoc udržující faktory:
 snaha nemoc zachovat pro:
• ceněnou hodnotu štíhlosti
• kontrolu nad jídlem (jsou v tom lepší než ostatní)
• pocit jedinečnosti zvyšuje sebevědomí
• potřeba poutat pozornost (sourozenecká rivalita, manželské potíže)
 strach z přibývání na váze:
 popírá hubnoucí chování
 není schopna připustit svou štíhlost
 formální spolupráce:
• ke změně jsou ambivalentní,
• své postoje rychle a často mění
• sdělují to, co se od nich očekává
Mentální anorexie – psychoterapie
III
 Změna jídelního chování závisí na
osobnostní struktuře:
 schopnosti zvládat stres a obtížné emoce
 zvládnutí nepřiměřených ambicí
 vyřešení vztahových problémů
Mentální bulimie – dg. kritéria
 Neustálé zabývání se jídlem:
 neodolatelná touha po jídle
 epizody přejídání velkých dávek jídla
 Snaha potlačit „výkrmný“ účinek jídla:
 období hladovění
 vyprovokované zvracení
 laxativa, anorektika, diuretika
 Chorobný strach z tloušťky:
 váhový práh
Mentální bulimie – epidemiologie
 Celoživotní prevalence:
 1,1-2,8% u žen
 0,1-0,2% u mužů
 Mnoho případů klinicky nerozpoznáno:
 odhaduje se, že praktickými lékaři je odhaleno
pouze 12% pacientů
 Počátek:
 mezi 16 a 25 lety (později než u MA)
Mentální bulimie – psychopatologie
I
 Impulzivní typ:
 Impulzivita - nedostatek rozvahy, jednají bez přemýšlení:
• pocit snížené sebekontroly, nezdrženlivost
• snaha redukovat nepříjemné pocity
• sebeobviňování, stud
 sklony k:
• alkoholismu, užívání drog (časté předávkování)
• sebepoškozování, suicidální pokusy
• sexuální nezdrženlivost, drobné krádeže
 v anamnéze:
• větší deprese, afektivní labilita, hraniční porucha osobnosti
• sexuální zneužívání
Mentální bulimie – psychopatologie
II
 Kompulzivní typ: časté předchorobí MA
 Perfekcionismus (aby vše bylo tak jak má být):
• nízké sebevědomí
• výkonové zaměření - být nejlepší (zhubly nejvíce)
 Obsedantně-kompulzivní osobnost (zvýšeně
úzkostná, vnitřní nejistota):
• myšlenky na jídlo
• excesivní cvičení
 Nespokojenost s vlastním tělem, kult štíhlosti
Mentální bulimie – zdravotní
komplikace
 Minerálový rozvrat:
 excesivním zvracením, užíváním diuretik,
přepíjením
 tetanie, epileptoformní záchvaty
 arytmie, náhlá srdeční smrt
 Zvracení:
 eroze zubů
 esofagitida
Mentální bulimie – léčba I
 Velká část nevyhledá odbornou pomoc:
 hospitalizace až u závažnějších případů
 přichází pro depresi, po parasuicidech
 Psychoterapie:
 častěji bývají motivování ke spolupráci
 účinná KBT
Mentální bulimie – léčba II
 Farmakoterapie:
 Fluoxetin (Deprex, Prozac, Fluzac) 60mg/den
• samotná depresivní porucha 20mg/den
Fluvoxamin (Fevarin) 200mg/den:
• samotná depresivní porucha 50mg/den
 účinek:
• snížení četnosti přejídání a zvracení
• účinný na komorbidity (deprese, úzkostné poruchy)
Psychogenní přejídání
 Bažení (craving) po jídle a přejídání:
 trýznivý pocit ztráty kontroly nad příjmem jídla (sní
velké dávky jídla během krátké doby)
 pod vlivem maladaptivního zpracování stresových
situací
 Bez kompenzačních mechanismů:
 nezvrací
 necvičí
 Nehladový (ale mohou neúspěšně držet diety)
Literatura
 Papežová H et al.: Spektrum poruch
příjmu potravy, Grada 2010
 WHO: Duševní poruchy a poruchy
chování, Psychiatrické centrum Praha
2000
 Cooper M: The psychology of bulimia
nervosa, Oxford university press 2003