Rány a hojení, chirurgická rány Lenka Veverková, I.chirurgická klinika FN U Sv. Anny Brno Definice • RÁNA je porušení celistvosti kůže, sliznice nebo jiného orgánu. • HOJENÍ je proces, při němž dochází ke zpětnému obnovení kontinuity tkáně. Fáze hojení • 1. fáze čistící - EXSUDACE • 2. fáze - tvorba granulační tkáně GRANULACE • 3. fáze - tvorba matrix, EPITELIZACE 1. fáze - zánětlivá • Zastavení krvácení - retrakce cév a tvorba koagula • Odstranění poškozených buněk, eliminace infekce Zánětlivá fáze Pět příznaků zánětu • Teplota • Zarudnutí • Bolest • Otok • Ztráta funkce Tyto příznaky je nutné odlišit od infekce! Zánětlivý exsudát Rána v zánětlivé fázi produkuje exsudát, který je velmi důležitý pro proces hojení Rána produkuje exsudát až do doby epitelizace • Nažloutlý sekret v ráně je normální část hojícího procesu • Exsudát, který je v přímém kontaktu s okluzivním krytím, urychluje hojení rán. 2. fáze - granulační • Maturace fibroblastů a myelofibroblastů • Kaskáda syntézy kolagenu typu III • Tvorba kapilárních pupenců a následně neokapilár 3. Fáze epitelizační • Z okrajů ran • Ze zachovalých adnexálních struktur Hojení je přirozený proces za předem stanovených podmínek, ale…. Faktory ovlivňující hojení ran: Celkové • věk • stav výživy • stav imunity • základní onemocnění • pooperační komplikace • psychosociální situace pacienta • celková léčba Faktory ovlivňující hojení ran: Lokální • lokalizace rány • rozsah poškození • spodina rány • okraje rány • znečištění rány, infekce • stáří rány • kvalita ošetřování Poruchy hojení ran • Kortikosteroidy, imunosupresiva, chemoterapeutika • Při gramnegativních infekcích a septickém šoku se granulační tkáň nemusí vytvořit vůbec nebo se rozpustí. • Při malnutrici je zpomalena schopnost reprodukce všech buněk. Primární hojení (sanatio per primam intentionem) • Ranné plochy se slepí fibrinem a exsudativní i proliferační fáze probíhá nepozorovaně. Rána je obvykle uzavřena stehem či svorkami. • Většina řezných ran jsou rány operační. Sekundární hojení (sanatio per secundam intentionem) • Proliferační fáze se prodlužuje, dochází ke stavbě granulační tkáně, která vyplňuje defekt ve tkáni. • Proces výstavby granulační tkáně je náročný a tato tkáň je citlivá na působení endogenních či exogenních faktorů. • Přeroste-li granulační tkáň úroveň okolního epitelu „caro luxurians“, epitelizace stagnuje. Jak léčit v 21. století ? • Vývoj v oblasti péče o ránu a antisepse v posledním století s objevením antibiotik, dramaticky změnil léčbu ran od dob Galénových. • Přesto poruchy hojení, infekce a nadměrné jizvení představují stále hlavní příčiny ztráty funkce nebo až smrti. • Znalost základních mechanismů hojení umožňuje jeho ovlivnění žádoucím směrem a mnohdy i možnost předcházet problémům infekce a reparačních procesů. Akutní rány • Ošetřování akutních ran nečiní problémy při dodržení standardních, dobře rozpracovaných postupů. • Komplikace chirurgických ran: – Infekce – Hematom – Dehiscence – Nekróza Chronická rána • Je rána hojící se per secundam déle jak 8 týdnů. • Každá akutní rána může přejít v ránu chronickou v jakékoli fázi hojení. Chronické rány vznikají Na podkladě destrukce tkání při cévním onemocnění nejrůznějšího původu : • Diabetes mellitus • Ateroskleróza • Dekubitus • Nádorové onemocnění……. Při léčbě chronických ran je nutné!!!!!!!! •Zjistit příčinu vzniku této rány a pokusit se tuto všemi dostupnými prostředky odstranit. Co vše potřebujeme vědět o ráně? • Umístění rány • Interval - jak dlouho trvá • Příčinu - trauma, iatrogenní,….. • Forma - velikosti, stadium rány • Prostředí léčby - nemocnice, ambulantní péče, domácí péče odborná, self service • Jak léčit ??????????? Typy obvazových materiálů • Primární krytí je přímo ve styku s ránou, absorbuje sekret, zabraňuje vysušení a vstupu infekce do rány a podporuje její reepitelizaci. • Sekundární krytí je umístěno až nad primárním. Jeho funkcí je další ochrana rány, komprese, adheze, podpora absorpce. Ischémie není totéž co hypoxie. • Nízké hodnoty tenze kyslíku na povrchu kůže korelují s poruchami hojení. • Nízké hodnoty tenze kyslíku mohou stimulovat proliferaci a klonální růst fibroblastů a mohou ve skutečnosti zvyšovat transkripci a syntézu řady růstových faktorů. V rámci léčby diabetických vředů • na noze je nutné určit patofyziologii a ověřit, zda lze prokázat výskyt periferní neuropatie nebo onemocnění periferních cév. Je třeba řešit tři základní aspekty léčby: • kontrola tlakové zátěže a její kompenzace, redistribuce váhy,odstranění kalusu • obnova nebo udržení pulzujícího krevního průtoku • metabolická kontrola Nedojde-li k vyřešení uvedených aspektů, léčba rány bude patrně neúspěšná a pacient bude vystaven zvýšenému riziku amputace nebo rekurentní ulcerace. Léčba infekce rány • Lokálními a celkovými známkami • Zjistit příčinu • Stanovit plán léčby -Odstranění devitelizované tkáně a cizích těles čištěním rány - debridement rány. • Antiseptika ? • Antibiotika? ZAHÁJIT LÉČBU.. Téma pro diskusi • Při výběru obvazových materiálů s obsahem antiseptik je nutné zvážit kromě antibakteriálních vlastností: - schopnost retence vlhkosti, - absorpce endotoxinů, - redukce zánětu - úleva od bolesti. STAPHYLOCOCCUS AUREUS • Nejúspěšnější lidský patogen • u 20 – 30% zdravých lidí žije jako komensál na kůži a sliznicích (nos, perineum, axila, vulva) • Vyvolává hnisavá onemocnění kůže a jejích adnex - nejčastější původce hnisání ran - infekce respiračního traktu • K přenosu dochází převážně - rukama zdravotnického personálu - vyšetřovacími pomůckami Infekce MRSA - nosokomiální infekce • Chirurgičtí pacienti jsou ohroženi infekcí MRSA významně a tvoří signifikantní podíl všech nemocných s aparentní infekcí MRSA. • Jde o pacienty s přímou souvislostí s chirurgickou ranou či s traumatem • Kriticky nemocné, resp. o pacienty po těžkých operacích, operované diabetiky, pacienty s kanylami, dialyzované, s těžkým základním onemocněním spojeným s poruchou imunity a dlouhodobým pobytem na JIP Interpretace nálezu MRSA • Pouhý nález MRSA v jakémkoliv klinickém materiálu není důvodem pro okamžité nasazení antibiotické léčby. Potvrzení etiologického uplatnění je velmi obtížné a vyžaduje komplexní posouzení všech klinických symptomů a laboratorních nálezů • Nejúčinnějším opatřením, při výskytu MRSA je rychlá izolace nemocných a důsledné dodržování zásad hygienického režimu Eradikace jakéhokoli typu nosičství u zdrav. personálu a pacientů je velmi obtížná a doporučované a užívané metody eradikace nejsou vždy efektní • Výskyt nosokomiálních infekcí i MRSA stoupá. • Je nezbytnou nutností dodržet preventivní opatření. • Je vhodné rozlišit celkovou či lokální infekci a zvolit optimální terapii. • Ekonomická náročnost léčby infekcí ran je zřejmá……….. Doporučená léčba v jednotlivých fázích hojení defektu • V akutní fázi se doporučuje používat levné absorpční, nonadhezivní, nonoklusivní krytí. Zabraňuje maceraci, absorbuje excesivní exsudaci a snadno se odstraňuje aniž by poškodilo ránu.Péče o ránu po dobu granulace - tzn. v 2. a 3. fázi hojení spočívá hlavně v udržení vhodné hydratace a tenze kyslíku v ráně. = okluzivní typy obvazů. • Okluze umožňuje relativní propouštění plynů a vodních par z povrchu rány do okolí a tím zabránění vysychání a sekundárnímu poškození. Okluze kladně působí jak na epidermis tak na dermis. Vlhké prostředí v okludované ráně dobře umožňuje migraci defenzivních a reparačních buněk jako jsou polymorfonukleáry a makrofágy. Je prokázané, že exsudát v okludované ráně podporuje reepitelizaci, granulaci, autolytický debridement, angiogenesi a fibrinolýzu. http://www.cls.cz/projekty http:// www.earss.rivm.nl http:// www.ewma.org