SEPSE z pohledu intenzivisty
Vladimír Šrámek
ARK, FN u svaté Anny v Brně
Základy klinické medicíny, LF MU 2018
struktura přednášky
• Vymezení pojmů
• Vývoj definice sepse
• Epidemiologie/ekonomika
• DG (klinika, laboratoř, skóre qSOFA, SOFA)
• Th (ATB, resuscitační protokol, Th dle
patofyziologie). Dnes personalised/presicion
medicine
POJMY
• Infekce – přítomnost cizího mikroorganismu,
vyvolávající obrannou reakci (lokální/celková)
• Bakteriémie – přítomnost bakterií v krevním
řečišti (virémie/fungémie/parazitémie)
• Inflamace – obranný mechanismus proti
infekci (lokální/celková; krátko-dlouhodobá;
proinflamační/imunosupresivní)
• Sepse
publikováno – ICM/CCM leden 2017, 4. revize
definice SEPSE
• Konsensuální konference ACCP/SCCM, konaná v roce 1991, definovala
sepsi jako aktivaci systémové zánětlivé odpovědi (SIRS) na přítomnost
cizího (mikro)organizmu a stratifikovala její tíži (sepse, těžká sepse a
septický šok) (1).
Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American
College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest 1992 Jun;101(6):1644-55.
SIRS (alespoň 2 z 4 známek)
Temperature  38oC, or  36oC
HR  90 beats/min
Respirations  20/min
WBC count 12,000/mm3, or 4,000/mm3, or >10% immature Neu
SIRS způsobený mokroorganismem = SEPSE
SEPSE + selhávání 1 orgánu (hypotenze reag. na tekutinu) = TĚŽKÁ SEPSE
TĚŽKÁ SEPSE + šokový stav (vasopresory) = SEPTICKÝ ŠOK
DG sepse (Sepsis-3)
Třetí konference, konaná pod záštitou SCCM/ESICM v roce 2015 navrhuje
zásadní změny: opustit koncept SIRS a sepsi v podmínkách ICU definovat jako
změnu orgánové funkce (definovanou jako dSOFA > 2) způsobenou
(suspektní) infekcí. Septický šok pak definovat jako hypotenzi vyžadující ke
korekci (MAP > 65 mmHg) vazopresory a zároveň přítomnost tkáňové
hypoperfúze (laktát > 2 mmol/l).
Singer M, Deutschman CS, Seymour CW et al (2016) The Third International Consensus Definitions for
Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 315(8):801–810
epidemiologie SEPSE
incidence Severe Sepsis
†National Center for Health Statistics, 2001. §American Cancer Society, 2001. *American Heart Association.
2000. ‡Angus DC et al. Crit Care Med. 2001.
0
50
100
150
200
250
300
AIDS† ColonBreast
Cancer§
CHF* Severe
Sepsis‡
Cases/100,000
800
1,000
1,200
1,400
1,600
1,800
2001 2025 2050
Year
300
400
500
600
SepsisCases(x103)
TotalUSPopulation(million)
Angus DC, et al. JAMA 2000;284:2762-70.
Angus DC, et al. Crit Care Med 2001;29:1303-10.
Severe Sepsis - incidence narůstá
Severe Sepsis Cases
US Population
mortalita Severe Sepsis
†National Center for Health Statistics, 2001. §American Cancer Society, 2001. *American Heart Association.
2000. ‡Angus DC et al. Crit Care Med. 2001.
0
50 000
100 000
150 000
200 000
250 000Deaths/Year
AIDS † Severe
Sepsis‡
AMI *Breast
Cancer§
léčíme starší, více nemocné lidi, muže a…
… náklady jsou obrovské…
Mortality related to severe sepsis and septic shock among critically ill
patients in Australia and New Zealand, 2000-2012.
Kaukonen KM1, Bailey M2, Suzuki S3, Pilcher D4, Bellomo R5.
JAMA. 2014;311(13):1308-1316. doi:10.1001/jama.2014.2637
+
diagnostika SEPSE I
• klinika
triage nemocných
OTÁZKY:
Je vůbec nemocný?
Může být léčen ambulantně?
Má zůstat v nemocnici?
Je akutně ohrožen? Má být přijat na monitorované lůžko?
ŠOK – definice pojmu
situace, kdy krevní oběh není schopen zajistit dodávku
nutných látek pro metabolizmus buňky. To vede k energetickému
(funkčnímu  morfologickému) selhání buňky.
Porucha mikro (makro) cirkulace
PORUCHA HEMODYNAMIKY
Nepoměr spotřeby (VO2) a dodávky (DO2) kyslíku
shunt
Na+K+ATPáza
M
venula
kapilární leak
šokový stav
- tři brány do nemocného
JL Vincent:
• CNS – kvalitativně/kvantitativně
• Kůže
• Ledviny
quick SOFA
(2 ze 3 kritérií)
KV projevy nestability
A) Hypotenze:
• a) systolický arteriální tlak (systolic arterial pressure, SAP) < 90 mm Hg
nebo jeho náhlý pokles o 30-40 mmHg nebo
• b) střední arteriální tlak (mean arterial pressure, MAP) < 60 mm Hg.
• CAVE: šokový stav může být přítomen i bez hypotenze (tzv.
„kompenzovaný šok“) a případné nerozpoznání kritické situace u
normotenzního nemocného může mít fatální důsledky.
B) Tachykardie – srdeční frekvence > 100/min.
• CAVE: tachykardie nemusí být přítomna u nemocných chronicky
užívajících betalytika.
hypotenze
MAP = SV x SVR
MAP
Problém?
ECHO
(tamponáda, tenzní PNO)
Problém?
CRT
Kůže - máme před očima
• skvrny na kůži
(mramorovaná kůže – mottled skin)
• prokrvení nehtového lůžka
(capillary refill time)
• chladná akra
(Tcent – Ttoe; Tforearm – Tthumb)
diagnostika SEPSE II
• laboratoř
dostupnost akutní
biochemie/hematologie
POC analyzátory:
k dispozici 3 v areálu FN
(ARK, I.CHK)
Centrální laboratoře
- Budova D
laboratoř
Tíže stavu:
• paO2 (> 13 kPa, > 8 kPa)
• saO2 (srovnání s SpO2)
• pCO2 (> 6…8 kPa, zároveň pH)
• pH (7,36 – 7,44; logaritmická stupnice)
• BE (pouze MAc má neg BE, výše pozitivity u RAc –
schopnost kompenzace, chronicita)
Sepse: (senzitivita > specificita)
• Leu, CRP, PCT….
glucose
pyruvate
KREBS
cycle
III - lactate clearance (liver….)
I - anaerobic metabolism
II - aerobic metabolism
lactate
BLOOD LACTATE LEVEL
H+
2e + O. + 2H+
laboratoř – laktát
marker „anaerobního metabolismu“
terapie SEPSE
• ATB (včas a ošetření ložiska)
• podpůrná léčba
(výměna plynů (plíce) + perfuze (KV systém) +
náhrada selhávajících orgánů)
• léčba zasahující do patofyziologie sepse
DIGESTIVE TRACT INTERNAL ORGANS
ACQUISITION
CARRIAGE
OVERGROWTH
COLONIZATION
INFECTION
SURVEILLANCE SAMPLES
(throat, rectum)
DIAGNOSTIC SAMPLES
LOWER AIRWAY,BLOOD,BLADDER
LÉČIT??? (interakce mikrob – organizmus)
1 hod u septického šoku
Effective:
a) ATB odpovídá mikrobiologickým nálezům
získaným během 48 hod
b) ATB empiricky odpovídá danému
Klinickému syndromu
Garnacho-Montero J, CCM 2003
adekvátní ATB - Sepse
excess survival
1 hod ???
3 hod ED triage 1 hod hypotenze
RIVERS
V průlomové publikaci v NEJM v roce 2001 představil Emanuel
Rivers úspěšný (redukce absolutní mortality o 16 %), agresivní
(CŽK, měření ScvO2, RBC, dobutamin) koncept protokolizované
šestihodinové resuscitace septického šoku a odstartoval éru EGDT
v podmínkách emergency/ICU.
RIVERS, E., NGUYEN, B., HAVSTAD, S., ET AL. Early goal-directed therapy in the
treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med, 2001, 345, p. 1368–1377.
Test: kontinuální monitorace ScvO2, protokolizace
tekutina + vasopresor + dobutamin + RBC
2012 RECOMMENDATIONS
A. INITIAL RESUSCITATION
1. Protocolized, quantitave resuscitaon of
patients with sepsis-induced tissue
hypoperfusion (defined in this document as
hypotension persisting after initial fluid
challenge or blood lactate concentration 4
mmol/L). Goals during the first 6 hr
resuscitation:
• a. Central venous pressure 8–12 mm Hg
• b. Mean arterial pressure ≥ 65 mm Hg
• c. Urine output ≥ 0.5 mL/kg/hr
• d. Central venous (superior vena cava)
or mixed venous oxygen saturation 70%
or 65%, respectively (grade 1C).
2. In patients with elevated lactate levels,
targeting resuscitation to normalize lactate
(grade 2C).
2016 RECOMMENDATIONS
A. INITIAL RESUSCITATION
1. Sepsis and septic shock are medical emergencies, and we
recommend that treatment and resuscitation begin immediately (BPS).
2. We recommend that, in the resuscitation from sepsis-induced
hypoperfusion, at least 30 mL/kg of IV crystalloid fluid
be given within the first 3 hours (strong recommendaon, low quality of
evidence).
3. We recommend that, following initial fluid resuscitation, additional
fluids be guided by frequent reassessment of hemodynamic status
(BPS).
Remarks: Reassessment should include a thorough clinical examinaon
and evaluation of available physiologic variables (heart rate, blood
pressure, arterial oxygen saturation, respiratory rate, temperature,
urine output, and others, as available) as well as other noninvasive or
invasive monitoring,as available.
4. We recommend further hemodynamic assessment (such as assessing
cardiac funcon) to determine the type of shock if the clinical
examination does not lead to a clear diagnosis (BPS).
5. We suggest that dynamic over static variables be used to predict
fluid responsiveness, where available (weak recommendation, low
quality of evidence).
6. We recommend an initial target MAP 65 mmHg in patients
with septic shock requiring vasopressors (strong recommendaon,
moderate quality of evidence).
7. We suggest guiding resuscitation to normalize
lactate in patients with elevated lactate levels as a marker of
tissue hypoperfusion (weak recommendaon, low quality of evidence).
„SEPSIS TRILOGY“ (PROCESS, ARISE, PROMISE)
• ProCESS (porovnání hospitalizační mortality v D60): n = 1351
nemocných, 31 center, mortalita 21 % (EGDT), 18,2 % (modifikovaný
protokol), 18,9 % (standardní léčba).
• ARISE (porovnání „all cause“ mortality v D90): n = 1600 nemocných,
51 center, mortalita 18,6 % (EGDT) a 18, 8% (standard).
• ProMISe (porovnání „all cause“ mortality v D90): n = 1260 nemocných,
56 center, mortalita 29,5 % (EGDT) a 29,2 % (standard).
Shrnující metaanalýza konstatuje, že EGDT není lepší než
standardní péče o nemocné se septickým šokem v podmínkách
emergency a je spojena se zvýšenou konzumací zdrojů.
Investigators TP. A randomised trial of protocolised care for early septic shock.
N Engl J Med, 2014, 370, p. 1683–1693.
ARISE Investigators. Goal-directed resuscitation for patients with early septic
shock. N Engl J Med, 2014, 371, p. 1496–1506. doi: 10.1056/NEJMoa1404380. Epub
2014, Oct 1.
MOUNCEY, PR., OSBORN, TM., POWER, GS. ,ET AL. Trial of early, goal-directed
resuscitation for septic shock. N Engl J Med, 2015, 372, p. 1301–1311. doi: 10.1056/
NEJMoa1500896. Epub 2015, Mar 17.
ANGUS, DC., BARNATO, AE., BELL, D., ET AL. A systematic review and meta-analysis
of early goal-directed therapy for septic shock: the ARISE, ProCESS and
ProMISe Investigators. Intensive Care Med, 2015, 41, p. 1549–1560. doi: 10.1007/
s00134-015-3822-1. Epub 2015, May 8.
2012 RECOMMENDATIONS
A. INITIAL RESUSCITATION
1. Protocolized, quantitave resuscitaon of
patients with sepsis-induced tissue
hypoperfusion (defined in this document as
hypotension persisting after initial fluid
challenge or blood lactate concentration 4
mmol/L). Goals during the first 6 hr
resuscitation:
• a. Central venous pressure 8–12 mm Hg
• b. Mean arterial pressure ≥ 65 mm Hg
• c. Urine output ≥ 0.5 mL/kg/hr
• d. Central venous (superior vena cava)
or mixed venous oxygen saturation 70%
or 65%, respectively (grade 1C).
2. In patients with elevated lactate levels,
targeting resuscitation to normalize lactate
(grade 2C).
2016 RECOMMENDATIONS
A. INITIAL RESUSCITATION
1. Sepsis and septic shock are medical emergencies, and we
recommend that treatment and resuscitation begin immediately (BPS).
2. We recommend that, in the resuscitation from sepsis-induced
hypoperfusion, at least 30 mL/kg of IV crystalloid fluid
be given within the first 3 hours (strong recommendaon, low quality of
evidence).
3. We recommend that, following initial fluid resuscitation, additional
fluids be guided by frequent reassessment of hemodynamic status
(BPS).
Remarks: Reassessment should include a thorough clinical examination
and evaluation of available physiologic variables (heart rate, blood
pressure, arterial oxygen saturation, respiratory rate, temperature,
urine output, and others, as available) as well as other noninvasive or
invasive monitoring,as available.
4. We recommend further hemodynamic assessment (such as assessing
cardiac funcon) to determine the type of shock if the clinical
examination does not lead to a clear diagnosis (BPS).
5. We suggest that dynamic over static variables be used to predict
fluid responsiveness, where available (weak recommendation, low
quality of evidence).
6. We recommend an initial target MAP 65 mmHg in patients
with septic shock requiring vasopressors (strong recommendaon,
moderate quality of evidence).
7. We suggest guiding resuscitation to normalize
lactate in patients with elevated lactate levels as a marker of
tissue hypoperfusion (weak recommendaon, low quality of evidence).
léčba patofyziologie septického šoku
noxa
Infekt
(LPS,PG)
nekrosa
hypoxie
I/R
Mono Leu
TNF IL1,IL6
IL10
NFkappaB
+ transkripční faktory
endotel, hladká svalovina cév
iNOS,COX2,iHO NO
TX,PG
CO
další systémy: koagulace, komplement, kininy...
ROC (OH.)
ONOO
elastáza
SOD, kataláza
Se,vit C,vit E
PAF
adhese
+ PARS
Dle patofyziologie:
anticytokiny (antiTNF-alfa, TNF sol rec, IL-1ra, antiPAF…..
blokátory NOS (meth. Modř, L-NMMA), iNOS,
COX - ibuprofen, COX 2
antioxidační koktejly (NAC - broncholysin, pentoxyphilyn)
blokátory PARS (nikotinamid)
TXA1 - PgE2
koagulace: AT III, aktivovaný protein C – stažen z trhu
komplement: inhibitor C1 esterázy
• hydrokortison – snad u nejtěžších forem SŠ
• vasopresin – ANO (u méně závažného SŠ ?)
• mimotělní eliminační metody – ne (D.Payen)
• angiotenzin II (sepse + ARDS?)
léčba patofyziologie septického šoku II
terapie SEPSE závěr
Algoritmus, jak udělat nejméně chyb:
• najit si čas a vyšetřit
• poradit se
• opakovat vyšetření
• monitorovat (klinicky, fyzikální hodnoty, laboratoř)
• Neurologie – „time is brain“
• Kardiologie – time is muscle“
• Intenzivní medicína (SEPSE) – TIME IS LIFE
Společnost: Osvěta (sepse…..)
Nemocnice: Aktivní vyhledávání ohrožených
nemocných - RRT/METcall
Závěr