Infekce spojené se
zdravotní péčí
(Healthcare-associatedInfections–HAI)
„Nemocničnínákazy“
MUDr. Bohdana Rezková, Ph.D.
Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU
Definice
1. Pro účely Doporučení rady Evropské unie o bezpečnosti
pacientů
Infekce spojné se zdravotní péčí znamenají onemocnění nebo
patologické stavy související s přítomností infekčního činitele nebo
jeho produktu při současné expozici zdravotnickým zařízením nebo
zdravotnickým procedurám či léčbě.
2. Zákon .č 258/2000 Sb.:
Infekcí spojenou se zdravotní péčí se rozumí nemoc nebo
patologický stav vzniklý v souvislosti s přítomností původce infekce
nebo jeho produktů ve spojitosti s pobytem nebo výkony
prováděnými osobou poskytující péči ve zdravotnickém zařízení, v
týdenním stacionáři, domově pro osoby se zdravotním postižením,
domově pro seniory nebo v domově se zvláštním režimem, v
příslušné inkubační době.
Historie
prevence
nemocničních
infekcí
I
Egypt
 „Chirurgické nástroje“ se před použitím žhavily v ohni.
 Jako obvazy používali lněné plátno , přímo na ránu pokládali
cupaninu nebo lněné tampony, které absorbovaly výměšky z ran.
 První den se dávalo na ránu čerstvé maso pro jeho zklidňující,
adstringentní a homeostatické vlastnosti.
 Dále se na ránu používalo sádlo, jako antiseptikum med, odvar z
listů vrby, kamenec, měď.
 Zdroj: Bruno Halioua: Medicín v době faraónů
Historie
prevence
nemocničních
infekcí
II
Řecko
 Vařili vodu před jejím upotřebením na rány.
 Na rány používali cupanin, které po upotřebení spálili.
 Hlavními antiseptickými prostředky byl ohřátý solný roztok nebo
mořská voda, síran měďnatý, rozpuštěná smůla, asfalt, pryskyřice.
 K operaci používali žhavé železo.
 Zdroj: Grinvalská Veronika: bakalářská práce LF MU – Historie prevence přenosu
nozokomiálních infekcí.
Historie
prevence
nemocničních
infekcí
III
Od počátku
rozvoje chirurgie
– 18.století
 Bez znalostí původu infekcí a způsobu asepse byla vysoká
úmrtnost.
 Úmrtnost při operaci v nemocnici byla 3 – 5x vyšší než při
operacích v soukromí.
 Hygienické poměry ve špitálech byly zoufalé…
 Původ vzniku nemocí – teorie miasmatu (něco ve zkaženém
vzduchu).
 Rytina z roku 1860 – NewYork:
Historie
prevence
nemocničních
infekcí
IV
Po objevu
bakterií -2. pol.
19.století
 Josephem Listerem (1827-1912) v jeho průkopnické metodě
antiseptické chirurgie byl použit k oplachům ran, mytí rukou
lékařů a k rozstřikování ve vzduchu operačních sálů karbol.
 První osvojení zásad asepse a antisepse.
 V nově vznikajících nemocnicích koncem 19. století uplatňována
hygienická opatření - omyvatelný nábytek, vzduchové filtry,
dezinfekce, ….
 Louis Pasteur doporučil jako první v roce 1870 pro dezinfekci
suché horko. 1880 v Berlíně Robert Koch prokázal neúčinnost na
spory a doporučil užití proudící páry.
 Centrální sterilizace v nemocnici
Na žlutém kopci v Brně r. 1924:
Epidemiologické
dělení
Nespecifické
klasické infekce zavlečené z
komunity
Původce:
běžné patogenní
mikroorganismy
Například:
 akutní respirační infekce
 alimentární nákazy
 svrab
Specifické
přenos v souvislosti s
vyšetřováním, léčbou a
ošetřováním pacienta
Původce:
mikroflóra pacienta,
rezistrentní nemocniční
kmeny
Například:
 močové infekce
 infekce chirurg. ran atd.
Původci NN
Bakterie
 u specifických NN se uplatňují převážně podmíněně patogenní
kmeny
 uplatnění těchto kmenů je dáno stupněm patogenity kmene –
virulencí (tvorba toxinů, faktorů invazivity, biofilmu,…)
 v časné fázi od přijetí - převážně endogenní kmeny
 od 5.dne exogenní kmeny – rezistentní nemocniční kmeny
(kolonizace)
Původci NN
Viry
Rotaviry, Noroviry
 způsobují gastroenteritidy (zvracení, průjem)
 odolné k dezinfekčním prostředkům
 nízká infekční dávka
 přenos kapénkami
 NN časté na dětských a geriatrických odd.
Hepatické viry
 hepatitidaA,B,C
Další:
 Herpes viry, cytomegaloviry, adenoviry
Původci NN
Kvasinky
 invazivní kandidóza je nejčastějším houbovým
onemocněním u hospitalizovaných pacientů
 převažuje Candida albicans
 Candida auris (rezistence k flukonazolu!) - zvyšující se záchyt,
nejčastěji způsobuje infekce krevního řečiště
 ohrožují zejména novorozence a imunosuprimované
 ke kolonizaci přispívají ruce zdravotníků
Odolnost
patogenů
Odolnost vůči podmínkám prostředí
 většina původců NN je schopna dlouhodobě přežívat v prostředí
nemocnice
 G- tyčky ve vlhkém prostředí
 stafylokoky a enterokoky na suchých površích
 spory!
 viry dny (virus chřipky) až týdny (HAV)
Rezistence k antibiotikům
 epidemiologický význam má zejména genetická rezistence:
- přirozená (šíří se vertikálně)
- získaná (šíří se horizontálně!)
 kmen rezistentní – multirezistentní - extenzivně rezistentní -
panrezistentní
Odolnost k dezinfekčním prostředkům (snížená citlivost)
 nemá význam pro praxi (používány dostatečně vysoké koncentrace)
Pojmy
Kolonizace
 stav, kdy je mikrobiologicky
prokázán původce infekce v
určité anatomické lokalitě,
ale nejsou přítomny klinické
známky infekce
 !!! spory toxigenních kmenů
Clostridium difficile, kmeny
rezistentních enterobkterií ve
střevě….
Infekce (v případě NN)
 klinicky manifestní
onemocnění v kauzální
souvislosti s interakcí s
patogenem
? ZDROJ PŘENOS
VNÍMAVÝ
JEDINEC
ZDROJ
 Pacient!!! – hlavní zdroj, často endogenní rezervoár, opakované
hospitalizace, hospitalizace v zahraničí (kolonizace!)
 Personál – vzácněji (např. nazální nosičství stafylokoků)
 Prostředí – výjimečně (teplá voda, kontaminace ovzduší sporami
plísní během stavebních prací, oprav ….)
PŘENOS
 Přenos kontaktem – typický pro NN (převažuje nepřímý)
 Přenos kapénkami – vzácnější (respir.viry, streptokoky)
 Přenos vzduchem – výjimečný (varicella,TBC)
 Přenos krví – vzácný (VHB,VHC, HIV)
 Specifické mechanismy přenosu:
- kontaminace infekčním aerosolem (odsávání, splachováníWC)
- endogenní přenos (mikroaspirace u ventilátorové pneumonie,..)
VNÍMAVÝ
JEDINEC
I
Velikost infekční
dávky
Virulence
mikroorganismu
Schopnost
jedince
reagovat na
infekci
VNÍMAVÝ
JEDINEC
II
Faktory
ovlivňující
vnímavost
pacienta
VNITŘNÍ FAKTORY
(souvisí s biologickou rovnováhou
organismu)
 věk
(do 3 let věku, starší 65 let!)
 oběhové poruchy
 základní onemocnění
(diabetes, karcinom,
popáleniny,…)
 porucha výživového stavu
(podvýživa, obezita)
 návyková zátěž (alkoholismus,
nikotinismus, narkomanie)
Nedají se výrazněji ovlivnit!!!
VNĚJŠÍ FAKTORY
(souvisí s léčebnou a diagnostickou péčí)
 invazivní intervence
(operace, cévní a močová
katetrizace, plicní ventilace…)
 imunosuprese
(ATB, kortikoidy,…)
 délka hospitalizace, opakovaná
hospitalizace
 umělé implantáty
Dají se ovlivnit řadou
protiepidemických opatření!!!
Surveillance
NN
 Lokální (na úrovni nemocnice) – zásadní význam
 Národní (Národní referenční centrum pro infekce spojené se
zdravotní péčí při Státním zdravotním ústavu – www.nrc-hai.cz)
 Mezinárodní (Evropské centrum pro prevenci a kontrolu infekcí –
ECDC – ve Stockholmu)
Lokální
surveillance
NN
Účel
 Určení „endemické hladiny“ (obvyklého výskytu) v nemocnici
 Signalizace excesů
 Získávání podkladů pro cílená opatření
 Hodnocení účinnosti intervencí
Lokální
surveillance
NN
Možnosti
vyhledávání
případů
 Indikace antibiotické léčby
 Výsledky mikrobiologických vyšetření
 Dokumentace (reoperace, opakovaná hospitalizace, překlad
pacienta na JIP, febrilie,…)
Rozdělení
=
Definiční
systémy
 Infekce krevního řečiště
 Infekce spojené s cévními katetry
 Infekce kardiovaskulárního ústrojí
 Pneumonie
 Respirační infekce jiné než pneumonie
 Infekce v místě chirurgického výkonu
 Infekce močového ústrojí
 Infekce centrálního nervového systému
 Infekce kůže a měkkých tkání
 Infekce kostí a kloubů
 Infekce gastrointestinálního ústrojí
 Infekce reprodukčního ústrojí
 Specifické infekce v neonatologii
 Systémové infekce
The ECDC
Point
Prevalence
Survey of HAI
andAMR
Bodová
prevalenční
studie
2012
 1000 nemocnic ze 30 zemí EU
 5.7% pacientů mělo infekci spojenou s nemocniční péčí (ISNP)
 ECDC odhaduje, že každý den má cca 80 000 pacientů minimálně
jednu ISNP, tzn. jeden z 18 pacientů v evropských nemocnicích,
má ISNP
 nejvyšší prevalence u kriticky nemocných pacientů- 19,5%
(respirační trakt, krevní řečiště)
 ECDC odhaduje, že každý den více než 400 000 pacientů v
evropských nemocnicích, tzn. jeden ze 3 pacientů, dostává
alespoň jeden antimikrobní preparát
 ECDC plánuje organizaci 2. celoevropské PPS 2016 – 2017
Cílená
prevence
Zaměřená na nejzávažnější a nejovlivnitelnější skupiny:
 infekce močového ústrojí – nejčastější NN, nízká mortalita
 ventilátorová pneumonie – nejčastější NN kriticky nemocných,
- vysoká mortalita (20 – 50%)
 infekce v místě chirurgického výkonu –až 40% chirurgických
pacientů
 katétrové infekce krevního řečiště – méně časté, vysoká mortalita
Metodický podklad tvoří guidelines CDC,WHO příp. dalších
odborných institucí.
Katétrové
infekce
krevního
řečiště
 Nejčastěji spojené se zavedením centrálního venózního katetru
(CVK)
 Původci: - nejčastěji koaguláza negativní stafylokoky, dále SA,
Pseudomonas aer., acinetobaktery, vzrůstá význam kandid.
 Souvisí se schopností mikroorganismů vytvářet na povrchu
katétru biofilm.
 Projevy: sepse, septický šok, metastatické infekce
(endokarditida,…)
 Diagnostika: hemokultury, kultivace z vyjmutého katetru
Katétrové
infekce
krevního
řečiště
Rizika
 Délka zavedení katetru (více než 5 dnů)
 Počet lumen
 Místo zavedení
 Jiná infekce či kolonizace v těle
 Chyby v zavádění nebo ošetřování
 Složení aplikovaných roztoků
Katétrové
infekce
krevního
řečiště
Prevence
 Zvážení indikace,
 Vhodné místo inzerce (v. subclavia),
 Správná technika inzerce (aseptické postupy, po zaschnutí
dezinfekčního přípravku,…),
 Péče o vpich (transparentní krytí a jeho výměna po 7 dnech,
kontrola),
 Péče o bezjehlové vstupy (dezinfekce)
Ventilátorová
pneumonie
 Postihuje kriticky nemocné pacienty.
 2 typy: časná (3. – 5.den), pozdní (5. den a více.
 Původci u časného typu: citlivé kmeny SA, pneumokoků, hemofilů.
 Původci u pozdního typu: Pseudomonas aer., MRSA,
multirezistentní kmeny .
 Prognóza pozního typu je výrazně horší
 Mortalita: 20 – 50%!
 Způsobena mikroaspirací z kolonizovaných HCD (zdroj gastropulmoální
přenos,kontaminované pomůcky,…)
Ventilátorová
pneumonie
Prevence
 Omezení sedace na nezbytnou míru.
 Omezení předchozí aplikaceATB.
 Omezení aplikace antacid.
 Polohování pacienta (úhel 35 - 45°).
 Toaleta ústní dutiny s aplikací lokálních antiseptik.
 Kontinuální odsávání sekretu.
 Optimální fixace manžety.
 Dodržování hygieny rukou.
 Bezpečná péče o pomůcky.
Infekce v místě
chirurgického
výkonu
(Surgical site
infections -SSI)
 Zaujímají 2 – 3. místo v počtu všech ISZP (různé zdroje - 13 –
24%).
 U chirurgických pacientů je podíl až 40%.
 Většina SSI vzniká infekcí operační rány na operačním sále.
 Většina infekcí je endogenní!
 Jsou nejdražší infekcí spojenou se zdravotní péčí.
 Pacientem i okolím nejcitlivěji vnímanou….
 Více než 60% SSI při respektování doporučení jsou preventabilní.
 Každá SSI prodlužuje hospitalizaci v průměru o 7 –11 dní.
Rozdělení
operačních
výkonů, ran dle
míry
kontaminace
 Chirurgická rána čistá (operace prsu, strumy, kýly, varixů)
 Chirurgická rána čistá - kontaminovaná (přirozená mikroflóra –
GIT, dýchací nebo urogen.systém)
 Chirurgická rána kontaminovaná (s probíhajícím zánětem,
nepřipravené střevo, porušení asepse, čerstvé úrazové rány,…)
 Chirurgická rána infikovaná (masivní infekce, nekrotické tkáně, cizí
těleso,…)
PůvodciSSI
 Spektrum původců závisí na anatomické lokalitě.
 U čistých výkonů (kardiovaskulární chirurgie, ortopedie,
neurochirurgie) převládá Staphylococcus aureus (SA), méně
koaguláza negativní stafylokoky (SKN).
 V oblasti břicha a malé pánve a urogenitálního traktu převládají
enterobakterie, příp. anaeroby, enterokoky.
 U implantací cizorodých materiálů – SKN, kandidy, SA
Annual
epidemiological report
ECDC
Surgicalsite infections
(data zlet 2013 and
2014, publikované v
dubnu2016)
CABG: coronary artery bypass graft, CHOL: cholecystectomy, COLO: colon
surgery, CSEC: caesarean section, HPRO: hip prosthesis surgery, KPRO:
knee prosthesis surgery, LAM: laminectomy
Definiční
systémy
dle
CDC
(Centrum pro
kontrolu a prevenci
infekcí -USA)
1. Povrchové incizní infekce – postižení kůže a podkoží
2. Hluboká incizní infekce – postižení svalové vrstvy a fascie
3. Infekce orgánu/tělesných prostor
 Aktualizace z ledna 2016 - změnila definiční dobu (doba sledování
po propuštění) u infekcí spojených s operací, kde byl použit
cizorodý materiál –z 1 roku na 90 dní
Příklad
kritéria
diagnostiky
Infekce chirurgické
rány - hluboká
incizní , měkké
tkáně
infekce vznikne do 30 dnů po operaci, pokud nebyly v místě
ponechány implantáty, s implantáty do 90 dnů po operaci a zdá se, že
infekce souvisí s operací a
infekce postihuje hluboké měkké tkáně incize (fascii a svalovou
vrstvu) a
pacient má nejméně 1 z následujícího:
 purulentní výtok z hluboké incize, ale ne z orgánu/prostoru, který je
součástí místa chirurgického výkonu,
 spontánní dehiscence v oblasti měkkých tkání nebo je na základě
úvahy otevřena chirurgem, když pacient má alespoň jeden z
následujících příznaků:
 horečku (> 38°C),
 lokalizovanou bolest nebo zvýšenou palpační citlivost,
 absces (nebo jiné známky infekce probíhající v měkkých tkáních v
místě incize byly zjištěny při přímém vyšetření, během reoperace,
nebo při histopatologickém nebo radiologickém vyšetření,
 diagnózu hluboké incizní SSI stanovenou chirurgem nebo ošetřujícím
lékařem.
PREVENCESSI
I
Prostředí a
bariérový
režim
operačního
sálu
 Statut uzavřeného oddělení.
 Oddělení provozu bariérového (septického) sálu, oddělení provozu
superaseptického sálu od běžných aseptických sálů (místnosti,
nástroje, přístroje, prádlo, personál v jedné provozní směně).
 Dodržování pravidel pro jednotlivé třídy čistoty operačního traktu
(používání ústenek, režim personálu, režim prádla, likvidace
odpadů,…) .
 Hygienická dezinfekce rukou již v hygienickém filtru.
 Režimy přepravy pacientů a materiálu, vstupu zaměstnanců
(vlastní dopravní sálové prostředky, vyčleněné přístupové cesty,
hygienické filtry,…)
 Profesionální chování zdravotníků (ochrana ovzduší operačních
sálů zavíráním dveří, bez nadbytečného pohybu a mluvení během
oper.výkonů,…)
 Zajištění kvality ovzduší vhodnou vzduchotechnikou (viz Čisté
prostory)
PREVENCESSI
II
Předoperační
opatření
 U plánovaných výkonů:
- kompenzace základního onemocnění (hypertenze, diabetes, …),
- u operací s vysokým rizikem infekce SA (kardiochirurgie) vyhledání
nosičů a dekolonizace,
- likvidace jiných ložisek infekce
(např. sanace asymptomatické bakteriurie),
- minimalizovat délku předoperační hospitalizace.
• Předoperační hygiena pacienta (celotělová očista,
příp. klysma,..).
• Odstranění ochlupení je-li to nezbytné, pak kliprem.
• Antibiotická profylaxe v indikovaných případech.
Princip a
postup
antibiotické
profylaxe
 Princip chráněného koagula – po dobu operace je antibiotiky
(baktericidními) eliminována mikrofóra v operačním poli.
 Využívá se pouze u výkonů s prokazatelným přínosem (založeno
na důkazech).
 Neuvážené podání a nadužívání ohrožuje pacienta pozdními
komplikacemi (infekce rezistentními mikroorganismy).
 ATB se podává většinou 60 minut před výkonem, většinou s
úvodem do anestezie, v infuzi.
 U déle trvajících výkonů je nutné podat další dávku (většinou nad 4
hod.)
 Profylaxi ukončit do 24 hod. (48 h. v kardiochirurgii)
PREVENCESSI
III
Perioperační
opatření
 Důkladná příprava operačního pole – vhodný dezinfekční
přípravek (10% PVP jód, 2% chlorhexidin v 70%
izopropylalkoholu), rouškovat až po zaschnutí!!! POZOR na
zatečení!
 Minimalizace kontaminace ovzduší na operačním sále (pohyb
osob, zavírání dveří, mluvení,…).
 Kontrola glykemie: < 11 mmol/l.
 Zabránění hypotermie pacienta pod 36º C.
Doporučení pro
prevenciSSI
SHEA 2014
I
Každé doporučení je doloženo stupněm kvality důkazů:
 St. I. – vysoce spolehlivé – předpoklad, že opatření bude mít
očekávaný efekt, založeno na velkém počtu jednoznačných studií
(s úzkým intervalem spolehlivosti).
 St. II. – mírně spolehlivé – je předpoklad, že opatření budou mít
očekávaný efekt, ale je i možnost, že nebude/bude mít i jiný, méně
studií s určitými omezeními (se širokým intervalem spolehlivosti ).
 St. III. – nízké spolehlivosti – opatření mohou mít jiný efekt,
důkazy jsou hodnoceny jako ne příliš kvalitní, studie mají určité
nedostatky (velmi široký interval spolehlivosti).Založeno na
konsenzu odborníků.
Doporučení pro
prevenciSSI
SHEA 2014
II
Stupeň I.
 Správné zásady podáváníATB profylaxe.
 Dodržování normotermie v perioperačním období.
 Optimalizace oxygenace tkání.
 Kožní dekontaminace operačního pole alkoholovým přípravkem.
 Kontrola hladiny glukózy u kardiologických operací.
 Používání incizních fólií u operací zažívacího a biliárního traktu.
 PoužíváníWHO kontrolního operačního protokolu.
Doporučení pro
prevenciSSI
SHEA 2014
III
Stupeň II.
 Neodstraňovat vlasy/chlupy, jestliže to není pro vlastní výkon
nezbytně nutné, nepoužívat žiletky.
 Kontrola hladiny glukózy u nekardiologických operací (tedy zřejmě
u všech ostatních).
 Zavedení systému surveillance SSI.
 Zvýšit účinnost systému surveillance SSI pomocí
automatizace/elektronizace dat.
 Implementace postupů a doporučení v souladu se standardy
založenými na důkazech.
Stupeň III.
 Edukace operatérů a ostatních v operačním týmu o prevenci SSI.
 Edukace pacientů a jejich rodinných příslušníků o prevenci SSI.
 Vyhodnocování dodržování nastavených preventivních parametrů
se zpětnou vazbou.
Surceillance
SSI
Hodnocení
rizikovosti
výkonu
 Pro možnost porovnání výskytu SSI u výkonů se stejným rizikem
pro pacienta.
 Používá se NHSN risk index (National Health Safety Network risk
index), který se počítá ze tří patametrů:
1. Délka operačního výkonu (vyšší než běžná další bod)
2. Klasifikace výkonu podle míry mikrobiální kontaminace.
3. ASA skóre (American Society os Anesteziologists) 1 - 5
Zdroje
 Národní referenční centrum pro infekce spojené s nemocniční péčí
– Státní zdravotní ústav Praha www.nrc-hai.cz
 Evropské centrum pro prevenci a kontrolu nemocí (ECDC)
ecdc.europa.eu
 Světová zdravotnická organizace www.who.int
 Společnost nemocniční epidemiologie a hygieny www. sneh.cz