Patofyziologie urgentních stavů v onkologii
VL - jaro 2018
25. 4. 2018

Urgentní stavy v onkologii
oVznikají kdykoliv v průběhu malignity, od počátečních symptomů až k finálním stádiím.
oNěkdy nemůžeme odlišit, které tyto stavy jsou dány primárním onemocněním a které léčbou.
oJejich rychlé rozpoznání a intervence mohou prodloužit přežití zlepšit kvalitu života, a to i ve
finálních stádiích.

Hyperkalcémie
oVyskytuje se až u třetiny nemocných s malignitou ve všech stádiích nemoci.
oNejčastější výskyt u ca prsu, plic, ledvin, u mnohočetného myelomu a u T leukemií/lymfomů
dospělých.
oPříčiny:
§systémové uvolnění „parathyroid hormone-related“ peptidu (PTHrP) buňkami tumoru, ne nutně v
přítomnosti kostních metastáz.
§Místní parakrinní stimulace osteoklastů buňkami mestastáz s osteolytickými efekty.
§Systémová sekrece analogů vitaminu D tumorem, opět ne nutně v přítomnosti kostních metastáz.

Hyperkalcémie
oAž 80% hyperkalcémie spojené s malignitou je způsobeno PTHrP, který je uvolňován tumorem do
cirkulace.
oPTHrP má podobné účinky jako parathormon kromě stimulace absorbce kalcia střevem podporou vitaminu
D.
oJedná se u pravý paraneoplastický syndrom.

Parathyroid Hormone Relation Peptide (PTHrP)
oPTHrP byl objeven jako mediátor „humoral hypercalcemia of malignancy" (HHM).
oPříznaky:
oHyperkalcémia
oHypofosfatémie
oZvýšená exkrece cAMP močí.
o

OPG/RANK/RANKL jako společný efektor na úrovni imunitního a cévního systému
oOPG, RANK a  RANKL jsou selektivně produkovány mnoha typy buněk v různých tkáních:  lymfocyty,
osteoblasty a endoteliálními buňkymi
oRANKL funguje jako faktor přežití pro dendritické buňky a jako proosteoklastogenní faktor po vazbě
na RANK.
oOPG inhibuje osteolýzu, blokuje interakci  RANKL/RANK 1 tím limituje aktivaci osteoklastů.
oTriáda OPG/RANKL/RANK je považována za osteoimunomodulační komplex.

nfig002



figure2
•Genetické rodiny PTH a PTHrP: PTHrP, PTH and TIP39 are probably members of the same genetic
family. Their receptors PTH1R and PTH2R are 7 transmembrane G protein-coupled receptors.

Hyperkalcémie
oKostní metastázy uvolňují lokální parakrinní působky, které stimulují osteoklasty, což vede k
destrukci kosti s  hyperkalcémií.
oNejčastěji u metastáz ca prsu a u mnohočetného myelomu.
oNádor prostaty často metastazuje do kosti, ale jen zřídka způsobuje hyperkalcémii.

Table 1. Hypercalcemic Disorders
A. Endocrine Disorders Associated with Hypercalcemia
1.Endocrine Disorders with Excess PTH Production
•Primary Sporadic hyperparathyroidism
•Primary Familial Hyperparathyroidism
•MEN I
•MEN IIA
•FHH and NSHPT
•Hyperparathyroidism - Jaw Tumor Syndrome
•Familial Isolated Hyperparathyroidism
2.Endocrine Disorders without Excess PTH Production
•Hyperthyroidism
•Hypoadrenalism
•Jansen's Syndrome
B. Malignancy-Associated Hypercalcemia (MAH)
1.MAH with Elevated PTHrP
•Humoral Hypercalcemia of Malignancy
•Solid Tumors with Skeletal Metastases
•Hematologic Malignancies
2.MAH with Elevation of Other Systemic Factors
•MAH with Elevated 1,25(OH)2D3
•MAH with Elevated Cytokines
•Ectopic Hyperparathyroidism
•Multiple Myeloma
C. Inflammatory Disorders Causing Hypercalcemia
1.Granulomatous Disorders
2.AIDS
D. Disorders of Unknown Etiology
1.Williams Syndrome
2.Idiopathic Infantile Hypercalcemia
E. Medication-Induced
1.Thiazides
2.Lithium
3.Vitamin D
4.Vitamin A
5.Estrogens and Antiestrogens
6.Aluminium Intoxication
7.Milk-Alkali Syndrome
figure6
•Production of PTHrP regulated by growth factor (GF) in tumor states. Tumor cells are able to be
stimulated  at a  distance (outside the bone) by autocrine growth factors to an increased
production of PTHrP. It reaches via circulation the bone tissue and supports bone resorption.
Metastatic tumor cells in the bone are able to secrete PTHrP supporting bone resorption and
paracrine growth factors which further support  PTHrP production.

Onkogenní osteomalácie (TIO)
oOnkogenní osteomalácie je paraneoplastický syndrom, u něhož kostní tumor nebo tumor měkkých tkání
způsobují hypofosfatémii  a sníženou hladinu vitaminu D.

Tumor-induced osteomalacia (TIO)
oRaritní paraneoplastický syndrom charakteristický ztrátou fosfátů ledvinami, což vede k
hypofosfatémii a poruše kostního obratu. Biochemie: normální hladiny kalcia a parathormonu v krvi,
normální nebo nízké hladiny 1,25-dihydroxyvitaminu D a elevované hladiny alkalické fosfatázy.

Onkogenní osteomalácie
oZa tyto změny je odpovědný  fosfotonin.
oFosfotonin způsobuje hyperfosfaturii inhibicí reabsorbce fosfátů v proximálních ledvinných
tubulech.
oZa jeho produkci je patrně zodpovědný „fibroblast growth factor“ 23 jako gen regulující fosfáty.

Příznaky
oNespecifické “bones, stones, moans, and groans” označuje bolest v kosterních svalech,
nefrolitiázu, abdominální dyskomfort
oKostní bolest je obvykle spojena s výskytem metastáz
oNe u všech pacientů s hyperkalcémií se nutně musí vyvinout nefrolitiáza.
oBolest břicha vyplývá z dysregulace motility, pankreatitidy nebo závažné zácpy.
oLetargie až koma
oArytmie

Hyponatrémie
oOtázka: volémie?
oHladina sodíku v krvi

Hyponatrémie
oExtracelulární objem tekutin je dán nikoliv plasmatickou koncentrací sodíku, ale množstvím sodíku
v těle.
oMnožství sodíku v těle a objem ECT jsou si úměrné. Při vyšším obsahu sodíku v těle dochází k
edémům.
oPři poklesu hladin sodíku dochází k poklesu objemu ECT včetně cirkulace a dochází k tachykardii a
hypotenzi.
oPři nízkých hladinách sodíku je tedy potřeba posoudit stav tonicity a postupovat individuálně dle
stavu.

SIADH
oEuvolemičtí hyponatremičtí pacienti s tumorem mají  normální volum extracelulárních tekutin, což
odpovídá normálnímu celkovému obsahu sodíku, ale excesivnímu obsahu vody v extracelulárním
prostoru, který je způsoben zejména syndromem  „inappropriate antidiuretic hormone“ (SIADH).
oDochází ke zvýšené resorbci vody v distálním tubulu (V2 receptory) a zvýšenou žízní, protože
mechanismus žízně není dostatečně inhibován.

SIADH
oSIADH se vyskytuje často u zejména metastatických tumorů plic, pleury, thymu a mozku (např.10 -
45% pacientů s malobuněčným nádorem plic má SIADH).
oIatrogenní příčiny hyponatrémie: cisplatina, cyklofosfamid, ifosfamid, některé alkaloidy a
imatinib. Tyto léky mohou způsobit SIAH, ale také hyponatrémii z jiných příčin (např cisplatina
indukuje nefropatii se ztrátou soli,  platinum-induced salt-wasting nephropathy).
oLéky s emetogenním potenciálem mohou stimulovat ADH prostřednictví  nausey a imitovat tak SIADH.

Hyponatrémie
oLehká (131-135 mmol/L),
oStřední (126-130 mmol/L),
oZávažná (<125 mmol/L).
oJe nutno měřit i glykémii k vyloučení falešné pozitivity hyperglykémie při hyponatrémii.
oSIADH je diagnostikován, pokud (po vyloučení insuficience nadledvin a hypotyreodismu) je efektivní
osmolalita  menší než 275 milliosmolů (mOsm)/kg vody a osmolalita moči je vyšší než 100 mOsm/kg
vody. Sodík v moči nad 40 mmol/L  při dodržení definovaných podmínek.

Hypoglykémie
oNěkolik etiologií u pacientů s tumory:
oEktopická produkce látek ovlivňujících metabolismus glukózy. Insulin se produkuje v insulinomech a
u nesidioblastóz.
oMesenchymální tumory jako sarkomy, ale také střevní intestinální stromální tumory a solitární
fibrózní tumory mohou produkovat „insulin-like growth factors“ (IGFs), které zvyšují utilizaci
glukózy v tumorech a snižují sekreci růstového hormonu.

Hypoglykémie
o
oTumory s vyšší mitotickou rychlostí mohou konzumovat glukózu tak rychle, že to vede k
hypoglykémii, např. u agresivních lymfomů (např. Burkittův lymfom) nebo u malobuněčného plicního
karcinomu.
oRychlá proliferace tumoru  povede v tomto případě také k vyšší tvorbě laktátu, a to i v
nepřítomnosti hypoxémie.
oTumory jsou schopny také infiltrace orgánů klíčových pro metabolismus glukózy (hepatocelulární
karcinom, feochromocytom).

Příznaky a symptomy hypoglykémie
oVyplývají z hypoglykémie v NS a adrenergní aktivace
oNeurologické manifestace: poruchy vidění, zmatenost, záchvaty, koma, třes.
oReakce katecholaminů na hypoglykémii zahrnují palpitace, pocení, dilatace pupil

„Tumor Lysis Syndrome“ = syndrom lýzy tumoru (TLS)
oObjevuje se, když buňky tumory uvolňují svůj obsah do cirkulace, spontánně nebo v důsledku léčby.
To vede k vyloučení elektrolytů a nukleových kyselin do cirkulace.
oRychlý rozvoj hyperkalémie, hyperurikémie a hyperfosfatémie může vést až k život ohrožujícím
efektům na cílové orgány, jako jsou myokard, ledviny a CNS. Hrozí také trombotizace mikrocirkulace
v důsledku aktivace koagulace nádorovým detritem (DIC).
oHypokalcémie jako následek hyperfosfatémie může být součástí tohoto syndromu.

TLS
oKlinicky je TLS diagnostikován, pokud je přítomen alespoň jeden příznak z následujících tří:
oakutní renální selhání (1,5 x vyšší a vyšší kreatinin v krvi, který nelze přisoudit medikaci)
oarytmie (včetně náhlé srdeční smrti),
okřeče
oARS: pokles produkce moči, uremický syndrom, elektrolytová obstrukční uropatie
oArtralgie v důsledku nárůstu kyseliny močové v krvi

TLS
oTLS is more common in the rapidly proliferative hematologic malignancies such as acute
lymphoblastic leukemia (ALL), acute myeloid leukemia (AML), and Burkitt lymphoma, but has been
documented in solid tumors, notably small cell lung cancer, germ cell tumors, inflammatory breast
cancer, and melanoma. Liver metastases may increase TLS risk.
oTreatment-provoked TLS can occur following chemotherapy, treatment with single-agent
corticosteroids in patients with sensitive tumors, radiation, surgery, or ablation procedures.
The onset of TLS can be delayed by days to weeks in a patient with a solid malignancy.

oMaligní perikardiální výpotek se vyvíjí při přímém nebo metastatickém postižení perikardu. Přímo u
nádorů v dutin hrudní: plicní tumory, rakovina prsu, mediastinální lymfomy.
oMetastázy v epikardu jsou u některých nádorů prsu a plic a u melanomu.
oPrimární neoplazmata perikardu jsem extrémně vzácná (mezoteliomy).
oLéčba tumoru, zejména ozařování hrudníku, může způsobit transudační výpotek. Zánětlivý
intraperikardiální exsudát v důsledku infekce u imunosuprimovaných pacientů.
Kardiovaskulární emergentní stavy
Perikardiální efúze a srdeční tamponáda

oKrátkodobě se perikard může roztáhnout až na objem 2 L.
oPravá komora je vnímavější vůči podmínkám extrinsické komprese. To omezí diastolickém plnění
komory (komor) a vede k poklesu srdečního výdeje. Patofyziologicky se může jednat až o tamponádu.
Kardiovaskulární emergentní stavy
Perikardiální efúze a srdeční tamponáda

Kardiovaskulární emergentní stavy
Perikardiální efúze a srdeční tamponáda
oPerikardiální tamponáda může být asymptomatická, ačkoliv prognosticky je závažná, zejména jedná
–li se o perikardiální výpotek objemnější než 350 mL.
oPerikadiální symptomy mohou předcházet rozvoji tamponády.
oKlasické příznaky tamponády (Beckovo trias):
üHypotenze,
üZvýšený tlak v jugulárních žilách,
üZtlumené prekordium.
oMenší část pacientů s tamponádou má všechny tři příznaky. Většina pacientů popisuje dyspnoi a
dyskomfort v oblasti hrudníku, které se mohou rozvíjet náhle.

Kardiovaskulární emergentní stavy
Perikardiální efúze a srdeční tamponáda
oTamponádu může způsobit už výpotek 100 mL, pokud vzniká rychle.
oI když výpotek vzniká pomaleji, musíme počítat se syndromem „poslední kapky“, který vede ke
zhroucení patofyziologických kompenzačních mechanismů a k náhlému významnému poklesu srdečního
výdeje. Tímto způsobem i chronicky vznikající výpotek může vést k hyperakutní symptomatologii.

Diagnóza
oTachykardie v podstatě vždy,  pulsus paradoxus více než 10 mm Hg.
oRTG plic: kardiomegalie a  klasický “water bottle” srdeční stín.
oEKG – nízká voltáž, posun srdeční osy v důsledku pohybu v naplněném perikardiálním vaku.
oEchokardiografie potvrzuje kolaps pravé komory během časné diastoly.

Syndrom vény cavy superior (SVC)
oVCS vrací všechnu krev z hlavy, krku a horních končetin do pravé síně.
oPrimární nebo metastazující tumory mohou způsobit její kompresi.
oNeonkologické etiologie zahrnují syfilitické aortální aneurysma,  fibrózní mediastinitidu,
substernální hypertrofii štítné žlázy, granulomatózní nemoci (TBC, sarkoidóza) a thrombózu, danou
hyperkoagulačním stavem nebo  v důsledku poškození endotelu.

SVC
oStav pacienta je dán rozsahem komprese a rychlostí jejího rozvoje. Blokáda se lépe toleruje, pokud
je čas na otevření/ novou tvorbu kolaterál (z v. azygos a interní mamární žíly), což je proces
trvající týdny
oPacientovy cévy na krku mohou pak být viditelně rozšířené.
oEdém na pažích, pletora obličeje (ne vždy unilaterální),  chemosis (= edematózní prosáknutí
spojivky), a periorbitální edém. Alarmující je stridor; zúžení laryngu a faryngu v důsledku edému.
oZhrubění hlasu a dysfagie – také důsledek edému. Presynkopy a synkopy- porucha kompenzace
srdečního výdeje a jeho pokles
oBolesti hlavy v důsledku distenze cerebrálních cév oproti dura mater; příznaky zmatenosti svědčí
pro edém mozku. Tyto příznaky zřetelnější ve stoje.

Diagnóza
oTumory klasicky asociované s  SVC jsou rakoviny plic (zejména pravostranné), rakoviny prsu,
primární mediastinální lymfomy, lymphomy, thymomy a tumory z germinativních buněk (primární nebo
metastazující do mediastina).
o
oPro Dg jsou zásadní zobrazovací techniky, zejména pokud se intervenuje ozařováním nebo
endovaskulárními stenty.

Infekční urgentní stavy
o
oNeutropenní horečka
§Absolutní počet neutrofilů pacienta může klesat v důsledku leukemických nebo metastatických
interferencí v kostní dřeni. Nejčastěji je však zaznamenána jako důsledek cytotoxické léčby.
§Opět záleží na rychlosti poklesu: chemoterapie, imunosuprese; redukovaná GFR,  kardiovaskulární
komorbidity
§Nejvyšší riziko neutropenie u antracyklinů, taxanů, inhibitorů topoisomerásy, platinum,
gemcitabin, vinorelbin a některá alkylační činidla jako cyklofosfamid a ifosfamid.

Neutropenní horečka
oInfekce jako příčina v polovině případů.
oDg: teplota měřená jednorázově v ústech  38,3°C (101°F) nebo  38,0°C (100,4°F) nebo vyšší 2x v
hodinovém intervalu.
oHorečka jako jediný klinický příznak. Nemusejí být přítomny příznaky na kůži a měkkých tkáních
(erytém, indurace); abscesy neakumulují neutrofily produkující hnis.
oPlicní infekce nemusejí být zřetelné na poslech a nemusejí být radiograficky viditelné.

Infekční urgentní stavy
o
oJen u minority febrilních neutropenií se podaří identifikovat odpovědné infekční agens.
oGram+ koky (Staphylococcus aureus, Staphylococcusepidermidis, Streptococcus pneumoniae,
Streptococcus pyogenes, the Streptococci viridans, and Enterococcus faecalis a faecium.
Corynebacterium je nejčastější.
oGram- mikroorganismy:  Escherichia coli, Klebsiella species, and Pseudomonas aeruginosa.
oCandida nejčastější, Aspergillus a Zygomycetes nejobávanější pro jejich  angioinvazivní
predilekci.

Neurologické urgentní stavy
oMaligní komprese hřbetní míchy (MSCC) popsána poprvé v roce 1925 Spillerem. Potřebuje promtpní
zásah k zachování funkcí CNS.
oVšechny tumory mohou tento sy způsobit, za 15-20% případů zodpovídají nádory prsu, prostaty a
plic; za dalších 5-10% non-Hodgkinské lymphomy, karcinomy ledvina myelom.
o5- 25% případů  MSCC jsou iniciální prezentací malignity.

Neurologické urgentní stavy
oČasná detekce je kriticky významná.
oKlinický stav variabilní v závislosti na lokalizaci, závažnosti a délce trvání komprese.
oIniciální symptomy zahrnují bolest zad (90% případů). Nutná pozorná diferenciální diagnostika.
Může se jednat o iniciační příznak malignity.
oBolest zad se může zhoršovat a obvykle předchází navazující neurologické syndromy za týdny až
měsíce.
§Cervikální komprese může působit bolest pod lopatkou
§Thorakální  může způsobovat lumbosakrální nebo bolest kyčle
§Lumbosakrální může vypadat jako thorakální

Maligní komprese hřbetní míchy (MSCC)
oJe potřeba postupovat rychle: kompletní vyšetření musí být hotovo do 48-72 hodin, pokud není
neurologický deficit. Pokud už existuje neurologický deficit, je nutno vyšetřit okamžitě, aby
nedošlo k permanentnímu poškození NS.
oZlatý standard pro Dg MSCC je  MRI (senzitivita 93%, specifita 97%, celková spolehlivost 95%).

Neurologické urgentní stavy
oV přítomnosti symptomů jiných než je bolest je velmi pravděpodobná rychlá progrese. Jedná se o
svalovou slabost, poruchu senzorických funkcí, dysfunkce autonomního nervového systému. Syndrom
caudy equiny může být přítomen v důsledku retence moči a inkontinence (senzitivita 90%, specifita
95%). Snížená citlivost na hýždích apod.
oZvýšená citlivost na poklep v postižených míšních oblastech u většiny pacientů.
oValsalvův manévr může zhoršovat bolest zad.
oHyperreflexie, spasticita a ztráta citlivosti (na polohu, teplotu, drážděním a vibraci).
oHluboké šlachové reflexy hypoaktivní nebo nepřítomné.
oPozdní příznaky zahrnují slabost, Babinského příznak a snížený tonus análního sfinkteru.

Zvýšený intrakraniální tlak
o
oZvýšený intrakraniální tlak (ICP) sekundární při malignitě může  v mozku způsobit devastující
neurologické poškození. Nutná rychlá identifikace a terapie.
oVětšina  intrakraniálních neoplasmat je metastatická (nádory plic-20%, nádory prsu - 5%, melanom -
7%, nádory ledvin -10% a kolorektální karcinom 1%).
oNeléčení pacienti mají medián přežití cca 4 týdny!!!

Klinická přítomnost mozkových metastáz
oVariace dle místa, velikosti a rychlosti růstu tumoru.
oOproti benigním lezím se bolesti hlavy většinou zhoršují po Valsalvově  manévru a jsou doprovázeny
nauzeou a zvracením
oČastěji jsou nejhorší bolesti ráno, zlepšují se v průběhu dne; zdaleka ne u všech pacientů.
oKřeče přítomny u 10% - 20% pacientů a jsou téměř exkluzivně způsobeny  supratentoriálními lezemi.
oCévní mozkové příhody, pokud tumor embolizuje, krvácí nebo utlačuje arterii. Nejčastěji u
melanomu, choriokarcinomu, rakovin štítné žlázy  a karcinomu ledvin (hemoragické příhody).
oFokální neurologické dysfunkce jsou závislé zejména na lokalizaci leze.

Křeče
oJako příznaky intrakraniálních metastáz přítomny u 10% to 20% pacientů.
oMohou, ale nemusejí se vyskytovat v souvislosti se zvýšeným intrakraniálním tlakem.
oStatus epilepticus – emergentní léčba

Hematologické urgentní stavy
Hyperviskózní syndrom
o
oHyperviskózní syndrom (HVS) způsoben zvýšenou viskozitou krve. Zvýšená viskozita krve je způsobena
nadbytkem proteinů, zejména imunoglobulinů (Igs), zejména u Waldenströmovy makroglobulinémie (WM)
(85%) a mnohočetného myelomu(MM).
oMůže být způsobena také nadbytkem celulárních složek krve u hyperproliferativních stavů, jako je
leukémie nebo myeloproliferativní stavy typu polycytemia vera (PV).

Hematologické urgentní stavy
Hyperviskózní syndrom (HVS)
o“Klasická triáda“  zahrnuje neurologické abnormality, poruchy vidění, a krvácení, ačkoliv pro
diagnózu nemusejí být přítomna všechna tři kritéria.
oHyperviskozita vede k poruchám mikrocirkulace především v mozku, což se manifestuje jako bolest
hlavy, poruchy psychiky, nystagmus, závrať, ataxie, parestezie, křeče nebo dokonce koma.

Hematologické urgentní stavy
Hyperviskózní syndrom (HVS)
oOční vyšetření může detekovat hyperviskozitu podle dilatovaných, přeplněných vén typu“sausage
links,” což se označuje také jako „fundus paraproteinemicus“.  Při neléčeném vývoje může vést až ke
kompletní okluzi sítnicových vén a hemoragiím typu „flame-shaped“.
oSlizniční krvácení a purpura v důsledku poruchy primární hemostázy  (destičky zmateny přítomností
vysokých koncentrací Ig).
oDalší klinické konsekvence  HVS: kongestivní srdeční selhání, ischemická akutní tubulární nekróza
a edém plic, multiorgánové selhání.

Hematologické urgentní stavy
Hyperviskózní syndrom
oU zdravých osob je nejlepším indikátorem krevní viskozity hematokrit. Z bílkovin ji determinuje
zejména fibrinogen (velká molekula, asymetrický tvar, náboj a koncentrace. Významnější než albumin,
přestože albuminových molekul je v krvi nejvíce.
oU paraproteinémií, jako je  WM a MM se v krvi objevují excesivní  množství imunoglobulinů.
Nejčastěji se vyskytujícím Ig je zde IgM ( 1000 000 kD), ale HVS pozorujeme i u MM s hyperprodukcí
κ lehkých řetězců.

Hematologické urgentní stavy
Hyperviskózní syndrom
oJakmile se koncentrace Ig zvyšuje, tvoří se agregáty, které vážou vodu prostřednictvím cukernatých
složek, které obsahují, což vede k nárůstu onkotického tlaku a zvýšenému odporu krevního řečiště.
oIgs jsou pozitivně nabity, a proto snižují odpuzující síly mezi negativně nabitými erytrocyty.
Pokud jsou přítomny v nadbytku, vážou se Ig na erytrocyty prostřednictvím elektrostatických sil,
což vede k tvorbě shluků erytrocytů a snížené deformabilitě erytrocytů. To může vést k poruchám
přepravy erytrocytů, mikrovaskulární kongesci, snížené perfúzi tkání a  jejich ischemickému
poškození.

Hematologické urgentní stavy
Hyperviskózní syndrom
oPolycytémia vera (PV) zvyšuje viskozitu krevní prostřednictvím zvýšení masy erytrocytů.
oPV může způsobovat další cévní symptomy a komplikace sekundární trombózou s destičkovou
hyperagregabilitou, leukocytózou a zvýšeným hematokritem.
oPokles průtoku krve mozkem a vysoká incidence trombotických mozkových příhod u pacientů s PV.

Leukostáza
oLeukostáza je hematologická urgentní situace, která je asociována s respiračním selháním,
intrakraniálním krvácením a časnou smrtí. V nerozpoznaném a promptně neléčeném případě smrtnost až
40%.
oRiziko se zvyšuje s nárůstem počtu bílých krvinek (WBC) nad 100 000/mm3. Incidence 5% - 13% u
pacientů s  AML a 10% -30% u dospělých pacientů s ALL.

Leukostáza
oDalší rizikové faktory jsou mladší věk; ALL s 11q23 rearangementem nebo Fialdelfským chromosomem;
AML subtypy M3, M4 a M5.
oHyperleukocytóza s sebou nese horší prognózu se zvýšeným rizikem časné mortality, speciálně pro
pacienty s ALL. WBC počet je pro pacienty s ALL nejvýznamnějším prognostickým faktorem: pacienti s
WBC vyšším než 50 000/m3 mají zvláště špatnou prognózu: velmi málo dětí s hyperleukocytózou
dlouhodobě přežívá.

Leukostáza
oThe pathophysiology of leukostasis is not completely understood. There is believed to be a
component of “sludging” by the leukemic blasts in the microvasculature secondary to increased whole
blood viscosity.
oOn average, the leukemic myeloblasts have a mean cell volume that is almost twice that of the
leukemic lymphoblasts and therefore the manifestations are more common in patients with AML than
those with ALL. There is also differential expression of adhesion molecules on the lymphoblast and
myeloblast cells that has been implicated in the higher incidence of leukostasis noted in patients
with AML versus patients with ALL.
oEvidence also suggests that there are leukemic blast/endothelial cell interactions that lead to
vascular wall disruption as well as complement-induced granulocyte aggregation.
oIn general, whole blood viscosity is not dramatically increased in leukostasis because the rise in
the WBC is often counterbalanced by a decrease in the erythrocyte count. This is important to
recognize because packed red blood cell transfusions in patients with asymptomatic
hyperleukocytosis can rapidly lead to leukostasis.

Leukostáza
oMůže postihnout kterýkoliv systém, nejčastěji ale respirační a CNS.
oPříznaky: respirační dyspnoe až závažný respirační dystres s difúzními intersticiálními nebo
alveolárními infiltráty (rtg).
oNeurologické příznaky: lehké poruchy vědomí. Bolest hlavy, zmatenost, tinitus, poruchy vidění,
poruchy zorného pole. Fyzikální vyšetření: edém papily, zvýšená náplň retinálních vén, retinální
hemoragie. Intrakraniální krvácení s fokálními neurologickými deficity.
oInfarkt myokardu, ischémie DK, trombóza renálních vén, DIC.
oHorečka přítomna téměř vždy, nad 39°C. Dif Dg sepse…
oTrombocytopénie téměř vždy (někdy falešně negativní chyba counterů: fragmenty WBC mohou být
počítány jako destičky…)
oDIC zejména u subtypu  M3 AML, může se vyskytnout u všech typů leukémií.

Respirační urgentní stavy
oMaligní obstrukce dýchacích cest (Malignant Airway Obstruction)
oMůže k ní dojít teoreticky při kterékoliv malignitě, hlavy a krku, nejčastěji u tumorů jazyka,
orofaryngu, štítné žlázy, trachey, brochů a plic.
oTotéž mediastinální tumory (lymfomy, tumory ze zárodečných buněk, zejména u dětí).
oPrimární bronchogenní karcinomy nejčastěji (až 30%).
oPřítomnost obstrukce nezkracuje významně přežití
oPromptní rozpoznání a léčba významně zlepšuje kvalitu života (snižuje dyspnoi)

Respirační urgentní stavy
oObstrukce dýchacích cest může být způsobena také externí kompresí trachey nebo bronchů tumorem
nebo postiženou lymfatickou uzlinou.
oTaké infiltrací tumoru přes orofarynx, tracheu a bronchy se signifikantním zúžením dýchacích cest.

Respirační urgentní stavy
o
oKlinická manifestace maligní obstrukce dýchacích cest záleží na lokalizaci a závažnosti
obstrukce.  Příznaky jsou nespecifické a mohou být přítomny také u exacerbací CHOPN, astma nebo
bronchitis.
oSpolečný příznak: dyspnoe. Zhoršuje se v noci a vleže na zádech.
oProduktivní kašel, poslechové fenomény, stridor (karina, trachea). Objevují se rychle, často
signalizují blížící se smrt.

Urgentní stavy způsobené chemoterapií
Extravazace chemoterapie
oExtravazace je definována jako únik chemoterapeutického léku do extravaskulárního prostoru. Může
se rozvinout v průběhu chemoterapeutické léčby
oVesikanty jsou látky, které jsou schopny indukovat tkáňovou nekrózu. Patří mezi ně antracykliny,
vinca alkaloidy a mitomycin C.
oIritanty jako platina, taxany a inhibitory  topoisomerázy I způsobují zánětlivou reakci, ale ne
tkáňovou nekrózu. Závažnost tkáňového poškození záleží také na koncentraci a objemu podané
oNeagresivní  látky jsou léky, které většinou nezpůsobují žádné reakce, pokud se ocitnou
extravazálně.
oFrekvence extravazálních příhod cca 0,1% - 6%  u periferních infúzí a o něco méně u infúzí
aplikovaných přes permanentní kanyly.

Urgentní stavy způsobené chemoterapií
Extravazace chemoterapie
oDůsledky extravazace chemoterapeutika se objevují okamžitě, nebo se rozvíjejí v průběhu několika
dní nebo týdnů. Bolest, tvorba puchýřů, indurace, změna barvy.
oUlcerace se rozvíjejí dlouhodobě a mohou se zhoršovat v řádu měsíců, jak látka proniká do okolní
tkáně. Ve vážných případech může nekróza kůže a podkoží vést k  infekcím, jizvení, prodloužení
léčby, funkčním deficitům až k amputacím, zřídka i smrti.
oV případě iritantů se jedná o edém, svědění a zduření  postižené tkáně. Postiženy mohou být vény:
flebitida, hyperpigmentace a skleróza podél postižené vény. Obvykle mizí v průběhu týdnů.
oPacienti s malými hlubokými žilami a pacienti po četných venepunkcích mají vyšší riziko. Vyšší
riziko i u pacientů  s neurologickými deficity (nedodržování instrukcí při aplikaci nebo snížená
citlivost). Obezita, pohyb během aplikace také nesou riziko extravazace.

Urgentní stavy způsobené chemoterapií
Extravazace chemoterapie
oDiagnóza
oPomocí místních příznaků: bolest, erytém, otok, únik tekutiny v okolí aplikace, změna rychlosti
infúze, mimocévní aplikace.
oV případě podezření na extravazaci je nutno okamžitě aplikaci přerušit a ošetřit postižené místo.

Anafylaktické reakce na chemoterapii
o
oPotenciálně každá aplikace chemoterapeutika může vyvolat tzv. infúzní reakci, jejíž závažnost může
být různá. Ačkoliv část  z nich je hypersenzitivních, nedá se to říci o všech; proto se používá
obecnější termín infúzní reakce.
oAnafylaxe je málo pravděpodobná u většiny konvenčních cytotoxických látek; vyskytuje se u
platinových léků  a taxanů. Infúzní reakce časté u  cyklofosfamidu, klofosfamidu, ixabepilonu,
bleomycinu, L-asparaginázy a u monoklonálních protilátek typu  rituximabu.

Anafylaktické reakce na chemoterapii
oPokud se vyvine anafylaktická reakce, pozorujeme kožní manifestace jako kopřivku nebo angioedém
(až v 90% případů) a respirační symptomy jako dyspnoe(až v 70% případů), a příznaky v GIT a v
kardiovaskulárním systému (až 35% případů).
oLátky obsahující platinu (cisplatina, carboplatina a oxaliplatina) mají tendenci způsobovat
klasickou IgE-řízenou hypersenzitivní reakci. Většinou ale zůstane u infúzní reakce…

Summary
oOnkologické urgentní stavy mohou podstatně zhoršit kvalitu života všech onkologických pacientů.
Proto rozpoznání jejich příznaků a znalost promptní léčby je podstatným požadavkem na všechny
lékaře, kteří přijdou s pacientem do styku ve všech fázích klinického rozvoje onkologického
onemocnění od prvních příznaků přes léčbu a její vedlejší účinky až k end-stage stavům těchto
pacientů.

Díky za pozornost. Hodně štěstí!
This Is My Bed