1 Patofyziologie trávícího systému - část I Ústní dutina a slinné žlázy Jícen Žaludek a duodenum 2 GIT • 1- jícen • 2- orgány peritoneální dutiny • 3- žaludek (1.5l) • 4- gastroesofageální spojení • 5- pylorus • 6- tenké střevo (4.5 – 6m) • 7- duodenum • 8- jejunum • 9- ileum • 10- ileocekální chlopeň • 11- tlusté střevo • vzestupný • horizontální • sestupný tračník • rektum + anus 3 Patofyziologie ústní dutiny 4 Patofyziologie ústní dutiny • slinné žlázy - sliny (1 - 1.5l/den) • kontinuální produkce malými slinnými žlázkami • velké slinné žlázy secernují sliny na sekreční podnět • centrum v prodloužené míše  slinné žlázy (cestou n. facialis) • aferentace z vyšších center (kortex, hypotalamus) na podněty (chuť, vůně, žvýkání, …) • enzymy a ionty slin • -amyláza (polysacharidy), lipáza • lysozym (baktericidní) • K+, Na+, Cl-, HCO3 • onemocnění ústní dutiny • poruchy sekrece slin •  - záněty (např. tonzilitidy), mechanické dráždění •  (xerostomie) - dehydratace, Sjögrenův syndrom, léky • poruchy žvýkání • bolestivost čelistního kloubu • poranění jazyka • onem. zubů • zánět sliznice ústní dutiny • záněty • herpetické (HSV-1), afty, kandidózy (u oslabených jedinců) • nemoci temporomandibulárního kloubu • bolestivost • dislokace • prekancerózy a nádory dutiny ústní • leukoplakie • karcinom – kuřáci, alkohol • projevy systémových nemocí v dutině ústní • anemie • avitaminózy a karence železa • malnutrice • cyanóza • Crohnova choroba 5 Reflexní slinění 6 Sjögrenův syndrom • syn. keratokonjunktivitis sicca • autoimunitní postižení slinných (xerostomie) a slzných žlaz (xeroftalmie) porucha žvýkání a polykání • iniciováno virovou infekcí? • obtížné mluvení • suchý kašel • dráždění, pálení, pocit cizího tělesa a zarudnutí očí • někdy rovněž bolesti kloubů a svalů • někdy se SS vyskytuje společně s jinými autoimun. nemocemi • revmatoidní artritida • systémový lupus erythematodes • thyreopatie 7 Patofyziologie jícnu 8 Patofyziologie jícnu • anatomie a histologie • horní 2/3 příčně pruhovaná svalovina – dlaždicový epitel • horní svěrač (m. cricopharyngeus) • dolní 1/3 hladká svalovina • dolní svěrač (hladký sval) • v terminální části cylindrický epitel • peristaltika • poruchy motility jícnu a polykání • dysfagie (orofaryngeální nebo esofageální) • bolestivé polykání (odynofagie) + porucha pasáže • 1) funkční • např. sklerodermie, amyotrofická laterální skleróza nebo veget. neuropatie u diabetes mellitus, achalazie, záněty (reflux. esofagitida), Chagasova choroba • 2) mechanická obstrukce • striktury, peptický vřed jícnu, nádory 9 Poruchy motility jícnu • achalazie • neschopnost relaxace dol. jícnového svěrače + zástava peristaltiky • v důsledku vrozeného nebo získaného postižení myenterického nervového plexu (Meissneri) a produkce NO syntetázou oxidu dusnatého • Chagasova choroba • velmi častá ve Stř. a Jižní Americe • postiženo cca 15 milionů lidí • 25% latinskoamerické populace ohroženo • infekce parazitem Trypanosoma cruzi • přenášené hmyzem • v akutním stadiu jen otok v místě infekce • např. periorbitálně • v chron. stadiu postižení GIT • megakolon a megaesofagus • a srdce • kardiomyopatie • v pozdějších stadiích malnutrice a selhání srdce • možná demence 10 Hiátové hernie • část žaludku proniká otvorem v bránici do hrudní dutiny (zadního mediastina) • 1) skluzná • 2) paraesofageální • rizikové faktory • vrozeně větší brániční otvor • obezita • zvýšený abdominální tlak • např. při chron. zácpě • gravidita • komplikace • akutní uskřinutí • gastroesofageální reflux a Barrettův jícen 11 Gastroesofageální reflux • retrográdní posun žaludečního obsahu do jícnu kde působí agresivně • HCl • enzymy – proteázy (pepsin) • event. žluč (při současném dudodenogastrickém refluxu) • občasný reflux se objevuje i u zdravých • riziko je podstatně zvětšeno u hiátové hernie • antirefluxní bariéra • dolní jícnový svěrač • slizniční řasy žaludku • úhel mezi žaludkem a jícnem • peristaltika jícnu • symptomy (refluxní choroba jícnu) • dysfagie • pálení žlázy (pyrosis) • regurgitace • až do dutiny ústní, nebezpečí aspirace • zvracení • komplikace GER • refluxní esofagitida • ulcerace, striktury, krvácení • Barrettův jícen • cca 10% pacientů s GER 12 Barrettův jícen • přestavba (metaplazie) sliznice jícnu při dlouhodobém GER • dlaždicový epitel metaplazuje na cylindrický •  riziko adenokarcinomu jícnu • až 40x vyšší než u zdravých • patogeneze není jasná • předpokládá se porucha diferenciace pluripotentních kmenových bb. 13 Barretův jícen - in vivo 14 Jícnové divertikly • podle mechanizmu vzniku • trakční • pulzní • kombinované • podle lokalizace • hypofaryngeální • Zenkerův (pulzní) • nepravý (jen sliznice) • regurgitace bez známek dysfagie • riziko aspirace • hrudní (epibronchiální) • často u trakcí mediastinální lymf. uzlinou při TBC • epifrenické • zvýšeným intraluminálním tlakem • regurgitace tekutiny v noci 15 Jícnové varixy • v důsledku zvýšení tlaku ve v. portae • jaterní cirhóza • trombóza v. portae • krev obchází játra a dostává se do syst. oběhu (dolní duté žíly) portokavalními anastomózami • nebezpečí krvácení z povrchově uložených vén 16 Nádory jícnu • benigní • leiomyom • fibrom • hemangiom • maligní • adenokarcinom • pozdní komplikace chron. GER!!! • muži > ženy • pouze 10% pacientů přežije po stanovení dg. déle než 5 let • TNM klasifikace • T = tumor (velikost a hloubka invaze) • N = uzliny (regionální a vzdálené) • M = metastázy (nejč. játra) 17 PORUCHY A NEMOCI ŽALUDKU 18 Patofyziologie žaludku 19 Žaludeční sliznice a žlázky 20 Žaludeční “jamky” 21 Regenerace žaludeční sliznice 22 Funkce žaludku • motorická funkce • rezervoár, rozmělňování, drcení, vyprazdňování • sekrece • horní 2/3 žaludku obsahují zejm. parietální a hlavní bb., antrum obsahuje hlenové a G-bb. • parietální bb. • HCl • vnitřní (“intrinsic”) faktor • hlavní bb. • pepsinogen 1 a 2 • slizniční bb. • hlen • HCO3 • endokrinní bb. • G-bb. (gastrin) • G17 a G34 podle počtu aminokyselin • D-bb. (somatostatin) 23 Regulace sekrece HCl 24 Detail stimulace a inhibice 25 Princip sekrece HCl 26 Souhra parakrinních působků GIT 27 Gastritis • akutní • stresová ( Cushingův vřed) • trauma, popáleniny, po chirurgickém výkonu • šokový stav • infekční • postradiační • alkohol • korozivní • systémové infekce • bakteriální i virové • urémie • produkty závadného jídla • chronická • typ A - autoimunitní ( atrofická gastritida) • typ B – bakteriální • zánět zejm. antra způsobený H. pylori • bez achlorhydrie •  gastrinu 28 Atrofická gastritida prekanceróza • poškození převážně parietálních bb. cytotox. T-lymfocyty • kompenzatorně  gastrin • rovněž se tvoří protilátky proti • vnitřnímu faktoru (IF) a komplexům IF/B12 • Na/K-ATPáze • karboanhydráze • receptoru pro gastrin • důsledky • achlorhydrie = sideropenická anemie • později megaloblastová (perniciózní) anemie • velké zásoby B123 játrech, efekt proto opožděný • prekanceróza 29 Resorpce B12 • žaludek: vazba na R faktor (nespecifický nosič chránící B12 před kyselinou) • duodenum: IF • ileum (v enterocytech): transkobalamin (cirkulující forma) • játra: zásoba 30 Detail resorpce B12 31 Helicobacter pylori • úspěšný lidský mikrobiální patogen • ve vyspělých zemích infikuje žaludeční sliznici u 30-50% populace • jinde mnohem více • Česká republika odhadem 40% populace • indukuje chron. gastritidu B, peptické vředy a podílí se na vzniku rakoviny žaludku (karcinom a lymfom) • pozitivita • 90–95% pacientů s duodenálním vředem • 60–80% pacientů s žaludečním vředem • ale 20% zdravých, trvale asymptomatických osob 32 Helicobacter pylori • lokalizace zejm. v oblasti antra a v duodenu • mechanizmus působení a rezistence ke kyselému prostředí žaludku • opouzdřený bičík umožňuje H. pylori pohybovat se rychle z kyselého povrchu přes slizniční vrstvu, kde je pH vyšší • produkuje ureázu (a tím NH3) = lokální neutralizace HCl • produkuje protein stimulující produkci gastrinu =  HCl • ovlivňuje protonovou pumpu • produkce proteáz, mucináz a fosfolipáz = narušení hlenu • produkce katalázy = odolnost vůči fagocytóze • neproniká sliznicí  vede k minimální nebo žádné systémové imunitní reakci • pouze tvorba IgA protilátek • infiltrace sliznice neutrofily 33 34 35 Průkaz H. pylori 36 Vředová choroba gastroduodena (peptický vřed) • dříve se za hlavní etiologický faktor považovala hyperacidita • ale ta se uplatňuje pouze u některých nemocných (stresový vřed a gastrinom) • vřed je výsledkem nerovnováhy agresivních a protektivních faktorů • lokalizace v dist. části jícnu, žaludku, duodenu a prox. části tenk. střeva • agresivní faktory • HCl • pepsin • žluč • alkohol, nikotin, kofein • Helicobacter pylori • zrychlené vyprazdňování žaludku • ochranné faktory • hlen • bikarbonát • dostatečné krev. zásobení žaludku • prostaglandiny • rozsah • ulcus = slizniční defekt pronikající muscularis mucosae • eroze = defekt omezený pouze na sliznici • komplikace pept. vředu • krvácení • perforace • penetrace • striktura 37 Ulcerogenní faktory • (A) hyperacidita • habituálně zvýšená sekrece parietálních bb. • vyšší bazální sekrece • jejich větší množství • větší citlivost k histaminu nebo gastrinu • gastrinom (Zollinger-Ellisonův syndrom) • nádor z D-bb. pankreatu • normálně je sekrece gastrinu D-bb. zanedbatelná • chronická gastritis typu B – infekce H. pylori • cca u 75% pacientů s pept. vředem žaludku • cca u 90% pacientů s pept. vředem duodena • ale i u 50% pacientů s dyspepsií bez přítomnosti vředu • a 20% zdravých • (B) porucha obranyschopnosti sliznice •  pepsinu (cca u 50% nemocných)  zvýšená permeabilita b. membrány  zpětná difuze H+ iontů • poruchy trofiky sliznice • stres – omezení kr. zásobení • ulcerogenní léky • nesteroidní antiflogistika (např. aspirin) • inhibitory cyklooxygenázy • kortikoidy • inhibitory fosfolipázy A 38 Pept. vřed žaludku vs. duodena • žaludek • etiologicky častěji porucha obranyschopnosti sliznice • chron. gastritida B • duodenogastrický reflux • ulcerózní léky • starší lidé • kln. obraz • bolest po jídle • antacida neúčinná • pacient raději hladoví (úbytek váhy) • • duodenum (4x častější, tj. 80) • ochrana duodena • sliznice duodena obsahuje Brunnerovy žlázky, které secernují alkalický hlen • koordinovaní peristaltika duodena zabezpečuje promísené žal. šťávy s pankreatickými a biliárními sekrety což neutralizuje kyselou žaludeční sekreci ze žaludku • etiologicky častěji hyperacidita a infekce H. pylori • genetické vlivy • častěji kr. sk. 0 • HLA-B5 • mladší lidé, neurotičtí, sezónní manifestace • klin. obraz • bolesti v epigastriu na lačno (často budí nemocného v noci – noční hladové bolesti) • jídlo a antacida přinášejí úlevu 39 Ulcerogenní léky • blokáda produkce prostaglandinů • kortikosteroidy, nesteroidní antiflogistika, aspirin • efekt prostaglandinů • zvyšují sekreci hlenu • ovlivňují prokrvení žaludeční sliznice • snižují sekreci HCl 40 Princip léčby pept. vředu 41 Poruchy motility žaludku • zvracení (emesis) • reflexní akt vedoucí k násilnému vypuzení žaludečního obsahu ústy • iniciováno z centra pro zvracení v retikulární formaci prodlužené míchy • v blízkosti také respirační a vazomotorické centrum a centrum pro salivaci • proto zvýšení srd. frekvence a slinění • průběh • hluboký nádech následovaný zadržením dechu • uzavření hrtanové záklopky (glottis) • kontrakce bránice, břišních a hrudních svalů (tedy nitrobřišního a nitrohrudního tlaku) • kontrakce pyloru a duodena a naopak relaxace žaludku a dolního jícnového svěrače • tedy žaludek má při zvracení v podstatě pasivní úlohu, vše je důsledkem zvýšení nitrobřišního tlaku • zvracení většinou předchází navolnost (nausea) • podněty zrakové, čichové a chuťové • podněty z žaludku (roztažení, zpomalené vyprazdňování, zánět) • podráždění vestibulárního aparátu • bolest • zvracení centrálního původu • z vyšších center • meningitidy, úrazy hlavy, nádory mozku, epilepsie • většinou bez nausei 42 Nádory žaludku • benigní • vzácné • maligní • lymfom • rovněž v tenkém a tlustém střevě • karcinoid • také ve střevě, pankreatu, bronších a plicích • karcinom • ohraničený  difuzní • etiologie • složení stravy! • dusičnany  dusitany  nitrosaminy (= mutageny) • karcinogeny z uzeného masa • nedostatek vlákniny (zpomalené vyprazdňování, delší kontakt škodlivin se sliznicí) • aflatoxiny • kouření • H. pylori/atrofická gastritida