Zánětlivá onemocnění kostí a kloubů Optimed Rozkydal, Z. •Výukový specialista: Doc. MUDr. Z. Rozkydal, Ph.D. •Garant kurzu|: doc. MUDr. Z. Rozkydal, Ph.D. •Konkrétní výuka: Ortopedie a rehabilitace VLOR7X1 •Rozsah a typ výuky: cvičení 45 minut •Význam VJ: cílem je podat základní znalosti o zánětech • kostí a kloubů v ortopedii • •Anotace VJ: •VJ seznamuje s patogenezou a klinikou, s postupem •při stanovení diagnózy, uvádí rozvahu o diferenciální diagnóze, •poskytuje aktuální informace o léčbě a zahrnuje diskuzi •o prognóze a posudkovém hledisku. •Klíčová slova: Osteomyelitis, pyogenní artritis • •Seznam významných pojmů ve VJ: •Bakteriální agens, absces, sekvestr, •Synovialitis, ancylosis •Learning outcomes: • •Student má mít na konci kurzu základní teoretické znalosti •o všech kapitolách ortopedie- viz seznam VJ. • •Z praktických dovedností má mít teoretické znalosti •o zánětech kostí a kloubů, jejich patogenezi, diagnostice, •klasifikaci, diferenciální diagnostice •dále o metodách léčby včetně postupu při infektech •kolem kloubních náhrad. •Má mít základní informace o prognóze choroby •a o posudkovém hledisku. •Doporučené studijní zdroje: • •Ortopedie: Pavel Janíček, CSc. a kol. •Masarykova univerzita, Lékařská fakulta. Brno, 2007. •ISBN 978-80-210-4429-6. • •Ortopedie pro studenty lékařských a zdravotnických fakult: •Jiří Gallo a kol., Univerzita Palackého v Olomouc, 2011. •ISBN 978-80-244-2486-6. • • Osteomyelitis acuta •Akutní, purulentní zánět kosti a kostní dřeně • •Původce: • gram- pozitivní a gram-negativní bakterie • Aerobní a anaerobní metabolismus •Epidemiologie •Osteomyelitis je onemocnění hlavně dětského věku • •Infekční komplikace kostí u otevřených zlomenin typu II a III • 7- 20 % • •Infekční komplikace u elektivních ortopedických operací •0,5-3 % • •Periprotetická infekce – u primoimplantací do 2% • u revizních náhrad 2-14 % Osteomyelitis acuta •Gram pozitivní: •Stafylokoky koaguláza pozitivní: • Stafylococcus aureus v 80 % • Streptococcus pyogenes •Staphylokoky koaguláza negativní: Staphylococcus epidermidis. •Haemofilus influenzae, pneumokoky • Osteomyelitis acuta •Gram negativní: •Escherichia coli •Klebsiella •Proteus vulgaris •Pseudomononas aeruginosa •Salmonella, Shigella •Clostridia •MRSA (methicilin resistentní stafylokoky • •MRSE (methicilin resistentní streptokoky) • •Multirezistentní gram negativní tyčinky Způsob přenosu •Haematogenní - z jiného ložiska krevní cestou •Z okolního hnisavého ložiska (phlegmona, absces, Batsonův plexus u uroinfektů) • •Přímý vstup (otevřené zlomeniny, punkcí) Záněty- OM schema •Typická lokalizace - •metafýza dlouhých kostí. • •Výskyt: častěji u dětí • •Osteomyelitis acuta •Patologická anatomie •hyperémie, otok, hnis •porucha cirkulace s tvorbou trombů •osteolytická destrukce, sekvestry •absces, subperiostální absces •sekvestrace celé diafýzy •a tvorba nové kosti- involucrum •poškození fýzy - následně zkratek •končetiny •metastatická ložiska- plíce, jiné kosti •sepse, septický šok Záněty- OM schema •U dětí do 6 měsíců: přestup přes růstovou ploténku •U dětí nad 6 měsíců - RP je bariéra přechodu do epifýzy •Je-li metafýza uvnitř kloubu, je riziko přechodu infekce •(prox. femur) •U dospělých je možný přechod do epifýzy i diafýzy Inf 1 •Lokální projevy: •Rubor, calor, dolor, tumor, functio laesa •palpační citlivost, fistula, sekrece z rány. • •Celkové projevy: •třesavka, horečka (rozdíl 2 st C •ráno a odpoledne- septická horečka), •celková slabost, malátnost, nechuť k jídlu, •spasmus valů, tachypnoe, tachykardie, hypo •tenze, nauzea, bolesti břicha, průjem. Laboratorní vyšetření •Leukocytóza •FW zvýšená, vysoká •CRP •Odběr krve na hemokulturu •Diff. krevní obraz- posun doleva •ELFO •Metabolická acidóza Záněty- OM acuta2 •RTG •Začátek- bez pozitivního rtg nálezu •otok měkkých tkání, nepravidelné prořídnutí kosti •lokální osteolýza a destrukce kosti v metafýze •zesílení nadzdviženého periostu •Později sekvestry Záněty-OM acuta1 •RTG •otok měkkých tkání •nepravidelné prořídnutí kosti •lokální osteolýza a destrukce kosti v metafýze •zesílení nadzdviženého periostu •Později sekvestry •Léčba •antibiotika i.v. ihned (cefalosporiny, Gentamycin, • Dalacin) •Dále antibiotika dle citlivosti 6- 8 týdnů •Revise ložiska, incise abscesu, navrtání a •dekomprese kosti, proplachová laváž •Klid, analgetika, imobilizace •péče o vnitřní prostředí (tekutiny, bikarbonát, •léčba DM) INf 2 •Komplikace akutní osteomelitidy • •přechod do chronické osteomyelitidy •sepse, septický šok •postantibiotická colitis •septická artritis •porušení fýzy, zástava růstu a zkratek •přerůst z hyperémie •kontraktura kloubní •patologická zlomenina • •Postantibiotická colitis • •Následek antibiotické terapie: •po léčbě aminopeniciliny, fluorochinolony, cefalosporiny. • •Clostridium difficile: •Toxin A- enterotoxin, efekt na buňky střevní sliznice •Toxin B- cytotoxin, 10-100x účinnější • •Riziko kolonizace GIT při hospitalizaci dosahuje 10-20 % • •Působí těžkou enterocolitis s průjmy, sepsi, peritonitis, exitus •Léčba: Metronidazol, Vancomycin, Meropenem •Osteomyelitis chronica • •Vzniká přechodem z akutního zánětu • •Příčiny: nedostatečná léčba • snížená imunita • značná virulence •Sekvestr - mrtvý ostrůvek kosti • v granulační tkáni nebo v hnisu • •Pyogenní membrána •a sklerotický lem brání •revaskularizaci a průniku antibiotik • •Nepřesně ohraničená oblast • •Brodieho absces Záněty- OM Brodieho absces •Patologická anatomie •Projevy •bolest, otok, palpační citlivost, snížená funkce •drenující píštěl s hnisem a sekvestry •občasné vzplanutí akutního zánětu •celková malátnost a slabost •kachektizace Záněty •Osteomyelitis chronica •RTG •Kombinace prořídnutí a zhuštění struktury •sekvestry s okolní dutinou •periostální novotvorba kosti Záněty- OM chronica2 •RTG •Kombinace prořídnutí a •zhuštění struktury •sekvestry s okolní dutinou •periostální novotvorba kosti • •Fistulografie •MRI •CT •Osteomyelitis chronica Záněty- OM Brodieho absces •Brodieho absces •Osteomyelitis chronica - léčba • •Chirurgický zákrok: Ubi pus, ibi evacua. • •fistulectomie, sekvestrotomie, výplach, •proplachová laváž •lok. aplikace antibiotik- např. Garamycin foam •antibiotika dlouhodobě •zvyšovat imunitu • •Komplikace chronické osteomyelitidy • •akutní exacerbace, absces •sepse •amyloidóza •epidermoidní karcinom •patologická zlomenina •Poúrazová osteomyelitis • •antibiotika •revize ložiska, debridement •proplachová laváž •vynětí kovu, zevní fixátor •Garamycin, Septopal • Zl •Osteomyelitis obratle • •začátek plíživý •bolesti zad •omezený pohyb a rozvíjení páteře •pohmat a poklep je bolestivý •spasmus paravertebrálních svalů Záněty- spondylitis rtg 2 •Osteomyelitis obratle • •RTG: •zesílení měkkých tkání •eroze krycí ploténky v celé délce •destrukce kosti •snížení výšky obratlového těla •zůžení meziobratlového prostoru • •CT, MRI • •Scintigrafie Záněty- spondylitis rtg 2 •Osteomyelitis obratle • •klid na lůžku, ortéza •antibiotika i.v., dále p.os •punkce abscesu a ložiska pod sono nebo pod CT • •drenáž paravertebrálního abscesu •revize, debridement, sekvestrotomie, lavage •antibiotika lokálně i celkově • •Zhruba polovinu případů lze vyléčit konzervativně •Diferenciální diagnostika •Nádory •Nádorům podobné afekce •Stress fraktury •Osifikace •Entezopatie T pisařovic 2 •Ewing sa X osteomyelitis Zl •Stres fraktura •Periprotetická infekce - agens •St. aureus •St. koaguláza negativní •Streptokoky •Enterokoky a jiné •MRSA, MRSE •Polyrezistentní G- bakterie •k betalaktamovým •antibiotikům a karbapenemům • •Kmeny planktonické a sesilní •Bakterie s tendencí obsazovat povrchy •Tvoří glycocalyx- hlenovitá substance • glykoproteinů •Vede k vysoké rezistenci k PL a ATB • biofilmLifeCycle.jpg •Biofilm •Biofilm biofilmLifeCycle.jpg •Provizorní biofilm •Adheze bakterií •- reverzibilní •Exopolymery •- glycolalyx •- extracelular matrix •irreversibilní •Uvolnění do okolí •Periprotetická infekce - diagnostika •Klinicky- bolest, nemožnost zátěže, otok • zarudnutí, fistula •Labor: CRP, leu, FW • kultivace puktátu •RTG- osteolýza, usurace •SONO- měkké tkáně •Scintigrafie Tc-99 •Punkce kloubu- bakter. vyš, PCR •Peroperační průkaz: bakter. vyš. •Po operaci: •Sonikace implantátu a následné • bakteriologické vyšetření •Prodloužená kultivace 5-7 dnů r trnka 4 •Periprotetická infekce - PPI •Časná PPI • •Chronická PPI • •Pozdní haematogenní PPI Park Hájková 1 copy •Periprotetická infekce- TEP kyčle •Dlouhodobá antibiotická suprese •Debridement se zachováním TEP •Jednodobá reimplantace •Dvoudobá reimplantace (spacer) •Definitivní resekční artroplastika Park Hájková 3 copy r černý 6 H spacer 1 •Kyčelní spacery •Zajištují pohyb a distanci femuru •proti acetabula • •Lepší pohyb a chůze • •Jednodušší reimplantace • •Prolongované a konstantní uvolňování •Gentamycinu a Vancomycinu •ve srovnání s míchanými cementy • H spacer 3 H spacer 2 •Kyčelní spacery •Lokální hladiny jsou vysoko nad MIC • •Kryjí 90 % všech pathogenů •Včetně MRSA a MRSA, Enterokoky • •Zabraňují kolonizaci povrchu • •Periprotetická infekce- TEP kolena •Dlouhodobá antibiotická suprese •Debridement se zachováním TEP •- do 2 týdnů od začátku symptomů •Jednodobá reimplantace •Prostalac metoda •Dvoudobá reimplantace (spacer) •Definitivní resekční artroplastika •Artrodéza - TKA rev Chylíková 10 TKA rev Chylíková 11 TKA rev Chylíková 4 TKA rev Chylíková 3 •Arthritis acuta • •Je to hnisavý zánět kloubu • •Coxitis - hnisavý zánět kyčle • •Gonitis - hnisavý zánět kolena •Původce • •Gram pozitivní a gram negativní bakterie • •Staphylococcus aureus •Strepcococcus pyogenes •Koaguláza negativní stafylokoky •Gonokoky, Haemophilus influenzae • •G- bakterie - Pseudomonas aeruginosa, • Proteus hauseri, E. coli •Způsob přenosu • •Haemotogenní cestou • •Z metafýzy uvnitř kloubu (kyčel, loket) • •Přímá cesta (punkce, operační zákrok) Záněty- OM schema •Přechod infekce z metafýzy do kloubu Patologická anatomie 1.Synovialitis purulenta (synoviální membrána je zduřelá, zkalený žlutý, nahnědlý výpotek, hustý hnis) Inf 3 Patologická anatomie 2. Phlegmona pouzdra. Celá vrstva kl. pouzdra je zasažena. Panus vystýlá kloub, usuruje chrupavku, rozsáhlé zduření, hnis. Inf 3 Patologická anatomie 3. Panarthritis. Zánět přechází na všechny části i periartikulárně. Chrupavka je destruována Abscesy. Srůst vazivový, kostěný. Inf 3 •Lokální projevy • •Rubor, calor, dolor, tumor, functio laesa •palpační citlivost, fistula, sekrece z rány. Inf •Celkové projevy • •Třesavka, horečka (rozdíl 2 st C •ráno a odpoledne- septická horečka), •celková slabost, malátnost, nechuť k jídlu, •spasmus valů, tachypnoe, tachykardie, hypo •tenze, nauzea, bolesti břicha, průjem. Laboratorní vyšetření •FW vysoká •leukocytóza •CRP •KO + diferenciál - posun doleva •ELFO •Metabolická acidóza • •Léčba • •Koleno, další klouby: •Punkce kloubu - ad bakter. vyšetření •imobilizace, antibiotika i.v., •analgetika • •Artroskopie, proplachová laváž •event. incise a kontra-incise kloubu •a proplachová laváž (5 dnů) • •antibiotika 6-8 týdnů •péče o vnitřní prostředí • •Při nezdaru: otevřená synovectomie •Léčba • •Kyčel: • •punkce kloubu - ad bakter. vyšetření •antibiotika i.v. • •revize a proplachová laváž • •resekce hlavice sec. Girdlestone, •synovectomie, debridement •proplachová laváž • •antibiotika 6-8 týdnů •péče o vnitřní prostředí cox- anterola r černý 6 Záněty - coxitis novoroz •Novorozenecká coxitis •Klinické známky •RTG: •zužování kloubní štěrbiny •zduření měkkých tkání •rozšíření kloubní štěrbiny •patologická subluxace •rarefakce skeletu •usurace kloubní štěrbiny •ny, destrukce • •Th: revize, proplach • odsavná drenáž • i.v. antibiotika • ATB dále 6-8 týdnů • • •Komplikace • •pozánětlivá osteoartróza •nekróza •ankylóza-fibrózní, kostěná •subluxaxe, luxace •sepse Gaža 15 •Diferenciální diagnóza •Revmatoidní artritida •Psoriatická artritida •Haemofilická artritida •Dnavá artritida •Chondromatosis •Neurogenní artropatie •Systémové artritidy (LED) •Aseptická nekróza •Nespecifická synovialitis •Pigmentová vilonodulární synovitis •Chondrocalcinosis R •R.A. •Prognóza infektů kostí a kloubů • •Faktory: • •Virulence bakteriálního agens • •Imunita nemocného • •Včasnost zahájení léčby • •Eradikace ložiska •Granulomatózní záněty •Tuberculosis •Syfilis •Aktinomycosis • • •Tvorba 1-2 mm velkých uzlíků, které se spojují • do větších ložisek •TBC kostí a kloubů • •Patří mezi granulomatózní záněty. •Původce - Mycobacterium tuberculosis • Mycobacterium bovis •Přenos: hematogenní cestou z jiných • ložisek (plíce). •Může propuknout i po létech, •Výskyt často u dětí po plícní formě. •Patologická anatomie • •1. forma proliferativní (tbc granulom, fungus) • •2. forma exsudativní (hydrops, empyém) Inf •Patologická anatomie • •Milární tbc uzlík: • •Langerhansovy buňky- obsahují • mykobakteria •Epiteloidní buňky •Lymfoidní buňky • •Uzlíky splývají do tbc granulomu •Granulomy usurují kost- vznikají kaverny •Centrální části uzlíků se rozpadají-kaseózní •nekróza (studený absces) •Ložisko blízko kloubu usuruje chrupavku a •vyprázdní se do kloubu (hydrops) •Později se pouzdro ztlušťuje a vyplňuje se •granulacemi (fungus= houba) Inf •TBC arthritis •- haematogenní cestou •- přechodem z epifýzy •Pomalý vývoj •Postupná destrukce kloubní chrupavky •fibrózní nebo kostěná ankylóza Inf Záněty- TBC coxitis •TBC coxitis •Lokální prořídnutí kosti •difuzní prořídnutí kosti •osteolytické destrukce kolem kloubu •usurace a zůžování kloubní štěrbiny Záněty - gonitis TBC •TBC gonitis •Lokální prořídnutí kosti •difuzní prořídnutí kosti •osteolytické destrukce kolem kloubu •usurace a zůžování kloubní štěrbiny Záněty- TBC paraart •TBC paraartikulární •ložisko v metafýze •Patologická anatomie • •Serózní, serofibrinózní výpotek (hydrops) •Vyplnění kloubu hnisem (empyém) •TBC pannus (fungus) • •Nekróza chrupavky, kaverny v subchondrální •kosti, podkožní abscesy a píštěle. •Vytéká žlutý, tmavozelený řídký hnis •s mykobakteriemi. Záněty- TBC destrukce kolena •TBC artritis kolena, pozdní stadium •subluxace kolena •Laboratorní vyšetření • •Serologie: IgM, IgA, IgG •Mantoux II •IGRA- interferon gama release assay testy- průkaz IFN gama •Nejpoužívanější IGRA je: •QuantiFERON –TB Gold – testuje IFN gama z krve •- reakce na peptidové antigeny •PCR (polymerase chain reaction) • •Biopsie, punkce: •Typický histologický nález •Kultivace mykobakterií (trvá 6 týdnů) Záněty - TBC coxitis déza •TBC coxitis, zhojení po extraartikulární artrodéze, •kostní ankylóza •Léčba • •Antituberkulotika - vždy 2 baktericidní léky. •Isoniazid, rifampicin, PAS, ethambutol, •pyrazinamid, cycloserin, capreomycin, STM. •Léčba je dlouhodobá – nejméně 9 měsíců •Klidový režim, ortéza •Operace- evakuace hnisu z abscesu, •debridement ložiska s cílem kostěné fúze. •TBC osteomyelitis • •Ložiska v epifýze i metafýze, •v diafýzách falang, metakarpů •a metatarzů • •Spina ventosa- tbc granulace •a periostální apozice. • •Pomalý, málo bolestivý průběh • •th- antituberkulotika, trepanace, • sekvestrotomie, imobilizace. Záněty- spina ventosa •Spina ventosa •TBC arthritis • •Antibuberkulotika •Klidový režim •Dlouhodobá imobilizace •Dieta, roborační léčba • •Operace: •synovektomie a debridement •kyčel- resekce hlavice sec. Girdlestone •artrodéza Záněty - TBC kolena déza • •TBC spondylitis • •1/2 všech případů •Th a L páteř- malum Potti •C páteř - malum Rusti • •Osteolytické ložisko v přední části těla •Postižení 2-3 obratlových těl •Paravertebrální absces •Absces s šíří podél velkých cév do okolí •Meziobrt. ploténka se zužuje a destruuje •Kolaps obratlového těla a následná kyfóza TBC • •TBC spondylitis - klinické projevy • • •bolest v zádech, palpační citlivost, svalový •spasmus. TBC gibus- kyfotická deformita s •ostrým úhlem. • •Trias: gibus, spasticita, píštěle. • Záněty TBC páteře1 •RTG • •Osteolýza v přední části obr. těla, •zůžení meziobratlové ploténky, •paravertebrální absces, •kolaps ventrální části těla. •Postižení dvou i tří obratlových •těl Záněty TBC páteře 3 •TBC gibus •kolaps obratlových těl •riziko paraparézy Záněty TBC páteře2 Záněty- spondylitis rtg 1 Záněty- spondylitis rtg 2 Záněty- spondylitis MRI •TBC spondylitis •Komplikace • •Pottova obrna- vzniká paraplegie: •akutní- abscesem, granulací •chronická - tlakem kosti při narůstající kyfóze, • fibróza kolem dura mater. • •Th- dekomprese míchy a míšních kořenů, • stabilizace křivky. • •Tvorba abscesů a jejich průnik do dutin, •sběhlé studené abscesy.