Patologie Jarní semestr 2016 MUDr. Václav Kubeš Speciální patologie • Etiologie znamená nalezení příčiny vyvolávající příslušnou poruchu organizmu (tzv. noxy). o známá a dobře identifikovaná o rizikové faktory o původce nemoci není známý (onemocnění idiopatické – primární). Speciální patologie • Patogeneze je studium rozvoje chorobných změn v organizmu. • Etiopatogeneze je spojením etiologie a patogeneze popisuje vývoj choroby od okamžiku prvního kontaktu s noxou až po vznik manifestní choroby a případně i další vývoj choroby. Obsah • Definice oboru • Význam patologie v současné medicíně • Metody patologie o Pitva o Bioptické vyšetření o Způsoby odběru a fixace o Cytologické vyšetření Význam patologie v současné medicíně • Patologická anatomie je základní lékařský obor zabývající se především morfologickou diagnostikou z cytologických, bioptických a autoptických vzorků tkání. • Je-li anatomie naukou o zdravém lidském těle, potom je patologie vědou o organismu nemocném. Význam patologie v současné medicíně • Základní význam patologie spočívá v diagnostice a léčbě žijících pacientů a ne, jak se laická veřejnost mylně domnívá, v pitvách zemřelých. • Pitvy, které slouží především ke stanovení příčiny úmrtí, jsou i nadále součástí oboru, i když už v podstatně menší míře, než tomu bývalo dříve a tvoří jen malou část práce patologa. Význam patologie v současné medicíně • Nekroptické vyšetření znamená, že jde o celkové vyšetření mrtvého od pitvy po vyhodnocení histopatologických preparátů za účelem kontroly správnosti klinických diagnóz. • Většinu práce patologa představuje diagnostika materiálů odebraného ze živých pacientů za účelem screeningového vyšetření nebo stanovení diagnózy či rozsahu onemocnění. Význam patologie v současné medicíně • Cytologická diagnostika - studium změn izolovaných buněk • Histopatologická diagnostika - studium stavby tkáně (nekropsie X biopsie) • Peroperační diagnostika -histopatologická diagnostika se provádí během vlastního chirurgického výkonu a podle nálezu patologa se volí rozsah prováděného výkonu. Obsah • Definice oboru • Význam patologie v současné medicíně • Metody patologie o Pitva o Bioptické vyšetření o Způsoby odběru a fixace o Cytologické vyšetření Pitva •Anatomická pitva - slouží zejména k výuce mediků a dalšímu vzdělávání lékařů. Provádí se převážně na anatomických ústavech lékařských fakult. •Patologicko-anatomická pitva – na ústavech patologie Účelem pitvy je především dát zpětnou vazbu lékaři •Zdravotní pitva - provádí se na základě rozhodnutí lékaře a to v případech, kdy by mohla být přínosem pro medicínu a být nápomocná pro další pacienty. •Soudní pitva - provádí se na ústavu soudního lékařství, nařizuje ji Policie ČR a to v případech důvodného podezření na úmrtí zaviněné druhou osobou. Průběh pitvy • Před pitvou si patolog prostuduje dodanou dokumentaci, tzn. list o prohlídce zemřelého a propouštěcí zprávu vystavenou na příslušném oddělení nemocnice ošetřujícím lékařem, • seznámí se s anamnézou, průběhem hospitalizace, medikací a veškerými provedenými pomocnými vyšetřeními či případnými invazivními zákroky na těle pacienta. Zevní popis těla • Přítomnost a stupeň posmrtných změn, • stav kožního krytu • přítomnost jakýchkoliv katetrů či jiných terapeutických zařízení • • • vrozené či získané defekty částí těla stopy po operacích, po celém těle pohmatem vyšetřit podkožní lymfatické uzliny v predilekčních lokalitách a případně zaznamenat jiné závažné nálezy. • výtok z uší, nosu a úst, stav chrupu s přítomností kovových náhrad Eviscerace orgánů • Zpravidla provádí pitevní laborant, který po pitvě rovněž orgány vkládá zpět do těla a upravuje tělo k pohřbu. Vlastní pitva orgánů • Již vždy provádí jen lékař. V průběhu si všímá všech změn na orgánech a hodnotí je v kontextu patologického nálezu v celém organismu. • pitevní nástroje: mozkový nůž, nůžky střevní a malé, pinzeta chirurgická, sonda a kovové měřítko. • Postupuje se arbitrárně „ od hlavy k patě “ . • Všechny orgány se po pitvě zváží a vždy se odeberou vzorky ze všech hlavních orgánů k nekroptickému vyšetření. Pitevní protokol • Makroskopický popis: sepsán zpravidla ihned po vlastní pitvě. • Histologický popis: vyhotoven po fixaci a laboratorním zpracování materiálu s odstupem minimálně několika dní. • Epikríza: kombinace nálezů makroskopických, histologických a případných dalších (kultivace atd.). Pitevní protokol • Klinicko-patologická korelace hodnotí míru (ne)shody mezi klinickým předpokladem a pitevním nálezem základního onemocnění a příčiny smrti. • Používá se čtyřbodová stupnice: o 1. plná shoda o 2. menší nesrovnalosti o 3. pro výraznější rozdíl v typu či lokalizaci léze o 4. pro výraznou neshodu - například pokud byla diagnostikovaná embolie plicnice a pitva prokáže tamponádu srdeční. Obsah • Definice oboru • Význam patologie v současné medicíně • Metody patologie o Pitva o Bioptické vyšetření o Způsoby odběru a fixace o Cytologické vyšetření Bioptické vyšetření • je diagnostická metoda spočívající v odběru vzorku tkáně nebo buněk z živého jedince potřebné k následnému morfologickému vyšetření • Biopticky se dnes vyšetřují prakticky všechny orgány, což umožňuje obvykle stanovit či upřesnit diagnózu a rozsah onemocnění Bioptické vyšetření • operační metody: komplexní odnětí orgánu – amputace (např. děloha, appendix) nebo resekce orgánů (např. resektáty střeva, plíce), dále extirpace, excise. • probatorní excise: odběr malého kousku tkáně (např. svalu, žaludeční sliznice). • probatorní punkce: napíchnutí orgánu dutou jehlou (jehly různého kalibru) a pomocí injekční stříkačky se nasají malé částečky tkáně (např. materiál z štítné žlázy, slinné žlázy, játra, ledvina, mamma). Punkce je buď cílená, při které se nabodne určité místo v orgánu nebo slepá, což znamená nabodnutí orgánů bez bližšího zaměření. • kyretáž: seškrábnutí malých částeček tkáně pomocí kyrety. • endoskopické odběry: kolonoskopie, gastroskopie, rektoskopie, hysteroskopie. • spontánní vyloučení: hlen. Bioptické vyšetření • Všechny odebrané tkáně by měly být histologicky vyšetřeny. Neprovedení histologického vyšetření může vést k poškození pacienta! • Někdy je odběr tkáně zároveň terapeutický výkon (například při abrazích dysfunkčních endometrií nebo excisích kožních tumorů). • Histologické vyšetření je často jediná metoda, pomocí které lze sledovat průběh choroby (chronické záněty jater, ledvin, reakce štěpu vůči hostiteli a mnoho dalších). Obsah • Definice oboru • Význam patologie v současné medicíně • Metody patologie o Pitva o Bioptické vyšetření o Způsoby odběru a fixace o Cytologické vyšetření Postup přípravy tkání Malý bioptický materiál • Malý materiál se nepřikrajuje a zpracovává se vždy kompletně. Na průvodku případně poznačíme rozměry a vložíme do očíslované kazetky. Větší bioptický materiál: • Při makropopisu se patolog řídí také informacemi od kliniků a případným označením tkáně. Správně vyplněná průvodka je pro kvalitní zpracování tkání velmi důležitá. Fixace • Fyzikální metody fixace: K fyzikální fixaci využíváme velmi nízkých teplot např. vysoušení za mrazu v hlubokém vakuu, nebo velmi rychlé zmrazení. • Fyzikálně – chemické metody fixace: Tyto metody využívají snížené teploty a chemické fixační prostředky. Fiaxace • Chemické metody fixace Účelem fixace je rychlá a šetrná denaturace bílkovin protoplazmy buněk a tkání chemickými fixačními prostředky např. aldehydy, kyselina pikrová, sloučeniny těžkých kovů, organické kyseliny, koncentrované alkoholy. K fixaci je nutno použít dostatečné množství fixační tekutiny, objem roztoku by měl převyšovat 10x-20x objem tkáně. Fixační tekutina musí mít ke vzorku přístup ze všech stran. Sycení parafínem • V průběhu dalšího procesu je potřeba z vyšetřované tkáně odstranit vodu. K odvodnění se používají vzrůstající koncentrace etanolu až po stoprocentní etanol. • Tento proces trvá řadu hodin (zpravidla přes noc). Na sycení tkání parafinem se používají odvodňovací automaty • Výsledkem celé operace je tkáň, kompletně prosycená parafinem. Zhotovení parafínového bloku • Po prosycení tkání parafínem se vzorky zalijí do zalévacích formiček. Některé tkáně je nutné při vložení do formičky orientovat, aby řez vedl v určité rovině. • Po ztuhnutí se bločky vyjmou z formiček, přebytečný parafín se okrájí a vzniklé parafínové bločky jsou připraveny ke krájení. Příprava histologických řezů • K přípravě histologických řezů se používají speciální přístroje – mikrotomy. • Řezy se krájí na nastavitelnou tloušťku 1–5µm. • Řezy se přenesou na vodní hladinu, kde se tzv. naloví na čistá podložní skla, nebo na silanizovaná skla. • Následně se sklo s řezem položí na vyhřívanou ploténku, kde se řez napne. • Sklíčka s řezy se dají dosušit do termostatu. Zpracování tkáně nazmrzlo • Za určitých okolností není možné formol parafinový proces použít.: • peroperační biopsie • při fixaci denaturace tkáně znemožní provedení speciálních reakcí • při parafinovém procesu dojde k vyplavení struktur, které je třeba prokázat Peroperační biopsie • je prováděna v časové tísni, operace je přerušena, dokud patolog nevyhodnotí tkáňový vzorek. • poskytuje informaci pro rychlou orientaci při volbě dalšího postupu v již započatém operačním výkonu a v indikovaných případech údaj pro okamžitou celkovou terapii. Podle charakteru procesu je modifikován rozsah operace. Cytologické vyšetření • Materiál je získáván o stěrem přístupných povrchových partií těla (zejména sliznic nebo exkretů natřených přímo na podložní sklo) o výplachem, resp. o punkcí aspirací tekutin z dutin (anatomických či vzniklých za patologických stavů tj. cysty, bursy atd.) o aspirací solidní tkáně orgánu, případně patologického útvaru (punkce tenkou jehlou tzv. FNAB – štítná žláza, lymfatické uzliny, mamma atd.). o Další možností je tzv. otisk.