Nemoci tenkého střeva Tenké střevo Tenké střevo • hlavní absorpční orgán • velká absorpční plocha - Kerkringovy řasy, střevní klky - mikrovilli • slizniční bariéra • proximální část - maximum absorpce • distální část - žlučové kyseliny - vitamin B12 • motilita - nezbytná složka správné absorpce • lymfatický aparát • štěpení složek potravy - monosacharidy, aminokyseliny - mastné kyseliny - oligo- a disacharidy  hydrolýza v mikrovilózní zóně enterocytů • vyšetřovací testy - rtg tenkého střeva - endoskopické vyšetření - biopsie - okultní krvácení - vyšetření stolice  inspekce, hmotnost  mikrobiologie  parazitologie - toleranční testy Poruchy tenkého střeva Průjem • akutní - náhlý vznik - bakterie, viry, dietní chyba • chronický - déletrvající stav nebo projev jiného onemocnění - postižení střeva - ↑ motilita střeva - onemocnění pankreatu, jater, žlučových cest • ↑ osmotického tlaku - ↑ osmoticky aktivních látek v lumen střeva - intolerance laktózy • ↑ sekrece - toxiny, prostaglandiny - mastné a dekonjugované žlučové kyseliny • ↓ resorpce - alkohol, infekce Malabsorpční syndrom • porucha jedné nebo více funkcí střeva - trávení - vstřebávání • primární - porucha enterocytů • sekundární - poruchy sekrece pankreatické šťávy a žluči • modifikující faktory - motilita  hypermotilita - zkrácení kontaktu  hypomotilita - možná kontaminace mikroflorou - sekrece • malabsorpční syndrom - klinický pojem, komplexní porucha • malabsorpce - patofyziologický pojem - porucha absorpce • časté příznaky - celková slabost - hubnutí - steatorea • dále - dyspeptické obtíže - nedostatečné vstřebávání vitaminů - hematologické  anemie - dušnost, bledost - teploty - osteoporóza Klasifikace malabsorpčního syndromu • maldigesce - insuficience pankreatu • hepatobiliární onemocnění • stavy po operaci žaludku • malabsorpce - primární malabsorpční syndrom  celiakální sprue  tropická sprue  selektivní malabsorpce - sekundární malabsorpční syndrom  redukce resorpční plochy  syndrom slepé kličky  zánětlivé nebo nádorové onemocnění  parazitóza  farmakologické a radiační vlivy Gluten-senzitivní enteropatie • celiakie, celiakální sprue, netropická sprue • 1 % populace - častější u žen (2:1) • autoimunitní onemocnění - neúplná penetrance • reakce střevní sliznice na gluten • multifaktoriální nemoc - vnější prostředí  potrava obsahující gluten  kojení  infekce adenovirem - genetická predispozice  HLA antigeny DQ2 a DQ8 - imunologické faktory  protilátky proti transglutamináze • projevy - průjem, hubnutí - malabsorpce  živiny, Fe, folát  vitaminy rozp. v tucích - abdominální bolest - poruchy nervového systému - nádory - onemocnění kostí Celiakie • lepek (gluten) - bílkovinný komplex obilných zrn  prolaminy - gliadin - pšenice - sekalin - žito - hordein – ječmen - avenin - oves - cytotoxický efekt  gluteniny - vysoká koncentrace prolinu a glutaminu  rezistentní ke štěpení • histologie - atrofie klků - edém - zánětlivé buňky v epitelu - redukce enzymatické výbavy • postižení především prox. části tenkého střeva • patogeneze - T lymfocyty vyhodnotí u predisponovaného jedince prolaminy jako cizí - aktivace B lymfocytů, tvorba protilátek - uvolnění tkáňové transglutaminázy do cirkulace  reakce s prolaminy  tvorba imunokomplexů - uvolnění MMP • patologie - autoimunitní enteritida - porucha střevních funkcí - změny mikrobiomu - ↑ permeabilita slizniční bariéry  paracelulární transport - zonulin Patogeneze celiakie Patogeneze celiakie Celiakie – klasifikace a léčba • léčba - úplné vyloučení lepku ze stravy  pšenice, žito, ječmen, oves • diagnostika - protilátky  transglutamináza, endomysium - genetika - příznaky  střevní příznaky v popředí u malých dětí - biopsie - odpověď na dietu Změny střevní sliznice u celiakie Celiakie - shrnutí Další primární malabsorpce • tropická sprue - malabsorpční syndrom vázaný na tropické oblasti  JV Asie, jižní Indie a Afrika - patogeneze  komplexní - infekce, toxiny - zátěž klimatem - příznaky  průjem, hubnutí, únava  teplota, bolest břicha  porucha resorpce - Fe, B12, folátu - deficit vit. rozpustných v tucích - léčba  odjezd z tropů, antibiotika  substituce vitaminů • deficit laktázy - izolovaná malabsorpce laktózy - 2 SNP zodpovědné za přetrvávání laktázové aktivity  30 % populace, Sev. Evropa - prevalence  u nás 5 – 15 % - laktóza do tlustého střeva  fermentace mikroflórou - příznaky  nadýmání, bolest břicha  plynatost, průjem - 3 typy  vrozený deficit - autozomálně recesivní  primární deficit - ↓ tvorba laktázy u dospělých  sekundární intolerance - jiné onemocnění tenkého střeva Syndrom slepé kličky • definice - stagnace obsahu v některém úseku tenkého střeva a jeho osídlení patologickou bakteriální flórou • etiopatogeneze - stenóza tenkého střeva - porucha motility - objemný divertikl • změny - dekonjugace žlučových kys.  malabsorpce tuků - utilizace B12 a kys. listové - slizniční změny  zánět  atrofie klků  deficit disacharidáz • příznaky - průjem - steatorea - hubnutí - anemie - deficit vitaminů Syndrom krátkého střeva • redukce absorpční plochy - nejen kvantitativní úbytek, ale i ztráta specifických úseků • příčiny - resekce tenkého střeva  Crohnova nemoc  nádory  traumata • projevy - závisí na  rozsahu resekce  lokalizaci  funkční zdatnosti zbylé části střeva - průjmy, steatorea Další sekundární malabsorpce • postradiační enteritida - sliznice tenkého střeva je citlivá na ionizující záření - změny závisí na  dávce a její frakcionalizaci  úseku a rozsahu ozářeného střeva - příznaky  časné - nevolnost, zvracení - průjem, bolest břicha  pozdní - průjem, krvácení - bolest • malabsorpce při AIDS - chronické průjmy, hubnutí - opakované střevní infekce a parazitózy Nespecifické střevní záněty Nespecifické střevní záněty Nespecifické střevní záněty • inflammatory bowel disease (IBD) • epidemiologie - nejvyšší incidence a prevalence v Serevní Evropě a Americe • genetika - IBD v rodině  nejsilnější nezávislý rizikový faktor  1 z 5 pacientů s CD a 1 z 6 s UC má příbuzného prvního stupně s IBD - NOD2  detekce peptidoglykanu  epiteliální buňky, makrofágy, endotelie - HLA • environmentální rizikové faktory - kouření  riziko u CD - NSAID - hygiena - výživa  kojení je protektivní - psychologické faktory  stres, deprese Etiopatogeneze IBD Patogeneze IBD Crohnova choroba • chronický zánětlivý proces postihující převážně tenké střevo • častější u žen - mezi 30. a 60. rokem • etiopatogeneze - genetické faktory - infekce - změny imunitního systému  ↑ IgG, IgA, IgM • charakter zánětu - postižení všech vrstev stěny GIT - možný vřed až penetrace - střídání postižených a nepostižených okrsků - stenóza • projevy - průjmy, bolesti břicha - hubnutí - teplota Patogeneze Crohnovy choroby Ulcerózní kolitida • postihuje iniciálně rektum - ne však tenké střevo • u mladších osob - po 30. roce - častější u žen • charakter zánětu - sliznice a submukóza - v těžkých případech i svalovina - difůzní • průběh - dlouhá klidová období - exacerbace v nárazech  jaro, podzim • etiologie - infekce - imunitní systém - autoimunita  protilátky proti tropomyozinu • projevy - hemoragické průjmy - těžší formy  únava, slabost, hubnutí - mimostřevní projevy  klouby, kožní změny CD vs. UC Poruchy tenkého střeva • poruchy motility - mechanický ileus  střevní neprůchodnost - cizí předmět - tumor - vrozená malformace - paralytický ileus  ztráta motility - peritonitida - infekce - iontové dysbalance - pseudoobstrukce  úplný nebo částečný uzávěr bez organické příčiny • důsledky - zvracení - bolest - zácpa Poruchy tlustého střeva Tlusté střevo • funkce - resorpce vody  0.5 – 1 l/24 hod - resorpce minerálů - motorická Dráždivý tračník • častá porucha GIT - chronická porucha vyprazdňování stolice spojená s břišním dyskomfortem a/nebo bolestí  úleva od bolestí po vyprázdnění stolice  změna frekvence stolice  změna konzistence stolice • patří mezi funkční onemocnění trávicího traktu • komplex symptomů - nepřiměřená reakce na podněty - bez organického nálezu • mechanizmy - porušená koordinace motility - porucha sekrece vody, elektrolytů a hlenu - změny mikrobiálního osídlení • etiologie - stres - intolerance laktózy nebo fruktózy - žluč a mastné kyseliny - alergeny • projevy - nepříjemné až bolestivé abdominální pocity - nadýmání - průjem, zácpa - poruchy defekace  opakované stolice objevující se v ranních hodinách Divertikulóza • divertikly = vychlípeniny - většinou nepravé, < 2 cm • divertikulóza - je jich hodně • výskyt se zvyšuje s věkem - nad 70 let u 60 % • etiopatogeneze - málo vlákniny v potravě  zesílená svalovina, ale i úseky slabší - poruchy motility • častý výskyt divertiklů - sigmoideum, sestupný tračník - rektum není postiženo • příznaky - většinou chybí - nadýmání, plynatost - nepravidelná stolice • komplikace - divertikulitida  retence stolice, změny bakteriálního osídlení  bolest, nauzea, poruchy pasáže, teplota - krvácení  až u 10 % pacientů Zácpa • obtížné vyprazdňování tuhé stolice (< 3x týdne) • primární (organická) - nádory, stenózy - dilatace tlustého střeva • sekundární - hypokalemie, dehydratace - diabetes - poruchy CNS - horečka - farmaka • funkční - narušení normální defekace • zácpa habituální - útlum defekačního reflexu  málo objemná strava  nedostatek pohybu  potlačování nucení na stolici • zácpa z hypomotility Megakolon • dilatace tlustého střeva • Hirschprungova nemoc - vrozené onemocnění - zácpa  chybí část nervových pletení tlustého střeva  zvýšený tonus análního sfinkteru - chirurgická léčba • získané megakolon - obstrukční procesy v rektu nebo konečníku - komplikace zánětlivých onemocnění střeva Polypy tlustého střeva • vychlípeniny tlustého střeva do lumen • je-li jich více – polypóza • vznik polypů - hyperplazie - zánět - neoplastické Familiární adenomatózní polypóza • autozomálně dominantní dědičnost • APC gen - regulace aktivity proteinu β- catenin - mutovaný APC netlumí aktivitu β-cateninu - vznik stovek až tisíců polypů  z nich vznikají maligní nádory - průměrný věk 39 let Kolorektální karcinom (CRC) • 4. nejčastější nádor • výrazně variabilní prevalence • častější u mužů • významná role prostředí Etiologie CRC • tuky, žlučové kyseliny a bakterie - 40 – 45 % tuku ve stravě v západních zemích - vysoký podíl červeného masa -  tvorba cholesterolu a žlučových kyselin   metabolizace ve střevě - žluč. kys. a FFA  poškození mukózy a  proliferační aktivita epitelu • vláknina - protektivní efekt   náplně střeva - „naředění“ karcinogenů - usnadnění jejich eliminace   koncentrace žluč. kyselin a bakteriálních enzymů   pH v důsledku činnosti bakterií • vápník - ovlivňuje ornitin dekarboxylázu - inverzní vztah mezi Ca, vit. D a CRC • vitamin D - extraskeletální funkce • kyselina arachidonová a cyklooxygenáza (COX) - aspirin - ↓ mortalita na CRC  ovlivnění COX?  COX2 je ↑ u CRC, prostaglandin degradující enzym naopak ↓ • kyselina listová - vysoké dávky – protektivní efekt Biologie CRC • asymetrická proliferace buněk ve střevních kryptách Molekulární podstata CRC Metastázy CRC Pozitivní účinek vlákniny