MUDr. Ondřej Kyselák
OKB FN USA
2018
Kardiomarkery
Ischemické poškození myokardu
• vysoká morbidita a i mortalita (až 50 %)
• akutní nebo chronická porucha funkce
myokardu na základě nedostatečného
krevního zásobení (zásobení tkáně kyslíkem)
Angina pectoris (AP)
Přechodná a reverzibilní ischemie myokardu
• stabilní (námahová)
• nestabilní (i v klidu), náhle vzniklá, progresivně
se zhoršující, změny ST úseku na EKG
…progrese do IM, nebo přítomny mikroinfarkty
myokardiální tkáně
Akutní infarkt myokardu (AIM)
• nejzávažnější, okluze koronární tepny,
nejčastěji trombem nasedajícím na AS plát…
nekróza (odumření tkáně)
• ireverzibilní poškození, jizva se hojí vazivovou
tkání (méněcenná, nemá kontraktilní
vlastnosti původní tkáně)
• komplikace: srdeční selhání, poruchy
kontraktility, smrt
AS poškození cévy
STEMI / NSTEMI
• STEMI – elevace ST úseku, transmurální IM
• NSTEMI – bez elevace ST úseku, deprese ST,
subendokardiální IM
STEMI
NSTEMI
Dg. IM
1. klinické potíže (více než ½ hod. trvající bolest
na hrudi)
2. změny na EKG (změny ST úseku, patol. Q,
inverze T vlny)
3. biochemické vyšetření krve
Lidé s polyneuropatií (např. diabetici), nemusí
bolest při IM pocítit (němá ischemie myokardu)
Laboratorní dg. IM
Je nápomocná při následujícím:
• dg. AIM a reinfarktu
• dif. dg mezi AIM a bolestmi jiného původu
(GIT)
• rozsah poškození myokardu a prognóza
• vývoj onemocnění (dynamika markerů)
• reperfúze
Přechod intracelulárních BL z
myokardu do krve
Ischemií myokardu dochází k poškození myokardiálních
bb. a k uvolnění jejich obsahu do krevního řečiště.
Krátkodobá ischemie (v rámci hod.)
• uvolnění BL z cytoplasmy kardiomyocytů (AST, CK,
myglobin, malá část TnT).
Déletrvající ischemie myokardu
• nekróza bb, lze prokázat i struktury fibrilárního
kontraktilního komplexu (TnT, TnI)
Přechod intracelulárních BL z
myokardu do krve
Rychlost vyplavení a doba přetrvávání zvýšené
hladiny BL v séru závisí na reperfuzi a rychlost
poklesu je závislá také na biologickém poločase
BL.
Doporučené testy pro dg. IM
Troponinový komplex
Zahrnuje BL vázané na tropomyozin, jsou
součástí kontraktilního aparátu:
• TnT (zajišťuje vazbu na tropomyozin)
• TnI (inhibuje aktomyozin ATPázu)
• TnC (váže kalcium)
Specifická struktura pro srdce.
Troponin T
• vzestup současně s CK
• vrchol za 4 dny, koncentrace klesá k normě až
v období 2 týdnů = široké dg. okno
• vysoce citlivý (300 násobný vzestup) při IM
• mírně zvýšen u pacientů s nestabilní AP
(mikroinfarkty) – prognosticky špatné znamení
• otázka specifičnosti (syntéza i ve svalech za
jistých okolností – nové poznatky)
Vysoce senzitivní Troponin T, cTnT-hs
• srdeční TnT, molekulová hmotnost 39,7 kD
• odlišný od TnT svalstva skeletu
• cTnT-hs umožňuje detekci TnT již za 3 hodiny
po vzniku IM
• doporučen pro dg. NSTEMI
• nejnovější doporučení: návrh zkrátit dobu
detekce na 0h/1h.
Vysoce senzitivní Troponin T, cTnT-hs
Zvýšená analytická citlivost stanovení cTn
umožnila detekci poškození myokardu i z jiných
příčin než AIM. Chonická elevace u klinicky
stabilních pacientů s následujícím:
• srdeční selhání, fibrilace síní,
• kardiomyopatie, myokarditida, kontuze srdce,
• plicní embolie,
• kardiotoxicita vyvolaná léky
Troponin I
• podobná kinetika jako TnT, vysoce specifický
(nebyla nikdy prokázána jeho synt. ve svalech)
Náhradní testy pro dg. IM při
nedostupnosti Tn
Kreatinkináza (CK)
• Izoenzym CK-MB představuje 40 % celkové CK
v srdci, zbytek je CK-MM.
• měří se koncentrace antigenu (v ug/l) – viz
dále.
CK – MB mass
• stanovuje se koncentrace antigenu CK – MB v
(ug/l) nikoli aktivita
• specifičtější jak měření aktivity enzymu (v
ukat/l), protože koncentrace detekuje i
degradované formy enzymu, které ztratily
svoji katalytickou aktivitu, ale jejich Ag
struktura reaguje se specif. protilátkou
Dopručené markery pro diagnostiku
IM
• cTnT
• CK – MB mass
Natriuretické peptidy
Regulační systém: krevní tlak, cévní volum
3 hlavní typy natriuretických peptidů
• ANP - Atrial Natriuretic Peptide
• BNP - Brain Natriuretic Peptide
• CNP - type C Natriuretic Peptide (endotel,
CNS, ledviny)
Účinek natriuretických peptidů
Ledviny - natriuréza, diuréza
KV systém - protektivní působení
• Vasodilatace, snížení CŽT
• Antagonisté systému renin-angiotenzin-
aldosteron
Snížení sekrece reninu, aldosteronu
Uvolnění ADH
Pro - BNP
Syntéza - ProBNP
• štěpení na fragment NT-ProBNP a BNP
• biologický poločas
NT-ProBNP: 1 hodina
BNP: 22 min
• referenční meze: 4 - 10 ng/l
pro - BNP
Indikace stanovení pro-BNP
• diferenciální diagnostika dušnosti
• riziko selhání po IM
• prognóza u osob se SS
• posouzení stupně SS
• vyhledání osob s dosud němým SS
Léčba ACE-inhibitory
Kardiomarkery ve výzkumu
Glykogenfosforyláza BB
• ischémie = anaerobní glykolýza
• vyšší diag. senzitivita než Tn, Myo, CK-MB
• zvýšená koncentrace na počátku IM, do 2-4 hod od počátku
Fatty Acid Binding Protein (FABP) – transport MK v plasmě
• Izoformy tkáňově specifické
• časný marker, citlivější a specifičtější než myoglobin
Karbonátdehydratáza III (CA III)
• protein kosterního svalstva, nepřítomen v kardiomyocytech
• souběžné vyšetření myoglobin a CA III
• rozlišení poškození svalu či myokardu
Děkuji za pozornost!
Kontakt:
ondrej.kyselak@fnusa.cz
Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně
Pekařská 53, Brno 656 91
Česká republika
Tel: + 420 543 183 185
www.fnusa.cz