Kardiomarkery Ischemické poškození myokardu • vysoká morbidita a i mortalita (až 50 %) • akutní nebo chronická porucha funkce myokardu na základě nedostatečného krevního zásobení (zásobení tkáně kyslíkem) Angina pectoris (AP) Přechodná a reverzibilní ischemie myokardu • stabilní (námahová) • nestabilní (i v klidu), náhle vzniklá, progresivně se zhoršující, změny ST úseku na EKG …progrese do IM, nebo přítomny mikroinfarkty myokardiální tkáně Akutní infarkt myokardu (AIM) • nejzávažnější, okluze koronární tepny, nejčastěji trombem nasedajícím na AS plát… nekróza (odumření tkáně) • ireverzibilní poškození, jizva se hojí vazivovou tkání (méněcenná, nemá kontraktilní vlastnosti původní tkáně) • komplikace: srdeční selhání, poruchy kontraktility, smrt AS poškození cévy STEMI / NSTEMI • STEMI – elevace ST úseku, transmurální IM • NSTEMI – bez elevace ST úseku, deprese ST, subendokardiální IM STEMI NSTEMI Dg. IM 1. klinické potíže (více než ½ hod. trvající bolest na hrudi) 2. změny na EKG (změny ST úseku, patol. Q, inverze T vlny) 3. biochemické vyšetření krve Lidé s polyneuropatií (např. diabetici), nemusí bolest při IM pocítit (němá ischemie myokardu) Laboratorní dg. IM Je nápomocná při následujícím: • dg. AIM a reinfarktu • dif. dg mezi AIM a bolestmi jiného původu (GIT) • rozsah poškození myokardu a prognóza • vývoj onemocnění (dynamika markerů) • reperfúze Přechod intracelulárních BL z myokardu do krve Ischemií myokardu dochází k poškození myokardiálních bb. a k uvolnění jejich obsahu do krevního řečiště. Krátkodobá ischemie (v rámci hod.) • uvolnění BL z cytoplasmy kardiomyocytů (AST, CK, myglobin, malá část TnT). Déletrvající ischemie myokardu • nekróza bb, lze prokázat i struktury fibrilárního kontraktilního komplexu (TnT, TnI) Přechod intracelulárních BL z myokardu do krve Rychlost vyplavení a doba přetrvávání zvýšené hladiny BL v séru závisí na reperfuzi a rychlost poklesu je závislá také na biologickém poločase BL. Doporučené testy pro dg. IM Troponinový komplex Zahrnuje BL vázané na tropomyozin, jsou součástí kontraktilního aparátu: • TnT (zajišťuje vazbu na tropomyozin) • TnI (inhibuje aktomyozin ATPázu) • TnC (váže kalcium) Specifická struktura pro srdce. Troponin T • vzestup současně s CK • vrchol za 4 dny, koncentrace klesá k normě až v období 2 týdnů = široké dg. okno • vysoce citlivý (300 násobný vzestup) při IM • mírně zvýšen u pacientů s nestabilní AP (mikroinfarkty) – prognosticky špatné znamení • otázka specifičnosti (syntéza i ve svalech za jistých okolností – nové poznatky) Vysoce senzitivní Troponin T, cTnT-hs • srdeční TnT, molekulová hmotnost 39,7 kD • odlišný od TnT svalstva skeletu • cTnT-hs umožňuje detekci TnT již za 3 hodiny po vzniku IM • doporučen pro dg. NSTEMI • nejnovější doporučení: návrh zkrátit dobu detekce na 0h/1h. Vysoce senzitivní Troponin T, cTnT-hs Zvýšená analytická citlivost stanovení cTn umožnila detekci poškození myokardu i z jiných příčin než AIM. Chonická elevace u klinicky stabilních pacientů s následujícím: • srdeční selhání, fibrilace síní, • kardiomyopatie, myokarditida, kontuze srdce, • plicní embolie, • kardiotoxicita vyvolaná léky Troponin I • podobná kinetika jako TnT, vysoce specifický (nebyla nikdy prokázána jeho synt. ve svalech) Náhradní testy pro dg. IM při nedostupnosti Tn Kreatinkináza (CK) • Izoenzym CK-MB představuje 40 % celkové CK v srdci, zbytek je CK-MM. • měří se koncentrace antigenu (v ug/l) – viz dále. CK – MB mass • stanovuje se koncentrace antigenu CK – MB v (ug/l) nikoli aktivita • specifičtější jak měření aktivity enzymu (v ukat/l), protože koncentrace detekuje i degradované formy enzymu, které ztratily svoji katalytickou aktivitu, ale jejich Ag struktura reaguje se specif. protilátkou Dopručené markery pro diagnostiku IM • cTnT • CK – MB mass Natriuretické peptidy Regulační systém: krevní tlak, cévní volum 3 hlavní typy natriuretických peptidů • ANP - Atrial Natriuretic Peptide • BNP - Brain Natriuretic Peptide • CNP - type C Natriuretic Peptide (endotel, CNS, ledviny) Účinek natriuretických peptidů Ledviny - natriuréza, diuréza KV systém - protektivní působení • Vasodilatace, snížení CŽT • Antagonisté systému renin-angiotenzin- aldosteron Snížení sekrece reninu, aldosteronu Uvolnění ADH Pro - BNP Syntéza - ProBNP • štěpení na fragment NT-ProBNP a BNP • biologický poločas NT-ProBNP: 1 hodina BNP: 22 min • referenční meze: 4 - 10 ng/l pro - BNP Indikace stanovení pro-BNP • diferenciální diagnostika dušnosti • riziko selhání po IM • prognóza u osob se SS • posouzení stupně SS • vyhledání osob s dosud němým SS Léčba ACE-inhibitory Kardiomarkery ve výzkumu Glykogenfosforyláza BB • ischémie = anaerobní glykolýza • vyšší diag. senzitivita než Tn, Myo, CK-MB • zvýšená koncentrace na počátku IM, do 2-4 hod od počátku Fatty Acid Binding Protein (FABP) – transport MK v plasmě • Izoformy tkáňově specifické • časný marker, citlivější a specifičtější než myoglobin Karbonátdehydratáza III (CA III) • protein kosterního svalstva, nepřítomen v kardiomyocytech • souběžné vyšetření myoglobin a CA III • rozlišení poškození svalu či myokardu