M.Hanslianová OKM FN Brno Logo }= velká skupina rodů gramnegativních tyček neschopných fermentovat glukózu } }Nesourodá skupina mikrobů, běžně přítomné v půdě, vodě, na rostlinách } }Zařazení do čeledí je spíše formální } }Počet rodů gramnegativních nefermentujících tyček se mění v souvislosti s podrobnějšími studiemi genotypu —Kultivačně nenáročné — —Dobře rostou na běžných půdách- krevní agar, Endova půda, McConkey agar — —Výhodnější kultivační teplota 30 stC — —Mnohdy prodloužená kultivace na 48 hodin — —Dostatečná vlhkost prostředí (zdravotnická zařízení- nebulizace, gely, roztoky) }Kolonie na půdách nejsou většinou nijak typické (výjimky- Pseudomonas aeruginosa, Chryseobacterium meningosepticum) } }Identifikace podle biochemické aktivity } }MALDI-tof PSAE obrázek Entro nebo nefrmtest- obrázek }Patogenita pro člověka je u této skupiny mikrobů obecně velmi nízká } }Oportunní patogeny- infekce prakticky vždy u oslabených osob (primární imunodeficity, pac. s hematologickou malignitou, transplantovaní, popálení), u těch pak můžou mít těžký průběh s fatálním koncem }Zdrojem infekce je místo kolonizované nefermentující tyčkou- tracheální kanyly, flexily, močové katetry…) }Obtížné odlišení kolonizace a infekce }Často jsou původci nozokomiálních nákaz }Polyrezistentní vůči antibiotikům i dezinfekčním látkám, biofilm! }Antibiogram se nedá odhadnout! }Acinetobacter }Agrobacterium }Alcaligenes }Bordetella }Brevundimonas }Burkholderia }Comamonas }Eikenella }Flavimonas }Chryseobacterium }Kingella }Methylomonas ¢Moraxella ¢Ochrobacterium ¢Oligella ¢Pseudomonas ¢Psychrobacter ¢Ralstonia ¢Shewanella ¢Sphingobacterium ¢Stenotrophomonas ¢Suttonella ¢Weeksella ¢Xanthomonas ¢ }Drobné gramnegativní kokotyčinky } }Tři druhy patogenní pro člověka: }B.pertussis, B.parapertussis, B.bronchiseptica }Gramnegativní nefermentující tyčka, ale kultivačně náročná } }Neroste na běžných kultivačních půdách, některé součásti agaru jsou pro ni toxické, vyžaduje suplementy (Bordet-Gengou) } }Kultivace trvá 3-5 dní, roste v drobných koloniích, mohou mít zónu hemolýzy Bramborový extrakt s glycerinem+beranní krev }Původce pertuse= dávivý kašel }Kapénkový přenos, 7-10 denní inkubace } }3 stadia onemocnění: 1)Katarální 2)Paroxysmální 3)Rekonvalescentní C:\Users\41720\Pictures\kašel.jpg }Lokální poškození řasinkového epitelu dýchacích cest+ tvorba toxinu } }V katarálním stadiu lze bordetely vypěstovat a lze lépe ovlivnit průběh onemocnění antibiotiky }Paroxysmální stadium- toxin, průkaz onemocnění sérologickými metodami } }Léky volby- makrolidová antibiotika —celoplošná vakcinace 40.- 50. léta 20. století — —očkování probíhá více než 50 let — —člověk - jediný zdroj B. pertussis — —pertuse – adept na eliminaci ?! — —ALE — — }Nárůst výskytu pertuse v posledních desetiletích } }Výskyt onemocnění v adolescentní a dospělé populaci } }Výskyt nových genetických variant, oslabení postvakcinační imunity Zdroj: Zprávy CEM Zdroj: Zprávy CEM }Po prodělaném onemocnění 4-20 let } }Po vakcinaci 3-12 let } }Transplacentárně přenesené protilátky mizí 4.-8.týden po narození }Adolescenti a dospělí mohou být rezervoárem pro malé děti } }Doporučení přeočkování alespoň 1x v dospělosti }Klinicky nejvýznamnější pro člověka jsou rody } 1)Acinetobacter 2)Pseudomonas 3)Stenotrophomonas 4)Burkholderia }První kmen izolovaný z půdy v roce 1911 Micrococcus calcoaceticus } }Několikrát znovuobjeven a přejmenován } }V roce 1954 vytvořili Brisou a Prévot rod Acinetobacter, do kterého spadaly gramnegativní nefermentující tyčky netvořící pigment a nepohyblivé }Zahrnuty i baktérie, které dle dnešní nomenklatury s rodem Acinetobacter nesouvisí (kmeny oxidáza- pozitivní) } }V roce 1968 Baumann prokázal odlišnost oxidáza- negativních kmenů od oxidáza- pozitivních } }V rodu Acinetobacter zůstaly oxidáza- negativní diplokoky Dodnes není rod Acinetobacter taxonomicky zakotven, dříve společně s OX+ řazen do neiseriacae 05 NEME http://www.infektionsbiologie.ch 54 NEISSER-GO }Většina kmenů izolovaných z klinického materiálu patří do rodu A.baumannii }Fenotypově v podstatě neodlišitelný od A.calcoaceticus } }A.calcoaceticus-baumannii komplex —Válečná poranění (Iraquibacter) — —Zástupci rodu Acinetobacter bývají izolováni z materiálu od oslabených pacientů — —Široké spektrum infekcí — —Často multirezistence k antibiotikům — } Legenda: AMS=ampicilin/sulbactam (Unasyn), PPT=piperacilin/tazobactam (Tazocin), MER=meropenem, CPS=cefoperazon/sulbactam (Sulperazon), CPM=cefepim 2004 a 2006 }Gramnegativní tyčinka řazená do čeledi Pseudomonadaceae } }Nejčastěji izolovaný a klinicky nejvýznamnější druh= Pseudomonas aeruginosa } }Výrazný pigment a vůně, hemolýza na krevním agaru, oxidáza- pozitivní, pohyblivé Kasuistiky- osteomyelitida, meningitida PSAE obrázek }Infekce u oslabených lidí } }Jeden z nejčastějších původců nozokomiálních nákaz (ventilátorové pneumonie, infekce u popálených, osteomyelitidy, otitidy, endoftalmitidy…) } }Svízelná terapie infekcí vyvolaných pseudomonádami- omezená škála antibiotik k užití i u citlivých kmenů }Pacient LV, nar.1930, 4.6.2008 přeložen na Neurologickou kliniku FN Brno z FNuSA, kde provedena prostatektomie pro benigní hypertrofii }Průběh hospitalizace ve FNuSA komplikován urosepsí vyvolanou citlivým kmenem Pseudomonas aeruginosa (PSAE), zaléčen kombinací antibiotik ceftazidim+ gentamicin }Na NK přijat pro lumbalgie, zjištěn opět uroinfekt vyvolaný PSAE rezistentní k chinolonům, febrilní, CRP 205 }Indikováno CT páteře, doporučena kombinace antibiotik- opět ceftazidim+gentamicin- ten, vzhledem k horší funkci ledvin v redukované dávce }Dle CT a NMR zjištěna spondylodiscitis L3-4, předpokládané agens PSAE (hemokultivace negativní), navýšena dávka ceftazidimu na 12g/den+ ponechán gentamicin- monitorovány hladiny antibiotika v séru a následně zvednuty i dávky gentamicinu } }9.6.2008- CRP pokles na 20, pacient zlepšený, afebrilní, s úlevou bolestí }13.6.2008- CRP 8, dobrý, atb 10 dní, vysazen gentamicin, ponechána terapie ceftazidimem }23.6.2008- CRP 1, dobrý, 20 den na ceftazidimu, snížení dávky, na domů? }Překlad pacienta z oddělení na oddělení- nutnost dlouhodobé terapie u PSAE vyvolané spondylodiscitidy, ale není k dispozici p.o. antibiotikum- parenterální terapie při hospitalizaci pacienta s nízkým CRP a v klinicky dobrém stavu }14.7.2008- 42 dní i.v. terapie ceftazidimem, CRP nízké, klinicky dobrý, propuštěn bez antibiotik domů }21.7.2008- opět přijat, ortopedie, CRP 150, febrilní, opět úporné bolesti zad, febrilie, dle CT opět progrese nálezu }Opět hospitalizace na různých odděleních FN Brno i FNuSA- nutnost i.v. terapie ceftazidimem ve vyšších dávkách }Jednání se ZP ohledně případné i.v. ambulantní aplikace a úhrady léků }Pacient léčen za hospitalizace i ambulantně, celková doba terapie se blíží 6 měsícům }Nejčastější mechanismus rezistence- eflux kobra-497970c978894_275x183 ØHorší mechanismus rezistence- enzymy (MBL, KPC) ANd9GcRDAuYd2-GIbNLVw-9HBApBjpMVdBjw_0yBMM8PztjC6iBNo_Zh }Ve FN Brno rozšířený kmen polyrezistentní Pseudomonas aeruginosa citlivý pouze ke kolistinu a amikacinu (variabilně) }Efluxový mechanismus rezistence }Zavlečen do nemocnice v roce 2006- transport kolonizovaného pacienta }V relativně krátké době rozšíření po celé nemocnici } }Nejvýrazněji JIP a ARO - vysoké procento ventilovaných pacientů } }Odolával snahám o eradikaci } }V posledních letech snížení výskytu kmene, ALE }Hrozba-kmeny s produkcí metalobetalaktamáz }Obtížná terapie infekcí vyvolaných těmito typy pseudomonád } } Počet pacientů s Ps.aeruginosa s produkcí MBL CTX=cefotaxim, CTZ=ceftazidim, KP= karbapenemy (zahrnuje v ČR užívané látky ertapenem, imipenem a meropenem), GEN=gentamicin, AMI=amikacin, CIP=ciprofloxacin, AMC=amoxicilin/klavulanová kyselina, PPT=piperacilin/tazobaktam —Gramnegativní tyčinka, pohyblivá, aerobní, oxidáza negativní (opožděná) — —Čeleď Pseudomonadaceae — —Stenotrophomonas maltophilia — —Pseudomonas- Xanthomonas- Stenotrophomonas — —Přirozená rezistence k meropenemu, polyrezistentní }Původce nozokomiálních infekcí: Ø Øbakteriémie Øpneumonie Ømeningitidy Ørané infekce Ømočového traktu smalt1h }Gramnegativní tyčinka, pohyblivá, oxidáza- pozitivní } }Čeleď Pseudomonadaceae } }V roce 1949 popsaná Walterem Burkholderem jako původce onemocnění cibule (cepa= cibule) }Oportunní patogen }Původce nozokomiálních infekcí }Nejvíce infekcí vyvolaných burkholderiemi u: 1. 1.nemocných s chlopenními náhradami a cévními implantáty 2.nemocných s cystickou fibrózou }Ve FN Brno se nejčastěji setkáváme s infekcí Burkholderia cepacia u pacientů s cystickou fibrózou (centrum pro léčbu CF) } }CF- onemocnění s poruchou metabolismu minerálů a tvorby hlenu- v dýchacích cestách se tvoří hustý, vazký hlen, který je blokuje a je živnou půdou pro mikroorganismy }Opakované infekce dýchacích cest vyvolané polyrezistentními kmeny- Burkholderia cepacia, Pseudomonas aeruginosa } }Kmeny B.cepacia u pacientů s CF jsou nezřídka rezistentní ke všem dostupným antibiotikům Odes FN Brno Naskenovat průvodku }Prognosticky významný faktor (přežití) }Transplantace plic – některá centra absolutní kontraindikace }Multirezistence – panrezistence }Eradikace velmi nepravděpodobná }Závažné psychosociální aspekty izolace kolonizovaných } }Terapie těchto infekcí je velmi složitá } }V mikrobiologické laboratoři se zkoušejí „synergie antibiotik“ = pokud nefunguje ani jedno antibiotikum samotné, zda nefunguje některá z kombinací } }Účinnost in vivo nejistá Fermentace glukózy Růst Doba kultivace Patogenita Stanovení citlivosti PSAE Ne Typický běžné půdy 24 oportunní častý MIC i disková metoda ACCA Ne Ne typický běžné půdy 24 oportunní MIC i disková metoda STMA Ne Ne typický běžné půdy 48 oportunní MIC BUCE Ne Ne typický běžné půdy(selek-tivní půdy) 48 oportunní CF MIC PSAE=Pseudomonas aeruginosa, ACCA= Acinetobacter sp., STMA=Stenotrophomonas maltophilia, BUCE= Burholderia cepacia C:\Users\41720\Pictures\obrázky atb\14.bmp