Perinatální infekce Klinická mikrobiologie – BZKM021p + c Téma 7A Ondřej Zahradníček Perinatální [USEMAP] Obsah této prezentace Úvod Chlamydie a kapavka Streptokoky a listerie Ostatní původci Úvod Porod •fyziologický proces •nicméně výrazná zátěž pro matku i dítě. •v dřívějších dobách docházelo k závažným onemocněním i úmrtí dítěte či i rodičky, mezi příčinami významný podíl infekce •dnes je novorozenecká úmrtnost u nás jedna z nejnižších na světě •dáno mimo jiné dostupností zdravotní péče •u nás jsou zvykem porody vedené lékařem nebo možnost přivolání lékařské pomoci (každý porod se může neočekávaně zkomplikovat, mimo jiné i z důvodu dříve nerozpoznané infekce) Budoucnost •porodní domy bez účasti lékaře? •pokud ano, tak pro nekomplikované porody (tedy ty, které se předem nejeví jako komplikované) a se zajištěním řešení při komplikaci •v každém případě velká zodpovědnost porodních asistentek •musí být schopny rozeznat hrozící nebezpečí •mít vždy v záloze rychlé řešení při komplikaci Budoucnost •domácí porody? •v některých zemích časté, tam to ovšem má historické kořeny •má ale smysl zavádět něco potenciálně rizikového v zemi, kde to nemá tradici? •dle některých statistik údajně domácí porody nejsou rizikové – ale kvalitní dvojitě slepý pokus zde nelze udělat •není lepší „zlidštit“ prostředí v porodnicích, případně zřizovat porodní domy „kde to nevypadá jako v nemocnici“, ale je zajištěna veškerá péče i v případě komplikací? Pojmy •Perinatální infekce = získané během porodu •Postnatální infekce = získané později •Někdy je lépe držet se pojmu "neonatální infekce", protože není jasné, kdy byly získány. Při použití tohoto pojmu platí následující dělení: •časné (zpravidla do 4. dne po porodu) = zpravidla perinatální •pozdní (později) = zpravidla postnatální, ale např. streptokokové a listeriové meningitidy jsou perinatální a příznaky mohou mít později [USEMAP] Charakteristika perinatální infekce •Cesta: •infikovanými porodními cestami •méně často matčinou krví •Nebezpečí hrozí zvláště při předčasném odtoku plodové vody •Na rozdíl od kongenitálních infekcí se zde vyskytují častěji bakterie než viry Chlamydie a kapavka Chlamydia trachomatis – serotypy D až K •Jedno z nejčastějších pohlavně přenosných agens ve vyspělých zemích. •U žen často asymptomatická či s minimálními příznaky. •Riziko infekce při porodu je 60 až 70 %. •U 20–50 % novorozenců konjunktivitida •U 10–20 % pneumonie •Diagnostika průkazem antigenu nebo nukleové kyseliny •V léčbě makrolidy Chlamydia trachomatis •onemocnění závisí na serotypu: •Serotypy L1, L2, La2 a L3 •vyvolávají tropickou pohlavní nemoc - lymphogranuloma venereum. •Serotypy D až K •způsobují pohlavně přenosná onemocnění ve vyspělých zemích •často bez příznaků •možné záněty různých částí pohlavního ústrojí •možná neplodnosti •mohou též způsobit záněty spojivky – paratrachom Chlamydia trachomatis •Serotypy A, B, Ba a C •způsobují trachom – nejčastější příčinu slepoty v rozvojových zemích •postižen téměř každý desátý obyvatel zeměkoule (tj. asi půl miliardy lidí!) •začíná jako zánět spojivek •slepota přichází během 25–30 let •přenos dotykem a nespecifickými přenašeči (mouchy). Kapavka •poměrně časté onemocnění. •i zde hrozí konjunktivitida, tzv. blenorrhoea neonatorum. •původce však choulostivější, reaguje dobře na tzv. crédeisaci. •crédeisace se provádí u všech dětí, dnes Ophthalmo-Septonexem nebo Ophthalmo-Framykoinem) NEGO_MIK_4 NEGO_MIK_4 [USEMAP] leukocyt s gonokoky Foto archiv MiÚ Streptokoky a listerie Infekce Streptococcus agalactiae („GBS“) •GBS = SAG (Group B streptococcus = skupina B dle Lancefieldové = Streptococcus agalactiae) •U žen bezpříznakový, i když občas i potíže. •Časné novorozenecké infekce 2 až 3 na 1000 dětí •Méně často jako pozdní novorozenecké infekce. •Infekce nejčastěji začíná mezi 20 a 48 hodinami. •Děti často předčasně narozené. •Infekce dýchacích cest, sepse, hnisavé meningitidy (ty mohou začít i později) Screening "SAG" •Provádí se poševní výtěr. Nutno značit, že jde o screening •V laboratoři •normální kultivace na běžné patogeny, plus •speciální selektivně pomnožovací bujón •nebo speciální chromogenní půda •oboje s cílem zvýšit šanci na záchyt streptokoka mezi běžnou vaginální mikroflórou. Otázky •Rektální výtěry? •Mikrobiologové spíše doporučují (zvyšuje se záchyt) •Gynekologové považují za zbytečné (drahé) •V USA vaginorektální výtěr (tampon postupně zasunut do obou otvorů, z ekonomických důvodů); sporné, příliš mnoho různé kontaminující mikroflóry •Kdy provádět screening? •Někteří porodníci doporučují co nejpozději (ale hrozí, že při předčasném porodu již nestačí být proveden) •Mikrobiologové tvrdí, že v naprosté většině případů je zřejmě mikrob přítomen v pochvě již dlouhé týdny před porodem a nemá smysl čekat V případě pozitivity screeningu •Těhotná se nepřeléčuje (na rozdíl od případu, kdy se S. agalactiae zachytí před těhotenstvím) •Doporučuje se antibiotická profylaxe při porodu, pokud není veden císařským řezem. Používá se při ní většinou penicilin. camp1 Foto O. Z. Infekce Listeria monocytogenes •Může k infekci dojít jak před porodem, tak i při něm •I zde žena může být zcela bez potíží. •Cca po pěti dnech obraz hnisavé meningitidy, podobný infekci Streptococcus agalactiae •Nebo jiné závažné infekce (záněty plic, meningitidy) [USEMAP] Screening a léčba listeriózy •Screening se neprovádí •Mikrob se však zachytí při běžném kultivačním vyšetření. •Pro léčbu je doporučena vysoká dávka ampicilinu. •Zcela neúčinné jsou cefalosporiny, stejně jako v případě enterokoků. • Ostatní původci Kandidóza •Může rovněž dojít k infekci novorozence, především u nezralých novorozenců •Často se vyskytuje soor (moučnivka) v dutině ústní •Léčba je lokální. Hepatitidy •V průběhu porodu může dojít k přenosu hepatitid, zejména B a C. •U hepatitidy B má novorozenec infikovaný při porodu 80% riziko chronického nosičství •U hepatitidy C chronicita také častá. •Přitom při porodu matky s virémií je 7% riziko přenosu na dítě. Genitální herpes (opar) •Infekce perinatální častější než kongenitální •K příznakům může patřit kromě postižení kůže i postižení jater a CNS. •Screening není nutný, neboť příznaky infekce jsou klinicky patrné •Pokud patrné nejsou, je riziko přenosu minimální •Základem úspěchu pečlivé předporodní vyšetření •V případě aktivního oparu v porodních cestách je indikován císařský řez. Další perinatální infekce •Některé typy lidského papilomaviru (jiné typy téhož viru se podílejí na rakovině děložního čípku) mohou způsobit u dítěte vytvoření papilomů v krku •U pozdních infekcí se podílejí enterobakterie, často jde o nemocniční kmeny, často bývají rezistentní na antibiotika Laboratorní průkaz novorozeneckých infekcí •Odběr odpovídá klinickým příznakům a situaci. •Před porodem •poševní výtěr •odtékající plodová voda •Po porodu •hemokultivace (do speciálních pediatrických lahviček) •další vzorky (z dýchacích cest, mozkomíšní mok...) •Zvláštní způsob odběru nutný u některých patogenů (Chlamydia trachomatis na suchém tamponu) •Uvést na průvodku, o jaké vyšetření jde Obecné poznámky k léčbě perinatálních infekcí •V empirické léčbě perinatálních infekcí (tedy než se najde původce) se často používá ampicilin •Postihuje nejčastější původce (zejména streptokoky a listerie). •Je ovšem vždy třeba modifikovat léčbu podle mikrobiologického nálezu. •V poslední době se někdy nahrazuje cefalosporiny I. generace či jinými antibiotiky Rusalka Konec [USEMAP]