Endokrinologická onemocnění Vyšetřovací metody v endokrinologii Hypotalamo-hypofyzární systém Hormony předního laloku hypofýzy Onemocnění z postižení hypotalamu Nádory hypofýzy Hyperpituitarizmy Diabetes mellitus Anatomicko-fyziologické poznámky vhormony – látky ovlivňující i tkáně vzdálené od místa tvorby, dopravovány krví vzpětná vazba – dlouhá, krátká, ultrakrátká včasové vztahy – většinou 24 hodinové cykly vúčinek prostřednictvím receptorů vmožnost neúčinnosti – receptor není • - PL proti receptoru • - poruchy regulace Anatomicko-fyziologické poznámky qvazba na receptor spustí další řetězec – druhý posel – cAMP qhyperfunkce, hypofunkce qprimární – postižení cílové žlázy qsekundární – postižení hypofýzy qterciární - postižení hypotalamu • Vyšetřovací metody v endokrinologii Ønepřímé známky – reflex Achillovy šlachy, hladina cholesterolu, LD Øpřímé stanovení hladin hormonů – přesnější, ale nutné opakované vyšetření během dne – respektování rytmů Østimulační testy – pomocí ACTH, TSH Øsupresní testy – podání hormonů cílové žlázy sníží její aktivitu Øměření bazálního metabolizmu Øakumulace jódu Hypotalamo-hypofyzární systém I •hypotalamus – v oblasti třetí komory mozkové v přední části diencefala •v blízkosti je chiasma opticum •dostává povely z vyšších center neurotransmitery – dopamin, noradrenalin, GABA, serotonin •produkuje liberiny a statiny – putují do předního laloku hypofýzy hypotalamo-hypofyzárním portálním oběhem • Hypotalamo-hypofyzární systém Hypotalamo – hypofyzární systém II üLHRH – luteinizační hormon releasing hormon üTRH – thyreoid … üCRH – corticotropin … üGHRH – growth hormon … üGHIH – growth hormon inhibiting hormon • Zadní lalok hypofýzy •– neurohypofýza ØADH – antidiuretický hormon •stimulem je zvýšení osmolality, pokles ECT, hypovolémie Øoxytocin – kontrakce hladkého svalstva dělohy při porodu i při koitu, zlepšení transportu spermií, ejekce mléka u kojících •sekreci stimuluje dráždění prsních bradavek, genitální krajiny, tlumí alkohol Přední lalok hypofýzy ØFSH •působí na folikulární buňky vaječníků u žen – růst folikulu, příprava na ovulaci •na Sertoliho buňky u mužů – produkují bílkovinu dopravující testosteron do semenných kanálků – nezbytný pro vývoj spermií ØLH •u žen podporuje závěrečné zrání ovariálních folikulů, náhlý vzestup vyvolává ovulaci •u mužů stimuluje Leydigovy buňky k produkci testosteronu ØTSH •stimuluje buňky štítnice, zpětnou vazbu zajišťuje T3 (i pro hypotalamus) • Přední lalok hypofýzy ØACTH •adrenokortikotropní hormon, stimuluje kůru nadledvin, zvláště glukokortikoidů (zpětná vazba), méně mineralokortikoidů a androgenů ØSTH •růst kostí, syntéza bílkovin, proliferace buněk. •antagonista inzulinu, zvyšuje lipolýzu, pozitivní bilance Ca, P, Mg, podpora odolnosti ØPRL •prolaktin – při kojení amenorrhea, totéž při pathologicky zvýšených hladinách • Produkce antidiuretického hormonu je spouštěna •A) dehydratací •B) hyperhydratací • Produkce antidiuretického hormonu je spouštěna •A) dehydratací •B) hyperhydratací • Onemocnění z postižení hypotalamu I üpříčiny – tumory, traumata, zánětlivé změny, sarkoidóza, cévní postižení, vrozené i získané poruchy üdruhy postižení – diabetes insipidus üporuchy gonád, nadledvin, štítnice -vše terciární üporuchy růstového hormonu, prolaktinu, termoregulace, příjmu potravy, poruchy spánku, psychické poruchy • Onemocnění z postižení hypotalamu II §diagnostika – laboratorní - hladiny hormonů RTG selly, angiografie, CT, EEG, oční neurologie §diagnostika celkově nesnadná – zasahuje mnoho systémů §léčba – substituce, chirurgické odstranění nádoru – většinou zůstává anosmie, diabetes insipidus RTG selly Diabetes insipidus qpostižení oblasti syntézující ADH – nucleus supraopticus a paraventricularis qpříčina – úrazy hlavy, virózy, lokalizované encefalitidy qpříznaky – polydipsie, polyurie málo koncentrované moči, nelze provést koncentrační pokus – hypovolemický šok qrozlišení mezi primárním a sekundárním DI – reakce na podaný ADH qléčba – substituční Syndrom neadekvátní sekrece ADH (SIADH) •hypersekrece ADH •zvýšená citlivost receptorů •příčiny – traumata, operace, plicní onemocnění, poruchy CNS, endokrinopatie, paraneoplastický syndrom •přílišná expanze objemu ECT, hyponatrémie, hypoosmolalita, zmatenost, edém mozku, plicní edém •léčba – omezení příjmu vody, furosemid, hypertonický roztok NaCl (2,5%) Hypopituitarismus Øpanhypopituitarizmus, parciální, primární , sekundární Øhypotalamický – nádory, infarzace, infekce, úrazy, ozáření Øhypofyzární – nádory, infarzace (Sheehanův syndrom – poporodní nekróza hypofýzy), ozáření, úrazy, autoimunitní Øpři postupném rozvoji postiženy nejprve pohlavní hormony, poslední kortizol Hypopituitarismus •příznaky Ølokální – výpadky zorného pole, dvojité vidění, útlak Øcelkové – zástava růstu, nevyvíjí se sekundární pohlavní znaky, suchá nažloutlá kůže, únava, nevýkonnost, amenorrhea, zácpa •laboratorně – vyšetření hladin hormonů, CT, RTG selly •léčba – substituce, event. chirurugická nebo ozáření Nádory hypofýzy •adenomy ØACTH – sekundární Cushingova choroba ØSTH - gigantismus, akromegalie ØPRL - amenorrhea, ztráta libida •příznaky – necharakteristická bolest hlavy, bitemporální hemianopsie, změny na očním pozadí, někdy diabetes insipidus •diagnostika – hladiny hormonů •léčba – chirurgická, necitlivé na radioterapii, nutná substituce kortikoidů Hyperpituitarizmy •ACTH hyperpituitarizmus – centrální forma Cushingova syndromu – selhání zpětné vazby, adenom hypofýzy trvale stimuluje kůru nadledvin vs ektopická tvorba ACTH – ovískový Ca •PRL hyperpituitarizmus – nejčastější Tu hypofýzy, •u žen - oligomenorrhea, galaktorrhea, celkově dobrý stav, mírná hypertrichóza, větší mléčné žlázy, polycystická ovaria •u mužů bolesti hlavy, poruchy zraku, oligospermie, azoospermie, gynekomastie Hyperprolaktinemický syndrom •vyvolán mnoha příčinami - farmakologické, endokrinní, hypotalamické – diagnostika při vynechání farmak, po léčbě ostatních endokrinopatií •léčba – pouze sledování, dopaminergní látky, chirurgická terapie, záření Hyperpituitarizmy •STH hyperpituitarizmus – akromegalie u dospělých, gigantizmus u mladistvých, vzniká jako primární nebo sekundární (zvýšená sekrece GHRH) •příznaky Ølokální – zvětšení tureckého sedla Øcelkové - zvětšování aker, zhrubnutí vizáže, hypertenze, snížená tolerance glukózy •léčba – dopaminergní látky, ozáření, chirurgická léčba Akromegalie Diabetes mellitus •nedostatečné inzulinové působení, hyperglykémie, glykosurie Øpříčiny Øsnížená syntéza inzulinu Øporuchy uvolnění do krevního oběhu Øporuchy transportu (protilátky) Øporucha působení v cílovém orgánu (receptory) Øporucha odobourávání a působení antagonistů Charles Best a Sir Frederick Banting Výskyt diabetu •v ČR •cca 10% populace •cca 20% populace nad 65 let věku •90% diabetiků II. typu •10% diabetiků I. typu Výskyt diabetu v jednotlivých věkových kategoriích Diabetes mellitus - rozdělení •rozdělení ØI. typu – závislý na inzulinu IDDM • u 70-90% průkaz protilátek proti inzulinu (LADA, MODY) ØII. typu – nezávislý na inzulinu • porucha sekrece inzulinu • snížená účinnost inzulinu – inzulinová resistence Øpři jiných chorobných stavech Postup syntézy inzulinu •postup syntézy inzulinu – proinzulin, odštěpí se C-peptid, podle jeho hladiny se posuzuje intenzita syntézy inzulinu Účinky inzulinu •účinky inzulinu Øzvyšuje vychytávání glukózy v játrech Øzvyšuje syntézu jaterního glykogenu Øusnadňuje vstup glukózy do buněk a její zpracování nitrobuněčně Ø • Pro rozvoj diabetu II. typu je rozhodující •A) inzulinová resistence •B) destrukce Langerhansových ostrůvků Pro rozvoj diabetu II. typu je rozhodující •A) inzulinová resistence •B) destrukce Langerhansových ostrůvků Nedostatečné inzulinové působení •vede k Øsnížení transportu glukózy do buněk Øzvýšení glukoneogenezy Øsnížení utilizace glukózy Øzvýšení glykogenolýzy Øzvýšenému odbourání bílkovin Øsnížení proteosyntézy Øzvýšení lipolýzy Øvzestupu koncentrace mastných kyselin v séru Øacetonémii Diagnostika diabetu ideálně cíleným screeningem Klinická diagnostika • Øintenzivní žízeň s pocitem sucha v ústech Øhalonované oči Øčastější močení větších objemů moči Øsvědění genitálu Øvulvitida, balanitida Øváhový úbytek Ødehydratace Øacetonový zápach dechu • • Laboratorní diagnostika Øglykemie – 3,2-5,6 mmol/l Ø glykosurie – negativní ØoGTT – 1g glukózy na 1 kg hmotnosti v cca 300 ml čaje/vody, odběr glykémie před podáním, po 1 hodině a po dvou hodinách Ønad 7mmol/l kontraindikován – diagnóza zřejmá ØC-peptid – nalačno a po jídle – k odlišení I. a II. typu Øautoimunita – PL proti Langerhansovým bb – anti GAD, anti IA2, IAA, jiné autoimunity • Orální glukózový toleranční test před po 1 hod po 2 hod glykosurie výsledek pod 5,6 mmol/l do 11 mmol/l pod 7,8 mmol/l ne norma 6-7 mmol/l nad 11 mmol/l nad 8 mmol/l ne porušená glukózová tolerance 6-7 mmol/l nad 11 mmol/l nad 11 mmol/l ano diabetes mellitus Lidové metody a lidová sdělení •kvasnice vhozené do čerstvě vymočené moči – je-li přítomna glukóza, kvasnice začnou pracovat☺ • •„na cukrovku jsou dobré švestky (ovocný cukr)“= •„na cukrovku je dobrý med“= •„když se očekává větší práce, musí se přidat inzulinu“= •„několik dní před kontrolou na diabetologii se musí jíst hodně citronů!“= Parametry dlouhodobého sledování diabetu Pravidelná kontrola u diabetologa Øglykémie, glykemický profil Øglykosurie Øglykosylovaný Hb – do 60 g/l nad 65 let věku • - do 40 g/l do 65 let věku •zvýšená hladina krevního cukru chemicky mění hemoglobin – zpětně tak lze usoudit na úroveň kompenzace za posledních 14-120 dní •proteinurie - semikvantitativně •mikroalbuminurie – do 30 mg/24 hod •TK • • Roční kontroly vhladina C peptidu vproteinurie – sběr za 24 hod – do 150 mg vglomerulární filtrace voční pozadí a další vyšetření vznikajících cévních komplikací vEKG • Selfmonitoring qoptimální stav, malý, velký glykemický profil qpacient je více angažován qsnadněji se orientuje v denním režimu fyzické aktivity a příjmu stravy qčasná diagnostika dekompenzace Akutní komplikace diabetu • Øhypoglykémie – při vynechání porce jídla za aplikace inzulinu nebo PAD, alkohol, velká fyzická námaha Øhyperglykémie s ketoacidózou – porušení režimu, interkurentní onemocnění Øhyperglykémie hyperosmolární – horečnatá onemocnění s dehydratací Ølaktátová acidóza – při léčbě biguanidy – metabolická acidóza bez hyperglykémie Jaké rady dáme nemocnému před odjezdem na hory? •A) snížit dávky inzulinu nebo PAD •B) jíst větší porce stravy •C) snížit dávky inzulinu nebo PAD •D) jíst menší porce stravy •E) nezapomenout glukometr • Jaké rady dáme nemocnému před odjezdem na hory? •A) snížit dávky inzulinu nebo PAD •B) jíst větší porce stravy •C) snížit dávky inzulinu nebo PAD •D) jíst menší porce stravy •E) nezapomenout glukometr • Chronické komplikace diabetu • Ømikroangiopatie – dlouhodobě zvýšená hladina glukózy poškozuje endotel • Øneuropatie – poškození vasa nervorum – periferní, viscerální Øretinopatie, katarakta Ønefropatie Øimunoalergické – alergie na inzulin, PAD lokální nebo celková • Léčba diabetu II. typu •dieta, režim •PAD •biguanidy – ovlivňují meabolizmus v játrech, zvyšují hladinu laktátu – metformin (Siofor, Glucophage) Øsulfonylmočovina – podporuje uvolnění inzulinu a citlivost tkání k inzulinu – glibenclamid (Glucobene, Minidiab), gliclazid (Diaprel), glimepirid (Amaryl) Øtiazolidindiony – zvyšují citlivost tkání k inzulinu (pioglitazon – Actos) Ølátky snižující resorpci glukózy ze střeva – acarbóza (Glucobay) Léčba diabetu II. typu – inkretinový systém •DPP-4 inhibitory – blokují odbourávání inkretinů (GLP1), tím snižují hladinu glukózy – gliptiny – linagliptin (Trajenta), saxagliptin (Onglyza), sitagliptin (Januvia), vildagliptin (Eucreas) •agonisté GLP1 – liraglutid (Victoza) Léčba diabetu II. typu - glukuretika •blokátory SGLT2 – zvyšují odpady glukózy močí (glifloziny) •dapagliflozin (Forxiga) •empagliflozin (Jardiance) • Léčba diabetu inzulinem •inzulin – substituce - dnes rekombinantní humánní, rychlý (rapid), pomalý (lente), kombinace (mixované), 100j./ml •možnosti Ødepotní podání jednou denně – dnes se upouští od úplných depotních režimů Øpodání depotního preparátu v menší dávce s dopichy rapidu dle příjmu potravy a aktuální glykémie – intenzifikované režimy Økombinované inzuliny pro podání perem ØPAD v kombinaci s dopichy rapid inzulinu Inzulinová analoga •krátkodobě působící •aspart - Novorapid •lispro – Humalog •bazální •detemir – Levemir – 2x denně •glargin – Lantus – 1x denně • Nedostatečné působení Øprotilátky proti inzulinu nebo receptorům – lze zrušit steroidy Øposthypoglykemická hyperglykémie Ødown-fenomen – hyperglykémie po vzestupu STH v noci Léčba komplikací diabetu Øhyperglykemické kóma s ketoacidózou – malé dávky rapid inzulinu – např. 2-4j/hod, dle vývoje glykémie další postup, masivní hydratace, hrazení K+, léčba acidózy pod pH 7,1 – má tendenci ke spontánní úpravě Øhyperglykemické hyperosmolární koma – inzulin, hydratace Ølaktacidotické koma - bikarbonát Kasuistika •žena 75 let, dlouhodobě léčena pro diabetes mellitus II. typu, dostavila se na pohotovost pro slabost a závratě, další den má odjíždět na zájezd do Prahy, 2 dny měla průjem •objektivně slabá, zchvácená, při mluvení má výrazné sucho v ústech, lehce urinózní zápach dechu •vyšetření? dle možností •glykémie glukometrem, moč proužkem •ionty, urea, kreatinin, glykémie, KO, Astrup Kasuistika •glykémie 22,5, urea 18,5, Na 151, K 4,8, Cl 118, Astrup v normě •diagnóza? •hyperosmolární hyperglykémie bez ketoacidózy •