Diferenciální diagnostika Dušnosti Bolestí na hrudi Bolestí břicha Bolestí hlavy Bolestí zad Bolestí kloubů Diff. dg. dušnosti I •kardiální vstáza v plících – srdeční vady, hypertenze, IM, endokarditida, KMP vzvýšený průtok plícemi – defekt sept, komplexní vady srdce vsnížený průtok plícemi – perikarditida, perikardiální výpotek, stenóza plicnice, plicní hypertenze Diff. dg. dušnosti II •plicní Øzvýšení endobronchiálního odporu – CHOPN, astma bronchiale, aspirace, stenózy trachey, substernální struma, choroby jícnu Øsnížení roztažitelnosti plic – plicní embolizace, PNO, pleurální výpotek, fibróza, karcinomatózní lymfangoitida, miliární TBC, autoagresivní choroby, pneumokoniózy, šoková plíce Diff. dg. dušnosti III •jiného původu •anémie – pokles počtu ery, koncentrace Hb •neurastenická – pocit nemožnosti úplně naplnit plíce vzduchem Diff. dg. dušnosti – postup vyšetření I Øanamnéza – okolnosti dušnosti Øfyzikální vyšetření – suché, vlhké fenomeny, srdeční selhávání, šelesty Ølaboratorní – KO, FW, biochemie, koagulace, imunologie ØEKG – ST, QS, hyLK, arytmie ØRTG – transparence, velikost srdečního stínu, výpotky, infiltrace, PNO Øsonografie – výpotky, funkční stav LK Øalergologie, mikrobiologie Diff. dg. dušnosti – postup vyšetření II Øendoskopická vyšetření – bronchoskopie, BAL, biopsie Øanalýza krevních plynů Øspirometrie – obstrukce, restrikce Øsrdeční katetrizace – pravostranná, levostranná Øvyšetření izotopy – scintigrafie plic, perfuze myokardu Kasuistika •muž, 67 let, DM II. typu, před týdnem se vrátil z poznávací cesty po Francii, cestoval autobusem, asi 3 dny pociťuje občasnou tíhu na hrudi s těžším dechem a má pocit, že mu rychleji buší srdce •2x se objevil stav točení hlavy až pocitu na omdlení •jakou další otázku nemocnému položíme? •Jaká bude pracovní diagnóza a jaká vyšetření fyzikální a pomocná provedeme? Vysvětlení •autobusový zájezd – málo pohybu, málo tekutin •diabetes mellitus – rizikový z hlediska hyperkoagulace •opakovaná dušnost a bušení srdce – sukcesivní plicní embolizace •fyzikální vyšetření DKK na přítomnost trombózy •vyšetření hemokoagulace, Doppler Diff. dg. bolestí na hrudi I •kardiální příčiny •ICHS, syndrom X, myokarditida, kongestivní KMP, perikarditida, tamponáda perikardu, dissekující aneuryzma, cor pulmonale •plicní příčiny •pleuritida, pleurodynie, periferní nádory plic, PNO, embolizace Diff. dg. bolestí na hrudi II •gastrointestinální příčiny •hiátová hernie, ezofagitida, divertikly jícnu, perforace žaludku, cholecystitida, pankreatitida •pohybový aparát •spondylóza C páteře, artróza ramenního kloubu, Tietzův syndrom, interkostální neuralgie, plazmocytom, postižení kloubu sternoklavikulárního, fraktury žeber •záněty •před erupcí Herpes zoster, mediastinitida Diff. dg. bolestí na hrudi, postup vyšetření I Øanamnéza – okolnosti bolesti Øfyzikální vyšetření – pohmatová bolestivost žeber, paravertebrálních svalů, perikardiální třecí šelest, pleurální třecí šelest, bolestivost žlučníku ØFW, KO, biochemie, CK, CK-MB, troponin, myoglobin Diff. dg. bolestí na hrudi, postup vyšetření II Øefekt NTG ØRTG P+S, žeber ØEKG – změny ST-T, arytmie ØECHO srdce, sonografie žlučníku Øscintigrafie plic, štítnice Økoronarografie Øangiografie Øortopedie, neurologie Kasuistika •žena 54 let, asi 3 hodiny krutá bolest jdoucí od hrudní kosti směrem k páteři, nepomáhají analgetika, zkusila i NTG od manžela – bez efektu •v anamnéze hypotyreóza na substituci, na kontrole byla nedávno – v pořádku, před mnoha lety autohavárie, utrpěla zlomeninu žeber – zhojeno •jaká provedeme základní vyšetření? •jaká bude pracovní diagnóza? Vysvětlení •základní vyšetření k vyloučení akutního koronárního syndromu – EKG negativní, CK pozitivní, D-dimery pozitivní •pracovní diagnóza – pro autohavárii v minulosti je nutno zvažovat dissekující aneuryzma aorty – CT hrudníku Diff. dg. bolestí břicha I •epigastrium Øakutní gastritida, perforovaný vřed, časná fáze appendicitidy, refluxní ezofagitida, kardiospasmus, onemocnění kolon transversum •pravé hypochondrium Øžlučníková kolika, akutní cholecystitida, akutní pyelonefritida, akutní pankreatitida, hepatitida, jaterní- subfrenický absces, pleuritida Diff. dg. bolestí břicha II •levé hypochodrium •infarkt sleziny, pankreatitida v kaudě, IM, pleuritida, ledvinná kolika •okolí pupku •dvanáctníkové vředy, pankreatitida hlavy, inkarcerovaná hernie •pravé hypogastrium •appendicitida, adnexitida, renální kolika, torkvovaná ovariální cysta, torze varlete, M. Crohn, nádor colon Diff. dg. bolestí břicha III •levé hypogastrium Ødivertikulitida, dráždivé kolon, nádor kolon, torkvovaná ovariální cysta, torze varlete, M. Crohn, ulcerózní kolitida •bolesti v celém břiše Øileus, peritonitida, gastroenteritida, diabetické prekoma, uremie, intoxikace, tyreotoxikóza, Addisonská krize, herpes zoster, stav předcházející pneumonii, abdominální angina Postup vyšetření I •anamnéza Øbolest - charakter, vyzařování, intenzita, předchorobí, doprovodné příznaky, teplota •fyzikálně Øpoloha, palpační nález, vyšetření per rectum •laboratorně ØKO, moč+sed, biochemie, AM, koagulace, Ca Postup vyšetření II •pomocná vyšetření ØEKG, RTG hrudníku, břicha, sonografie •při dlouhodobém průběhu Ørektoskopie, kolonoskopie, enteroklýza, funkční vyšetření jater a žlučových cest – EHIDA, vyšetření na parazity, ERCP, angiografie Kasuistika •muž, 35 let, přichází pro bolesti břicha vzniklé nad ránem, večer předtím byl u kamaráda ochutnávat čerstvé uzené •bolesti břicha jsou lokalizované okolo pupku, jsou doprovázeny pocitem na zvracení, celkovou slabostí a zvýšenou teplotou •jaké další otázky nemocnému položíme? •jaká vyšetření fyzikální a pomocná provedeme? Vysvětlení •otázka na propagaci bolesti, na příjem alkoholu •– do epigastria – biliární kolika (20% lidí) •- do levého mesogastria – akutní pankreatitida •fyzikální vyšetření – palpace, ztužení břišní stěny •vyšetření – ultrazvuk, biochemie včetně Ca, event. CT Diff. dg bolestí hlavy I •difuzní somatické bolesti Øhypertenze Ømeningeální dráždění – záněty, krvácení, teploty Øintrakraniální zvýšení tlaku – nádory, edém, trombóza Øvaskulární bolesti – cefalea vasomotorica Øbolesti pocházející z kalvy – myelom, metastázy Diff. dg bolestí hlavy II •difuzní neorganické bolesti Øpsychózy, neurózy •lokalizované bolesti hlavy Øhemikranie – migréna Ølokalizace do očí a tváří – arteriitis cranialis Øoftalmologické bolesti hlavy – refrakční vady, glaukom, iridocyklitida, herpes Ølokalizace do obličeje – sinusitidy, neuralgie, bolesti zubů Ølokalizace do šíje a záhlaví – vertebrogenní, z napětí, ze staženého účesu Postup vyšetření ØRTG lebky, PND, C pateře, srdce a plic Ølaboratorně – KO, biochemie, Fe, CVK, sta, odpady Ca, Mg do moči, PL proti herpetické infekci ØEEG, neurologie, oční vyšetření – zraková ostrost, nitrooční tlak ØORL vyšetření, stomatologické vyšetření ØCT mozku, vyšetření likvoru, angiografie Øpsychiatrické vyšetření Kasuistika •žena 25 let, přichází pro bolesti hlavy lokalizované v čele, zhoršující se vleže a při předklonu •v anamnéze před 2 týdny respirační infekt, ale stále pocit zaujaté hlavy •jaké fyzikální vyšetření provedeme? •jaké zobrazovací a laboratorní vyšetření provedeme? • Vysvětlení •po respiračním infektu možnost retence sekretu v čelních dutinách - sinusitida •palpace n. V., poklep na čelní dutiny, an jařmové oblouky •RTG PND, výtěr z nosu na mikrobiologii Diff. dg. bolestí zad •lokální příčiny •lumbago, spondylóza páteře •osteoporóza •interkostální neuralgie, herpes zoster •M. Bechtěrev •nádory pateře, meta postižení •TBC pateře •sekundární bolesti •onemocnění ledvin a močových cest •gynekologická onemocnění Postup vyšetření •fyzikální vyšetření Øpáteř, neurologie, onemocnění ledvin, gynekologie •laboratorně ØFW, KO, biochemie, Ig, moč+sed, moč bakt., Mantoux •zobrazovací metody ØRTG páteře, SI, pánve, G-D, IVU, kolonoskopie, lumbální punkce Kasuistika •muž, 47 let, asi měsíc se zhoršující bolesti v oblasti bederní páteře, spíše v horní polovině křížové krajiny •bolesti „od zad“ zná, tato bolest je jiná, není závislá na poloze, objevuje se více v noci a někdy po jídle, úlevovou polohu nachází v předklonu opřený o lokty •jaká vyšetření kromě fyzikálního provedeme? •jaká bude pracovní diagnóza? Vysvětlení •bolest v oblasti L1-3 není typická po vertebrogenní původ •bolest v návaznosti na jídlo obvykle souvisí s trávicím traktem •úlevová poloha v předklonu je typická pro postižení pankreatu Diff. dg bolestí kloubů •akutní kloubní příznaky •arthritis urica, febris reumatica, parainfekční, postinfekční artritida, hnisavá artritida, reumatoidní artritida, aktivovaná artróza, Schoenlein-Henochova purpura •chronické kloubní příznaky •artrózy, chronická polyartritida, psoriatická artritida, dnavá artritida, Reiterův syndrom, M. Bechtěrev, artritida při kolagenózách Postup vyšetření Øanamnéza, fyzikální vyšetření Ølaboratorně – FW, KO, moč+sed, biochemie, KM, Ca, ALP, ACP, ACP-P, PSA, RF, ASLO, imunologie – antinukleární PL – ENA, HLA B 27, kultivace gonorhey ØRTG kloubu Øscinti skeletu Kasuistika •žena, 55 let, obezita typu jablko, BMI 38, ve stravě preferuje slané před sladkým, od noci bolesti PDK, nejvíce palce •fyzikálně se jeví otok a zčervenání v popisované oblasti, velmi bolestivé při palpaci, aktivní pohyb v MTF kloubu prakticky nemožný •jakou otázku ještě položíme? •jaké laboratorní vyšetření uděláme? Vysvětlení •obezita typu jablko je spojena obvykle s metabolickým syndromem u lidí s převahou příjmu energie nad výdejem •preference slaného znamená zvýšenou konzumaci masa a masných výrobků •zeptáme se na druhy a množství stravy přijaté předchozí den •nejpravděpodobnější je dnavý záchvat •hladina KM Hodně štěstí u zkoušky DSCF0112