Převazy ran Převaz rány u u uOpakované ošetření rány prováděné z několika důvodů: u ‐kontrola rány -výměna obvazu -odstranění stehů -zkrácení/odstranění drénů -aplikace léčiv -oplach/výplach rány - - u Převaz rány - fáze u uPřípravná – příprava pomůcek a nemocného (analgetizace, jiná medikace) u u psychická fyzická uVlastní převaz u - odstranění vrstvy fixační, savé, krycí u - provedení vlastního ošetření rány u uUkončení – úprava polohy nemocného a úklid pomůcek u Postupy při převazu rány uPodávkový systém u uČástečně podávkový – poloviční podávkový u uBezpodávkový systém Proces hojení uHojení per primam – hojení bez komplikací, okraje rány spojeny (sutura, motýlková náplast - mašličky, Steri-strip) u uHojení per secundam – okraje rány záměrně odděleny (podpora granulace spodiny rány), chronické rány u uHojení per tertiam – dehiscence rány Fáze hojení u u u uFáze zánětlivá - defenzivní u (0-3 dny), symptomy – zarudnutí, bolest, otok, horkost TT) uFáze regenerační- rekosntrukční u (0-24 dní), symptomy – vzestup okolí rány nad niveau, rozvoj granulace, ústup známek zánětu uFáze zrání - dozrávání u (21 dní – 2 roky), rozvoj epitelizace, odloučení strupu, obnova původní síly epidermis Determinanty hojení uVnitřní faktory u vaskularizace a hemoperfůze, u nutriční stav /dehydratace, malnutrice, hypoproteinemie/, u léky (imunosupresiva, kortikoidy*), kouření, stres, nepodmíněné obranné reflexy (kašel, kýchání) u uVnější faktory u předoperační příprava, pooperační péče Požadavky na správný obvaz uzajištění vlhkosti, zabránění maceraci uzabránění infekci a rozsáhlému povlaku uzabránění uvolnění toxických látek, vláken z obvazu uudržení optimální teploty pro hojení uzabránění poškození častými a opakovanými nepotřebnými převazy uudržení optimálního pH v ráně u Asistence sestry při převazech, obecné zásady uPřevazy provádí lékař, sestra asistuje uPříprava pomůcek, zajištění přístupu k nemocnému i vozíku uKontrola umístění pomůcek na vozíku uPříprava pacienta (odhalit jen nejnutnější) uVlastní asistence při výkonu uÚklid pomůcek u u u u Specifika některých převazů uPodává-li sestra nůžky- automaticky longeta k otírání nůžek uPodá-li lžičku k exkochleaci – tampón k otírání uExtrakce stehů vždy otření rány dezinfekčním prostředkem uVýplach rány – nasazení kanyly, ochrana lůžka před znečištěním uZkrácení drénu do obvazu – sterilní zavírací špendlík, se sterilní longetou podá lékaři, očekává větší sekreci, aplikace přípravku proti maceraci kůže u Specifika některých převazů uVýplach rány – nasazení kanyly, ochrana lůžka před znečištěním uZkrácení drénu do obvazu – sterilní zavírací špendlík, se sterilní longetou podá lékaři, očekává větší sekreci, aplikace přípravku proti maceraci kůže uAplikace léků do rány – sterilní štětičky,špátle – pouze jednorázové smočení, sypké ze sypátka, kanylou, mulovou longetou nasycenou v roztoku u u Druhy moderních obvazových materiálů uTransparentní fólie uAlgináty uPěny uHydrogely uHydrokoloidy u u Transparentní fólie uOPSITE, TEGADERM,CUTIFILM u upropustné pro vodní páry O2 unepropustné pro vodu uzajišťují teplo a vlhko uumožňují stálou kontrolu rány u Algináty uSORBSAN, TEGAGEL u uu ran silně sekretorických uvýplň dutin a sinusů uvstřebávají exsudát uodstranitelné pouhým výplachem Pěny uALLEVYN, LYOFOAM, DERMASORB u unepřilnavé, uvstřebávají exsudát Hydrogely uGRANUGEL, GELLIPERM u uschopny velké absorpce urehydratují ránu učistící schopnost, odstranění nekrotických částí u Hydrokoloidy uCUTINOVA, GRANUFLEX, TEGASORB u uabsorbují sekret za současné tvorby gelu urehydratují ránu – usnadňují tím hojení uNové standardizované postupy uZvláštnosti postupů na jednotlivých pracovištích Hodnocení nehojící se rány u uDekubitus uBércová ulcerace uDiabetická noha uExulcerace u Hodnocení rány uLokalizace rány uVelikost rány: udélku, šířku i hloubku uvádějte v centimetrech; uvelikost zjišťujte vždy pomocí měřítkem např. jednorázová papírová měřítka; uměřte v místě nejvzdálenějších okrajů rány pomocí dvou na sobě kolmých měřítek, pozor na kontakt se spodinou rány; uhloubku měřte v nejhlubším místě pomocí sterilní štětičky a po té přeneste na papírové pravítko. u u Kontinuum hojení ran = pro hodnocení spodiny rány využijte barevné schéma dle Kontinua hojení ran (WHC), kdy každá barva odpovídá typu tkáně: ►černá (nekrotická tkáň), ►žlutá (povleklá rána, ►červená (granulující rána) ►růžová (epitelizující rána). Hodnocení rány Žádná Primární krytí je suché, nespotřebované, bez viditelných známek sekrece. Krytí často ulpívá ke spodině rány. Mírná Exsudátem je zvlhčeno asi 25 % primárního krytí. Střední Primární krytí je prosáklé a je i otisk sekrece na sekundárním krytí. Rozsáhlá Sekundární krytí je zvlhčeno 25 % - 75 %. Profúzní Je mokré i fixační krytí. Exsudace: Hodnocení rány uZnámky zánětu jsou: uzvyšující se bolest, zhoršující se zápach, zvýšené množství i viskozita exsudátu, abnormální granulace až nekróza, podminování, otok, lokální zvýšení teploty, zarudnutí v rozsahu více než 2 cm od okrajů rány; uobjeví-li se známky infekce, kontaktujte ošetřujícího lékaře. uBolest: uzhodnoťte intenzitu bolesti dle numerické škály; uzhodnoťte časový průběh bolesti a do příslušného týdne zapište číslo vyhodnocené numerickou škálou bolesti; uzhodnoťte i charakter bolesti. u Hodnocení rány uZápach: uzaznamenávejte pouze změnu zápachu a jeho intenzitu, zhoršující se zápach může být známkou infekce. u uBez zápachu uSejmutí primárního krytí uSejmutí sekundárního krytí uV místnosti u Hodnocení rány uOkraje rány Záznam do dokumentace uOšetření rány: uuveďte oplachový roztok, primární a sekundární krytí (plošné i amorfní – tekutina, spray, gel). uPři každém dalším převazu: uzaznamenejte datum, označte, zda došlo ke změně (stavu pacienta, rány, výběru materiálu); uoznačte, zda byla pořízena fotodokumentace; udatum dalšího převazu. u