Epidemiologické
aspekty mateřského
mléka
MUDr. Bohdana Rezková, Ph.D.
Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU
Mateřské
mléko  Ideální výživa (přizpůsobuje se potřebám dítěte)
 Ochrana před infekcemi (bakteriostatické, baktericidní,
protizánětlivé látky, imunoglobulin IgA,…)
 Prevence neinfekčních onemocnění (alergie, obezita, diabetes,
vysoký krevní tlak, osteoporóza, …)
 Významný přínos pro psychický a citový vývoj dítěte.
Infekce
přenášené
neošetřeným
mateřským
mlékem
 HIV/AIDS (kojení se nedoporučuje, někdy jen v prvních měsících)
 Hepatitida B (imunoprofylaxe po porodu – poté kojení)
 Cytomegalovirus (! u nedonošených dětí)
 ATL leukemie (HTLV – 1)
 Klíšťová encefalitida
 Q horečka
Mateřské
mléko jako
zdroj
probiotikých
bakterií?
 Probiotika jsou živé mikroorganizmy, které aplikovány v
přiměřeném množství příznivě ovlivňují zdravotní stav hostitele.
 Střevní mikroflóra chrání střevní sliznici před kolonizací patogeny,
ovlivňuje střevní peristaltiku, podílí se na metabolizmu žlučových
kyselin, nestrávených sacharidů, některých léků, vitaminů a
mastných kyselin s krátkým řetězcem a ovlivňuje střevní imunitní
systém.
 Střevo plodu in utero je považováno za sterilní, a klíčové je proto
osídlení střeva bezprostředně po porodu (vaginální a střevní
mikroflóra, nemocniční prostředí, mateřské mléko)
 Nejčastěji identifikované bakteriální druhy mateřského mléka:
stafylokoky, streptokoky, laktokoky, enterokoky, laktobacily*,
bifidobakterie*.
Bakteriologické
vyšetření MM
před a po
pasterizaci
Výsledky studie
Bacteriological screening of donor human milk before and after
Holder pasteurization. 2003:
 303 vzorků od 810 dárkyň MM:
1. Kultivace před pasterizací (procenta pozitivních záchytů):
G+ - 87% stafylokoky koaguláza negativní (epidermální,..)
- 16% enterokoky
- 8% streptokoky alfa-hemolytické
- 4% Staphylococcus aureus (1 vzorek MRSA +)
G- - 62% nejméně jeden druh.
2. Kultivace po pasterizaci: - 93% vzorku bez záchytu bakterií.
Pasterizace
mateřského
mléka
 Probíhá v pasterizátoru při teplotě 62,5°C po dobu 30min.
 Tato teplota inaktivuje viry a ničí bakterie, přičemž zachovává
imunoglobuliny, laktoferin a lyzozym v MM
Kompromis mezi maximálním přínosem a bezpečím pro dítě.
 Pokud bude teplota vyšší, zničí se všechny důležité protilátky,
enzymy a bílkoviny teplota a čas jsou přísně hlídány.
Nedonošený
(předčasně
narozený)
novorozenec
 každý novorozenec narozený před ukončeným 37. týdnem
gestace,
 organizmus takového novorozence - nezralost anatomických
struktur, fyziologických činností a biochemických funkcí,
 příčiny předčasného porodu - ze strany matky, plodu a placenty,
 ve vyspělých zemích Evropy - hranice životaschopnosti plodu dokončený
24. gestační týden.
Výživa
nezralých dětí
Překážky
 nezralé sací a polykací reflexy, hlavně jsou-li narozeny před 34.
týdnem gestace,
 relativně vysoké kalorické požadavky s malou žaludeční kapacitou
a nedostatečnou žaludeční sekrecí,
 nezralý a inkompetentní jícnový svěrač, vedoucí k refluxu a riziku
aspirace,
 snížená sekrece střevních enzymů, která ovlivňuje vstřebávání
živin,
 snížená produkce žluče a pankreatických šťáv,
 nevyvážená střevní peristaltiku,
 nedostatečně vyvinuté enzymatické jaterní systémy,
 nezralá funkce ledvin.
Výživa
nezralých dětí
Postup
1. Parenterální výživa aspoň s minimální enterální
výživou
2. Parenterálně – enterální výživa
3. Enterální výživa
1.
Parenterální
výživa
A.
 Mechanická a funkční nezralost GIT neumožňuje extrémně a velmi
nezralému novorozenci dostatečný enterální příjem v prvních
dnech po porodu.
 Výživa parenterální znamená takovou výživu, která obchází
střevo. Cílem je udržet rovnováhu mezi vodou a elektrolyty a
dodat potřebné kalorie.
1.
Parenterální
výživa
B.
 do zajištěné periferní nebo centrální cévy,
 infuzní roztoky živin (bílkoviny, cukry, tuky) a tekutiny + minerální
látky, vitaminy a stopové prvky.
 po přerušení enterálního příjmu porodem (intrauterině plod
polyká plodovou vodu), malé dávky mléka enterálně:
podporují funkční adaptaci GIT,
urychlují maturaci střeva,
zlepšují enterální toleranci,
umožňují rychlejší dosažení plné enterální výživy.
Tzv. priming se zahajuje do 1 – 3 hodin po porodu.
2.
Parenterálně -
enterální
výživa
 Parenterální a enterální výživa se mohou vzájemně doplňovat.
 Na JIP nezralý novorozenec stráví několik týdnů až měsíců.
 Parenterální přívod se postupně snižuje s pozvolným navyšováním
enterální výživy - řídí se klinickým stavem a tolerancí stravy.
 Podává se vlastní MM, ev. cizí pasterizované MM a zahajuje se
fortifikace stravy.
 Fortifikační přípravky zvyšují obsah proteinu, minerálů a vitamínů
na hodnoty, které potřebují rychle rostoucí nezralí novorozenci.
3.
Enterální
výživa
Vlastní MM
- první volba!
 Ukončuje se parenterální příjem a nezralý novorozenec je
převáděn na plnou enterální výživu.
 PRVNÍVOLBOU JEVŽDY MATEŘSKÉ MLÉKO, které je z hlediska
složení pro dítě nejoptimálnější.
 Složení mléka matek, které porodily předčasně, se více
přizpůsobuje nárokům jejich nezralého dítěte.
 Nejprve je tvořeno kolostrum - v malém množství, jedná se o
mililitry. Je lehce stravitelné, kaloricky vydatné s vysokým
obsahem bílkovin, vitamínů a ochranných látek.
 Matky extrémně a velmi nezralých novorozenců tvoří kolostrum až
do 10. – 14. dne po porodu. U žen, které porodily dítě v termínu je
období tvorby kolostra zkráceno na 2-5 dní.
Pokud se u
matky
neobjevuje
laktace…
 Pasterizované cizí mateřské mléko z mléčné banky nebo od
kontrolované dárkyně (sběrny MM?)
DŮRAZNĚ UPŘEDNOSTŇOVÁNO
 Umělá výživa – v případě nedostatku mateřského mléka lékař
ordinuje vhodnou umělou výživu.
Kojení
nedonošených
dětí
 Kojení nedonošených dětí - složité - možné začít, až to zdravotní
stav dítěte dovolí.
 Důležitá je jeho termogeneze, pohyblivost, zralost a koordinace
reflexů zejména dýchacích a polykacích.
 Přichycení a pevné uchopení prsu rty je možné již ve 28. gestačním
týdnu. Postup je přísně individuální. Přesto je snaha přikládat
novorozence k prsu od 30. gestačního týdne.
 Nezralí novorozenci jsou často unavení a zprvu je jejich sání
nevyzrálé, pokud už sají, nedokážou si vytáhnout dostatek mléka.
 Plného kojení bývá dosaženo mezi 33.- 40. týdnem v závislosti na
době zahájení přikládání.
Skladování a
manipulace s
MM
 mění některé vlastnosti mateřského mléka,
 minimální změny - chlazení v lednici,
 mražení a pasterizace snižují množství a aktivitu buněk, množství
vitamínu C a B6, lysozymu, laktoferrinu, laktoperoxidázy a sIgA;
tak dochází ke snížení antibakteriální aktivity mateřského mléka.
 pasterizace navíc omezuje enzymatickou aktivitu lipázy a amylázy.
zájem perinatologů – používat nepasterizované mléko!???
Legislativa v
ČR
 Vyhláška č. 137/2004 Sb.
 Vyhláška o hygienických požadavcích na stravovací služby a o
zásadách osobní a provozní hygieny při činnostech
epidemiologicky závažných
 §47 Mateřské mléko
Banky a sběrny
mateřského
mléka
 Bankou mateřského mléka je pracoviště provádějící sběr, kontrolu
zdravotní nezávadnosti, skladování a distribuci mateřského mléka
mimo vlastní zdravotnické zařízení.
 Sběrnou mateřského mléka je pracoviště provádějící sběr,
kontrolu zdravotní nezávadnosti a skladování mateřského mléka
pouze pro potřebu vlastního zdravotnického zařízení.
Dárkyně MM
 Dárkyně MM se získávají na porodnicích nebo ve spolupráci s
praktickými lékaři pro děti a dorost.
 Dárkyně musí být zdravá, bez léků, nekuřačka.
 Vyšetření u dárkyň: HIV, hepatitidu B, syfilis, jaterní testy , výtěry –
krk, stolice, vyšetření moče.
Odstříkávání
nebo odsávání
mateřského
mléka pro MB
 Upřednostňuje se ruční odstříkávání, které redukuje bakteriální
kontaminaci.
 Odsávat je možné taky pomocí ruční nebo elektrické odsávačky.
 Před každou manipulací s mlékem je důležitá očista rukou mýdlem
a vodou.
 Mléko se odstříkává do plastikových či skleněných, vyvařených
lahví k tomuto účelu určených a vydávaných přímo bankou. Láhev
nemusí být sterilní, ale před použitím musí být vypláchnutá
horkou vodou, při umývání v myčce se volí jeden cyklus s teplotou
nad 80°C.
Manipulace s
MM v
domácnosti a
transport do
MB
 Mléko se dá po odstříkání hned zmrazit do mrazničky, další dávky
se přidávají na zmražené mléko.
 Během transportu se musí mléko transportovat v přenosné
mrazničce, aby zůstalo zmražené.
 Přinesené mléko se ukládá v bance zmražené. Provede se
označení lahví jménem dárkyně a datem příjmu, vyplní se
evidenční list dárkyně.
ZPRACOVÁNÍ
MMV BANCE
 Před pasterizací se mléko nechá rozpustit ve vodní lázni 20°C
teplé, maximálně po dobu 3 hodin.
 Provede se odběr vzorků na vyšetření, vyšetřuje se náhodný
vzorek mléka od každé dárkyně z každé nové dodávky:
Mikrobiologické vyšetření:
žádné potencionální patogeny nesmí být přítomny (beta
hemolytický streptokok, Stafylococcus aureus, coliformní bakterie,
Pseudomonas aeruginoza)
počet bakterií nesmí překročit 105/ml.
Požadavky na
manipulaci s
mateřským
mlékem
I
 a) čerstvé mateřské mléko bez pasterace (pouze matka pro vlastní
dítě) musí být skladováno při teplotě +4 stupně C a spotřebováno
do 24 hodin,
 b) v ostatních případech musí být mateřské mléko vždy
pasterováno. Pasterované mateřské mléko musí být skladováno
při teplotě +4 stupně C a spotřebováno do 48 hodin.
 Pasterace musí probíhat při teplotě nejméně +62,5 stupňů C po
dobu 30 minut. Po pasteraci se mléko bez prodlení zchladí na
teplotu +4 stupně C.Takto ošetřené mléko musí být označeno
datem pasterace a datem spotřeby,
Požadavky na
manipulaci s
mateřským
mlékem
II
 c) kontrola zdravotní nezávadnosti mléka musí být prováděna
před pasterací a po pasteraci,
 d) mražené pasterované mateřské mléko musí být skladováno při
teplotě -18 stupňů C a spotřebováno nejdéle do 3 měsíců.
Zmrazení mléka na teplotu -18 stupňů C musí být provedeno co
nejrychleji a nejúčinněji.Takto ošetřené mléko musí být označeno
datem pasterace a datem spotřeby,
Požadavky na
manipulaci s
mateřským
mlékem
III
 e) rozmrazování mateřského mléka je možno provádět
 1. v chladicím zařízení při teplotě nejvýše + 4 stupně C, nebo
 2. pod studenou tekoucí vodou,
 f) rozmrazené mléko musí být skladováno při teplotě +4 stupně C
a musí být spotřebováno nejdéle do 24 hodin od vyskladnění z
mrazícího zařízení. K rozmrazování nesmí být použito mikrovlnné
zařízení. Rozmrazené mléko musí být označeno datem a hodinou
vyskladnění z mrazicího zařízení,
Požadavky na
manipulaci s
mateřským
mlékem
IV
 g) ohřev mateřského mléka se provádí ve vodní lázni do teploty
+37 stupňů C. K ohřevu nesmí být použito mikrovlnné zařízení,
 h) distribuce mateřského mléka musí být zajištěna tak, aby
nedošlo k porušení teplotního řetězce ošetřeného mléka,
 i) mateřské mléko nespotřebované ve stanovené lhůtě, či jednou
rozmrazené se nesmí znovu mrazit, chladit a dále použít pro
výživu kojenců a
 j) při použití infuzní pumpy pro krmení nedonošených dětí se musí
stříkačka s mateřským mlékem měnit po 4 hodinách.
DĚKUJI ZA POZORNOST