Mikrobiologický pohled na infekce trávicího systému Mikrobiologie a imunologie BSKM021p + c + BZMI021p + c Téma 7 Ondřej Zahradníček S využitím částí prezentace doc. Woznicové Průniky I [USEMAP] Obsah této prezentace Úvod, normální situace Infekce dutiny ústní Mikroby v jícnu, žaludku a dvanáctníku Střevní infekce Infekce střeva: odběry a vyšetřování Úvod, normální situace Význam infekcí trávicích cest •Trávicí trakt obsahuje významné množství mikrobů i za fyziologických okolností. Tyto mikroby mají velký význam – viz dále •Co se týče infekcí, mnohé jsou přenášeny kontaminovanými potravinami a vodou •Nepříjemné, ekonomické ztráty nejen při infekci, ale i při kontaktu s infekcí •Pro jejich předcházení je zásadní hygiena v potravinářských výrobnách a provozovnách a ochrana vodních zdrojů •Důležitá je také osobní hygiena včetně hygieny dutiny ústní •V léčbě jen výjimečné použití antibiotik, hlavně kvůli nežádoucímu biologickému účinku na střevní mikrobiom Normální osídlení trávicích cest •Rty znamenají přechod kožní a ústní flóry, tj. nacházíme směs zástupců obou typů mikroflóry •Ústní dutina bude rozebrána v dalším textu. •Hltan byl probrán v rámci dýchacích cest •Jícen a žaludek jsou za normálních okolností bez většího množství mikrobů (u jícnu jde o rychlý průchod potravy, u žaludku hlavně o nízké pH, které mikrobům dlouhodobé usazení v žaludku neumožňuje) •V tenkém a zejména tlustém střevě nacházíme velké množství mikrobů – střevní mikrobiom, který představuje nejpočetnější společenství mikrobů v lidském těle vůbec •Řitní kanál je opět místem přechodu střeva a kůže s výskytem jak střevních, tak kožních mikrobů Normální situace v ústní dutině •Mikrobiom dutiny ústní zahrnuje podle některých odhadů asi 700 druhů bakterií. Tyto bakterie zde žijí ve formě biofilmu. Jde o vícedruhový strukturovaný biofilm, ve kterém např. anaeroby jsou přítomny ve větší hloubce než aerobní bakterie •Při kultivaci nacházíme tytéž bakterie jako v hltanu, ale v jiných poměrech. Více je tzv. ústních streptokoků, méně neisserií. Mnoho bakterií ale nevykultivujeme (anaeroby, spirochety). Další se vyskytují jen u někoho (hemofily, malá množství pneumokoků a podobně) •Kromě bakterií mají význam i buňky hostitele. To celé vytváří složitý ekosystém, složený z různých druhů bakterií, usazených materiálů, lidských buněk a dalších složek. Význam má mj. i tvorba slin. Biofilm dutiny ústní I •Je to přilnavá vrstva. Obsahuje živé i mrtvé bakterie, jejich produkty a složky hostitele (ze slin) •Nedá se opláchnout, odstranit ho lze pouze mechanicky •Nejčastěji zastoupeným rodem je Actinomyces sp. •Podle lokalizace se dělí na dva podtypy: •Supragingivální plak (přímo na zubu – významně vyšší množství některých aktinomycet, neisserií, streptokoků) •Subgingivální plak (v tzv. dásňovém žlábku – významně vyšší množství prevotel, Tannerella forsythia a P. gingivalis) Biofilm dutiny ústní II •I když bakterie přítomné v biofilmu nejsou patogeny zvenčí, mohou škodit •K problémům dojde typicky tehdy, když se např. jedna složka přemnoží na úkor jiné – viz dále (zubní kaz, gingivitida, parodontitida) •Předpokládá se i vliv na některé nemoci mimo dutinu ústní •Biofilm také může zvápenatět – vzniká zubní kámen Průkaz zubního plaku v pokusu zubní kámen 2 detekce plaku - erytrosin Pokus: Dobrovolník má připravenou tabletku s barvivem barvícím zubní plak. Výsledek: Často i u lidí s takzvaně „vyčištěnými zuby“ lze prokázat přítomnost zubního plaku! Orální biofilm je prospěšný, dokud není příliš intenzivní. Plak je tím intenzivnější, čím více sacharidů konzumujeme, a čím delší je prodleva mezi čištěním zubů Foto: Archiv MÚ Mikroskopie orálního biofilmu •V preparátech barvených Gramem lze pozorovat shluky bakterií (G+ i G- ) a případně buňky makroorganismu (epitelie apod.) •Jiná barvení, např. barvení alciánovou modří (na obrázku) umožňují i znázornění polysacharidového materiálu, tj. nebuněčné části biofilmu, buňky jsou zde znázorněny negativním barvením • Alcian 02 Foto: Archiv MÚ Plak na zubních náhradách •Odlišné a kolísavé složení oproti plaku na zubech •V oblastech dotýkajících se sliznice převládají streptokoky, častým nálezem jsou kvasinky rodu Candida. •Z anaerobů grampozitivní tyčinky včetně Actinomyces israelii a veillonely (to jsou gramnegativní anaerobní koky) •Časté jsou i stafylokoky, hlavně Staphylococcus aureus Střevní mikrobiom a infekce •V tenkém a zejména tlustém střevě nacházíme až 1 kg anaerobů, dále enterobakterie, enterokoky, kvasinky, někdy i nepatogenní améby. Celkem se uvádí, že je ve střevě přítomno 300–1000 různých druhů mikrobů, ale 99 % z nich patři k 30–40 druhům. •Složení střevního mikrobiomu (mikroflóry) významně ovlivňuje infekce ve střevě. •Existuje tzv. kolonizační rezistence – střevní sliznice, kolonizovaná normální mikroflórou, je méně náchylná k infekci patogeny (salmonelami, kampylobaktery…) •S tím souvisí riziko tzv. biologických účinků antibiotik – kolonizace se snižuje a hrozí přemnožení nežádoucích složek, které jsou rezistentní Význam střevního mikrobiomu pro neinfekční choroby •Zdá se, že lidé, kteří trpí některými chronickými, případně autoimunitními chorobami, mají odlišné složení mikrobiomu než ostatní. •Nejde přitom jen o střevní choroby (Crohnova choroba, ulcerózní kolitida, syndrom dráždivého tračníku), ale i choroby mimostřevní, případně celkové (cukrovka, alergie, sklon k obezitě, některé choroby jater) •Někteří badatelé tvrdí, že střevní mikrobiom ovlivňuje i některé typy rakoviny, a také některé psychiatrické choroby. To ale nelze považovat za spolehlivě prokázané. [USEMAP] Infekce dutiny ústní Infekce v dutině ústní •V dutině ústní nacházíme jen zřídka klasické exogenní (zvenčí pocházející) infekce. •Mnohem častěji nacházíme patologické procesy, za které jsou zodpovědné vlastní bakterie – změnil se ale poměr jednotlivých složek (tzv. ekologická plaková hypotéza), případně i celkový objem biofilmu (často při špatné hygieně ústní dutiny a konzumaci substrátů bohatých na sacharidy) •Přemnožený biofilm na zubu (zubní plak) může být zdrojem zubního kazu •Přemnožený biofilm v dásňovém žlábku (viz dále) může být zdrojem onemocnění závěsného aparátu zubu (parodontu) Zubní kaz •Zubní kaz (caries) – nejčastější civilizační onemocnění •Definice – ohraničená destrukce tkání zubu •Z mikrobiologického hlediska – chronická infekce vyvolaná normální ústní mikroflórou pocházející ze supragingiválního zubního plaku •Poškození je výsledkem •demineralizace tvrdých tkání zubu •kyselinami produkovanými mikroorganismy zubního plaku •při metabolismu sacharidů z potravy Úloha mikrobů v zubním kazu •Prakticky všechny mikroby zubního plaku mají kvůli svým biochemickým vlastnostem kariogenní (= zubní kaz vyvolávající) účinek •Streptokoky skupiny mutans, laktobacily a aktinomycety jsou při vzniku a vývoji kazu nejdůležitější •I kombinace jiných mikrobů ale může zahájit proces vzniku zubního kazu. • Ochranné faktory •Mléčné výrobky, mléčné bílkoviny – nárazníková (pufrovací) schopnost, zvýšení pH i díky dekarboxylaci AK z rozštěpeného kaseinu •Mléčný kasein – adsorpce na povrch zubů, kaseinová vrstvička horší pro adhezi streptokoků skupiny mutans •Fosfát vápenatý z kaseinu zesiluje remineralizaci skloviny •Fluoridy – kromě mineralizace zubu potlačují glykolýzu a poškozují CM a inaktivují enzymy •Xylitol – inhibuje růst mikrobů Ošetření a prevence zubního kazu •Standardní postup ošetření zubního kazu •odstranění zničených tkání •preparace dutiny •její zaplnění vhodným výplňovým materiálem •Preventivní opatření •úprava stravovacích zvyklostí •aplikace fluoridů •péče o hygienu dutiny ústní Dásňový žlábek – sulcus gingivalis a záněty s ním spojené lSulcus gingivalis je úzká štěrbina mezi zubem a okrajem dásně (ne tedy štěrbina mezi rty a zuby!) lGingivitida je chronický zánět dásně v okolí žlábku. Z ní se vyvíjí parodontitida – zánět závěsného aparátu zubu. Tyto choroby postihují až 80 % dospělých. Kolonizující bakterie mají klíčovou roli při jejich vzniku a vývoji lZánět přitahuje anaerobní proteolytické bakterie, do místa zánětu přicházejí leukocyty lZánět naruší funkci spojovacího epitelu, plak proniká hlouběji podél zubu do dásně lPříznaky tím výraznější, čím je plak starší a silnější Dásňový žlábek – sulcus gingivalis lVpravo zdravý dásňový žlábek s normální dásní lVlevo je dásňový žlábek přeměněný v takzvaný parodontální chobot, který bývá krvácivý a s hnisavým obsahem. Vznikne zánět dásní, narušení spojení mezi zubem a dásní lZuby se začínají viklat a posouvat complex Zdroj: Socransky et al. 1998 P.gingivalisT.forsythiaT.denticola P.intermedia P.nigrescens P.micros F.nuc.nucleatum F.nuc.vincentii F.nuc.polymorphum F.periodontium S.mutans S.oralis S.sanguis E.corrodens C.gingivalis C.sputigena C.ochracea A.actinomyc. V.parvula A.odontolyticus Vztah bakteriálních společenství k parodontitidě Důležitý je hlavně tzv. červený komplex. Prevence •Soustavné odstraňování zubního plaku pravidelným a správným čištěním zubů (zahrnující i pronikání štětin kartáčku do dásňového žlábku) •Dokonalé odstranění zubního kamene •Úprava vnějších faktorů (například vadné protetické náhrady, převislé výplně atd.) Exogenní (vnější) infekce ústní dutiny •Viry: •lokální (např. herpesviry) •projevy systémových virových infekcí (např. Koplikovy skvrny u spalniček) •Bakterie: •Bakteriální exogenní infekce jsou v ústní dutině vzácné. Někdy se v ústní dutině projevují celkové infekce (např. malinový jazyk u angíny) •Houby: •Ústní mykóza, zvaná soor, je především záležitostí osob s narušenou imunitou (vrozené imunodeficity, HIV pozitivita) [USEMAP] Vyšetřování a léčba infekcí dutiny ústní •Vyšetřování je zpravidla zbytečné, pokud nejde o chronickou záležitost •Infekce v dutině ústní představují narušený ekosystém. Je tedy především nutno pátrat po příčině (deficit imunity, jiné oslabení) •Pokud se léčí, zpravidla je vhodná lokální léčba: mechanické odstranění plaku, genciánová violeť (proti sooru), různé protibakteriální ústní vody a podobně •Prevence: správná hygiena ústní dutiny Mikroby v jícnu, žaludku a dvanáctníku Jícnové infekce •Infekce jícnu jsou vzácné, prvotní příčinou je zpravidla narušení sliznice při zvracení, brániční kýla a podobně. V takových případech může být původcem Helicobacter pylori – viz dále u infekcí žaludku. •Občas se také vyskytuje kvasinková infekce jícnu. Helicobacter pylori: Nikoli původce, ale jen spolupachatel •Peptické (tedy žaludeční + dvanáctníkové) vředy jsou onemocněním, které vzniká souhrou více příčin. Takovým onemocněním říkáme obvykle multifaktoriální. •Významný, ale stále ne přesně určený, je podíl bakterie Helicobacter pylori na vředové onemocnění. Jisté je, že existují i zdraví lidé s helikobakterem, takže se zdá, že kromě přítomnosti helikobaktera musí být splněny i nějaké další podmínky (zřejmě hlavně genetická predispozice k tomuto onemocnění) •Proto také léčba vředového onemocnění je směs intervence proti infekci a proti dalším vlivům Jak bakterie přežívá v extrémně nepříznivém prostředí žaludku? •Upravuje si své mikroprostředí – alkalizuje si ho, štěpě močovinu •Močovina se rozštěpí na kyselý oxid uhličitý, který vyprchá, a zásaditý čpavek, který zůstane a alkalizuje prostředí •Štěpení močoviny probíhá podle reakce: • •NH2-CO-NH2 + 3 H2O à CO2 + 2 NH4OH Vyšetření u vředové choroby •Žaludeční biopsie •histologické vyšetření •mikrobiologické vyšetření: přímý průkaz ureázové aktivity ve vzorku, mikroskopický a kultivační průkaz •Urea breath test (močovinový dechový test) – zvláštní test, pro svou neinvazivnost používaný hlavně u dětí Urea breath test •Pacientovi se podá močovina značená izotopem uhlíku 13C nebo radioaktivním 14C •U zdravého močovina projde do dolní části trávicího traktu a vyloučí se stolicí •Je-li přítomen helikobakter, rozštěpí se už v žaludku a značený CO2 se objeví ve vydechovaném vzduchu. •Detekce se liší pro 13C a 14C. V každém případě, čím více značeného CO2, tím více helikobaktera Léčba vředového onemocnění •Jde o komplexní záležitost •Doporučená je dnes trojkombinace dvou antibiotik + inhibitoru vodíkové pumpy: clarithromycin (makrolidové antibiotikum) •amoxicilin (penicilinové antibiotikum) nebo metronidazol •omeprazol (nemá s protibakteriální léčbou nic společného). •Používá se také solí vizmutu. Infekce dvanáctníku (duodena) •Kromě gastroduodenálních vředů může jít zejména o parazitární infekce bičíkovcem Giardia intestinalis (Giardia lamblia, Lamblia intestinalis) •Kromě stolice lze v tomto případě vyšetřovat i duodenální šťávu. Nemá ale zpravidla smysl ji odebírat jen kvůli vyšetření na parazity – většinou se odebírá v případě, že by se prováděla střevní endoskopie tak jako tak [USEMAP] Střevní infekce Na začátek střevních infekcí báseň… •Nemůžem vždy slepici •kontrolovat stolici. •Jednou projdem drůbežárnou •a stolici najdem zdárnou. •Přiletí však holub bělý •zanese tam salmonely. •Odnesou pak vejce •pro cukráře – strejce •Cukrář – strýček nevinný •nadělá z ní zmrzliny •Mládež sní ji s důvěrou •a všichni se… Mikrobiální onemocnění střeva podle původců •Bakteriální •bakteriální infekce •intoxikace bakteriálními toxiny •Virová •Kvasinková •Parazitární •U kvasinek a parazitů je potřeba počítat s tím, že ne každá přítomnost kvasinky či parazita ve střevě znamená nemoc! Příběh o bakteriální infekci •Slečna Tereza je mlsná. Dnes si po obědě dala krémový zákusek. Odpoledne ji začalo bolet břicho, a pochopila, že vzdálit se na delší dobu z domu nelze. Navštívila lékaře, ten jí odebral výtěr z řitního kanálu. •Za několik dní volali Tereze z územního pracoviště krajské hygienické stanice. Tereza si byla jistá, že za všechno může krémový zákusek. Ukázalo se však, že její podezření bylo falešné… Kdo byl skutečným viníkem? •Bakteriálním viníkem je Salmonella enterica serovar Enteritidis, zkráceně Salmonella Enteritidis •Viník – jídlo nemůže být krémový zákusek! Neodpovídá totiž inkubační doba, které je u salmonelóz zpravidla dva dny, někdy ale i týden •Viníkem – jídlem se nakonec ukázal být žloutkový věneček, který Tereza zbaštila o dva dny dřív •Lidským viníkem bude pravděpodobně někdo v cukrárně „U hysterické cukrářky“, kde někdo něco nejspíš zanedbal. Právě teď po tom pátrá oddělení hygieny výživy KHS. Může jít o primární či sekundární kontaminaci jídla. Příběh o enterotoxikóze •Paní J. K., kuchařka ve studentské menze. Má na ruce puchýř, naplněný žlutobílým hnisem. Nevěnuje mu však pozornost. Bere do ruky knedlíky, které se už nevaří, ale jen prohřívají •Student Miloš s přítelkyní si pochutnají na knedlíkách. Odpoledne mají schůzku … ale co to? Půl hodinu před schůzkou Miloše najednou zničehož nic rozbolelo břicho. Na WC neví, který konec trávící trubice nastavit vstříc míse dřív… Volá přítelkyni – ta má ale pochopení, je na tom stejně… Romantické odpoledne se nekoná… Kdo je vinen? •Vinen je Staphylococcus aureus •název z řeckého staphylé = hrozen •Tento „zlatý stafylokok“ s oblibou způsobuje hnisavé infekce kůže a kožních adnex •Některé kmeny produkují enterotoxiny, které fungují jako tzv. superantigeny •Intoxikace bakteriálním toxinem se, na rozdíl od střevní infekce, projeví velice rychle; obvykle také rychle odezní •Vinna je ovšem také kuchařka, která nedodržela pravidla hygieny a nevšímala si puchýře! Bakteriální onemocnění střev •Je nutno rozlišit: •bakteriální intoxikace (otravy toxickými produkty bakterií, velmi krátká inkubační doba, zpravidla rychle odeznívají) •skutečné střevní infekce (inkubační doba nejméně den, často týden a více), působené bakteriemi, parazity, viry, popřípadě houbami. Aby to bylo ještě složitější, i u skutečných střevních infekcí se často uplatňují bakteriální toxiny. Jde ale o toxiny vyrobené bakteriemi až po pomnožení ve střevě, tj. nejde o to, že by pacient toxiny přímo snědl. Bakteriální průjmové infekce •Campylobacter jejuni – z kuřecího masa •Salmonella sp. – nejčastěji z vaječných výrobků •Escherichia coli patogenní serotypy: ETEC, EIEC, EPEC,VTEC (enterotoxické, enteroinvazivní, enteropatogenní, verotoxigenní) •Shigella sp. (dle současných poznatků rod Shigella vlastně neexistuje a jsou to jen zvláštní kmeny podobné některým E. coli) •Yersinia enterocolitica – často připomíná apendix •Další enterobakterie (narušení rovnováhy) •Clostridium difficile – viz dále •Vibrio cholerae – subtropy, tropy, intenzivní průjem Poznámka k salmonelám a shigelám •To, že mezi střevními patogeny jsou rozdíly, ukazuje příklad salmonel a shigel. •Salmonely potřebují vysokou infekční dávku. Musí se tedy pomnožit v nějaké potravině. Infekce jsou téměř výhradně z potravin. Mezilidský přenos možný jen při velmi špatné hygieně (děti v MŠ s nedostatečnými hygienickými návyky, na ZŠ už je mají) •Shigelám naproti tomu stačí malá infekční dávka, takže se snadno přenesou špinavýma rukama, klikou od záchodu nebo kontaminovanou vodou. Potraviny se naopak neuplatňují už proto, že zvířata nebývají infikována (na rozdíl od salmonelózy jde o čistě lidské onemocnění) Salmonela na MAL agaru saenmal2 Foto O. Z. Různé patogenní typy E. coli •EPEC – enteropatogenní Escherichia coli – novorozenecké a kojenecké průjmy (do dvou let). U dětí do dvou let proto laboratoř každý nález EPEC „typizuje“, nejde-li o EPEC (kmeny EPEC mají specifické antigeny na svém povrchu) •ETEC – enterotoxické E. coli – průjmy cestovatelů •STEC/VTEC a EHEC, viz dále •Jsou i kmeny patogenní mimo střevo (např. UPEC v močových cestách) •Většina kmenů E. coli je ale „normálních“ • STEC/VTEC a EHEC •STEC = shiga (či shiga-like) toxigenní kmeny E. coli (mají podobné toxiny jako shigely). Synonymem je název VTEC = verotoxigenní kmeny E. coli (jejich toxický účinek je prokazatelný na buněčných liniích Vero) •EHEC = enterohemorhagické kmeny E. coli •Obecně platí, že všechny EHEC jsou STEC/VTEC, avšak ne všechny STEC/VTEC jsou EHEC •Jde o konkrétní kmeny, nejznámější z nich byl dlouho O:157 H:7*, ale častější je dnes například O:26 a v roce 2011 se nechvalně „proslavil“ kmen O:104 H:4, původce epidemie v Německu *tělový antigen typu 157, bičíkový typu 7 STEC/VTEC – onemocnění •Pokud kmen vyvolává hemoragické kolitidy, (záněty střeva s krvácením), jde o EHEC •Všechny kmeny STEC/VTEC ale přinášejí především riziko vzniku závažného hemolyticko uremického syndromu (HUS) •HUS – trojice příznaků: •Tzv. mikroangiopatická anemie •Trombocytopenie (nedostatek destiček) •Akutní selhání ledvin •Smrtnost u HUS je 5 %, nejvíce u dětí do pěti let, často také zanechává trvalé následky Clostridium difficile •Clostridium difficile je obávaný původce nemocničních infekcí. •Mikrob je často za normálních okolností přítomen ve střevě zcela zdravých osob •Rizikové je přemnožení při vybití jiných mikrobů (hlavně anaerobů) antibiotiky, následná produkce toxinů A a B a vznik pseudomembranózní kolitidy •Pozor, nejde o enterotoxikózu, protože toxin je produkován bakterií ve střevě, nejde tedy o konzumaci stravy kontaminované přímo toxinem •Klasicky se klostridiová infekce uvádí u léčby linkosamidy, která vybijí většinu ostatních anaerobů. V dnešní době ale přibývá případů, kdy se problém vyskytl při užívání i jiných skupin antibiotik Clostridium difficile: diagnostika, léčba •Kultivační průkaz je možný, ale málo užitečný •Imunochromatografický průkaz strukturálního antigenu + toxinů je doporučenou metodou diagnostiky. Dnes už se ví, že toxiny mohou vyjít falešně negativní à při odpovídajících příznacích se léčí i v případě, že pozitivní vyšel jen antigen •Na rozdíl od kultivace lze imunochromatografický průkaz provádět jen ze stolice ve zkumavce. Mělo by přitom jít o tekutou stolici, protože pokud je stolice formovaná, není vlastně k vyšetření důvod •Měřítkem úspěšnosti léčby je vyléčení průjmů. Na rozdíl od salmonelóz se neprovádí kontrolní vyšetření •K léčbě se používá metronidazol, vankomycin perorálně, výjimečně fidaxomicin a tzv. fekální bakterioterapie Bakteriální enterotoxikózy •Staphylococcus aureus (z infekce kuchařky) •Bacillus cereus (pokrmy z rýže, těstovin) •Clostridium perfringens typ A •Clostridium botulinum (botulotoxin v domácích konzervách – zelenina, klobásy; zavařené ovoce většinou ne, je příliš kyselé). Střevní příznaky jsou méně podstatné, důležité jsou tu příznaky celkové (parézy, dýchací potíže aj.) Viroví původci průjmů •Předpokládáme je u negativního bakteriologického vyšetření •Rotaviry – častí původci zejména u kojenců, přenášejí se zřejmě i vzduchem •Kaliciviry (noroviry a sapoviry) – zodpovědné za většinu „střevních chřipek“ •Adenoviry, koronaviry, astroviry •Diagnostika se provádí zřídka, u rotavirů i některých dalších je možný průkaz antigenu ve stolici •Léčba je tak jako tak jen symptomatická, u virových průjmů se přitom zpravidla neprovádějí epidemiologická opatření jako např. u salmonelózy Kvasinky ve střevě •Přítomnost kvasinek ve střevě lze považovat za normální jev •Pokud se kvasinky přemnoží, nejde o infekci, ale o dysmikrobii (narušení ekosystému) •Léčba spíše úpravou střevní mikroflóry (viz dále) než antimykotiky •Antimykotika použít, pokud kvasinky dělají trvalé problémy ve střevě, nebo pokud činí problémy mimo střevo (to je dost častý případ, např. poševní mykózy se střevním rezervoárem) Přítomnost parazitů ve střevě •Nemusí být průjem, často nespecifické příznaky, někdy svědění, může být i zácpa, nebo nemusí být vůbec přítomny žádné příznaky •Tasemnice (dlouhočlenná, bezbranná) •Škrkavky, roupi •Prvoci •Giardia lamblia – bičíkovec •Dientamoeba fragilis – bičíkovec (i přes název „amoeba“) •Entamoeba histolytica – měňavka •(Zato čtyři jiné druhy měňavek se vyskytují i u zdravých!) •Pokud je podezření na parazitární infekci, je vhodné vyšetřit celkové IgE protilátky. •Na parazitologii se posílá obvykle několik vzorků kusové stolice. Diagnostika je mikroskopická. Příznaky u střevních infekcí •Průjem (často, ale různé typy – s krví, s hleny, častý, nebo spíše bolestivé nucení). Někdy, zvlášť u parazitárních infekcí, je ale naopak zácpa •Zvracení (spíše u enteritid a enterokolitid než u čistých kolitid) •Nechutenství – ve větší či menší míře •Teploty – mohou a nemusí být •Dehydratace – a z toho plynoucí až šokový stav •Různost příznaků je dána různými mechanismy působení patogena (různé toxiny, nebo průnik do střevní sliznice, apod.) •U parazitárních infekcí mohou být příznaky i jiné, někdy je jedinou známkou infekce dráždění organismu, tvorba histaminu a svědění Přenos střevních infekcí •Ne všechny fekálně-orálně přenášené infekce jsou střevní. Například dětská obrna se také přenášela střevní cestou •Naopak ne všechny střevní infekce se přenášejí výhradně fekálně orálně •Fekálně orální přenos doslova znamená přenos z řiti/fekálií zdroje do úst nakažené osoby. To je ale možné různými způsoby: •alimentárně (kontaminace potravin: salmonely) •přes špinavé ruce a předměty (shigely) •pasivními přenašeči (mouchy, švábi) Léčba průjmů •Léčba průjmových onemocnění není přímo závislá na původci (s výjimkou infekce C. difficile, a také parazitárních průjmů, kde se užívají antiparazitární látky) •Hlavní je zavodnění a péče o celkový stav •Antibiotika se ani u bakteriálních průjmů nepoužívají (až na výjimky), protože aktuální stav zlepšují jen nepatrně, zato ale podstatně prodlužují dobu, po kterou pacient vylučuje např. salmonely •Kromě některých zvláště těžkých infekcí mohou být výjimkou také cestovatelské průjmy (nutnost zvládnout akutní stav, často v polních podmínkách), používají se např. chinolony •Podává se „živočišné uhlí“, popřípadě lokálně působící preparáty, jako je ERCEFURYL Péče o mikroflóru •V rekonvalescenci průjmů, ale i např. po celkové antimikrobiální terapii (kde mohlo dojít k vybití části mikroflóry) je vhodné snažit se o obnovu normálního stavu •Používají se jogurty (nesladké, netučné), kyselé zelí, různé preparáty (Hylac) •Některé preparáty obsahují přímo složky mikrobiomu, to jsou probiotika – jistý problém představuje to, že každý má individuální mikrobiom a prebiotika tyto individuální rozdíly nerespektují •Jiné obsahují substráty pro „dobré“ bakterie, to jsou prebiotika. Výhodou je, že je u nich šance na pomnožení vlastních (původních) bakterií mikrobiomu •Některé obsahují oboje, to jsou symbiotika Prevence střevních infekcí •Péče o vodní zdroje •Důsledná hygiena potravin (stát a výrobci se o ně starají, dokud si je nekoupíme, pak už je to na zodpovědnosti každého z nás!) •Zábrana sekundární kontaminace (neskladovat jídla, která teprve budou převařena, společně s těmi, která už jsou hotová) •Osobní hygiena (návyky od malých dětí) •Boj s pasivními přenašeči (mouchy a jiný hmyz) •Hygienická opatření u osob, vylučujících závažné bakterie (zákaz docházky do školky, zákaz práce v.potravinářství a podobně) [USEMAP] Infekce střeva: odběry a vyšetřování Odběr a transport stolice na jednotlivá vyšetření •Bakterie – v Amiesově transportní půdě •Kvasinky – lépe sice v půdě FungiQuick, ale v zásadě také stačí Amiesova transportní půda •Viry – vzorek velikosti lískového oříšku; má-li být provedena izolace viru, je nutno chladit •Paraziti – opět velikosti lískového oříšku, nemusí být sterilní. Označit cestovatelskou anamnézu! Zpravidla tři vzorky (jeden negativní nevylučuje pozitivitu) •Toxin Clostridium difficile – opět velikosti oříšku •Roupi – Grahamova metoda – perianální otisk na speciální lepicí pásku, mikroskopuje se •Otravy bakteriálním toxinem – zvratky, zbytky jídel Odběr stolice na bakteriologii •Pacient stojí (klečí) a opírá se o ruce (lokty) nebo leží. •Odběrový tampon se opatrně zavede za anální svěrač, opatrnou rotací se setře povrch anální sliznice a krypt •Při správném odběru je stolice makroskopicky zřetelná na povrchu tamponu. •Tampon se vloží do nádobky (zkumavky) určené k transportu, v nádobce s transportním mediem tampon musí být zanořen hluboko do media. Nádobka musí být dobře uzavřena. •Uchovávání a transport probíhají při pokojové teplotě, lepší je ovšem doručit vzorek ihned •Na žádanku je vhodné uvést adresu pacienta Proč adresu? •V případě nálezu obligátního patogena (salmonela, shigela, kampylobakter, yersinie) je laboratoř povinna hlásit nález na územně příslušné pracoviště hygieny, takže jednak musí vědět, na které okresní pracoviště volat, jednak při samotném hlášení je adresa vyžadována, aby mohl být pacient osloven •Pokud na žádance adresa není, zjistí laboratoř adresu telefonickým dotazem (což je ovšem zbytečně zdlouhavé) Odběr kusové stolice (na parazity, toxin C. difficile, případně viry) •Pro odběr se používá kontejner s lopatkou, sterilita není striktně vyžadována (hlavně u parazitů) •Pacient odebere po defekaci kousek stolice velikosti lískového ořechu (ne menší), ne z povrchu stolice, ne tak, aby mohlo dojít ke kontaminaci •Nutno vyšetřit několikrát za sebou, zpravidla se provádí tři dny po sobě •Materiál lze uchovat v lednici, ale nesmí zmrznout •Při vyšetření na lamblie je lépe doručit materiál do laboratoře čerstvý; je vhodné domluvit s laboratoří čas odběru. U izolace virů nutno uchovávat při 0 °C Ještě ke stolici na parazity •Důležité je uvedení tzv. cestovatelské anamnézy, tedy nejen „návrat ze zahraničí“, ale také přesně které oblasti, které pacient navštívil •Pokud je ve stolici přítomen makroskopicky přítomen celý parazit (např. škrkavka), lze poslat přímo tohoto parazita ve zkumavce •Ovšem pozor, často pacienti tvrdí, že si ve WC míse našli parazita a ve skutečnosti jim do mísy živočich (třeba žížala) spadl např. z okenního parapetu •Někdy je přesvědčení o přítomnosti parazita ve střevě součástí psychiatrické diagnózy pacienta Odběr na roupy (Grahamova metoda) •Odběr se provádí ráno bez omytí (samičky roupů přes noc nakladou vajíčka do perianálních řas) •Před odběrem průhlednou (!) lepicí pásku opatrně odlepit z podložního skla, přiložit na anální otvor a řasy v jeho okolí, stisknout hýždě proti sobě, pak zase rozevřít a pásku opatrně přemístit zpátky na sklo •U dospělých (bolestivost kvůli ochlupení) se použije odběr stolice (je ale menší výtěžnost), případně se použije tzv. Schüffnerova tyčinka Diagnostika střevních infekcí •Diagnostika bakteriálních původců: •Mikroskopie nemá praktický význam •Kultivace se provádí na různých půdách (výběr závisí na stáří pacienta a diagnóze, u cestovatelů případně přidáváme i méně obvyklé půdy), nalezené patogeny jsou identifikovány – viz dále •Přímý průkaz toxinů A a B (Clostridium difficile) jako antigenu. Průkaz toxinu je důležitější než samotný nález klostridia nebo nález strukturálního antigenu – to mohou mít i zdraví, ale pozitivní průkaz toxinu svědčí o tom, že se něco ve střevě děje •Diagnostika virových původců: většinou průkaz antigenu, případně virové nukleové kyseliny. •Diagnostika parazitárních a houbových původců: vizte speciální téma věnované této problematice • Den 0. (přijatá stolice) •Negativní výsledek je za 48h •Pozitivní za 72h a déle selenit 24hod 48hod identifikace Endo Endo XLD MAL MCs KA NaCl CCDA CIN + 72hod 42°C 28°C *Není-li uvedeno jinak kultivace probíhá při 37°C Kultivace stolice Selenit, XLD, MAL – na salmonely CIN – na yersinie CCDA – na kampylobaktery NaCl – na stafylokoky MCS – na některé STEC Endo – na různé enterobakterie KA – na některé další bakterie Identifikace bakterie •Bakterie kultivujeme na různých půdách, na kterých mají charakteristický vzhled •Bakterie dále identifikujeme, zpravidla biochemickými testy •V některých případech (salmonely, escherichie) je žádoucí antigenní analýza vypěstovaného kmene (např. u salmonel nebo některých E. coli) •Jiné než bakteriální patogeny se detekují různě. Čas do vydání výsledku je u nich často ovlivněn spíše provozními faktory Konec Kolonie salmonel – detail, foto O. Z. [USEMAP]