Laserová refrakmíchirurgie Karolína Skorkovská LASER Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation paprsky časově a prostorově koherentní, polarizované, monochromatické a energeticky vysoce výkonné, které lze zaměřit najedno místo Laser Laser Laser • Femtosekundový (fotoevaporace) • Excimerový (fotoablace) • Argonový (fotokoagulace) • Nd-YAG (fotodisrupce/fotodestrukce) • diodový • Kryptonový, dye laser (PDT), C02 laser (kůže) Argon-fluoridový excimer laser • „excitovaný dimer" = excimer • Elektrickou energií dochází ke spojení atomů Ar a F, při jejich opětovném rozdělení dochází k emisi fotonu, který způsobuje rozrušení vazeb v kolagenu rohovky (kolagenový polymer se rozpadne na řadu fragmentů) • Vlnová délka 193 nm (UV-C) zajišťuje extrémně vysokou absorpci v rohovkové tkáni • Laserová radiace je absorbována ve velmi mělkých vrstvách rohovky (cca 200nm a v krátkých pulzech (10-20ns), což zabraňuje difúzi tepla z absorpce světla během pulzu (minimální penetrace do okolí a poškození okolní tkáně • Umožňuje velmi přesné odstranění požadované tkáně bez poškození okolí • Odstranění tkáně cestou vaporizace = fotoablace Laser ablation principle excimer beam excimer beam excimer beam t t T excimer pulse is substrate absorbs material is being fired energy of the pulse locally ejected tkbris (particles) micro hole is realized Femtosekundový laser • podobný Nd-YAG laseru (neodymium-yttrium-aluminium-garnet laser) • odstraňuje malé množství tkáně mechanismem fotodisrupce • nicméně používá ultrarychlé pulzy (řádově femtosekundy) • aplikací mnoha pulzů do určité oblasti dochází k disekci (rozdělení) tkáně v požadované vrstvě • absorpcí laseru dochází k tvorbě plazmy, expanzí plazmy vznikají kavitační bubliny • termické poškození okolní tkáně je minimální Laserová fotoablace - základní princípy • Lokálni anestézie rohovky • Odstranění epitelu (úplné vs. flap) • Fotoablace stromatu- „scan n i ng spot delivery systém" (tzv. tančící paprsek) -frekvence pulsů 25 Hz, stopa pulsu 1-2 mm (i méně) • Stroma nesmí být během zákroku hydratováno!!! • Spolupráce pacienta při centraci osy fotoablace, dále už hlídá eye tracker • Mitomycin - u vyšších refrakčních vad (vyšší hloubka ablace) Laserové refrakční zákroky Incisional • Radiální, astigmatická, hexagonální keratotomie Surface ablation • PRK (photorefractive keratectomy) • LASEK (Laser subepithelial keratomileusis) • Epi-Lasik (Epipolis-LASIK) Lamellar • LASIK (Laser in situ keratomileusis, kerato - rohovka, mileusis - řezat) • Femto-LASIK • ICRS (Intrastromal corneal ring segments) Radiální keratotomie Hexagonální keratotomie • ke korekci hypermetropie Profil rohovky po fotoablaci PRK • Anestézie rohovky • Aplikace alkoholu na rohovku 10s • Snesení epitelu • Event, mitomycin • Fotoablace • Krycí KČ na 4 dny • Antibiotika lokálně týden • Kortikosteroidy lokálně 4 měsíce 1 2 ^ PRK • korekce myopie / astigmatismu u tenkých či nepravidelných rohovek • po předchozí rohovkové chirurgii (keratoplastika, keratotomie) • řešení komplikací po LASIK (neúplný flap, buttonholed flap) Komplikace: HAZE L ASI K • Momentálně nejpopulárnější refrakční zákrok na rohovce • Kombinace vytvoření lamely + ablace stromatu pomocí excimer laseru • Řez lamely mikrokeratomem / femtosekundový laserem • Bezpečný, efektivní, rychlá zraková rehabilitace, minimální dyskomfort pro pacienta • Korekce myopie, hypermetropic (max. +4,0), astigmatismu LAS IK EYE SURGERY 1 numbing drops • ' creation ^^^^^ * 1 1 j Laser sculpting 4 ^^^^^ 5 Flap ' repositioning In myopia, final corneal curvature is flatter Mikrokeraratom https ://www. y o u tu be. co m/watch ? v=B2j -51 Lf L60 L ASI K Premedikace Anestézie rohovky Pohovor s pacientem Sukce 20 sekund Ablační zóna 6,5mm (event. 6,7mm) Flap 110-120um Hinge nazálně nebo nahoře Krytí KČ jen výjimečně Týden lokálně antibiotika, dlouhodobě umělé slzy LASIK - kontraindikace • Riziková rohovka (příliš tenká - residual stroma thickness / RST 280 um, rizikové parametry topografie rohovky - Pentacam) • Keratokonus • Onemocnění pojiva (revmatoidní artritída, SLE, Sjógrenův syndrom apod) • DM • Onemocnění rohovky (herpetická infekce, neurotrofická keratitida, snížená transparence, pelucidní marginální degenerace, ...) • Těhotné nebo kojící ženy • Nestabilní refrakce • Léčba preparáty, které zhoršují hojení (kortikosteroidy, imunosupresiva) • Jiné závažné oční onemocnění (katarakta, infekce, glaukom se změnami v zorném poli) LASIK - peroperační komplikace • ztráta sukce • shredded flap • buttonhole flap • free cap • interface debris • poškození epitelu • krvácení při limbu • špatně adherující flap • Překorigování / podkorigování / indukovaný astigmatism us Flap buttonhole Interface debris LASIK - pooperační komplikace • Dislokace flapu • Infekce • Difúzni lamelami keratitida • Strie • Syndrom suchého oka (SPK - keratitis superficialis punctata) • Glare / halo • Ektázie Flap tear & epiteliální invaze Epiteliální invaze Dislokace flapu Strie Keratitis superficialis punctata (SPK) Difúzni lamelami keratitida Difúzni lamelami keratitida Infekce SMILE • SMall Incision Lenticule Extraction • Femtosekundový laser VisuMax (Zeiss) • Incize 4mm • Ke korekci myopie (nad -3,0 Dsf) a nízkých stupňů astigmatismu SMILE DIFFERENCE BETWEEN SMILE & LASIK SMILE 2 mm minimally-invasive I - < * LASIK 20 mm Flap :o: CENTRE FOR SIGHT SMILE • Výhody: lepší pooperační biomechanická stabilita menší problémy se suchým okem • Nevýhody: limitace refrakční vadou a věkem pacienta (lépe u pacientů kolem 30 let) delší sukce delší zraková rehabilitace omezené možnosti dokorekce Závěr • LASIK nejčastěji prováděnou procedurou • SMILE zajišťuje lepší pooperační stabilitu rohovky, ale zatím vhodný jen pro myopii od -3 dioptrií • Obávanou komplikací je iatrogenní ektázie rohovky • Nutné pečlivé predoperační vyšetření a selekce pacientů