Nejčastější symptomy pokročilého onkologického onemocnění MUDr. Ondřej Sláma, Ph.D. Masarykův onkologický ústav Jaro 2019 Co je pokročilé onemocnění? •Základní onemocnění není kauzálně vyléčitelné • •Léčbou lze dosáhnout určitého stupně kompenzace (kontroly) • •Častá kombinace více závažných „základních“ onemocnění • •Polymorbidita, křehkost • • • 2 Co je pokročilé onemocnění? •Poslední •Rok/y •měsíce •týdny •dny 3 Co je symptom? •Pacientem udávaná „obtíž“ (subjektivní) •Objektivní příznak vs. symptom • •Respirační insuficience ≠ dušnost •Tachypnoe ≠ dušnost •Kostní mts ≠ bolest 4 Pacient v paliativní péči 5 64 letý pacient s nemalobuněčným nádorem levé plíce s metastázami do skeletu a jater. Stp. 2 liniích paliativní CHT a paliativní RT . Pacientovy „problémy“ (symptomy) •Únava •Nechutenství •Váhový úbytek –kachexie •Nevolnost a zvracení •Bolest •Dušnost •Úzkost •Deprese • 6 …„problémy“ •Ztráta sociální role (otec, živitel, partner..) •Ztráta sebevědomí a pocitu důstojnosti •Perspektiva, výhled do budoucnosti, naděje • •Tyto oblasti podmiňují intenzitu tělesných symptomů (bolest –dušnost- úzkost) 7 Výskyt symptomů v posledních 6 měsících života- podle dg. Seale 1994 Hodnocení symptomů •Intenzita •Závažnost pro pacienta • •Edmonton Symptom Assessment Scale (ESAS) •Nejužívanější dotazníkový nástroj v paliativní péči • • • • 9 ESAS 10 ESAS •Jakou intenzitu symptomů jste pociťoval během dnešního dne (0-10) •Bolest 0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10 •Dušnost •Chuť k jídlu •Nevolnost •Únava •Deprese •Celkový pocit pohody 11 Hodnocení symptomů •Ptát se na symptomy, které jsme ochotni/schopni řešit (= neobtěžovat pacienty dlouhými dotazníky) • •Ověřovat, zda pacient rozumí zvolené metodě hodnocení symptomů • •Domluvit s pacientem, co znamená „dobře zmírněný symptom“ 12 Léčba symptomů •Nejlepší léčba symptomů je léčba kauzální • •Fakt, že je pacient léčen z hlediska základního onemocnění symptomaticky, automaticky neznamená, že by měly být léčeny symptomaticky všechny jeho zdravotní problémy • •Některé symptomy pacientů s pokročilým onemocněním je vhodné léčit kauzálně • 13 .. léčba symptomů • •Terapeutický nihilismu vs. aktivismus •„Už se nic nedá dělat“ •Vs. •„ Přeci pacienta nenecháme zemřít!“ • • 14 Únava •Vyčerpání, nevýkonnost, ochablost, odpočinek „nepomůže“ •Nejčastější příčiny •malnutrice •dehydratace •poruchy spánku •deprese/maladaptace •anemie •hypotenze •sedativní účinek léků (opioidy, antidepresiva, anxiolytika, BB…) • ..únava •Korekce korigovatelného •Rehydratace (kdy a jak) –p.o. i.v., s.c., rektálně •Transfúze – (kdy a jak) •Nutriční podpora •Úprava medikace • …únava •Fyzická zátěž •Pomůcky (vozík, klozetová židle, polohovací lůžko) •Úprava denního režimu •Podpůrná komunikace • Bolest •U většiny onkologických pacientů tzv. „celková-totální“ bolest – utrpení •nocicepce + modulace bolesti + celkové zvládání nemoci • •Farmakoterapie+ podpora zvládání nemoci • Farmakoterapie chronické bolesti Žebříček WHO ( 1986) 1.st.mírná bolest Neopioidní analgetika (NA) paracetamol metamizol ibuprofen diclofenak naproxen nimesulid +/- koanalgetikum 2.st. středně silná bolest „Slabé“ opioidy + NA Tramadol Kodein Dihydrokodein +/- neopioid +/- koanalgetikum 3.st. silná bolest „Silné“ opioidy Morfin Fentanyl Oxycodon Hydromorfon Buprenorfin Pethidin Piritramid Sufentanyl Alfentanyl +/- neopioid +/- koanalgetikum …žebříček WHO.. •Podle intenzity a charakteru bolesti •V pravidelných intervalech •Co nejméně invazivně •Individuální titrace •Kombinace farmakologických a nefarmakologických postupů ( např. fyzikální léčba, podpůrná psychoterapie) • …v pravidelných intervalech… C:\Users\Ondřej\Documents\IPVZ 2015\Kurz -Opioidy -1-2015\Obrázky\Schéma dávkování analgetik.jpg ..co nejméně invazivně.. •Perorálně •Transdermálně •Rektálně •s.c. •i.v. •NE i.m. !!! •U více než 90% pacientů lze zmírnit bolest na dobře snesitelnou míru neinvazivní cestou • Individuální titrace •Začínáme malými dávkami a dle účinku a nežádoucích účinků postupně zvyšujeme • •Velká intraindividuální variabilita •Velká interindividuální variabilita • •Základní léčebná taktika : pokus-omyl …farmako a nefarmako… •Neplatí zásada, že nejdříve je třeba zmírnit bolest a teprve potom se můžeme zabývat, tím jak pacient zvládá svou nemoc, stres, úzkost… • •Analgetika zmírňují nocicepci, nikoliv utrpení a frustraci • •Bez současného řešení psychosociálního a spirituálního strádání, není léčba bolesti obvykle úspěšná!!! Opioidy •Injekce •Tablety (IR nebo SR) •Kapky •Čípky •Náplasti Z medikační karty •46 letý pacient s maligním melanomem s mts do plic a do páteře, kompresivní patologická fraktura L4, mts v levé lopatce •Udává středně silnou až silnou bolest v levém rameni v levé dolní páteři (bolest páteře se zhoršuje při pohybu. levé rameno bolí nejvíce v poloze na zádech) • Klinické případy 1.metamzol (Novalgin) 1-1-2 -bez efektu 2.metamizol (Novalgin) 2-2-2 + Tramadol 100-0-100 (poté tramadol 200 1-0-1) – bez efektu 3.morfin SR 30 mg 1-0-2, Novalgin 1-0-0 (+ dle potřeby, max 4x denně) 4.-pacient začal zvracet a netoleroval p.o. medikace 5.„rotace“ morfinu na buprenorfin TDS 35ug/h+ metamizol d.p. • •Následně RT na oblast lopatky a páteře ( 1x6Gy) •Buprenorfin 35ug/h • Medikační karta •Pacient s NSCLC, meta do skeletu Th páteře, Bolest zad, pálivá vystřelující bolest v 4.-8. mezižebří vlevo. Zhoršuje si při hlubokém nádechu a při kašli •ibuprofen 400 mg 1-1-1 •oxycodon 20 mg 1-0-1 (bolest +kašel) •gabapentin 300 mg 1-1-2 (proti neuropatické bolesti) • Medikační karta •Pacientka s Ca ovarii, mts do peritonea, běží 3. linie paliativní chemoterapie. Intermit středně silná bolest břicha, občas epizody 20-30 minut velmi silných křečovitých bolestí v pravém hypochondriu •Fentanyl TTS 50ug/h •Diclofenac Do 75 mg 1-0-1 •Při epizodách silné bolesti fentanyl TMF , max 4x denně (Instanyl, Lunaldin, Effentora) •Bolest dobře zvládnutelná. 1-3 epizody průlomové bolesti • • Bolest u umírajícího pacienta •Kontinuální infuze s.c. /24 hodin • •Morfin (20-2000 mg) •+/- midazolam(10-200 mg) •+/- metoklopramid (30-60 mg) •+/- haloperidol (5-15 mg) • 31 Nežádoucí účinky opioidních analgetik •většina nežádoucích účinků je předvídatelná a mohou se vyskytnout u kohokoliv v závislosti na podané dávce •přes četnost nežádoucích účinků patří opioidy mezi nejbezpečnější analgetika •výskyt nežádoucích účinků není důvodem k přerušení léčby opioidy, ale výzvou k aktivnímu řešení těchto nežádoucích účinků • •nežádoucí účinky podle pravděpodobnosti výskytu ! –velmi časté (> 10 %): zácpa, nauzea, sedace, ospalost, sucho v ústech –časté (1-10 %): zvracení, pruritus, retence moči, pocení –méně časté (0,1-1%): zmatenost, halucinace, hypotenze –vzácné (< 0,1 %): myoklonus, útlum dechového centra 32 Tolerance, fyzická a psychická závislost při léčbě opioidy •tolerance –k dosažení stejného účinku je potřeba postupně stále vyšší dávky opioidu, je normální fyziologickou odpovědí •fyzická závislost –náhlé vysazení léku vede k rozvoji abstinenčních příznaků, je normální fyziologickou odpovědí –vzniká po 3-4 týdnech pravidelného užívání, projevuje se úzkostí, neklidem, třesavkou, horečkou, pocením, nauzeou ... •psychická závislost –psychická porucha, charakterizovaná nutkavou snahou obstarat si drogu, s cílem dosažení prachického stavu, který droga vyvolává –riziko rozvoje psychické závislosti u pacientů s nádorovou bolestí je velmi nízké (kolem 1%) Dušnost •Subjektivní pocit obtížného, nedostatečného dýchání, pocit dušení • •Respirační insuficience v.s.dušnost •Různé příčiny •Základní principy managementu •-korekce korigovatelného 34 Dušnost jako symptom pokročilého nádorového onemocnění (1) •dušnost je definována jako subjektivní pocit nedostatku vzduchu •jeden z nejčastějších projevů pokročilého nádorového ale i nenádorového onemocnění (50-80 % nemocných v terminální fázi) • •akutní x chronická •trvalá x epizodická •stacionární x progredující •klidová x námahová ... • • 35 Dušnost jako symptom pokročilého nádorového onemocnění (2) – nejčastější příčiny •příčiny chronické dušnosti –obstrukce dýchacích cest (nádorem) –pleurální výpotek –plicní lymfostáza –masivní metastatické postižení plic –metabolická acidóza (při jaterní či ledvinném selhání) –anémie –slabost a únava dýchacích svalů při malnutrici a kachexii •příčiny akutní dušnosti –plicní embolie –infekce –levostranné srdeční selhání, pneumothorax 36 Dušnost jako symptom pokročilého nádorového onemocnění obstrukce dýchacích cest nádorem + infiltrace levé plíce Tumor horniho mediastina a plice 37 Dušnost jako symptom pokročilého nádorového onemocnění oboustranný pleurální výpotek Fluidothorax 38 Dušnost jako symptom pokročilého nádorového onemocnění oboustranné metastatické postižení plic TBC 39 Dušnost jako symptom pokročilého nádorového onemocnění levostranné srdeční selhání (dilatace srdečního stínu, městnání v malém oběhu) Plicni edem 40 Dušnost jako symptom pokročilého nádorového onemocnění pravostranná (lobární) bronchopneumonie Pneumonie 41 Dušnost jako symptom pokročilého nádorového onemocnění pravostranný pneumothorax (předozadní a boční snímek) Pneumothorax Pneumothorax-bocni 42 Dušnost jako symptom pokročilého nádorového onemocnění (3) – terapeutické postupy •základní přístupy: –zjistit a kauzálně léčit odstranitelné přičiny dušnosti (infekce, aspirace, plicní embolie, akutní srdeční selhání...) –pokud kauzální léčba není možná nebo reálná vzhledem k předpokládané délce života, volíme symptomatický přístup –vždy zvažovat, zda míra zátěže a riziko závažných nežádoucích účinků léčby nepřeváží její předpokládaný prospěch pro nemocného 43 Dušnost jako symptom pokročilého nádorového onemocnění (4) – farmakoterapie •opioidy –u akutní nebo záchvatovité dušnosti morphin 5-10 mg s.c., p.o. –u chronické dušnosti retardované preparáty (dávky nižší než analgetické) •anxiolytika –alprazolam 0,25-1 mg 3x denně, bromazepam 1,5-3 mg 3x denně –farmakologická sedace u terminálně nemocných midazolam 20-50 mg i.v. kontinuálně s.c. nebo i.v. – společně s opiáty •kortikosteoridy –v léčbě edému kolem tumorózních ložisek nebo při bronchokonstrikci –úvodní dávka vyšší prednison 20-60 mg p.o., methylprednisolon 40-250 mg i.v., dexamethazon 8-32 mg i.v. nebo p.o. –pokračujeme pouze při dosažení úlevy, jinak po několika dnech vysazujeme! 44 Dušnost jako symptom pokročilého nádorového onemocnění (4) – farmakoterapie •bronchodilatancia –u dušnosti s výrazným podílem generalizované obstrukce dýchacích cest –methylxantiny (aminophylin, theophylin) –beta2-sympatomimetika (fenoterol, salbutamol, terbutalin) –anticholinergika (ipratropium) –volba aplikační formy (p.o., i.v., inhalační) závisí na stavu pacienta a zkušenostech •mukolytika, expektorancia –při nadměrné tvorbě hlenu s obtížným vykašláváním •antibiotika •diuretika 45 Dušnost jako symptom pokročilého nádorového onemocnění (4) – oxygenoterapie •kyslík (t.j. směs vzduchu obohacenou kyslíkem) bychom měli nabízet těm pacientům, kteří z toho mají prospěch •existují standardní indikace dlouhodobé oxygenoterapie při chronických onemocněních plic (CHOPN, těžké perzistující asthma, plicní fibrózy) •dlouhodobá domácí oxygenoterapie (DDOT) indikována na základě provedení kyslíkového testu a je pak hrazena pojišťovnou • • pacient i jeho rodina vnímají často podání kyslíku jako aktivní přístup v léčbě dušnosti; dušnost je jednou z nejsilnějších obav a příčin, proč nechtějí prožít závěr života v domácím prostředí • Závěry •Předpokladem úspěšné léčby symptomů je • •Systematické zhodnocení •Dostatečně komplexní léčba •Vztah důvěry s pacientem