příjmení								jméno								narozen																													
																																														
	povolání								adresa								tel.						zaměstnavatel/škola																							
																																														
																																														
																																														
	razítko zdrav. obvodu								místo narození																																					
																																														
																																														
																																														
	Datum		Diagnosa-ošetření										Podpis ošetřujícího			Datum		Diagnosa-ošetření										Podpis ošetřujícího																		
																																														
			Pacient odeslán kým																	popis jazyka																										
																																														
			DG: 																																											
																				Vyšetření parodontu																										
																				"Indexy (PBI, CPITN)"																										
			OA:																																											
																																														
																																														
																				Gingiva																										
																				barva																										
			RA:																																											
																				konzistence																										
																																														
																				kontura																										
																																														
			FA:																																											
																				gingivální recesus																										
																																														
																																														
																				šířka připojené gingivy																										
			AA:																																											
																																														
																				Parodontální choboty																										
																																														
																																														
			Abusus																	Furkace																										
																																														
																				Viklavost																										
																																														
																				Úroveň attachmentu																										
																																														
			SA:																																											
			subj:																	Okluze a artikulace																										
																																														
																																														
			Obj:																	RTG vyšetření																										
																				rtg status (10 snímků)																										
					extraorální																																									
																																														
																																														
																																														
					intraorální																																									
					status chrupu																																									
																																														
																																														
					úroveň ústní hygieny																																									
																																														
																																														
					stav ústní sliznice																																									
																																														
																				Další lékařská vyšetření																										
																				mikrobiologické																										
					barva																																									
																																														
					vlhkost													Dp:																												
																																														
																																														
																																														
																		Th:																												
																																														
																																														
																				Hygienická instruktáž