A n t i m i k r o b i á l n í l á t k y N o z o k o m i á l n í n á k a z y Zásady odběru a transportu materiálu k mikrobiologickému vyšetření, žádanky Mikrobiologie a imunologie – BDKM/BAKM021 Témata 4, 10 a 13 Ondřej Zahradníček Člověk v geometrickém labyrintu C:\Uživatel\Ondra\Obrázky\Grásně a umělecké\Tunelwa.jpg A-ová housenka v prostoru A n t i m i k r o b i á l n í l á t k y Klinická mikrobiologie – BZKM021p + c Téma 4 Ondřej Zahradníček A-ová housenka v prostoru Možnosti „boje“ s mikroby •Imunizace – využívá přirozených mechanismů makroorganismu •Dekontaminační metody – hrubé fyzikální a chemické vlivy, působení vně organismu •Antimikrobiální látky – jemné, cílené působení uvnitř organismu s cílem maximálního zásahu mikroba a minimálního vlivu na makroorganismus •Výjimečně jiné možnosti (například „biologický boj“ s bakteriemi pomocí bakteriofágů a jejich produktů; kdysi rozvíjený, v době antibiotik pozapomenutý, v poslední době, vzhledem k výskytu rezistencí, opět aktuálnější) Ještě dekontaminace, nebo už antimikrobiální látka? •Hranice mezi dekontaminačními metodami a antimikrobiálními látkami je neostrá. •Zpravidla se za dekontaminaci ještě považuje působení na neporušenou kůži. •Aplikace do rány už znamená užití antimikrobiální látky (antiseptika) •Důsledky i legislativní: dekontaminační prostředky, na rozdíl od antiseptik, nejsou považovány za léčiva. Hranice je ale neostrá, často se jedna a tatáž látka používá jako dekontaminační prostředek i jako antiseptikum Druhy antimikrobiálních látek I •Látky působící celkově: •Antiparazitární látky proti parazitům (dále se dětí na anthelmintika, antiprotozoární látky aj.) •Antimykotika proti kvasinkám a vláknitým houbám •Antivirotika proti virům •Antituberkulotika proti mykobakteriím •Antibiotika proti všem ostatním bakteriím (dnes tedy obvykle zahrnuje i syntetické látky, kdysi vydělované zvlášť jako antibakteriální chemoterapeutika) Pojem „antibiotikum*“ a jeho tři různé významy 1.Synonymum pojmu „antimikrobiální látka“. Většinou se dnes v tomto významu nepoužívá (kdo chce jednoslovný název, může použít pojem „antiinfektivum“) 2.Antiinfektivum určené proti bakteriím (většinou „s výjimkou mykobakterií“; dnes nejčastější význam, budeme se ho držet) 3.Antiinfektivum určené proti bakteriím, výhradně přírodního původu (látka zodpovědná za antagonismus mezi dvěma organismy – antibiózu) *v dalším textu občas zkráceně – „atb“ Druhy antimikrobiálních látek II •Látky působící lokálně: •antiseptika (ve skutečnosti jsou to ale zpravidla látky buď používané i jako celková antibiotika/antimykotika/antivirotiky nebo jim blízké, anebo látky používané také jako desinfekční prostředky) •Lokální používání antiinfektiv má určité výhody, například často účinkuje i na bakteriální biofilm lépe než celkové podání, a také se při lokální formě většinou tolik neprojeví případné toxické účinky látky. Působení určitých vlivů na mikroby I •Při působení vlivu jako je pH má osa působení horní i dolní extrém Osa působícího faktoru Osa působícího faktoru •Při působení antimikrobiálních látek má logický smysl pouze pravá polovina osy (koncentrace antibiotika dost dobře nemůže být menší než nulová) Působení vlivů na mikroby II •Při dekontaminaci trváme na usmrcení mikrobů (mikrobicidní efekt) •Při užití antimikrobiálních látek můžeme počítat se spoluprací pacientovy imunity, proto obvykle stačí i mikrobistatický (inhibiční; u bakterií říkáme „bakteriostatický“, u hub „fungistatický“ a podobně) účinek •Toto však neplatí u akutních stavů či imunokompromitovaných pacientů, kde se snažíme o mikrobicidní působení vždy MIC, MBC, primárně baktericidní a primárně bakteriostatická atb •MIC – minimální inhibiční koncentrace je pojem, který se u antibiotik používá pro označení meze růstu (množení) mikroba •MBC – minimální baktericidní koncentrace se používá pro mez přežití bakterie. U virů by se použil pojem „minimální virucidní“ a podobně. •Primárně baktericidní jsou atb, kde MIC a MBC jsou si téměř rovny (obdobně fungicidní apod.) •Primárně bakteriostatická jsou atb, u kterých se využívá hodnoty nad MIC, ale nikoli nad MBC Primárně baktericidní a primárně bakteriostatická atb Baktericidní a bakteriostatická Mechanismy působení antibiotik •Na buněčnou stěnu (baktericidní) •Betalaktamová antibiotika •Glykopeptidová antibiotika (působí i na proteosyntézu) •Na cytoplasmatickou membránu – polypeptidy (baktericidní) •Na nukleovou kyselinu – chinolony (baktericidní) •Na proteosyntézu: aminoglykosidy (baktericidní); makrolidy, tetracykliny, linkosamidy, amfenikoly (bakteriostatické) •Na metabolismus – sulfonamidy, bakteriostatické •Primárně bakteriostatická antibiotika nejsou vhodná k léčbě akutních stavů, pacientů s poruchou imunity a podobně. Betalaktamová antibiotika •Působení na buněčnou stěnu •Jsou baktericidní, působí však jen na rostoucí bakterie, které si právě budují svou stěnu •Jsou téměř netoxické (lidské buňky stěnu nemají), ale poměrně často na ně vznikají alergie •Patří sem: •Penicilinová antibiotika s několika podskupinami •Cefalosporiny (dále se dělí na I. až IV. generaci) •Monobaktamy •Karbapenemy Penicilinová antibiotika •Klasický „Flemingův penicilin“ je stále dobrý např. na angíny, původce syfilis i spoustu dalších bakterií. Existuje injekční (G-penicilin) a tabletová (V-penicilin) forma, a různé formy s dlouhodobým účinkem (tzv. depotní) •Oxacilin – rozšíření na stafylokoky (ty původně byly citlivé na penicilin, ale rychle začaly být rezistentní) •Ampicilin a amoxicilin – na některé enterobakterie, enterokoky a další mikroby •Další rozšíření spektra: piperacilin, tikarcilin apod. (hlavně na pseudomonády) •Peniciliny potencované inhibitory betalaktamáz (viz dále): amoxicilin + kyselina klavulanová, ampicilin + sulbaktam, piperacilin + tazobaktam Inhibitory betalaktamáz – 1 •Působíme-li samotným antibiotikem, je inaktivováno bakteriální betalaktamázou. amoxicilin Inhibitory betalaktamáz – 2 •Má-li však laktamáza na výběr atraktivnější substrát, zvolí si ho, a antibiotikum pak může nerušeně působit. ko-amoxicilin Inhibitory betalaktamáz vždycky nestačí •Bohužel, inhibitory betalaktamáz zabírají jen u méně účinných typů betalaktamáz •Existují velmi silné, širokospektré betalaktamázy (viz také dále), u kterých inhibitory nestačí (ani při jejich použití není léčba spolehlivě účinná) •Určitý efekt ale lze pozorovat i u těchto betalaktamáz. To se využívá v diagnostice, kdy se pozoruje rozdíl v účinku určitého antibiotika s inhibitorem a bez něj Cefalosporiny I •Jsou příbuzné penicilinům, přesto nebývají zkřížené alergické reakce. Při alergii na peniciliny je přesto nutná opatrnost, když se cefalosporiny podávají. •Některé mikroby, zejména enterokoky a listerie, jsou na cefalosporiny primárně rezistentní, proto je u nich nepoužíváme. •Pro ambulantní praxi (obvodní lékaři, ambulantní specialisté) se hodí prakticky jen první dvě generace: •I. generace: na G+ bakterie, např. cefalexin (CEFACLEN) •II. generace: více účinku na enterobakterie, např. cefuroxim (ZINNAT, ZINACEF) Cefalosporiny II •Od třetí generace se používají většinou jen v nemocnicích: •III. generace: i na některé rezistentní G- bakterie, naopak se nehodí při G+ bakterie: ceftriaxon (ROCEPHINE), cefotaxim (CLAFORAN) •III. generace – podskupina s účinností i na pseudomonády: ceftazidim (FORTUM), cefoperazon s inhibitorem betalaktamázy sulbaktamem (SULPERAZON) •IV. generace: cefepim (MAXIPIME), rezervní na velmi rezistentní mikroby •V. generace: ceftarolim (ZINFORO) proti MRSA*, ceftolozan s inhibitorem betalaktamázy tazobaktamem (ZERBAXA) *vysvětlení zkratky vizte dále Monobaktamy a karbapenemy •Monobaktamy – nejvýznamnějším zástupcem je aztreonam (AZACTAM). Neúčinkují na G+. •Karbapenemy – imipenem (TIENAM) a meropenem (MERONEM) – na pseudomonády a producenty betalaktamáz (ertapenem – INVANZ jen na druhé z uvedených) Azactam Tienam Glykopeptidová antibiotika •Působí také na syntézu buněčné stěny, ale i na proteosyntézu. Nejsou příbuzná s betalaktamy. Jsou jen na G+. •Používají se jako rezervní, např. u methicilin rezistentních stafylokoků (MRSA) •Patří sem vankomycin (EDICIN) a méně toxický, ale dražší teikoplanin (TARGOCID) Targocid V současné době se testuje nové slibné antibiotikum příbuzné glykopeptidům. Jmenuje se televancin. Polypeptidová antibiotika •Působí na cytoplasmatickou membránu •Jsou vysoce toxická: ototoxická, nefrotoxická •Polymyxin B se používá jen lokálně (např. součást ušních kapek Otosporin) •Polymyxin E – kolistin se ve výjimečných případech užívá celkově •Působí i na nerostoucí bakterie •Rezistentní jsou všechny grampozitivní bakterie a několik rodů enterobakterií (např. Proteus) N N N N N Chinolonová chemoterapeutika I •Působí na nukleové kyseliny (inhibice gyrázy) •Od 2. generace jsou baktericidní •Nepodávat do 15 let (růstové chrupavky) •I. generace (kyselina oxolinová) a II. generace (norfloxacin – NOLICIN) jen pro močové infekce •Hodně používaná III. generace – ofloxacin (TARIVID), ciprofloxacin (CIPLOX), pefloxacin (ABAKTAL) – i pro systémové infekce „ Ciphin250 Ofloxin Nolicin Aminoglykosidy •Působí baktericidně v úvodu proteosyntézy •Jsou ototoxické (poškozují sluch) a nefrotoxické (poškozují ledviny) •Při současném podávání s peniciliny a cefalosporiny se účinek zvyšuje, takže stačí podat menší dávku (která je méně toxická) •Streptomycin se používá už jen jako antituberkulotikum. •Nejvíc se používá gentamicin a amikacin •Neomycin s bacitracinem dohromady = lokální framykoin (PAMYCON). Neomycin je příliš toxický, proto lze tuto směs používat jen pro lokální léčbu. •Už ve starých dílech „Nemocnice na kraji města“ se léčí „gentlemanovýma kouličkama“… vlastně gentamicinovými kuličkami J Makrolidy, linkosamidy, tetracykliny, amfenikoly •Působí na proteosyntézu, avšak nikoli na její počáteční fázi. Všechny jsou bakteriostatické •Makrolidy a linkosamidy jsou vhodné jen pro grampozitivní bakterie (až na výjimky, jako jsou hemofily a některé G- anaeroby) •Tetracykliny a amfenikoly mají široké spektrum •Tetracykliny a amfenikoly patří k starším antibiotikům, dnes se pro toxicitu užívají spíše méně. Naopak makrolidy se dnes někdy používají častěji, než by měly (třeba místo penicilinu) Makrolidy (a azalidy) •I. generace: erythromycin, v praxi se užívá málo, ale v laboratoři se pořád testuje citlivost na něj, která se u mnohých bakterií dá vztáhnout i na ty další. •II. generace: roxithromycin (RULID); josamycin (WILPRAFEN) a spiramycin se příliš nepoužívají •III. generace: klarithromycin (KLACID), azithromycin (SUMAMED). Azithromycin se někdy nepovažuje za pravý makrolid, ale za azalid, od ostatních se liší lepším intracelulárním průnikem a dlouhodobým účinkem Linkosamidy •Používá se linkomycin (LINCOCIN) a klindamycin (DALACIN C) •Rezervní antibiotika určená zejména pro použití v ortopedii a chirurgii •Velmi dobrý účinek na většinu anaerobů •Výjimkou je Clostridium difficile – to je rezistentní. Při dlouhodobém podávání linkosamidů (někdy ovšem i jiných antibiotik) se právě toto klostridium přemnoží a produkuje velká množství toxinu. Vznikne závažné onemocnění s těžkým průjmem a poškozením střev – pseudomembranosní enterokolitida Tetracyklinová antibiotika •Poměrně široké spektrum, ale mohou být sekundární rezistence •Nesmějí se podávat do deseti let (vývoj zubů) •Používají se dnes méně než dříve, ale občas jsou stále nenahraditelné (u chlamydiových a mykoplasmových nemocí jsou lékem volby •Nejvíc se používá doxycyklin Chloramfenikol (amfenikoly) lŠiroké spektrum a nepříbuznost s jinými atb je výhoda (při rezistenci na jiná atb zůstává účinný) lMá vynikající průnik do likvoru lAvšak: je výrazně hematotoxický (nepříznivě ovlivňuje krvetvorbu), proto se dnes skoro nepoužívá Analoga kyseliny listové •Patří sem zejména sulfonamidy, syntetické antimikrobiální látky, které se začaly používat ještě před penicilinem •Nežádoucí účinky jsou kožní alergické projevy, fototoxicita, vzácně i útlum kostní dřeně •Látky jsou bakteriostatické a používají se nejvíce na močové, ale občas i např. respirační infekce •Nejběžnější je sulfametoxazol v kombinaci s pyrimidinovým chemoterapeutikem trimetoprimem – ko-trimoxazol (BISEPTOL, SUMETROLIM a několik desítek dalších firemních názvů této kombinace). V této kombinaci může být při vyšších koncentracích jeho účinek i baktericidní •Působí kromě bakterií i proti některým prvokům Nitrofurantoin (a nifurantel) •Působí na metabolismus cukrů. Je bakteriostatický. Mají poměrně široké spektrum •Nitrofurantoin se užívá na močové infekce. Podezíral se ze závažných nežádoucích účinků na gastrointestinální trakt, ty se však již v současnosti nepovažují za tak závažné. •Nifuratel se používá lokálně, hlavně v gynekologii, buď samotný (MACMIROR) nebo v kombinaci s antimykotikem (MACMIROR KOMPLEX, kombinace s nystatinem) Nitroimidazoly •Působí na syntézu nukleových kyselin u anaerobních bakterií. Kromě nich ale působí také na prvoky (T. vaginalis, E. histolytica) •Používá se metronidazol (ENTIZOL, EFLORAN a ornidazol (AVRAZOR, TIBERAL). Nejčastěji se využívají v léčbě gynekologických nebo střevních infekcí •Některá se kombinují s antimykotiky, např. KLION je směs metronidazolu s antimykotikem – Mikonazolem. Používá se v gynekologii. Nová antibiotika •Linezolid (ZYVOXID) je antibiotikum z nové skupiny oxazolidinových antibiotik. Inhibuje proteosyntézu. Používá se proti G+ mikrobům tam, kde nechceme použít glykopeptidy, případně u rezistence na ně (vankomycin rezistentní enterokoky – viz dále) •Quinupristin+dalfopristin je kombinovaný přípravek streptograminových antibiotik se širokým spektrem účinku (SYNERCID) •Tigecyklin (TIGACIL) je glycylcyklinové antibiotikum vzdáleně příbuzné tetracyklinům, rovněž se širokým spektrem •Fidaxomicin (DIFICLIR) je nové makrocyklické antibiotikum proti infekcím Clostridium difficile Antivirotika (virostatika) •Používají se jen u závažných virových infekcí, ty běžné se léčí jen symptomaticky* •U velkého množství virů ani neexistuje adekvátní antivirotická léčba •V praxi se zatím nepoužívá in vitro testování citlivosti virů na antivirotika •Léčba se proto opírá spíše o zkušenosti ze změn účinnosti jednotlivých preparátů •Zpravidla mají smysl jen je-li infekce zachycena v.inkubační době nebo ve fázi prodromů, ne již u rozvinuté infekce (např. herpesvirové) *to znamená, že se řeší příznaky, ne příčina nemoci Léky účinné proti herpesvirům •Používají se lokálně i celkově •Působí proti replikaci virů •Dávkují se po osmi až dvanácti hodinách •Pro léčbu pásového oparu je u acikloviru doporučeno použít parenterální formu •Pro léčbu infekcí CMV se užívá ganciklovir, valaganciklovir, cidofovir a foskarnet. Jsou účinnější, ale bohužel i toxičtější. Při oparu lokalizovaném na rtu lze údajně též použít extrakt z.meduňky (Mellisa officinalis), který obsahuje např. kyselinu rozmarýnovou. Extrakt má být účinný především v počátečních stádiích onemocnění. (Nalezeno na internetu, bez záruky) Léky účinné proti chřipce •Používají se u oslabených osob •Na rozdíl od očkování je nelze použít k primární prevenci, některé však lze použít k profylaxi •Starší: amantadin a rimantadin, ztrácejí účinnost (proti klasické chřipce). Brání průniku a začlenění viru do buňky •Oseltamivir a zanamivir jsou modernější a účinnější preparáty, k použití i proti H5N1. Jsou to inhibitory neuraminidázy •Dávkují se po 12–24 hodinách. Léčbu je třeba zahájit co nejdříve Další antivirotika •Interferony se používají v léčbě papilomavirových infekcí, hepatitid, infekcí způsobených virem varicella-zoster aj. Účinek je komplexní •Podofylotoxin se používá lokálně proti papilomavirovým condylomata accuminata •Z dalších se používá vidarabin, iododeoxyuridin a mnoho dalších •Rozvoj antivirotik •je očekáván Autor: SOA-AIDS Amsterdam – SOA-AIDS Amsterdam, CC BY-SA 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=45737 SOA-Condylomata-acuminata-female.jpg Antimykotika •Antimykotika jsou léky na houby (tj. kvasinky a plísně, přesněji řečeno jimi způsobená onemocnění) •Lokální antimykotika se používají u nekomplikovaných kožních a slizničních mykotických infekcí •Celková léčba je nutná u systémových mykóz, ale i u opakujících se nebo komplikovaných mykóz kožních a slizničních (například vaginálních) Polyenová antimykotika: amfotericin B •Amfotericin B je účinné, ale velmi toxické (nefrotoxické) antimykotikum. •Nepůsobí příliš na dermatofyty*, ale na kvasinky má dobrou účinnost i při rezistenci na imidazolová a triazolová antimykotika. Působí i na kropidláky a plíseň hlavičkovou. Navzdory své jedovatosti zůstává lékem volby u některých závažných infekcí, kde by jiná léčba nebyla dostatečně účinná. •Účinkuje také proti některým prvokům. *vláknité kožní houby, více v prezentaci o houbách a parazitech Polyenová antimykotika: ambisom •Ambisom je odvozenina, takzvaný liposomální derivát amfotericinu B •Spektrum účinnosti je zachováno, přičemž výskyt nežádoucích projevů je nižší (asi pětinásobně nižší toxicita) •Z klinického pohledu je také výhodný, protože jeho podávání nevyžaduje několikahodinové infúze, ale jen asi 40 minut •Jde ovšem bohužel o velmi nákladný preparát Polyenová antimykotika: ostatní •Nystatin účinkuje zejména na kandidy a používá se s výhodou k eliminaci střevního rezervoáru kandidové infekce (tj. situace, kdy kvasinková infekce vypukla mimo střevo, ale ze střeva je stále „zásobována“ novými a novými kvasinkami) •Natamycin má podobné zaměření. Při použití vaginálních globulí se projevuje jeho současný účinek na bičenky poševní •Ani tyto preparáty neúčinkují na dermatofyty Imidazolová antimykotika •Lokálně i celkově podávané preparáty, na rozdíl od většiny jiných se používají i perorálně (= ústy, v tabletách) •Inhibice syntézy ergosterolu v membráně •Minimální nežádoucí účinky •Hodí se k léčbě kožních a slizničních, nikoli však systémových mykóz •Patří sem mikonazol a ketokonazol, a dále pouze lokální klotrimazol, ekonazol, bifonazol, oxikonazol a fentikonazol Triazolová antimykotika •Jsou účinnější než imidazoly, ani ne tak spektrem účinku, ale spíše biologickým poločasem, dávkováním apod. •Lze je použít i k léčbě systémových mykóz •Patří sem itrakonazol, flukonazol a nový vorikonazol •Flukonazol je dobře snášen a je účinný, avšak druh Candida krusei je primárně rezistentní •Itrakonazol je lékem volby u aspergilózy průdušek a plic (= bronchopulmonární). Používá se perorálně. Analoga nukleotidů •Flucytosin (5-fluorocytozin) se v buňce houby mění na cytostatikum, kdežto člověk ho příliš nemetabolisuje, takže mu neškodí •Nedoporučuje se podávat ho samotný (v monoterapii), spíše v kombinaci s amfotericinem B. •Výjimka z předchozího: u dětí lze monoterapii použít u kandidózy močových cest. Caspofungin a anidulafungin •Caspofungin (CANCIDAS) a nový anidulafungin (ECALTA) jsou echinokandidová antimykotika k léčbě invazivní kandidózy a aspergilózy •Jsou to rezervní antimykotika •Nebývají na ně rezistence Jodid draselný •Opomíjená lokální terapie některých kandidóz Terbinafin a naftifin •Jsou to novější látky k léčbě dermatomykóz Antiparazitární látky •Antiparazitární látky je souhrnný název pro látky působící proti parazitům •Ve skutečnosti je tato skupina různorodá tak, jako jsou různorodí paraziti sami •In vitro citlivost se u parazitů netestuje •Chemoprofylaxe malárie představuje snad jediný případ, kdy se antimikrobiální látka používá dlouhodobě k profylaxi •Dělí se na antiprotozoika, anthelmintika a látky proti vnějším parazitům Rezistence mikrobů na antimikrobiální látky •Primární rezistence: všechny kmeny daného druhu jsou rezistentní. Příklad: betalaktamová atb nepůsobí na mykoplasmata, která vůbec nemají stěnu. •Sekundární rezistence: vznikají necitlivé mutanty, a ty při selekčním tlaku antibiotika začnou převažovat. (Escherichie mohou být citlivé na ampicilin, ale v poslední době výrazně přibývá rezistentních kmenů) •Jediný způsob, jak zjistit sekundární rezistenci, je laboratorní otestování citlivosti daného konkrétního kmene na antibiotika. Mechanismy rezistence •Mikrob zabrání vniknutí antibiotika do buňky •Mikrob aktivně vypuzuje antibiotikum z buňky •Mikrob nabídne antibiotiku falešný receptor •Mikrob enzymaticky štěpí antibiotikum (například betalaktamázy štěpí betalaktamová antibiotika) Epidemiologicky významné rezistence – 1 •MRSA – methicilin rezistentní stafylokoky. Nevpouštějí do svých buněk oxacilin ani jiné betalaktamy. Mnohé MRSA jsou rezistentní také na další atb (makrolidy, linkosamidy). Citlivé zůstávají glykopeptidy (vankomycin, teikoplanin). •VISA, VRSA – stafylokoky částečně nebo úplně rezistentní i na glykopeptidy •VRE – vankomycin rezistentní enterokoky. Snadno se šíří – enterokoky má spousta lidí ve stolici http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/antimicrobial_resistance/database/Pages/map_reports.aspx MRSA v Evropě 2016 MRSA 2016 Epidemiologicky významné rezistence – 2 •Producenti ESBL (Extended Spectrum Beta Lactamase) a ampC betalaktamázy. G- bakterie (klebsiely, ale i E. coli aj.) mohou tvořit širokospektré betalaktamázy, kde ani účinek inhibitorů není dostatečný. Účinné bývají jen karbapenemy a někdy některá ne-betalaktamová atb. U karbapenemáz nejsou účinné ani karbapenemy •MLS rezistence je sdružená rezistence na makrolidy a linkosamidy (a steptograminy), u streptokoků a stafylokoků. U S. aureus zatím naštěstí vzácné. Klebsiella pneumoniae 2016 Jde o celkové rezistence k cefalosporinům III. generace, v naprosté většině případů jde ale zřejmě o ESBL betalaktamázy. KLPN R CS3 2016 Mediální rozměr těchto kmenů •Týká se jen určitých typů (zejména MRSA) •Často ovlivňuje i zdravotnický personál •Lidé přitom mají strach z MRSA, ale pomíjejí jiné, rovněž velice závažné rezistence (VRE, ESBL, MLS rezistence stafylokoků) •Podobná situace je i u jiných mikrobiálních nemocí („masožravé streptokoky“, „šílené krávy“, „ptačí chřipka“ – často mají své „lidové názvy“) Obavy veřejnosti (včetně zdravotnické, zejména sester) •je třeba obrátit konstruktivním směrem (chování, které opravdu vede ke snížení riskantního chování ve vztahu k nemoci) •naopak je třeba zamezit nekonstruktivní panice, která má za následek tlak na zbytečné nezdůvodněné vyšetřování osob, které nejsou v riziku, zbytečné užívání léčiv a podobně „Antibiotická politika“, atb střediska •Používání širokospektrých antibiotik představuje selekční tlak – přežívají rezistentní kmeny bakterií •V zemích, kde se antibiotika používají volně, bývají vysoké počty rezistencí na antibiotika •U nás existují „volná antibiotika“, která mohou lékaři předepisovat volně, a „vázaná atb“, jež musí schvalovat antibiotické středisko •Atb střediska bývají zřizována při velkých nemocnicích. Dělají i poradenskou činnost. Principy antibiotické politiky Převzato z přednášky prim. Jindráka z Nemocnice na Homolce pro studenty 2. LF UK v rámci výuky farmakologie •omezení používání antibiotik na léčbu infekcí •trvalé zvětšování prostoru cílené léčby na úkol empirické (tj. léčby „podle zkušenosti“) •eliminace nevhodné a chybně indikované léčby •eliminace chybné volby antibiotika •eliminace chybného dávkování a délky podávání •Tolik pan primář Jindrák, další rozvinutí jednotlivých bodů už je moje J Omezení používání antibiotik •používání antibiotik u virových infekcí •používání antibiotik u neinfekčních onemocnění •používání antibiotik z rozpaků, „protože je to zvykem“, „protože to chce pacient“ •používání „profylaxe“ tam, kde to není indikováno a kde o žádnou profylaxi nejde •používání celkových antibiotik k lokální léčbě, často tam, kde vůbec není léčba indikována (i při lokálním podávání antibiotik se zvyšuje riziko bakteriální rezistence) Individualizace podání atb •Každé předepsání atb by mělo být individuální, mělo by být použito takové atb a v takovém dávkování, aby to odpovídalo konkrétní situaci daného pacienta •Nelze objednávat antibiotika „do zásoby, aby na oddělení bylo“ C:\Documents and Settings\Obdržálek Vlastimil\Plocha\11 Atb politika\06 chceš být superbug.jpg http://www.firstscience.com/home/cartoons/strange-matter-antibiotic-resistance-recruitment_163.html Ekonomika antimikrobiální léčby •Oblast antimikrobiální terapie má i jednu výhodu. V mnoha jiných oblastech je účinná a komfortní léčba drahá, levná léčba může být medicínsky horší •U antibiotik zpravidla platí, že medicínské hledisko (volit cíleně preparát s úzkým spektrem účinku, neselektující rezistentní kmeny) je také ekonomicky výhodné – tyto klasické preparáty bývají (levná) generika •Problém je ale to, že ty levné léky občas nechce nikdo vyrábět. A další problém je ten, že některé léky, jejichž používání nežádoucí, začínají být i levné (skončila jim už patentová ochrana), takže už tato výhoda bohužel přestává tak docela platit. Spolupráce s veterináři •Problémem při komplexním řešení atb rezistence je také veterinární používání antibiotik •Ještě před nemnoha lety se antibiotika používala u zvířat i z jiných než terapeutických důvodů (jako výživový doplněk). To je nyní přinejmenším v EU zakázáno •Připouští se tedy jen terapeutické (léčebné) použití atb u zvířat, a to pokud možno použití takových atb, která se nepoužívají u člověka. Ovšem s ohledem na zkřížené rezistence to nemusí být dostatečné Metody zjišťování citlivosti in vitro •Zjišťování citlivosti in vitro = v laboratoři •Nezaručí stoprocentní účinnost léčby •Přesto vhodné u většiny nálezů kultivovatelných patogenních bakterií •V běžných případech kvalitativní testy (citlivý – rezistentní). Nejčastěji se používá klasický difúzní diskový test. •U závažných pacientů kvantitativní (zjišťujeme MIC), zpravidla E-testem nebo mikrodilučním testem Difúzní diskový test •Na MH (nebo jiný) agar se štětičkou plošně naočkuje suspenze baktérie •Pak se nanášejí tzv. antibiotické disky – papírky napuštěné antibiotikem •Atb difunduje (prostupuje) z disku agarem dál •Koncentrace atb klesá se vzdáleností od disku •Pokud mikrob roste až k disku, nebo má jen malou zónu, je rezistentní (necitlivý) •Je-li kolem disku dost velká zóna citlivosti (větší než stanovená hranice), je citlivý. Difúzní diskový test atbpsae21 Foto: archiv MÚ Difúzní diskový test v praxi: zóny se změří a porovnají s referenčními www.medmicro.info Žádná zóna: Mikrob je rezistentní Zóna je větší než hraniční: Mikrob je citlivý Zóna existuje, ale je menší než hraniční: Mikrob je rezistentní C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Medici\Stafylokoky\55 etest staf.jpg E-testy •Podobné difúznímu diskovému testu •Místo disku se však použije proužek •V proužku stoupající koncentrace atb od jednoho konce ke druhému. •Zóna není kruhová, ale vejčitá. •Test je kvantitativní •Na papírku je stupnice • jednoduché odečítání http://www.microbes-edu.org Mikrodiluční test •Atb je v řadě důlků v plastové destičce, koncentrace postupně klesá •Nejnižší koncentrace, která inhibuje růst, představuje hodnotu MIC •Jedna destička se zpravidla použije pro jeden kmen, např. 12 antibiotik, každé v 8 různých koncentracích Foto: archiv MÚ P3160025u Zjišťování faktorů rezistence •Někdy je lépe speciálními metodami zjišťovat přítomnost konkrétních faktorů rezistence, např. betalaktamáz. Mil02Pop lMůže se jednat o diagnostické proužky (chemický průkaz daného enzymu) nebo testy na jiném principu. Foto: archiv MÚ Fágová terapie •Jak antibiotika ztrácejí účinnost (bakterie jsou rezistentní), dostávají se do zorného pole opět alternativní způsoby léčby. •Je také možné vyzkoušet účinek fágů či fágového lyzátu (směs bílkovin produkovaných fágem) na kulturu mikrobů (v místě, kde byl aplikován fágový lyzát, bakterie buď rostou, nebo nerostou). Případně používáme preparáty, obsahující jak lyzát, tak i živé fágy. Příkladem je preparát STAFAL. Bakteriofágová terapie v praxi •Na tomto obrázku vidíte kmen stafylokoka, naočkovaného tak, že pokrývá celý povrch média. Avšak fágový preparát přítomnost zón lýzy – což znamená, že kmen je citlivý k danému fágovému preparátu*. (Nepřítomnost zón lýzy by znamenala, že kmen je vůči danému fágu rezistentní.) E:\stafouš s fágy.jpg *Zde STAFAL, výrobce Sevapharma, a. s. (CZE) Potřebuji antibiotika? 07 think again Nozokomiální nákazy a HCAI (Téma 10) Definice HCAI •Heathcare associated infections jsou nemoci vzniklé v souvislosti se zdravotní péčí, zpravidla lůžkovou, ale přibývá i případů HCAI při krátkodobé léčbě (jednodenní chirurgie apod.) •Nepatrně užší je tedy pojem nozokomiální nákazy (NN či NI, případně HAI – hospital aquired infections), což znamená infekce vzniklé v souvislosti s pobytem ve zdravotnickém zařízení •Opakem jsou tzv. infekce komunitní •Postiženo je nejméně 5 % pacientů v nemocnicích. •Mezi HCAI nepatří infekce zdravotnického personálu (ale s problematikou souvisí) Důsledky HCAI •Zvýšená úmrtnost – až o 40 % (odhadem u nás až stovky úmrtí ročně) •Prodloužení hospitalizace (o týdny) a její zdražení (o desetitisíce i více Kč/případ) •Ekonomické ztráty cca 1,5 miliardy Kč/rok •Pacienti s nozokomiální nákazou jsou zase zdrojem pro další pacienty •Tvrdí se, že nejméně 1/3 HCAI by šlo zabránit!!! HCAI jsou různé typy •Exogenní HCAI (exo- = vnějšího původu): •zdroj = ostatní pacienti, personál, prostředí •cesta přenosu = nejčastěji neumyté ruce personálu •Endogenní HCAI: (endo- = vnitřního původu) •zdroj = sám pacient •cesta přenosu = v rámci organismu např. při operaci •Specifické HCAI: ty, které by jinak nevznikly •Nespecifické HCAI: ty které mohly vzniknout kdekoli jinde, a v nemocnici vznikly vlastně jen shodou okolností, tedy náhodou Jsou horší exogenní, nebo endogenní HCAI? •Významnější jsou exogenní HCAI. Mají často jeden společný zdroj a sklon postihnout více pacientů najednou •Na druhou stranu se nesmíme „vykašlat“ ani na prevenci endogenních HCAI, například formou správně provedené profylaxe při zákroku (nedovolit mikrobům, aby se dostaly například ze střeva do břišní dutiny nebo z úst do krve) •Také si všímáme více specifických než nespecifických HCAI. Kdo nejčastěji onemocní I •Věk •novorozenci, kojenci •senioři •Základní onemocnění: •postižení jater •diabetes mellitus •snížená imunita (vrozená, HIV, uměle snížená, například při transplantacích) •narušené přirozené protiinfekční bariéry (porucha integrity kůže – popáleniny, rozsáhlé rány, proleženiny apod.) •nádory, úrazy a různá jiná onemocnění Kdo nejčastěji onemocní II •Léčebné vlivy •některé léky: •cytostatika – výrazně zasahují do všech systémů na úrovni buněk i celého organismu •steroidy – potlačují zánětlivý proces, a tedy i přirozenou obranu organismu proti infekci •biologická léčba – monoklonální protilátky, používané při některých nádorových a autoimunitních chorobách •antibiotika – působí nejen proti patogenům, ale také proti běžné flóře, která za normálních okolností chrání pacienta (oslabují tzv. kolonizační rezistenci) •různé další léky •jiná léčba: zavádění cizorodých (hlavně plastových) materiálů do organismu – na těch se může vytvářet bakteriální biofilm Hlavní druhy nozokomiálních nákaz •Močové infekce – 40 % všech HCAI, hlavně dlouhodobě katetrizovaní pacienti •Respirační infekce – cca 20 % všech HCAI •Ventilátorové pneumonie časné (většinou endogenní) a pozdní (častěji exogenní) •Aspirační pneumonie •Jiné respirační infekce •Hnisavé infekce operačních ran – cca 20 % •Katetrové sepse (ze zavedených žilních katetrů) – až cca 15 % všech HCAI, velmi závažné infekce Vznik nozokomiálních močových infekcí •Močové infekce mohou mimo jiné vznikat častým cévkováním pacientů. Močové cévky jsou po nějaké době kolonizovány bakteriemi skoro vždycky. Někdy zůstanou jen na katetru, jindy ale dojde k opravdové infekci močového měchýře. •Z toho vyplývá nutnost pečlivě zvažovat, kdy je katetrizace (zejména dlouhodobá) opravdu nezbytná, a kdy ne. Infekce u pacientů s močovým katetrem •17 až 69 % CAUTI (catether-associated UTI, tedy infekcí močových cest spojených s používáním katetru) je preventabilních, tedy lze jim předejít •Riziko bakteriurie při katetrizaci 3–10 %, po 30 dnech 100 % •Definice močové infekce u pacienta s permanentním katetrem: 105/ml + leukocyturie, nikoli tedy samotný nález v moči, ten může být následkem kolonizace katetru. (Vyšetření samotného katetru není vůbec relevantní) Co dělat proti těmto infekcím •Zvažovat nutnost cévkování a hlavně použití permanentních katetrů •Používat katetry, které svým materiálem, tvarem a povrchovou úpravou lépe vzdorují infekci •Pečovat o pacienty se zavedeným katetrem, všímat si příznaků infekce a zvážit možnou výměnu katetru •Neodebírat zbytečně katetrizovanou moč – znát pravidla správného odběru moče! Močové infekce – pokračování •Vyhnout se použití katetrů k řešení inkontinence •U operovaných neprovádět rutinně, ale jen je-li nezbytné •Operovaným odstranit katetr co nejdříve, optimálně do 24 h •Katetry zavádět asepticky (= tak, aby nemohlo dojít k jejich kontaminaci) a za použití jednorázově balených lubrikačních gelů •Sběrný sáček nesmí ležet na podlaze •Provádět pravidelné školení všech, kteří se starají o katetry Nozokomiální pneumonie •Ventilátorové pneumonie (zkratka VAP) •časné (do 4. dne hospitalizace): • citlivé terénní kmeny běžných původců (přišly zvenčí, nyní způsobily endogenní HCAI, ale nejde o specifickou HCAI, kmeny jsou zpravidla dobře citlivé) •pozdní (od 5. dne hospitalizace): • nemocniční kmeny, zpravidla rezistentní na antibiotika •Jiné nemocniční zápaly plic •mohou je způsobovat viry (RS virus, cytomegalovirus), případně legionely Nozokomiální infekce krevního řečiště •IKŘ je zkratka pro infekce krevního řečiště – sepse a endokarditidy (ty jsou ale vzácnější) •Velká část infekcí krevního řečiště je nozokomiálního původu •Je ale třeba odlišit skutečné infekce krevního řečiště (sepse), přechodné bakteriémie při jiných infekcích (např. pneumoniích a pyelonefritidách) a pseudobakteriémie (pozitivita hemokultury např. při špatně provedeném odběru) Katetrová sepse a biofilm •U pacientů, kteří mají zavedený žilní katetr, se často takový katetr osídlí stafylokoky •Tyto stafylokoky se pak mohou uvolňovat do krve •Na katetru tvoří tyto stafylokoky biofilm (o něm bude řeč dále) •Platí tu, že i když citlivost (MIC) zjištěná v laboratoři vypadá jako dostatečná, odstraní pouze bakterie volně plovoucí v krvi, ale ne samotný biofilm na katetru •Je nutná kombinace vysoce účinných antibiotik, a často i výměna katetru (s jeho zasláním na mikrobiologii) Prevence katetrových sepsí •Prevencí je především věnovat pozornost výběru katetru a jeho použití tak, aby splňoval požadavky na maximální ochranu proti vzniku mikrobiálního biofilmu (vhodný materiál, napuštění antibiotikem, proplachy dialyzačních systémů a podobně) •Katetry, které vzdorují HCAI, bývají o něco dražší. Jejich použití se však mnohonásobně vyplatí. Nozokomiální infekce ran •V současnosti s používá klasifikace ran: •povrchová ranná infekce (kůže a podkoží) •hluboká ranná infekce •infekce orgánů a tělesných prostor •Klasifikace ran z hlediska rizika: •1/čistá •2/čistá-kontaminovaná (operace míst normálně osídlených mikrobiální flórou) •3/kontaminovaná (trauma, bakterie zvenku) •4/znečištěná-infikovaná Rány v chirurgii •Úrazem vzniklé rány jsou ošetřeny tak, aby se odstranila případná infekce, ale také aby se minimalizovalo riziko infekce druhotné (sekundární) •Operační rány se samozřejmě také mohou druhotně kontaminovat. Vedle aseptického vedení operace a aseptického ošetřování rány má význam i profylaxe před výkonem •Profylaxe v chirurgii má smysl 30–60 min před výkonem. Případné další podávání antibiotika už nelze považovat za profylaxi. (Výjimečně se podá druhá dávka u dlouhotrvajících operací, např. transplantací.) Původci HCAI: Obecná charakteristika původců NI/HCAI •Tato charakteristika samozřejmě neplatí nutně pro každého původce HCAI, ale charakterizuje typické případy. •nejsou příliš virulentní (zdravého člověka by nenapadly) •dobrá schopnost adaptace na nemocniční prostředí •rychlá selekce kmenů odolných vůči desinfekci i antibiotikům •zpravidla původně mikroby ze zevního prostředí, často patogeny rostlin. Nejdůležitější původci HCAI •Gramnegativní nefermentující tyčinky (Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter). •Enterobakterie – klebsiely a serracie, ale i další včetně Escherichia coli •Legionely (voda, klimatizace) •Stafylokoky (katetrové sepse) •Streptokoky, enterokoky •Kvasinky (především Candida) •Viry, např. cytomegalovirus 1. Správné návyky personálu 2. Provozní opatření 3. Stavebně technická opatření 4. Vytvoření systému surveillance 5. Zvyšování odolnosti pacientů i personálu Hlavní zásady předcházení HCAI „MRSA režim“ pořád? •Jistě, není možné dávat každého pacienta na zvláštní pokoj. •Některá další opatření je však lépe dodržovat vlastně pořád, než jen „až to vypukne“ •Důležité je nepřipustit, aby se ruce personálu staly cestou, kudy se nozokomiální patogeny přenesou z jednoho pacienta na druhého •Existuje doporučený postup pro MRSA, který je dostupný na www.cls.cz, přičemž jednotlivá zdravotnická zařízení zpravidla mají svoje lokalizovaná pravidla. Lze ho použít i u jiných nákaz Některé z následujících obrazovek jsou zpracovány s využitím „Doporučeného postupu“ Personál •důsledná HDR, na pokoji (boxu) musí být umístěn alkoholový dezinfekční přípravek na ruce v nádobce s dávkovačem, na JIP je vhodné umístit dávkovače na lůžka •pro nemocného je podle možností vyčleněn ošetřovatelský personál •k nemocnému nikdo nevstupuje zbytečně •zásady bariérového režimu musí důsledně dodržovat i např. konsiliáři, fyzioterapeuti, uklízečky, topenáři... •podávání léků, ošetření a převazy se zařazují na závěr pořadí, provádějí se na pokoji (boxu), pokud to umožňuje zdravotní stav pacienta a náročnost výkonu •při vizitě se také pacient zařazuje na závěr pořadí •personál používá osobní ochranné pracovní pomůcky (OOPP) dle charakteru výkonu (plášť, rukavice, ústenka) ty se likvidují jako infekční odpad přímo na pokoji Pomůcky a nástroje •nemocný má vyčleněny pomůcky (teploměr, fonendoskop, tonometr, podložní mísa, močová láhev, převazový materiál apod.) •důsledně se provádí dezinfekce a sterilizace použitých nástrojů a pomůcek, k dezinfekci se použijí dezinfekční přípravky s deklarovaným účinkem proti MRSA •použité nástroje jsou přímo na izolačním pokoji odkládány do uzavíratelné dekontaminační nádoby s dezinfekčním roztokem •nástroje určené k opakovanému použití jsou po dekontaminaci sterilizovány obvyklým způsobem Úklid a desinfekce •důsledný průběžný úklid ploch a povrchů, desinfekční prostředky s účinností na MRSA •úklid izolačního pokoje se zařazuje se na konec •použité lůžkoviny se odkládají do vyčleněných a označených vaků na pokoji (u lůžka), veškerý kontaminovaný materiál (obvazy apod.) se považuje za infekční odpad •nádobí apod. z pokoje lze vynášet jen po jejich desinfekci •po přeložení či propuštění pacienta je provedena závěrečná dezinfekce včetně dezinfekce lůžka a všeho dalšího Návštěvy a ostatní opatření •pacient a jeho rodinní příslušníci musí být poučeni o nutnosti stanovených opatření (zodpovídá ošetřující lékař) •návštěvy nemocného musí dodržovat pravidla bariérového režimu •minimalizuje se pohyb pacienta mimo izolační pokoj, při nezbytných vyšetřeních (např. RTG) se musí informovat dotčené oddělení •před operačním výkonem se musí stanovit individuální preventivní režim včetně antibiotické profylaxe, je-li vhodná Na co si dávat pozor: zdroj •Zdrojem infekce může být infikovaný nemocný nebo nosič (např. u MRSA). •Nosič je osoba bez klinických známek infekce. •U MRSA je nosičství je nejčastější na nosní sliznici a na kůži (perineum, třísla, axily, hýždě) • Současným vyšetřením vzorků z nosu, krku a perinea lze prokázat až 98,3 % nosičů MRSA. •Zvýšené riziko přenosu je při akutním respiračním infektu (zejména u nosního nosičství MRSA) •Nebezpečným zdrojem šíření je chronický nosič, který se kolonizoval nebo prodělal infekci při pobytu v nemocnici. Jak se HCAI přenese? •Rukama personálu z pacienta na pacienta •Prostřednictvím vyšetřovacích a jiných pomůcek (stetoskopy, manžety tonometrů, bronchoskopy, apod.) •Přenos vzduchem v silně kontaminovaném prostředí (popáleninová oddělení, oddělení s tracheostomovanými nemocnými) – hlavně MRSA •Kontaminované povrchy a roztoky (některé „drzé“ kmeny pseudomonád se množí i v roztoku desinfekce!) Pacienti s ranami a proleženinami •Nosičství MRSA, pseudomonád či producentů širokospektrých betalaktamáz bývá spojeno s kolonizací chronických ran a defektů •ischemické defekty, proleženiny (dekubity) •chronické poškození kožního krytu (kožní léze). •U MRSA může nosičství může přetrvávat týdny, měsíce i roky, může být i intermitentní, a tedy mikrobiologicky obtížně prokazatelné Kde je největší riziko •Klasifikace oddělení existuje v případě MRSA, u ostatních původců HCAI by však bylo rozdělení velmi podobné. •Riziková skupina 1 – vysoké riziko: Intenzivní péče, popáleninová a transplantační oddělení, kardiovaskulární chirurgie, neurochirurgie, ortopedie, traumatologie, specializovaná centra se širokou spádovou oblastí. •Riziková skupina 2 – střední riziko: Všeobecná chirurgie, urologie, neonatologie, gynekologie a porodnictví, dermatologie, ORL. •Riziková skupina 3 – nízké riziko: Standardní lůžková péče interních oborů, neurologie, pediatrie. •Riziková skupina 4 – specifické riziko: Psychiatrie, léčebny pro dlouhodobě nemocné a následná péče. MRSA – přístup k výskytu •Protistafylokoková vakcinace (u nás se nepoužívá, v některých zemích dobré výsledky) •Eliminace nosního nosičství zlatého stafylokoka (pouze u indikovaných osob, např. před chystanými operacemi) •Opatření k redukci infekce žilních vstupů •Omezení používání dialyzačních kanyl •Opatření k omezení katetrových infekcí, zejména u pacientů s hemodialýzou a peritoneální dialýzou •Podle www.ndt-educational.org/goldsmithslide.asp Eliminace nosního nosičství •Má smysl pouze krátkodobě, např. před výkonem, a nelze použít celkově působící látky •Zlikvidování nosního nosičství má jen omezenou účinnost a je obvykle jen dočasná •Záleží také na předpokladech té které osoby být nosičem (trvalým, či jen přechodným) •Provádí se lokálními antiseptiky, především mupirocinem •Údajně dobré výsledky má použití extraktů z medu včel, pasoucích se na jisté australsko-novozélandské bylině Omezení katetrových sepsí •Proplachování hemodialyzačních katetrů např. směsí gentamicinu s heparinem či gentamicinu s citrátem („antibiotic lock“) •Používání katetrů napuštěných určitým antibiotikem •Spolupráce mikrobiologů a makromolekulárních chemiků při vývoji nových plastů, které nepodporují tvorbu biofilmu •Při výběru nových katetrů by měl spolupracovat i mikrobiolog (na Homolce to takto funguje) Příjem a překlady rizikových pacientů (MRSA) •Při příjmu pacienta je třeba v rámci epidemiologické anamnézy pátrat po informacích významných pro možnou souvislost s výskytem MRSA. Při zjištění epidemiologicky závažných údajů se pacient izoluje na expektačním pokoji (je-li k dispozici) a provede se screening na MRSA •Překlady pacientů s MRSA musí být omezeny výhradně na situace, které jsou nezbytné pro optimální léčbu jejich základního onemocnění Propuštění rizikového pacienta •Do propouštěcí zprávy informace o pozitivním nálezu MRSA. •Ošetřující lékař poučí pacienta – minimálně o nutnosti informovat při budoucím ošetření, vyšetřování či léčení o pozitivitě MRSA. •Hospitalizace pacientů s MRSA musí být ukončena co nejdříve, jakmile to jejich zdravotní stav dovolí, aby byl co nejrychleji eliminován potenciální zdroj infekce pro další nemocné. Co s rizikovým pacientem dál? •Při poskytování primární péče pacientům s pozitivním nálezem MRSA je nutné při ambulantních kontrolách •dodržovat zásady bariérového ošetřování •důsledně provádět hygienu rukou personálu. •Zpravidla není nutné rutinní provádění mikrobiologického screeningu na zjišťování MRSA pozitivity •Je to však vhodné před případným plánovaným výkonem ve spolupráci se zařízením, kde bude výkon prováděn. Nosič v personálu: co s tím? •Nutné přistupovat individuálně •Zhodnotit rizika •Individuálně poučit kolonizovaného pracovníka •Nosič (např. MRSA) musí důsledně a správně používat obličejovou roušku/ústenku, nesmí si sahat na nos. •Ústenka musí krýt nos i ústa a při používání se jí osoba, která ji používá, nesmí dotýkat rukama. •Dočasné omezení práce či převedení na jinou práci přísně individuálně, jen u extrémního rizika (např. při akutním respiračním onemocnění zaměstnance s nazálním nosičstvím). 18 řetěz infekce http://www.infectioncontrol.on.ca/images/chart.jpg Jak si mýt a desinfikovat ruce 25 hygienická desinfekce http://www.labor28.de/igel/mrsa.html „Vědět to“ neznamená „dělat to“ •V případě desinfekce a mytí rukou, ale i jiných návyků z oblasti nemocniční hygieny platí, že nestačí vědět, jaký postup je správný, ale důležité je mít ho zažitý a opravdu ho dělat •Při proškolování je potřeba zvolit vhodnou strategii – ne represe, ale motivace •Důležité je neudělat z celé věci formalitu (všichni podepíší, že se seznámili se směrnicí, kterou nikdo ani nečetl) Návyky personálu obecně •Důležité od sanitářů až po primáře. •Není vůbec samozřejmostí správná technika mytí rukou – pro nácvik je nejlepší praktické otestování •Používání rukavic, popř. ústenek aj. •Správná manipulace s jehlami po použití •Organizace práce (oddělení „čisté“ a „špinavé“ manipulace místem a/nebo časem na všech úrovních: špinavé a čisté vozíky, vyčlenění místa pro přípravu infuzí a jiného pro manipulaci s.biologickým materiálem apod.) 21 infection-050321 V některých případech jsou nutné ústenky či masky http://www.newhamuniversityhospital.nhs.uk Provozní opatření •Používání sterilních nástrojů (raději jednorázových než sterilizovaných) •Používání sterilního obvazového materiálu, léků, tekutin apod. •Zabezpečení manipulace s čistým × kontaminovaným prádlem (nekřížení) •Zabezpečení manipulace s jídlem apod. •Správná ošetřovatelská praxe: •prevence proleženin •péče o operační rány, močové katetry, žilní vstupy... •poučení pacienta. Stavebně technická opatření •zabezpečení stavební dispozice zdravotnického zařízení (dost prostoru pro personál, jeho hygienu, pro oddělené skladování apod.) •zabezpečení teplé i studené vody •zabezpečení odpadních vod i pevných odpadů •zabezpečení topení či klimatizace apod. •Osvícené nemocnice již při volbě architekta dbají na to, aby architekt měl základní povědomí o požadavcích na zdravotnické stavby. Zvlášť pro legionelózy •Infekcí, která je obzvlášť spjatá se stavem budovy, ve které se vyskytla, je legionelóza. •V řadě případů je výskyt legionelózy důsledkem špatného projektu vodovodní sítě, klimatizace a podobně •V případě vodovodů jsou nebezpečná zejména slepá ramena, která nelze propláchnout a mohou se v nich hromadit legionely •Náprava je v tomto případě možná jen formou předělání instalací. Zvyšování odolnosti pacientů i personálu I Imunizace některých nemocných •proti chřipce u starších nemocných •proti pneumokokovým infekcím (před transplantací, před odstraněním sleziny) •proti virové žloutence B (u seronegativních před dialýzou, u všech zdravotníků) •proti viru pásového oparu a neštovic. Zvyšování odolnosti pacientů i personálu II Antibiotická profylaxe •tam, kde pacient je oslabený a kde hrozí při operačním zákroku průnik bakterií do tkáně •týká se zejména tzv. „špinavé“ chirurgie •provádět cíleně (ne u všech pacientů paušálně „protože je to zvykem“) •provádět správně (v naprosté většině případů stačí jedna dávka antibiotika podaná těsně před zákrokem) Řešení případů HCAI •Pokud již došlo k HCAI, je třeba je vyšetřit zejména v případě že •jde o závažnou infekci (polyrezistentní kmen) •kmen MRSA (meticilin rezistentní zlatý stafylokok) •VRE – vankomycin rezistentní enterokok •enterobakterie produkující ESBL – širokospektrou betalaktamázu •HCAI se vyskytla ve větším množství případů, jde tedy o podezření epidemický výskyt HCAI (zejména pokud všechny případy pocházejí z jednoho oddělení) •Naopak snaha řešit plošně všechny HCAI je celkem nesmyslná – všechny se podchytit nedají! Vytvoření systému surveillance •Surveillance = "epidemiologická bdělost„ (podrobné sledování). •V epidemiologii se zdaleka neuplatňuje jen u NI •Dopředu stanovit ukazatele, které jsou sledovány (a stanovit, kdo je bude sledovat) •Vytvořit výkonný tým surveillance •mikrobiologové •nemocniční epidemiolog •„styční důstojníci" na klinických odděleních •Definovat mechanismy, které jsou v případě HCAI uplatněny (kdo, komu, co, jak, kdy apod.) Práce týmu v rámci surveillance I Prvotní impuls •Prvotní impuls, že je potřeba něco řešit, může vzejít od všech členů týmu: •od mikrobiologa (nález MRSA, producenta ESBL apod.) •od nemocničního epidemiologa (nalezení problémů v rámci dozoru na oddělení) nebo •přímo z oddělení (podle klinických příznaků odpovídajících HCAI). Práce týmu v rámci surveillance II Úkoly jednotlivých částí týmu I •Mikrobiolog: evidence příp. dalších výskytů mikroba •Epidemiolog: epidemiologické šetření na místě s cílem •zjištění (a zajištění) zdroje infekce •prověření mechanismů přenosu •odstranění případných dalších rizikových mechanismů a praktik •Tým nemůže vyšetřit všechno. Věnuje se tedy takovým případům NI/HCAI, které jsou významné. Práce týmu v rámci surveillance III Úkoly jednotlivých částí týmu II •Oddělení: opatření k zamezení dalšímu šíření HCAI •izolace pacienta s HCAI •opatření týkající se nalezeného zdroje nákazy •případně (zvlášť pokud se zdroj nenajde) uzavření celého • oddělení na nějakou dobu •Uzavření oddělení je jistě ekonomicky nevýhodné. Ztráty z nekontrolovaného šíření HCAI by však byly i jen ekonomicky vzato daleko větší, nehledě na etický rozměr šíření infekce Je pro oddělení výhodné hlásit nozokomiální nákazu? •Záleží na nastavení systému v daném zařízení – co bude následovat •Represe, odebrání osobního hodnocení, kritika, hledání viníka? Pak je téměř jisté, že na oddělení příště nákazu „zametou pod koberec“. Kdo by si pálil prsty, že? •Pochvala, že si toho všimli, snaha najít zdroj a situaci rychle vyšetřit? Pak je pravděpodobné, že bude hlášeno i příště! Takže: chválit, či kárat? •Zkušenosti ukazují, že oddělení, která hlásí nozokomiální nákazy, je třeba chválit, jakkoli se to zdá proti zdravému rozumu •Zkušenosti totiž rovněž ukazují, že oddělení, která HCAI nehlásí dosti často nejsou „ta dobrá, která HCAI nemají“, ale naopak „ta špatná, která HCAI zametají pod koberec“. •Je nutno na všech stupních motivovat pracovníky, aby HCAI hlásili, protože jen tak lze s HCAI účinně bojovat Budeme zametat nozokomiální infekce pod koberec? Zametání nozokomiálek pod koberec Detektivní práce týmu •Práce týmu pro kontrolu infekcí (TKI), případně jakéhokoli jinému týmu vytvořenému k tomu účelu, je do jisté míry „detektivní“, musí ovšem využívat dostupné nástroje, včetně statistických metod •Pokud se například konzumace určitého jídla nebo ošetření určitým nástrojem vyskytuje několikanásobně častěji u osob, které onemocněly HCAI, je velmi pravděpodobné, že tudy vede hlavní cesta přenosu. Je přitom i možné, že někteří se nakazili jinak, nelze tedy trvat na tom, že to jídlo museli jíst úplně všichni nakažení! Jak zmapovat situaci •Používají se různé metody epidemiologické analýzy (tzv. deskriptivní či analytické) •Základem je zakreslení epidemiologické křivky (počet nových případů po dnech, popř. týdnech či měsících) •Charakteristický tvar napoví zdroj: Levostranná asymetrie je typická např. pro potravinové zdroje Další možné křivky Zde je pravděpodobně někde v nemocnici skryt zdroj (nosič, popřípadě část nemocničního prostředí), který neustále pozvolna infikuje pacienty Přenos z osoby na osobu, mezery mezi „kopečky“ odpovídají inkubační době Data pro epidemickou analýzu •Aby mohl tým pro kontrolu infekcí vyšetřit, jaká je situace, potřebuje mít k dispozici správné údaje. •Pokud jde o mikrobiologické nálezy, je třeba, aby bylo zaručeno, že vzorky byly správně odebrány a nešlo o kontaminaci •Je také potřeba dále odlišit, zda nalezený kmen byl původcem infekce, nebo jen příslušné místo kolonizoval nebo kontaminoval •Častá chyba je, že se počítají bez rozdílu např. všechny nálezy MRSA, ať jsou z rány, hemokultury, nebo naopak jen z kůže či z nosu Koncepční management HCAI v rámci zdravotnického zařízení •Kromě "výkonného" týmu musí existovat ještě "koncepční" tým •Reflektuje případy HCAI z dlouhodobého hlediska. •Může pak rozhodovat o formě provedení stavebních úprav, zajištění dodávek vhodných katetrů a podobně. •Musí zahrnovat i zástupce vedení nemocnice i vedení významných oddělení či klinik apod. Evidence HCAI mimo zdravotnické zařízení •Ústavní epidemiolog hlásí závažné případy územním orgánům hygieny, které pak sledují dlouhodobé trendy a formulují případná doporučení •Na celostátní úrovni řeší HCAI útvar hlavního hygienika při ministerstvu zdravotnictví, a různé komise a skupiny při odborných společnostech. Před závěrem •Pamatujte, že nozokomiální infekce není náhoda, není to něco předem daného, s čím se nedá nic dělat. •Naopak – čím se budeme chovat obezřetněji, tím více případům HCAI se nám podaří předejít Zásady odběru a transportu materiálu k mikrobiologickému vyšetření, průvodky Mikrobiologie a imunologie – BSKM021p + c Téma 13 Ondřej Zahradníček Člověk v geometrickém labyrintu Úvod – vyšetření jako proces Laboratorní vyšetření: proč ho vlastně provádíme? •Laboratorní vyšetření není záležitost okamžiku, je proces, který má nenulovou délku v čase. Jeho cílem je získat informaci, použitelnou pro léčení pacienta (buď bezprostředně nyní, nebo v budoucnu), případně pro ochranu populace (zjištění, zda má významnou chorobu) •Proces začíná v okamžiku, kdy se někdo rozhodne vyšetření provést. •Proces končí v okamžiku, kdy někdo (dost často tentýž člověk) vyhodnotí výsledek v kontextu ostatních informací a využije ho pro zacházení s pacientem Odběr vzorku v procesu laboratorního vyšetření •Poté, co se někdo rozhodne vyšetření provést, zpravidla následuje odběr (primárního) vzorku. Odběr se zpravidla provede v ordinaci lékaře či v nemocnici, kde je pacient hospitalizován. Lze jej také provést přímo v laboratoři (na odběrovém místě), pak je ale nezbytně nutné, aby laboratoř věděla, jaký odběr je přesně požadován •Po odběru následuje transport, vlastní zpracování a analýza vzorku a expedice výsledku požadujícímu lékaři Proces laboratorního vyšetřování PACIENT/LÉKAŘ/SESTRA LABORATOŘ Indikace vyšetření – zda, jaké Vlastní provedení odběru Transport materiálu Rozhodnutí, jak zpracovat Vlastní zpracování materiálu Zaslání výsledku Interpretace výsledku (nikdy jednotlivě, vždy společně s ostatními výsledky) Odeslání pacienta k odběru Při provedení odběru v laboratoři PACIENT/LÉKAŘ/SESTRA LABORATOŘ Indikace vyšetření – zda, jaké Vlastní provedení odběru Transport v rámci laboratoře Rozhodnutí, jak zpracovat Vlastní zpracování materiálu Zaslání výsledku Interpretace výsledku (nikdy jednotlivě, vždy společně s ostatními výsledky) Proč na odběru tolik záleží •Odběr a transport vzorku je na začátku celého vyšetřovacího procesu. To znamená, že je-li odběr špatný, je špatná celá další diagnostika •Špatně provedený odběr či transport materiálu •zbytečné trápení pacienta •zbytečně vyhozené prostředky na vyšetření •riziko chybného výsledku, který vede léčbu pacienta nesprávným směrem (často k dalším nákladům, např. při zbytečné léčbě antibiotiky) Na čem vlastně víc záleží? •Záleží víc na odběru, nebo na vlastním provedení vyšetření (analýzy)? Odpověď není snadná. Dá se ale říci, že: •Záleží na obojím, přičemž ovšem •Odběr je velmi zatížen lidským faktorem a rizikem chyby (každý pacient je jiný…), kdežto •Vlastní analýza probíhá podle SOP, velmi často dnes i automatizovaně, riziko chyby je minimální •Z toho tedy plyne, že odběr si zaslouží větší pozornost, nežli vlastní analýza! Odběr s ohledem na vyšetření •Odběr samozřejmě není oddělená část celého procesu. To, co a jak se má odebrat, závisí na tom, co bylo požadováno, a zároveň také na tom, co a jak bude vyšetřeno •I v případě odběru stejného materiálu (třeba krve či moče) mohou platit různá pravidla podle toho, co se se vzorkem bude dále dít •Je přitom užitečné znát možnosti konkrétní laboratoře, tedy nabídku vyšetření apod. Dva typy laboratorních procesů •Když se zeptáte manažera, řekne, že není podstatné, co řídí, ale jaké je schéma řídícího procesu. Podobně, i když je mnoho druhů různých laboratoří, lze rozlišit dva druhy vyšetření, lišící se způsobem práce •První typ je lineární: máme požadavek, ten je zpracován, a na konci je výsledek •Druhý typ je větvený: máme požadavek, ten je zpracován, a během procesu se dochází k většímu počtu různých závěrů, a podle nich proces pokračuje různými směry Typ 1: metoda à výsledek •Pro většinu laboratorních vyšetření (stanovení, či nově „zkoušek“) platí, že jedna metoda (například stanovení AST) má pro daný vzorek daného pacienta jeden výsledek •Tento výsledek je často číselná hodnota (kvantitativní stanovení) •Tento způsob práce je typický pro biochemii, hematologii, imunologii, ale i mikrobiologickou serologii (průkaz protilátek, případně i virových antigenů) •Příklad: Serologie borreliózy, IgM – negativní, IgG – pozitivní, ABS = 0,995 Typ 2: algoritmy •Zcela jiná je situace např. u bakteriologického vyšetření výtěru z krku. Zde jsou na počátku provedeny určité metody, a podle jejich výsledku navazují metody další. Některé metody jsou pouze pomocné a jejich výsledek není uveden v závěrečné zprávě. Na začátku nikdo (ani bakteriolog!) netuší, které všechny metody bude třeba uplatnit (a tím také například netuší, jaká bude u daného vyšetření cena) •Algoritmus je ovšem ovlivňován nejen skutečnostmi zjištěnými při diagnostice, ale i tím, co je o pacientovi známo – viz dále Jak to například funguje •U zmíněného výtěru z krku si ukažme dvě extrémní možnosti: •Výtěr byl naočkován na dvě obvyklé kultivační půdy. Byla nalezena pouze běžná krční mikroflóra. Po 48 h byl expedován negativní výsledek. •Výtěr byl naočkován na dvě obvyklé kultivační půdy. Byly nalezeny tři různé možné patogeny, pro které bylo nutno použít několik dalších kultivačních půd, identifikačních testů a setů citlivosti na antibiotika. Protože jde o pacienta v těžkém stavu, byla testována i širokospektrá injekční antibiotika. Vzhledem ke komplikovaným izolacím patogenů byl výsledek expedován až za pět dnů. Důsledky •Určitá pravidla platí pouze pro určité typy vzorků a vyšetření, a pro jiné typy platí jiná pravidla •Zejména specifická je v tomto pozice mikrobiologie, přitom ale serologických vyšetření se to až tolik netýká, protože ta se spíše podobají lineární biochemii (jeden požadavek à jeden výsledek, často číselný) •U algoritmických vyšetření záleží mnohem víc na popisu žádanky, při rozhodování „co teď s tím dál“ se často bere v potaz diagnóza a další údaje o pacientovi Například takhle: Pacient A Klin4 Foto: archiv MÚ V té moči je E. coli, v množství víc jak 105/ml. Odkud ten pacient je? Z urologické ambulance, diagnóza akutní zánět močového měchýře. Hm, otestujeme základní set antibiotik na močové infekce. A jindy takhle: Pacient B Klin4 Foto: archiv MÚ V té moči je E. coli, v množství víc jak 105/ml. Odkud ten pacient je? Z interní JIP, je to pacient po transplantaci ledvin s horečkou Uděláme základní test, rozšířený i vzácná antibiotika. Proto je důležité, aby údaje na žádance byly úplné a pravdivé! Než odběr provedeme Otázka: Je vůbec odběr nutný? •Tuto otázku si musí položit lékař. Na něm je zodpovědnost, on bude případně postižen, když se rozhodne špatně. (Do budoucna ovšem není vyloučeno rozšíření kompetencí zejména bakalářsky vzdělaných sester) •Zdravotní sestra ale také musí vědět, kdy je odběr nezbytný a kdy je naopak rozumné ho neprovést. Už proto, že je to zpravidla právě sestra, kdo komunikuje s pacientem. •Až se pacient zeptá: „Proč mi berou krev?“, případně „Na co mi tu krev berete“ anebo „Proč mi dnes krev nevzali“? je potřeba umět odpovědět Jak odpovědět pacientovi •Nejhorší možnost je „já sama bych vám to neodebírala, ale máte to tady napsané, že se vám to má odebrat“. Pacient musí mít důvěru v celý tým těch, kteří se o něj starají. •Možnost „já nevím, zeptejte se pana doktora“ je samozřejmě přípustná, ale měla by být vyhrazena jen pro opravdu složité situaci (už proto, že „pan doktor“ často na odpověď nemá čas) •Nejlepší je, když odebírající pracovník umí odpovědět, proč byl/nebyl odběr proveden Jak se tedy rozhoduje lékař, lépe řečeno: jak by se měl rozhodovat? nLékař, ke kterému přišel pacient k vyšetření, by se měl zeptat sám sebe: „Co udělám jinak podle toho, jak vyjde vyšetření?“ nPokud zjistí, že ať vyjde vyšetření tak nebo tak, bude jeho další postup ve vztahu k pacientovi stejný (o postupu léčení se již rozhodl a jen si „chce něco ověřit“ nebo „má pocit, že by se to mělo vyšetřit“), je vyšetření pravděpodobně zbytečné Výjimky z pravidla nKvůli prevenci a profylaxi, například na JIP nebo ARO se sleduje osídlení kůže a sliznic. Osídlení neznamená infekci a není důvodem k léčbě. Když ale k infekci dojde, často je způsobena právě mikroby, které původně jen kolonizovaly kůži nebo sliznici. Pokud už víme, které to jsou a na co jsou citlivé, můžeme rovnou léčit vhodným antibiotikem. nZ epidemiologických důvodů (pátrání po začátku epidemie chřipky). Pacient asi nebude léčen jinak podle toho jestli má nebo nemá pravou chřipku, nebo „parachřipku. Zato hygienici budou vědět, jestli mají pokračovat v očkování, nebo ho zastavit. Proto je pro ně tato informace cenná a má smysl ji zjistit. Někdy je lépe nevyšetřovat •V řadě případů je vyšetření zbytečně zatěžující, a pacientovi nepomůžeme •Pacient byl nemocný, nyní však se již jeho stav zlepšil. Má smysl provést „kontrolní vyšetření“? Většinou ne. Klinický stav samotný vypovídá o uzdravení zpravidla mnohem lépe, než laboratorní hodnoty. Navíc např. protilátková odpověď má často zpoždění za samotným průběhem nemoci. (Výjimečně ale kontrolní vyšetření smysl má, zvlášť tam, kde hrozí relaps, tj. obnovení onemocnění) •Jsou také případy, kdy existuje více možností, čím mohou být potíže pacienta způsobeny. Při všech možnostech ale bude léčba jen symptomatická. Proč tedy vyšetřovat, když se léčba nezmění? Příklad: Zánět středního ucha •Máme pacienta se zánětem středního ucha. Bubínek není protržen. Co budeme vyšetřovat? •Výtěr z vnějšího zvukovodu? Špatně. Možná tam najdeme několik zlatých stafylokoků, které se sem tam vyskytují i na kůži. Budeme léčit oxacilinem, který je v daném případě nevhodný. •Provedeme paracentézu? Špatně. Pokud není klinický důvod (příliš velký tlak ve středním uchu si vynutí paracentézu, aby hnis mohl vytéci ven), je nevhodné perforovat bubínek jen kvůli vyšetřování. •Nejlepší řešení je paradoxně nevyšetřovat nic a léčit empiricky, nejlépe amoxicilinem Na druhou stranu ale: •Je řada případů, kdy se naopak často vyšetření opomíjí z důvodu že „je to přece jasné“, a přitom není •Klasický případ: tonsilitida („angína“). I řada lékařů je přesvědčena, že poznají bakteriální streptokokovou angínu. Studie však dokazují, že realita je jiná. U tonsilitid a tonsilofaryngitid je tedy potřeba vyšetřovat vždy, aby se zbytečně neléčila antibiotiky virová infekce hltanu. 46 tonsillitis bac vs vir http://www.medicalook.com Rozdíly jsou, ale spoleh na ně bohužel není. Druhá otázka: jaké vyšetření? •Rozhodnutím, že lékař chce provést vyšetření, to zdaleka nekončí. Musí se ještě rozmyslet, jaké vyšetření se rozhodne provést. •Pro správné rozhodnutí musí samozřejmě znát, jaké vyšetření je pro kterou situaci určeno •Provádět zbytečně „pro jistotu“ všechno možné by byla chyba. •Součástí je také rozhodnutí o tom, jak technicky se odběr provede, do jaké nádobky či odběrové soupravy a podobně Mikrobiologické rozhodování •U mikrobiologických vyšetření je obzvlášť obtížné vymyslet, které vyšetření bude vhodné provést. •Někdy není správně to, co člověka napadne jako první. •Například u pacienta s bércovým vředem a teplotou se při vyšetření stěru najde několik mikrobů, ale většina jsou jen náhodné nálezy. •Skutečný patogen se naopak může odhalit při vyšetření hemokultury Tři typy mikrobiálních patogenů (1) •Patogen typu Streptococcus pyogenes. Stačí například „výtěr z krku na bakteriologii“ (odběr z místa zánětu, patogen nespecifikován) •Patogen typu Mycobacterium tuberculosis. Nutno například „sputum na průkaz TBC“ (odběr z místa zánětu, patogen specifikován) •Patogen typu Toxoplasma gondii. Nutno poslat například „sérum na protilátky proti toxoplasmóze (krev na protilátky = nepřímý průkaz, patogen musí být specifikován!) Tři typy mikrobiálních patogenů (2) •Patogen typu Streptococcus pyogenes. Týká se kultivovatelných bakterií a kvasinek •Patogen typu Mycobacterium tuberculosis. Stále je to přímý průkaz, ale použijí se speciální postupy; při běžné kultivaci se nezachytí. Patří sem například mykobakteria, gonokoky, legionely, plísně, paraziti apod. •Patogen typu Toxoplasma gondii. Nepřímý průkaz, případně někdy přímý průkaz virového antigenu (HBsAg). Spirochety, viry, chlamydie, mykoplasmata aj. Další otázka: Lze vyšetření provést teď? •Je řada laboratorních vyšetření, která mohou být provedena v podstatě kdykoli, tj. mám-li zrovna v ambulanci pacienta, mohu vyšetření provést. •Je ale také řada vyšetření, u kterých je nutná příprava pacienta, nebo je nutný odběr za spolupráce pacienta •Je také nutno brát v úvahu provozní dobu laboratoře. Zdaleka ne všechna vyšetření se provádějí nepřetržitě. Načasování odběru •Řada vyšetření vyžaduje doručení do laboratoře do určité doby (např. do dvou hodin). Je tedy nutno mít zajištěno, že vzorek opravdu včas dorazí, a že laboratoř vzorek přijme a zpracuje. •V některých případech lze s laboratoří domluvit přednostní zpracování •Některé vzorky vyžadují specifický čas odběru ve vztahu k pacientovi a jeho chorobě. Např. odběr hemokultur na vzestupu teploty, či odběr ve dne/v noci u některých tropických parazitóz Typy vzorků v klinické mikrobiologii •Tekuté a kusové vzorky představují odebrané tkáně, tělní tekutiny, tekutiny, kterými bylo vyplachováno, umělé materiály vyňaté z těla a podobně •Stěry a výtěry jsou odběry vatovým tamponem na špejli či drátku •Ostatní vzorky: otisky, urikulty, sklíčka apod. •Každý typ vzorku vyžaduje jiný přístup, jiné zpracování, jiné hodnocení výsledku. Výtěry a stěry •Dnes již prakticky neexistuje kultivační indikace suchého tamponu bez transportního média. Tento tampon je indikován praktický výhradně pro vyšetření metodou PCR a některé průkazy antigenů •Používají se tedy transportní média. Na bakteriologii je to zpravidla médium Amiesovo (na obrázku v „černé“ variantě obsahující aktivní uhlí) •Speciální média jsou vhodná pro houby (Fungiquick), nutná pro trichomonády (+ houby) z genitálií (C. A. T.), případně viry, chlamydie (v případě izolace viru) •Potřebuji-li se dostat „za roh“, použiji tampon na drátu a nikoli na špejli. amies Foto: archiv MÚ Některé odběrové soupravy lzleva: –CAT (Fungiquick je stejný, ale s modrým vrškem) –souprava na chlamydie –suchý tampon s.drátem Chlamydia Tampon s drátem Foto: archiv MÚ Přehled „výtěrovek“ Tampon v Amiesu na drátku: totéž, potřebuji-li se dostat na jinak nedostupné místo Tampon v Amiesu na špejli: univerzální pro bakteriologickou kultivaci (vč. anaerobů, kapavky, kampylobakt.) Suchý tampon na drátku: totéž, potřebuji-li se dostat na jinak nedostupné místo Suchý tampon na špejli: průkaz antigenu a DNA Fungiquick – houby C. A. T. – houby a trichomonády (stěry z pohlaví) Soupravy s médiem na viry, popř. chlamydie Vyšetření mikrobiální DNA a RNA •Toto vyšetření mohou provádět mikrobiologické laboratoře, ale i laboratoře genetické (i tak je ale vhodné, aby interpretaci prováděl zkušený mikrobiolog). •Zde se odebírá v podstatě cokoli, kde lze předpokládat nález mikrobů. •Je dobré konzultovat odběr s příslušnou laboratoří. Požadavky na odběr se mění: •ze začátku bylo nemyslitelné pátrat po DNA v krvi (strach z inhibice), dnes již lze krev vyšetřovat •dříve se v případě stěrů doporučoval suchý tampon, teď se doporučuje speciální transportní médium Průkaz DNA: Riziko inhibice reakce •Důvodů, proč při genetických vyšetřeních je nutný větší důraz na sterilitu, je víc. Hrozí kontaminace DNA zvenčí, a zejména hrozí inhibice reakce •Inhibice reakce = vůbec k reakci nedojde. Zpravidla se odhalí v rámci tzv. interní kontroly (při detekci produktu nejen že „nesvítí“ proužek reakce, ale ani proužek kontroly). To znamená, že reakci je nutno zopakovat, výsledek nelze použít. •Inhibici mohou způsobit nejrůznější chemické látky, například talek z rukavic Odběrové nádobky •Odběrové nádobky se používají na kusové a tekuté vzorky. Na rozměrech fakticky příliš nezáleží, stejně tak barva uzávěru nemá samozřejmě reálný dopad. Má však někdy význam organizační – záleží na dohodě v rámci konkrétní laboratoře •U anaerobní kultivace je lépe zaslat stříkačku s kombi zátkou •Vzorky se snažíme vždy dopravit do laboratoře co nejdříve, zásadní je to však u moče – většinou se doporučuje dopravit vzorek do dvou hodin Příklady nádobek •Vlevo klasická zkumavka, např. na sérum, vpravo nádobka na střevní parazity Zkumavka sérová Na parazity Foto: archiv MÚ Co se například posílá, a jak rychle se to musí dopravit •Moč – do dvou hodin, pokud nelze, nutno dát do ledničky (výjimka!!!) •Punktáty, exsudáty, různé podobné tekuté materiály – co nejrychleji, ale není dán přímo časový limit. Nelze-li zpracovat hned, je lépe nechat při pokojové teplotě, ne do ledničky! •Odstřižené katétry – vhodné zalít bujonem či fyziologickým roztokem, aby nevyschly. I zde je vhodné rychlé zaslání, popř. pokojová teplota. Jiné typy odběrů než „výtěrovky“ a odběrové nádobky •nátěr na podložní sklíčko: kapavka, aktinomykóza, přímo zaslaná tlustá a tenká kapka apod. •v kožním lékařství otisky přímo na kultivační půdu, která je pro tento účel nalita až po okraj Petriho misky, v chirurgii otisky z ran pomocí sterilního čtverečku •urikult – zvláštní způsob zasílání moče na půdu; z různých důvodů se příliš neujalo. •rychlé diagnostické soupravy, většinou založené na přímém průkazu antigenu; jednoduchá manipulace, dostupná i pro nemikrobiologický personál. Při pochybách o výsledku použít klasické zaslání do laboratoře. Příprava pacienta na některé mikrobiologické odběry •U mikrobiologických odběrů zpravidla není nutná příprava jako např. na oGTT, přesto v některých případech také není jedno, v jakém stavu se právě nachází pacient •Při vyšetření stěru z urethry na kapavku je nutné, aby pacient nebyl vymočený •Vyšetření sputa a výtěru z krku je nejlépe provést nalačno, jinak laboratoř vykultivuje mikroby, které se náhodně nalézaly v potravinách (i za normálních okolností se tam mohou vyskytovat) Dokumentace vzorku: žádanka čili průvodka Identifikační význam žádanky •Jak se neustále v praxi ukazuje, lidský faktor je všudypřítomný. Je-li bohužel občas možná záměna dětí v porodnici, lze se divit, že někdy dojde k záměně vzorků? •Odběrová souprava či nádobka sice má svůj štítek, je však nutné, aby zároveň se vzorkem existovala i žádanka, přičemž údaje na ní musí souhlasit s údaji na vzorku. Tím se riziko záměny výrazně snižuje. •Zatímco zkumavku či výtěrovku nelze archivovat, žádanku archivovat lze (a je potřeba) pro jakoukoli budoucí pochybnost Ekonomický význam žádanky •Objednávka vyšetření. Pokud laboratoř nemá žádanku, nemůže provést vyšetření, výjimkou jsou jen akutní stavy objednané předběžně telefonicky. (Stavební firma vám také nepostaví dům bez smlouvy, jinak by neměla jistotu, že dostane zaplaceno.) •Dokument pro plátce vyšetření. Plátcem vyšetření je zpravidla zdravotní pojišťovna, někdy sám pacient (cizinec samoplátce). V každém případě je podmínkou proplacení řádné vyplněná žádanka. Právní význam žádanky •Představte si situaci, kdy pacient žaluje zdravotnické zařízení pro pochybení a tvrdí, že mu nebylo provedeno určité nutné vyšetření, které by odhalilo příčinu choroby •Mezi dokumenty, které by v takovém případě byly prověřovány, by určitě nechyběla žádanka, s vedením, jaká vyšetření a proč byla požadována •Také proto je potřeba, aby žádanka byla vnímána jako dokument jako každý jiný Medicínský význam žádanky •V řadě případů žádanka přináší také cenné medicínské údaje pro vlastní vyšetření. •Zde se ovšem velmi liší jednotlivé typy vyšetření. •Například běžná biochemická vyšetření budou jistě provedena úplně stejně bez ohledu na diagnózu a anamnestické údaje (lišit se ovšem může interpretace výsledků, a to i podstatně) •Naopak bakteriologické vyšetření bude i ve svém průběhu často velmi ovlivněno tím, co pacientovi je, jaká je anamnéza apod. Co nesmí chybět na žádné žádance •Identifikace pacienta (a když tam je, je nutno se žádankou vždy manipulovat tak, aby nedošlo k narušení ochrany osobních údajů pacienta) •Identifikace plátce vyšetření (ZP, komerční pojištění cizince, samoplátce) •Identifikace odesílajícího lékaře a zařízení, včetně uvedení odbornosti, popř. nákladového střediska, JIP / standardního lůžkového oddělení / ambulance a podobně. Také identifikace osoby, provádějící odběr •Razítko a podpis Co ještě nesmí chybět •Diagnóza. Je důležitá pro pojišťovnu, pro retrospektivní studie (výskyt zvýšených hodnot parametru X u pacientů s diagnózou Y nelze zkoumat, pokud diagnóza není správně uváděna). U mikrobiologických vyšetření je ještě mnohem důležitější, viz dále •Datum a čas odběru. Zejména v některých případech velmi důležitý údaj. •Kontakt na objednavatele. Zvláště pokud např. chcete, aby vám z laboratoře zavolali výsledek mikroskopie, měli byste uvést klapku, na kterou vám mohou zavolat (oddělení či klinika může mít více ambulancí) Požadavek STATIM •Má-li být vyšetření provedeno urychleně (do dvou hodin, statimově), je to nutno na průvodku uvést, případně použít zvláštní typ průvodky •Požadavek nelze zneužívat, vyšetření STATIM je dražší a pojišťovny samozřejmě odmítají proplácet vyšetření, které bylo tímto způsobem vyžadováno zbytečně, navíc statimová vyšetření jsou i zátěží pro laboratoř •Statimově nelze požadovat vše, v mikrobiologii jen výjimečné případy (většinou jde o mikroskopie či přímé průkazy antigenu), někdy ani nejde o oficiální statimové vyšetření, ale jen o urychlené vyšetření po domluvě STATIM – kam zavolat •Pokud při statimovém vyšetření chceme, aby nám byl výsledek ohlášen telefonicky, je třeba uvést na žádanku, komu a na jaké číslo má být výsledek hlášen (uvést takové, na kterém někdo opravdu bude) •Telefonické hlášení je právně problematické (možnost odposlechu – zjištění citlivých osobních údajů), i proto je vhodné používat jen v nutných případech a vždy si být jistí, že mluvíme opravdu s tím, kdo se ohlásil (ověření klapky) Jak vypisovat žádanku •Vyplňujeme-li žádanku textem, je nutno ji vyplnit čitelně. Zejména číslice (rodné číslo!) jsou důležité: škaredé písmenko ve slově si lze domyslet z kontextu, škaredou číslici v rodném čísle si nedomyslíte •Pokud na žádanku lepíme např. štítek se jménem pacienta a čárovým kódem, je nutno zabezpečit, že nemohlo dojít k záměně. •Samozřejmě nesmí chybět razítko a podpis Zaškrtávací a elektronické žádanky •Tyto žádanky urychlují zpracování vzorku, zároveň také nabízejí volbu z relevantních vyšetření (takže odpadá možnost, že by omylem bylo požadováno vyšetření, které není relevantní, nebo byl zkomolen název vyšetření a podobně) •Na druhou stranu svádějí k indikaci zbytečných vyšetření (zaškrtne se i to, co by jinak nikoho nenapadlo udělat) •Je nutno vyplnit vždy všechna požadovaná pole, v opačném případě může laboratoř žádanku odmítnout. Také při opravách je nutno dodržet předepsaný postup. Opravy na žádance •Pro žádanky platí totéž co pro jakékoli jiné dokumenty. Nelze přečmrkávat text tak, aby nebyl vidět, nelze přelepovat či používat bělítko. •Pokud dojde k chybě, která přitom nevyžaduje použití nového formuláře, je nutno chybný text přeškrtnout tak, aby text pod přeškrtnutím zůstal čitelný. K opravě je nutno přičinit parafu opravitele a datum opravy. •Tím je jasné, že žádanka nebyla např. pozměněna dodatečně Biochemická, hematologická a imunologická žádanka •Je nutno uvést přesně výčet požadovaných vyšetření, nebo ho nahradit uvedením „balíku“ (typu „základní biochemické vyšetření“) •V některých případech jsou nutné určité údaje, např. hmotnost, výška, údaj, zda jde o vyšetření po zátěži, u sbírané moče objem moče apod., jinak nelze určit správně výsledek Serologická žádanka •Není nutná obzvláštní specifikace materiálu (je to jen „obyčejná“ srážlivá krev) •O to více je nutno specifikovat protilátky proti čemu chceme vyšetřit •Někdy není nutno vypisovat jednotlivé patogeny, často jsou k dispozici sestavy („serologie respiračních virů“, „serologie neurovirů“ a podobně) •Je dobré vědět, jakými metodami bude sérum vyšetřeno (zda klasickými, či např. ELISA) „Stará“ a „nová“ serologie •Klasické serologické metody neumějí rozlišit protilátky třídy IgG a IgM. Je pro ně proto důležité zjištění dynamiky titru, a proto je zde vhodné odebrat dva vzorky v odstupu 2–3 týdny. Ideálně tak, že první vzorek je vyšetřen až zároveň se druhým •Vhodné je tu uvést datum prvních příznaků •U metod typu ELISA tento problém odpadá, byť opakování vyšetření samozřejmě není na škodu Bakteriologická žádanka 1 •Přesný popis materiálu a požadovaného vyšetření (je-li odlišné od klasické kultivace) •nepsat pouze „výtěr“, když není jasné, odkud •ani „stěr z rány“ nestačí (nutno např.: „rána na ruce po pokousání psem“ či „zhnisaná operační rána v gluteální oblasti“ a podobně) •pozor na synonyma („výtěr z hrdla“ může být z faryngu i z cervixu) •Rozlišovat katetrizovaná moč × moč z PMK •uvést specifické požadavky (např. anaeroby) •nepožadovat vyšetření, které nelze provést nebo nemá smysl (např. serologické vyšetření TBC) Bakteriologická žádanka 2 •Skutečná diagnóza, je-li diagnóz více, napsat tu, která souvisí s vyšetřením, popř. všechny /např. (1) diabetes mellitus, (2) poševní výtok – pro mikrobiologa jsou v daném případě obě informace cenné/ •Akutní / chronický stav / kontrola po léčbě / preventivní vyšetření •Stávající nebo uvažovaná antibiotická terapie, případně i alergie na antibiotika Bakteriologická žádanka 3 •Cestovatelská anamnéza – návrat z tropů •Pracovní anamnéza – práce v zemědělství aj. •U gynekologických materiálů fázi menstruačního cyklu (a při menses raději neodebírat) •V případě mimořádných vzorků se dohodnout, telefonicky, což ostatně platí vždycky, nejen u bakteriologických vzorků Proč je to potřeba •V bakteriologii, mykologii a parazitologii nastávají situace, kdy se pracovník laboratoře rozhoduje, např. které kultivační půdy použije, kterou sestavu antibiotik využije pro testování citlivosti a podobně. •Ke správnému rozhodnutí jsou tyto anamnestické údaje nezbytně potřeba. Tatáž bakterie, je-li nalezena v krku, je normální flórou a není ji nutno testovat na citlivost, je-li nalezena v ráně, testování je samozřejmé Žádanka a vzorek •Nejen žádanka, ale i vzorek musí být čitelně popsán. Musí být jasné, ke které žádance patří, proto často nestačí jméno pacienta, ale nutná je i další specifikace (zejména pokud se např. od jednoho pacienta posílají dva různé výtěry z různých lokalizací) •U nátěrů na mikroskopii je nutno zajistit, aby štítek s identifikací nezakrýval oblast na sklíčku, která má být mikroskopována Více vyšetření, případně vzorků: kolik žádanek? •Na tuto otázku nelze paušálně odpovědět. Je třeba řídit se uspořádáním a organizací jednotlivých laboratoří. Laboratoře se nicméně zpravidla snaží vycházet vstříc (kopírují si např. žádanky, aby na základě jedné bylo možno provést vše požadované) •Zpravidla není nutno více žádanek u vyšetření, která jsou všechna prováděna na jednom úseku laboratoře (např. bakteriologickém). Naopak je nutno více žádanek, pokud se vyšetření provádí na různých místech (v různých patrech, budovách aj.) Vlastní zpracování vzorku v laboratoři •Zpracování bakteriologických kultivačních vzorků obvykle zahrnuje následující •před vlastním zpracováním se některé vzorky homogenizují, centrifugují či jinak upravují •u některých typů vzorků rychlé postupy – mikroskopie, popř. přímý průkaz antigenu •téměř vždy je základem kultivace na několika pevných půdách (KA + Endo + popř. další) •někdy též pomnožení v tekuté půdě (v případě výtěrů ze spojivky POUZE tento bod) •Pro každý typ vzorku je postup jiný, proto je nutno vědět, o jaký typ vzorku jde! Zpracování kultivačních vzorků Klin5 Laboratoř klinické bakteriologie Mikrobiolog (VŠ) „odečítá laboratoř“ – prohlíží výsledky kultivací Laborant 1 zapisuje výsledky Laborant 2 „dělá opáčka“: u pozitivních vzorků připravuje testy citlivosti a testy bližšího určení mikroba Foto: archiv MÚ Zpracování ostatních vzorků •Ostatní vzorky se zpracovávají v souladu s příslušnými SOP, může jít o mikroskopii (u parazitů), průkazy antigenů a protilátek (u mnoha mikrobů), průkazy PCR apod. •Je potřeba hlídat, co je napsáno na žádance, co je tedy požadováno a co je třeba provést i se zřetelem na předběžné výsledky Zasílání výsledků a interpretace Časté chyby při odběru Výsledek, předběžný výsledek •Výsledek je zaslán poté, co je dokončen diagnostický proces. •Někdy je poslán předběžný výsledek (v bakteriologii např. po provedení aerobní kultivace s tím, že na anaeroby či na kultivaci kvasinek a plísní se ještě čeká). Ne vždy je zaslání předběžného výsledku automatické, zpravidla ho však lze domluvit. Interpretace ve výsledku •Výsledek už v sobě velmi často zahrnuje kus interpretace: •mikrobiolog se vyjadřuje k evidentním kontaminacím, náhodným nálezům, běžné flóře, komentuje nález v poznámce •biochemická laboratoř uvede polohu zjištěné hodnoty vzhledem k referenčním hodnotám •je ovšem nutno brát v úvahu, že izolovaný výsledek lze interpretovat jen částečně, definitivní interpretace je vždy na klinickém pracovišti Příklady interpretace z mikrobiologie lLaboratoř odfiltruje evidentní kontaminace. To, že výsledek není označen jako kontaminace, ovšem ještě neznamená, že o ni nemůže jít. lPoznámka ke kvantitě („ojediněle“, „masivně“) je užitečná, ale nesmí se ale přecenit lU vzorků z dutin normálně osídlených běžnou flórou je nezbytné chápat ekosystém mikrobů jako celek, nemoc je často porušením rovnováhy mezi mikroby a léčba antibiotiky nemusí být nutná §Interpretace serologických vyšetření §samotná přítomnost protilátek není zpravidla významná §důležitější je titr a jeho změny v čase §u moderních reakcí (ELISA) poměr IgM × IgG; na indexu pozitivity zase tolik nezáleží Pozitivní výsledek – ale co znamená? •Nalezený mikrob může být •skutečný patogen •součást běžné flóry – trvalé či přechodné •náhodný nález (např. z potravy u výtěrů z krku) •kontaminace •Lékaři jsou rádi, když má „jejich laboratoř“ hodně pozitivních výsledků. •Mohou to ale být náhodné kontaminace, kolonizace apod. •Lepší je laboratoř, která nevydává za „nález patogena“ to, co patogenem s největší pravděpodobností není •Léčit neexistující infekci je chyba Zaslání výsledku – organizace •zorganizovat tak, aby nedocházelo ke zbytečným prodlevám •dnes zpravidla lze zasílat výsledky elektronicky (v rámci zdravotnického zařízení i mezi zařízeními navzájem), tj. LIS à NIS •lékař dohodne s mikrobiologem (nebo napíše na žádanku), zda má být zaslán až konečný výsledek nebo i mezivýsledek •dohodnout, kam má být výsledek poslán, je-li při odběru známo, že bude pacient přeložen Definitivní interpretace •Definitivní interpretace nálezu v rukou lékaře. Pouze on, nikoli mikrobiolog, totiž drží v rukou vedle mikrobiologického nálezu také biochemický, rentgenový, ultrazvukový, a především zná pacienta – vypáčil z něj anamnézu, vyšetřil jej, popřípadě (u obvodních lékařů) jej zná dlouhodobě. •Samozřejmě, konzultace klinika a mikrobiologa je u závažných případů velice vhodná. Na druhou stranu nelze konzultovat každý nález. Průběžná spolupráce mezi klinickým pracovištěm a laboratoří lNejde jen o domluvu o konkrétních vzorcích! Spolupráce může mít různé formy lod občasných konzultací až po součinnost při výzkumné práci lje oboustranně užitečná lklinikovi pomáhá při rozhodování llaboratoři zase dává konkrétnější představu o pacientech, což umožňuje např. navrhovat zkvalitnění diagnostické práce Nejčastější chyby na žádance •Chybí některý údaj (odbornost, diagnóza, IČZ odesílajícího zařízení) •Údaj je neúplný nebo nečitelný •Údaje vzájemně neodpovídají, je evidentní, že některý z nich je špatně (např. pacientka je žena a diagnóza „hyperplazie prostaty“) •Není jasné, o jaký vzorek jde (závažný problém především na mikrobiologii) •Není jasné, jaká vyšetření jsou požadována Nejčastější chyby při odběru •Odběr je nesprávně (zbytečně) indikován •Odběr je proveden z nevhodného místa (týká se hlavně bakteriologie, např. je zaslán výtěr z krku u podezření na infekci DCD) •Odběr je špatně technicky proveden, není proveden asepticky a podobně •Pacient není správně připraven k odběru (např. není lačný před odběrem krve) •Vzorku není dostatečné množství, je vyschlý či jinak znehodnocený Některé mikrobiologické chyby •Špatně odebrané sputum (zaslány sliny) •Zaslán vzorek z HCD u podezření na infekci DCD (neplatí u chřipky, tam je to v pořádku) •Zaslán výtěr z řitního otvoru tam, kde je nutná kusová stolice (parazitologie, virologie, antigen Clostridium difficile) •Nedostatečně vyplněná žádanka (chybí označení typu vzorku, místa na těle, chybí diagnóza, označení zda jde o akutní stav či o kontrolu po léčbě, cestovatelská anamnéza aj.) •Zaslána jen jedna hemokultura Závěrem •Správný odběr (a transport) vzorku je základem každého laboratorního vyšetření Závěrem Co a jak ke zkoušce Průnik z danosti, Co je potřeba znát na zkoušku 1 lPřehled skupin mikrobů, jejich zařazení a vzájemné vztahy – vztahuje se i ke všem otázkám, kde se probírají původci chorob lZákladní přehled diagnostických metod – nejen k příslušným otázkám, ale i k jiným lZákladní přehled obecných pojmů – patogenita, virulence, dekontaminační metody, antimikrobiální terapie C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Focené\Naše focené a scanované\2007 05 19 hemošky\2005 05 19 Výběr pro atlas\P519_03sput_gnty_u1.JPG Foto O. Z. Co je potřeba znát na zkoušku 2 lProblematiku infekcí jednotlivých orgánových soustav v kontextu ostatních a v kontextu obecných starostí o mikrobech lZáklady mykologie a parazitologie lOdběry a transport materiálu, průvodky apod. opět i k jiným otázkám C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Focené\Naše focené a scanované\2007 04 26 tkáňoví parazité\P1010003.JPG Foto O. Z. Neučit se otázky izolovaně •Skripta i přednášky jsou členěny podle kapitol. To může svádět ke snaze učit se otázky izolovaně. To však není cílem. Je lépe naučit se méně, ale vidět věci ve vzájemných souvislostech, než mít „našprtanou otázku“ bez kontextu C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Focené\Naše focené a scanované\2007 04 26 tkáňoví parazité\P1010033.JPG Foto O. Z. Jak se dostat na zkoušku •Nemocnice u sv. Anny, Pekařská 53 •Budova H, vchod H1 •Vyjít první schodiště, odbočit na boční schodiště, vejít dveřmi s tabulí „Mikrobiologický ústav – antibiotické středisko, praktikárna“ a počkat, až si vás někdo vyzvedne www.fnusa.cz www.fnusa.cz STAVBA ICRC Vchod Pekařská Tram 4, 5, 6, 7 Vchod Leitnerova Tram 1, 2, bus 51 (zastávka Hybešova) Vchod Mendlovo nám. Linky 1, 4, 5, 6, 7, 25, 26, 37, 44, 51, 52, 84, 405, 406 F:\Documents\mapka_new7.jpg www.fnusa.cz H1 Děkuji za pozornost 30 salmonella http://www.giantmicrobes.com/images/doll/salmonella.jpg