Infekce pohlavních orgánů, kůže a oka Klinická mikrobiologie BSKM021p + c Týden 9 Ondřej Zahradníček Klasické pohlavní nemoci – přehled, odběr materiálu, přehled diagnostiky Nemoci pohlavních orgánů, které nepatří mezi klasické pohlavní nemoci Nemoci projevující se na kůži, jejich diagnostika. Infekce oka (základní přehled) Modrobílé variace Kožní infekce Normální osídlení kůže •Přestože kůže je pro mikroby nejdostupnější, je její osídlení mnohem chudší než v případě např. úst, pochvy či tlustého střeva •Mikrob, který chce žít na kůži, musí snášet vyschnutí, změny teplot a vysoké koncentrace solí •To lépe snášejí G+ bakterie, případně některé houby •Na kůži se tedy normálně vyskytují •koaguláza negativní druhy stafylokoků •zlatý stafylokok – malé množství je normální •korynebakteria a příbuzné G+ tyčinky •malá množství kvasinek Infekce projevují se na kůži •Na kůži se mohou projevovat onemocnění, postihujících přímo kůži. (dále) •Na kůži mohou probíhat projevy mnoha virových a některých bakteriálních onemocnění, jejichž průběh je celkový (dále) •Na kůži může být také přítomna toxická či alergická reakce na přítomnost mikroba, či v souvislosti s imunitní reakcí, s podáním antibiotika a podobně. Jako alergie probíhají i infestace ektoparazity (např. svrab). Původci vlastních kožních infekcí •Stafylokoky mohou způsobovat infekce jak přímo na kůži, tak i na tzv. kožních adnexách (chlupy, vlasy, nehty). Původcem je zlatý stafylokok, sám či ve směsi s jinými mikroby. Přitom ale malé množství zlatých stafylokoků na kůži může být normální •Dermatofyty jsou vláknité houby, snášející vyschnutí a specializované na infekce kůže (viz dále) •Kvasinky naopak mohou kromě kůže napadat i sliznice a případně i vnitřní orgány •Papillomaviry mohou způsobovat na kůži bradavice •Nemoci způsobené herpesviry HSV1, HSV2 a VZV nejsou klasické kožní infekce – postižena je i nervová tkáň. Plané neštovice jsou celková nemoc. Dermatofyty •Jsou to specializované, tzv. keratinofilní houby, vůbec nejčastější původci infekcí kůže, nehtů, vlasů a chlupů. •Patří sem rody Trichophyton, Epidermophyton a Microsporum •Některé druhy se přenášejí mezi lidmi, jiné ze zvířat či z prostředí •Rostou velmi pomalu in vivo i in vitro. Kultivace trvá několik týdnů. Také průběh a léčba je zdlouhavá •Vedle dermatofytů existují v tropech i původci infekcí, které zasahují hlouběji do podkoží a vyvolávají znetvoření • l Diagnostika dermatofytů •Odběry: šupiny z kůže, ústřižky nehtů, vlasů apod.; vždy je potřeba odebrat vzorek tak, aby bylo zachyceno místo, kde je zánět aktivní, a zároveň nezachytit kontaminace; doporučuje se i povrchová desinfekce (likvidace kontaminant z povrchu kůže) •Vlastní diagnostika: mikroskopická (nález vláken ve tkáni) a kultivační. Ale zatímco kultivace je nejednoznačná (mohli jsme vypěstovat i kontaminaci), mikroskopický průkaz šupiny prorůstající vláknem je jasný •Léčba je zpravidla lokální (masti, šampony) Virová exantémová onemocnění •Charakter exantému je často typický a zkušený lékař je schopen určit nemoc •Prostý opar I. či II. typu, většinou lokálně •Pásový opar (VZV) podél nervů •Týž virus dělá i plané neštovice •Očkování zredukovalo spalničky i zarděnky •Vyskytuje se Pátá dětská nemoc – megalerythema infectiosum, a také Šestá dětská nemoc – roseola infantum •Exantém bývá i u EB virózy a dalších Některá bakteriální exantémová onemocnění •Spála – scarlatina: způsobuje ji Streptococcus pyogenes, kmeny produkující tzv. erythrogenní toxin •Erysipel – růži vyvolává týž mikrob •Petechie (prokrvácené skvrnky) u meningokokové meningitidy jsou často tím jediným, co ji odliší od jiných onemocnění •Některé nemoci od zvířat, např. erysipeloid – červenka, mohou mít také projevy na kůži Diagnostika nemocí s kožními projevy •U řady běžných dětských nemocí není laboratorní diagnostika nutná, nemoci jsou poznatelné klinicky •Pokud by se měly diagnostikovat, dělá se to zpravidla serologicky •U spály je podstatné vyšetření výtěru z krku, které odhalí streptokoka •U skutečných kožních infekcí se provádějí stěry, otisky apod.; na mykologii se posílají šupiny aj. Oční infekce Oko a jeho infekce •Infekce oka jsou dosti vzácné, zejména když odečteme poměrně nezávažné záněty spojivek (kožního původu). Je to i proto, že většina struktur oka není příliš prokrvena a živiny získává nepřímo, takže se mikroby z krve nemohou do oka přímo dostat •Oko samo je za normálních okolností prosté jakýchkoli mikrobů, ovšem ve spojivkovém vaku je možný náhodný nález např. kožních stafylokoků, který nevyžaduje léčbu Infekce povrchových částí oka •Infekce spojivky mohou způsobovat kožní bakterie, zejména zlaté stafylokoky, a také bakterie z horních dýchacích cest, především při rýmě (při smrkání a utírání nosu). Zde je nutno pečlivě odlišit skutečnou infekci od pouhé kolonizace bakteriemi přecházejícími z kůže •Infekce rohovky mohou způsobovat různé mikroby, např. pseudomonády, nebo také herpesviry (HSV1 a 2, VZV). Vzácná je infekce způsobená prvokem – měňavkou akantamébou. Týká se osob používajících kontaktní čočky. Infekce hlubších částí oka •Infekce hlubších částí oka jsou působeny nejrůznějšími bakteriemi (Moraxella, dle švýcarského očního lékaře Victora Moraxe), houbami, prvoky (Toxoplasma gondii), houbami, viry (herpesviry) a dalšími •Rozdělují se podle toho, která část oka je postižená, s tím souvisejí i různé příznaky •Často jsou komplikací infekcí centrálního nervového systému, nebo naopak jsou infekce CNS komplikací těchto infekcí Diagnostika očních infekcí •V případě povrchových infekcí se posílají výtěry ze spojivkového vaku •Při podezření na akantaméby je k vyšetření je nutno poslat celé kontaktní čočky v jejich tekutině, popř. provést seškrab rohovky •V případě hlubších infekcí se materiál na přímý průkaz odebírá jen tehdy, je-li to možné bez toho, abychom pacienta vyšetřením poškodili. V některých případech (toxoplasmosa) lze zato hledat protilátky. Infekce pohlavních orgánů Význam této skupiny infekcí •Infekce pohlavních orgánů patří opět mezi poměrně časté infekce •Problém je, že jejich skutečný výskyt lze těžko zjistit. Nemocní se často pokoušejí o samoléčbu a zůstávají skryti zdravotní péči. Kromě toho často může být infekce bezpříznaková (někdy jsou příznaky viditelné jen u jednoho pohlaví a málo viditelné u opačného) •Dalším problémem je obtížné zajišťování účinných léčebných a preventivních opatření. I v případě chorob, kde pohlavní přenos nehraje hlavní roli (např. poševní mykózy) je nutná léčba obou (všech) partnerů Normální stav pohlavních orgánů •Za normálních poměrů nejsou mikroby •U ženy v děloze, vejcovodech, vaječnících •U muže v prostatě, chámovodech, varlatech •Specifický mikrobiom má vagina (laktobacily, příměs různých aerobních i anaerobních mikrobů). Tento mikrobiom se významně podílí na vývoji mikrobiálního osídlení novorozence během porodu. Význam má i podíl jednotlivých druhů laktobacilů navzájem. •Částečně specifická je i flóra ústí urethry. •Vulva tvoří přechod vaginální a kožní flóry •U muže je specifický předkožkový vak, vedle kožní flóry jsou tu i např. nepatogenní mykobakteria apod. Rozdělení pohlavních infekcí •Klasické pohlavní nákazy se přenášejí téměř výhradně pohlavní cestou. Podléhají hlášení a registraci podle zvláštních zákonů. U nás sem patří především kapavka a syfilis, další tři se u nás vyskytují méně často •Ostatní nákazy pohlavních orgánů jsou ty, které postihují pohlavní orgány, ale pohlavní přenos u nich většinou není jedinou a často ani nejdůležitější cestou přenosu (mnohé jsou endogenní, například ze střeva) •Mimo to existují i infekce pohlavní cestou sice přenášené, ale netýkající se přímo pohlavních orgánů (hepatitida B, AIDS apod.) •Existuje pojem „sexually transmitted diseases“ – STI. Jeho obsah je ale poměrně proměnlivý. Klasické pohlavní nemoci Kapavka Neisseria gonorrhoeae („gonokok“) Výskyt i u nás Syfilis (příjice, lues) Treponema pallidum Lymfogranuloma venereum Chlamydia trachomatis serotypy L1, L2, L3 V poslední době i u nás Měkký vřed (ulcus molle) Haemophilus ducreyi U nás pouze jako zavlečené Granuloma inguinale Calymmatobacterium granulomatis Kapavka •Původcem je Neisseria gonorrhoeae •Akutní hnisavý zánět, postihující sliznice urogenitálního traktu. Může způsobit i zánět oční spojivky, rekta a vzácně i sliznice nosu, úst a faryngu (ústní části hltanu). •Krevní cestou může (zvlášť při špatné léčbě) jako komplikaci vyvolat i onemocnění pohybového aparátu (typický je izolovaný zánět kolenního kloubu), endokardu (nitroblány srdeční) a oční duhovky. Může se z ní stát také kapavka chronická, bez výrazných příznaků •Poměrně běžná (údaje podhodnoceny!), i když výskyt velmi zvolna klesá Projevy kapavky •U muže •nejprve v přední části močové trubice (přední kapavka), neléčená kapavka se rozšíří i do zadní části uretry •možný další postup na močový měchýř a prostatu •může vzniknout až absces v místě různých žlázek v okolí močové trubice •U ženy •zánět hrdla děložního (hlavně cervikálních žlázek), uretra může být postižena také •příznaky: nejprve pálení a řezání při močení •později hlenohnisavý výtok, který vyvolává podráždění sliznic malých a velkých stydkých pysků •U obou pohlaví možná také faryngitida Odběry u kapavky •Pro kultivační vyšetření se provede výtěr na tampon s Amiesovou či jinou transportní půdou. Vzorek musí být dopraven do laboratoře co nejdříve •Výtěr se provede z uretry, cervixu, řiti, popř. také faryngu. Poševní výtěr není vhodný •V případě výtěrů z uretry a cervixu se provádí také nátěr na sklíčko (když gonokoka nelze kultivovat, je prokázán alespoň mikroskopicky – typický nález G – diplokoků uvnitř leukocytů) •Někdy se provádí také vyšetření nukleové kyseliny gonokoka (genetická sonda, PCR) v tom případě je nutný výtěr ve speciálním transportním médiu (případně na suchém tamponu) tak, aby bylo možné DNA prokazovat – běžná transportní půda by mohla vést k inhibici reakce • • Přehled odběrů u kapavky •Muž: •urethra (+ sklo) •řiť (bez skla) •farynx (bez skla) •Žena •urethra (+ sklo) •cervix (+ sklo) •řiť (bez skla) •farynx (bez skla) V případě potřeby též jiné vzorky, např. hnis vypunktovaný z kolenního kloubu, Ve všech případech se provede výtěr do Amiesovy transportní půdy Kapavka – mikroskopie NEGO_MIK_2 Foto O. Z. Léčba kapavky •Klasický lékem je penicilin. Dnes už je ale hodně kmenů rezistentních, proto by se neměl používat k léčbě naslepo •Alternativou jsou tetracykliny (doxycyklin), některé cefalosporiny (II. nebo III. generace – zde ale nebezpečí vzniku rezistencí), případně makrolidy •Některé varianty léčby jsou jednodávkové. Nejsou ale příliš spolehlivé a měly by se používat je výjimečně (např. k léčbě osob, u kterých je pravděpodobné, že by se k aplikaci další dávky léku už nedostavily Syfilis (synonyma: lues, příjice) •Závažná pohlavně přenosná infekce •Pouze v počátečních stádiích postihuje pohlavní orgány, rozvinutá syfilis napadá různé orgánové soustavy celého těla (neurolues, aneurysma aorty a podobně) •Také syfilis častější, než se myslí •Nebezpečná je vrozená syfilis – lues congenita, proto důležitý screening těhotných •Léčba: velké dávky penicilinu Získaná syfilis primární •syphilis primaria – první stadium •vzniká cca za 3 týdny po infekci •projevy v oblasti pohlavních orgánů •popř. v oblasti rtů, dutiny ústní, faryngu, anální oblasti, vzácně i např. prsních bradavek •za 1–2 týdny přidává nebolestivé zduření regionální mízní uzliny (indolentní bubo, lymphadenitis syphilitica) •základní projev může být eroze, vřed (ulcus durum), otok apod. Získaná syfilis sekundární •syphilis secundaria – druhé stadium •cca za 9–12 týdnů po infekci, po tzv. druhé inkubační době •rozsev treponemat v organismu •vyrážky (nejčastěji tzv. roseola syphilitica) a další kožní a slizniční příznaky, „chřipkové“ příznaky, zduření mízních uzlin •v oblastech vlhké zapářky silně infekční mokvavé pláty zvané condylomata lata •případně i spousta různých dalších příznaků •druhé stadium trvá cca 2 roky, přechází do latence. Postižený je infekční Získaná syfilis terciární •syphilis terciaria – třetí stadium •5 až 15 let po infekci •orgánové infekce, specifický granulomatózní charakter* zánětu •přítomna tzv. gummata (projev zánětu, který může být kdekoliv v těle a připomíná nádor) •například: postižení kůže a podkoží, perforace patra či nosní přepážky, zvětšený laločnatý jazyk, postižení kostí, aneurysma aorty a různé další vady srdce a cév, změny CNS včetně psychických změn *granulom obsahuje tzv. granulační tkáň, což je tkáň složená z nově tvořených cév a vaziva, která přerůstá přes poškozená místa rány a za normálních okolností vede k jejímu hojení Vrozená syfilis (syphilis congenita): a) časná forma (s. c. recens) •vzniká, má-li matka čerstvou syfilis (při početí nebo během těhotenství) •charakter připomíná sekundární stadium •příznaky obvykle již při narození: exantém, tzv. lakové patičky (na obrázku) a další projevy na kůži a sliznicích •hnisavě hemoragická rýma (coryza syphilitica), postižení hlasivek a případně další 58 SyphilisFoot1 http://www.adhb.govt.nz/newborn/TeachingResources/Dermatology/Syphilis Vrozená syfilis (syphilis congenita): b) pozdní forma (s. c. tarda) •matky měly syfilis už před početím dítěte •projevy opožděné, někdy po 5 letech či až v pubertě •částečně připomíná terciární stadium •změny zubů, rohovky a hluchota (Hutchinsonova triáda) •změny kostí (caput quadratum – hranatá hlava, šavlovité tibie) •sedlovitý nos, gotické patro, možné jsou i změny na vnitřních orgánech Přímý průkaz u syfilis •Původce nelze kultivovat, mikroskopie je možná v zástinu nebo fluorescencí •Přímý průkaz navíc předpokládá možnost, že je co odebrat. Většinou to v praxi znamená, že pacient musí mít právě tvrdý vřed, ze kterého se provede seškrab. Tkáň takto odebranou je možno prohlížet v zástinu, provést přímou imunofluorescence a dnes nejčastěji PCR •Zkouší se sice i přímý průkaz z plné (nesražené) krve, to je však možné jen pomocí PCR a vyjde pozitivní jen u části pacientů (a dělají to jen některé laboratoře) •Daleko častější je proto nepřímý průkaz Nepřímý (serologický) průkaz syfilis a) screeningové reakce •Screening se dělá proto, že je potřeba vyšetřit velké množství osob (těhotné, dárci krve) a nelze u všech dělat kompletní drahé vyšetření •odebírá se srážlivá krev běžným způsobem •první reakce je tzv. netreponemová – jde o protilátky proti kardiolipinu, který se při syfilis uvolňuje do krve, používá se RRR (rychlá reaginová reakce), případně jí podobné reakce RPR či VDRL (naopak klasická BWR se už nedělá) •druhou reakcí je specifičtější treponemová TPHA (Treponema pallidum hemaglutinační test, také MHA-TP) či novější TPPA Nepřímý (serologický) průkaz syfilis b) konfirmační (potvrzující) reakce •Konfirmace se provádí v případě, že •vyšla pozitivní nebo aspoň hraniční reakce RPR (RRR, VDRL), nebo •vyšla pozitivní nebo aspoň hraniční reakce TPHA, nebo •pacient má příznaky syfilis nebo byl v kontaktu se syfilitikem (pak se konfirmuje i při negativitě screeningových reakcí) •Není třeba nový odběr, použije se stejné sérum •Používají se specifické testy: imunoflorescence, ELISA, Western blotting. Jejich kombinací lze zjistit i fázi onemocnění, ověřit úspěšnost předchozí léčby a podobně Další nemoci, které postihují pohlavní orgány, ale nepatří mezi klasické pohlavní nákazy •Kromě klasických pohlavních nákaz je také řada dalších onemocnění, které se více či méně přenášejí pohlavně. •U některých (chlamydie, papilomaviry) je pohlavní přenos stále převažující •U jiných jsou hlavní jiné cesty, nicméně v případě infekce je nutno léčit oba (či všechny) sexuální partnery (kvasinky) Papilomavirové infekce – charakteristika •Papilomaviry jsou DNA viry, patřící do čeledi Papovaviridae. Jsou to malé, neobalené viry o velikosti přibližně 55 nm •Je známo více než 100 genotypů HPV •jsou druhově specifické •dělí se na kožní a slizniční •také se dělí na nízkorizikové (low risk, LR) a vysoce–rizikové (high risk, HR) typy. •asi 40 typů infikuje anogenitální trakt •více než 20 typů je spojováno s rizikem karcinomu děložního čípku (nejvíce ale dva – typ 16 a typ 18) •rizikové faktory jsou genetické (typ HLA hostitele) Papilomavirové infekce – projevy •do začátku 80. let minulého století byly infekce lidskými papilomaviry spojovány jen se vznikem genitálních bradavic (condylomata accuminata) (to je ovšem klinický projev „LR“ typů papilomavirů) •dnes víme, že lidské papilomaviry (především „HR“ typy) jsou hlavní příčinou karcinomu děložního čípku •to se týká především vysoce rizikových typů 16 a 18, které se nacházejí v prekancerózních lézích na cervixu, ale i jinde v oblasti genitálií a řiti •většina HPV infekcí genitálního traktu je latentních – nelze je zjistit ani cytologicky, jen průkazem virové DNA Papilomaviry – diagnostika •Nejvíce používané jsou metody detekce HPV DNA •techniky hybridizační (in situ hybridizace) •techniky amplifikační (PCR) •Používají se také morfologické metody (cytologie, histologie) •cytologické vyšetření stěrů z exo- a endocervixu, barvených dle Papanicolauea •nová tzv. liquid–based cytology dosahuje lepších výsledků •Elektronově–mikroskopické metody jsou pro rutinní praxi příliš náročné •Průkazy antigenu jsou málo citlivé i málo specifické •Sérologické metody (ELISA, Western–blotting) se používají zřídka •Jako vzorek se používají stěry na suchém tampónu, často pomocí výtěrovek s kartáčkem (brush) Prevence papilomavirových infekcí •Prevence je dnes možná pomocí očkování za úhradu. U třináctiletých je nyní hrazeno pojišťovnou, očkování ale provázejí organizační problémy. Dostupné jsou dvě vakcíny. Proti HR typům (tedy proti rakovině děložního čípku) chrání zhruba stejně dobře, i když výrobci Cervarixu tvrdí, že jejich vakcína vyvolává lepší imunitu. Vakcína Gardasil zase navíc chrání i proti LR typům 6 a 11. •Očkování je nejúčinnější, provede-li se před zahájením pohlavního života, nicméně je možné ho provést i později do 26 let; v tom případě by ale měla očkování předcházet prohlídka u gynekologa (je-li už infekce aktivní, je očkování neúčinné) Léčba papilomavirových infekcí •u kondylomat se provádí např. aplikací podofylinu (pacienti většinou docházejí na dermatovenerologii, kde je jim podofylin aplikován) •podávají se také látky blokující nadměrné bujení kožních buněk (např. imiquimod – ALDARA) •u prekanceróz léčba spočívá zpravidla v chirurgickém zákroku na děložním čípku (či jiném místě, kde se prekanceróza nachází) Molluscum contagiosum •kožní onemocnění, časté u HIV+. Virus je příbuzný vyhubenému viru pravých neštovic •hladké, perleťově lesklé uzlíky velké 2 až 5 mm, lze vytlačit mléčně zbarvenou tekutinu •kožní přenos (u dětí, hlavně v tropech; uzlíky jsou pak např. na obličeji, hrudi či na rtech) a přenos pohlavní (uzlíky v genitální oblasti) •diagnostika na základě klinického obrazu léze, případně cytologická; mikrobiologická diagnostika se běžně nedělá •léčba: chirurgické odstranění, někdy se vyhojí samo, zkouší se podofylin nebo i celková antivirotická léčba Infekce viry prostého oparu (HSV) •virus se vyskytuje ve dvou typech (HSV 1 a 2) •oba typy patří mezi herpesviry, u infekce je typická tzv. latence – přežívání viru v nervovém systému •oba typy způsobují orální i genitální infekce, latence se ale vyskytuje u HSV1 téměř výhradně v oblasti obličeje a u HSV2 v genitální oblasti •genomy obou typů jsou z 83 % shodné •primární infekce: někdy bezpříznaková, jindy bolestivé puchýřky v dutině ústní nebo na genitálu •poté latence v gangliích senzorických nervů (trojklanného nervu, nebo v bederní oblasti) •sekundární infekce: mírně odlišná oproti primární, opar rtu (herpes labialis) či genitálií (herpes genitalis) Diagnostika infekcí HSV •Je ve většina případů klinická (typické projevy). Z mikrobiologických testů se používá •nepřímý průkaz: Zpravidla metodou ELISA. Většina běžně používaných testů není schopna rozlišit infekci virem HSV1 a virem HSV2. •přímý průkaz: izolace viru na buněčných (tkáňových) kulturách, za 5 dní vznikne cytopatický efekt (CPE); v rámci přímého průkazu se zkouší i testování citlivost viru na antivirotika. PCR – výjimečně u podezření na herpesvirovou neuroinfekci (v tom případě se odebere mozkomíšní mok) •Pro úspěšnost izolace je zásadním krokem správný odběr materiálu a jeho uchovávání – podrobnosti viz e-learningová verze prezentace Odběr vzorku na izolaci HSV •HSV je značně termolabilní (choulostivý na změny teploty) a při nesprávné manipulaci může dojít k jeho inaktivaci •odebrané vzorky se ihned ponoří do speciálního virologického transportního média •na ledu (při teplotě 0 °C) se vzorky dopraví do laboratoře a zde se nasadí na kultury •nedojde-li ihned k transportu, je vzorky nutno uložit při –70 °C. •Neplatí pro PCR a serologii! Léčba infekcí HSV1 a HSV2 •lékem volby je acyklovir (ACV) •kmeny rezistentní k acykloviru hlavně u imunodeficientních osob dlouhodobě léčených ACV •ACV nezabrání ustavení latentní infekce v gangliích •další možnosti léčby jsou valacyklovir a famcyklovir (deriváty ACV). •u ACV-resistentních infekcí foskarnet, narozdíl od ACV však značně toxický •experimentálně připravovaná vakcína proti HSV (spíše pro léčbu než pro prevenci) Urogenitální chlamydiová infekce •Chlamydie jsou sice bakterie, ale svými vlastnostmi blízké virům (pro své množení potřebují nezbytně hostitelskou buňku) •Urogenitální chamydiové infekce způsobuje druh Chlamydia trachomatis •serotypy A, B, Ba a C způsobují trachom (viz dále u infekcí oka) •serotypy L1, L2 a L3, které způsobují klasickou pohlavní nemoc v tropech, ale v poslední době jsou i případy přenosu v rámci Evropy •serotypy D až K jsou běžné ve vyspělých zemích a způsobují méně specifické postižení pohlavních orgánů Význam chamydiových infekcí •Chlamydie jsou jedním z nejčastějších sexuálně přenosných bakteriálních agens ve vyspělých zemích. Výskyt chlamydiové infekce v posledních desetiletích neustále stoupá •Nejvyšší prevalence onemocnění je u mladých, sexuálně aktivních lidí ve věku kolem 20 let •Odhaduje se, že představují kolem 50 % všech bakteriálních, sexuálně přenosných urogenitálních nákaz •Rozšíření je závislé na stupni sexuální promiskuity obyvatelstva a na projevech infekce. •Chlamydiové infekce jsou dnes častější než infekce gonokokové Chlamydiové infekce klinicky •infekce u žen probíhá v epitelu cervixu a parauretrálních žláz (žláz v okolí močové trubice) •muže přejít do dělohy, vejcovodu i do břišní dutiny, může vzniknout i Fitz-Hugh-Curtisův syndrom (srůsty v malé pánvi, kolem sleziny a ledvin). Někdy také zánět močové trubice •nejzávažnější komplikace: hluboký pánevní zánět (PID), následná neplodnost, chronická pánevní bolest a mimoděložní těhotenství. •velká část ale zcela asymptomatická, nebo jen s minimálními příznaky •u mužů mohou být příznaky zánětu močové trubice Jaké potíže ženy udávají a co se najde v biochemické laboratoři •hnisavý nebo hlenohnisavý výtok, gynekolog najde oteklé hrdlo, které při vyšetření může na dotyk krvácet •mohou se objevit menstruační obtíže, bolest v podbřišku a při styku •ve vaginálním sekretu je mnoho granulocytů a lymfocytů •zvýšená sedimentace při normálním počtu leukocytů v krevním obraze. Odběry a mikrobiologická diagnostika u chlamydiových infekcí •průkaz antigenu pomocí přímé imunofluorescence (IMF) či ELISA. Vzorek: u IMF nefixovaný preparát na podložním skle nebo tekutý materiál, u ELISA výtěr na suchém tamponu nebo opět tekutý materiál •průkaz DNA (PCR a podobné metody). Vzorek: výtěr na suchém tamponu, případně tekutý materiál •průkaz protilátek – pozor, u některých metod hrozí zkřížené reakce (pacient může mít plicní chlamydiovou infekci). Vzorek: srážlivá krev (sérum) •Ne všechny laboratoře provádějí všechna uvedená vyšetření. V praxi je třeba se řídit nabídkou konkrétní laboratoře a její laboratorní příručkou Léčba a prevence chlamydiových infekcí •Léčba by měla trvat aspoň týden, používají se •tetracykliny: doxycyklin. •makrolidy a azalidy: azitromycin, roxitromycin, spiramycin a josamycin. Další terapeutickou možností •chinolony: ciprofloxacin, ofloxacin •Základem prevence v přenosu chlamydiových infekcí urogenitálního traktu je partnerská věrnost. K prevenci patří i přeléčení všech sexuálních partnerů a důsledná léčba těhotných k zábraně přenosu na novorozence. Mykoplasmata •Mykoplasmata (Mycoplasma hominis a Ureaplasma urealyticum) jsou bakterie bez buněčné stěny •Bývají nalézána v pochvě i uretře značného procenta žen i mužů •Klinické projevy jsou na další obrazovce. Mykoplasmata ovšem bývají velmi často přítomna i u zdravých osob, v podstatě se neví, na čem závisí, zda infekci vyvolají nebo ne •Diagnostika možná kultivací ve speciální tekuté půdě (trvá téměř týden, nutno označit na průvodce) •Léčba doxycyklinem, makrolidovými antibiotiky apod. Mykoplasmata – onemocnění •Mykoplasmata mají vztah k těmto onemocněním: •negonokoková uretritida a nespecifické záněty v oblasti genitálií •jako komplikace: •zánět pánvičky ledvinné •pánevní zánětlivá choroba (pelvic inflammatory disease – PID) •poporodní horečka, podíl na neplodnosti (infertilitě), poporodní endometritidě a dalších infekcích spojených s těhotenstvím a porodem; sem patří také pneumonie, bakteriémie a meningitidy u novorozenců Trichomonas vaginalis – bičenka poševní a nemoci jí způsobené •T. vaginalis je prvok – bičíkovec. Česky: bičenka poševní, slovensky: bičíkovec pošvový •Počet případů u nás výrazně klesá, snad i díky dobře dostupné léčbě •Přenos převážně pohlavní, čistě teoreticky i ručníkem •Diagnostika: jedna či obě ze dvou možností: •nátěr na sklíčko, nutno barvit Giemsou, nikoli Gramem (nebo poslat dvě sklíčka jako klasický mikrobiální obraz poševní) •výtěr pomocí soupravy C. A. T. (Candida and Trichomonas), ten slouží zároveň na kvasinky •Léčba – metronidazol, kromě trichomonád je účinný i na poševní anaeroby. Je nutno léčit oba (všechny) sexuální partnery! Foto: Archiv MiÚ Trichomonóza (trichomoniáza) – klinické projevy •u žen poševní výtok, většinou hojný, řídký, zpěněný, zásaditý a nasládlý; dále zduření a zrudnutí poševního vchodu a jahodové zbarvení poševní sliznice •u mužů je projev nemoci obecně mírnější či bez příznaků, případný projev může postihovat prostatu, semenné váčky a močovou trubici •u obou pohlaví se pak může projevovat uretritidou a obtížemi při močení •nemoc se často probíhá asymptomaticky •v případě neléčení přejde nemoc do chronické fáze •usnadňuje průnik HIV infekce Poševní mykózy •Houbové (kvasinkové) onemocnění pochvy, častější v těhotenství a u diabetiček •Pohlavní přenos relativně málo významný. Infekce se do pochvy dostává náhodnou manipulací nebo ze střevního rezervoáru •Nicméně i v tomto případě je nutno léčit oba (všechny) sexuální partnery •Specifická léčba •u nekomplikované mykózy většinou stačí lokální antimykotikum (čípky, vaginální krémy) •u opakovaných mykóz nutno kombinovat s celkovým podáním antimykotik •V léčbě významná dieta, úprava menstruačního cyklu, kompenzace diabetu apod. Bakteriální vaginózy (BV) •Bakteriální vaginóza je stav, kdy normální flóra poševní je narušena a v pochvě se nacházejí ve větší míře bakterie rodů např. Gardnerella, Mobiluncus, a anaerobní bakterie. Ty všechny mohou být v pochvě i normálně, ale bývá jich méně •Nedá se určit jednoznačný původce •Téměř nejsou přítomny leukocyty (hnis). Některé bakterie totiž blokují jejich migraci do místa zánětu. V mikroskopii zato vidíme epitelie pokryté bakteriemi – clue cells •Léčba: metronidazol, úprava flóry Nugentovo skóre •Některé laboratoře využívají mikroskopický obraz poševní k tomu, že počítají tzv. Nugentovo skóre. •Zde se „kladné body“ připočítávají za bakterie tvarově vypadající jako gardnerely (drobné gramlabilní tyčinky) nebo mobilunky (drobné zahnuté G- tyčinky) a odpočítávají za bakterie připomínající laktobacily. •Skóre nad 10 znamená téměř jistou přítomnost vaginózy •V současnosti se ukazuje, že realita je ve skutečnosti ještě složitější a zvlášť v případě skóre 4–6 není interpretace jednoduchá. Bude tedy potřeba hledat pro tyto případy ještě další systémy, zejména vzít v úvahu, že i laktobacilů je více druhů a podtypů. Clue cells 11 clue2 http://www.kcom.edu/faculty/chamberlain/Website/lectures/lecture/image/clue2.jpg Aerobní vaginitidy (AV) •Vedle bakteriální vaginózy jsou možné i klasické (tj. leukocyty naopak obsahující) bakteriální záněty pochvy (kolpitidy; avšak pojem vaginitida, utvořený nesprávně kombinací latiny a řečtiny, se bohužel ujal) •Je však velmi obtížné odlišit původce zánětu od náhodného nálezu nebo kolonizace pochvy •Nejčastěji nalézáme enterobakterie, enterokoky, Streptococcus agalactiae, Staphylococcus aureus •Léčba závisí na přítomnosti příznaků, s výjimkou Streptococcus agalactiae (zde se mimo těhotenství doporučuje spíše ženu přeléčit, kvůli přenosu na novorozence; v těhotenství už se ale nepřeléčuje) Další pohlavně přenosné nákazy •Pohlavní přenos je jednou z cest přenosu u některých systémových onemocnění, zejména u hepatitidy B, snad i C, a u HIV infekce. O těchto infekcích je řeč v jiných prezentacích •Zvláštním případem je přenos některých ektoparazitů, především jde o veš muňku (Phthirus pubis, „filcka“) – viz obrázek dále. Zde je přenos také nejčastější při pohlavním styku, i když „výjimky potvrzují pravidlo“ Diagnostika infekcí pohlavního systému – obecné shrnutí •Ke kultivaci se používá transportně kultivační souprava C. A. T. (kvasinky a trichomonády) a Amies (bakterie včetně gardnerel, mykolplasmat a anaerobů). Z CATu se provádí mikroskopie ve formě nativního preparátu •Doporučuje se také poslat sklíčko nebo dvě sklíčka (podle situace) na barvení. Klasické zaslání dvou sklíček je MOP – mikrobní obraz poševní •V případě běžně nekultivovatelných patogenů (viry, chlamydie) je nutný suchý tampon, tekutý materiál (sperma, sekret) sérum či jiný vhodný vzorek MOP – mikrobní obraz poševní •Při klasickém vyšetření MOP se posílají dvě sklíčka. Jedno se obarví dle Grama, druhé dle Giemsy (hlavně kvůli trichomonádám) •Hodnotí se jednak kvantita jednotlivých útvarů, jednak celkový vzhled preparátu. •Klasické hodnocení jako MOP I až VI se už příliš nepoužívá, přesto ho zde uveďme: •MOP I – tzv. normální obraz zdravé ženy •MOP II – bakteriální nehnisavý (má ho ale i mnoho zdravých žen, na druhou stranu se vyskytuje při BV) •MOP III – bakteriální hnisavý (typicky při AV) •MOP IV – kapavka •MOP V – trichomonóza •MOP VI – kvasinková infekce Sepse, endokarditidy, systémové virózy, neuroinfekce Mikrobiologie a imunologie – BSKM021p + c Týden 11 Ondřej Zahradníček Infekce krevního řečiště Infekční hepatitidy a AIDS Purulentní meningitidy Virové infekce nervového systému, lymeská borelióza Tmavohnědá srdce Přítomnost mikrobů v krvi •V krvi jsou za normálních okolností bakterie přítomny nanejvýš přechodně (dostanou se tam např. při čištění zubů). V srdeční tkání a v endotelu cév by neměly být samozřejmě vůbec. •Pojem „infekce krevního řečiště“ (IKŘ) se používá zpravidla pro bakteriální, případně mykotické (kvasinkové) infekce •Virémie (přítomnost virů v krvi) je součástí různých virových nemocí, zejména hepatitid a HIV infekce (bude probráno v další části této prezentace) •Mezi krevní parazity patří malarická plasmodia, trypanosomy a filárie (viz parazitologická přednáška) Bakteriální (případně houbové) infekce krevního řečiště (IKŘ) •Sepse postihují krevní řečiště jako takové, zároveň jsou to systémové infekce postihující celý organismus. Mohou být primární (např. u tyfu) nebo sekundární (katetrové sepse, urosepse). Způsobují je bakterie či kvasinky. •Endokarditidy s předchozími těsně souvisejí, ale kromě přítomnosti mikroba v krvi je zde těsnější vazba na nitroblánu srdeční, obvykle v případě, že je narušena nějakým předchozím onemocněním (revmatická horečka, implantát) Důležité pojmy •Sepse je komplexní pojem, znamená přítomnost bakterií v krvi PLUS klinické příznaky (existují klinická kritéria, která musí být splněna) •Bakteriémie (případně fungémie, tedy přítomnost kvasinek) je pouhé konstatování přítomnosti bakterií (hub v krvi, bez hodnocení jejich klinického významu. Přechodná bakteriémie může být součástí šíření bakterií v organismu, aniž by šlo o IKŘ (u pneumonií či pyelonefritid). •Pseudobakteriémie je situace, kdy hemokultivace je pozitivní bez skutečné přítomnosti bakterií v krvi. Probereme dále. Druhy sepsí •Primární sepse – některé baktérie mají sepse „v popisu práce“, třeba tyfové salmonely nebo do jisté míry i meningokoky •Sekundární sepse – sepse následující po předchozím postižení nějakého orgánu •Zvláštní typy sepsí: •urosepse – sepse při onemocnění ledvin •sepse při onemocnění plic •sepse abdominálního (břišního) původu •katetrová sepse jako nozokomiální onemocnění (většinou působí stafylokoky) Stafylokoky v hemokultuře Hemokultura - mikroskopie 2. Klikni! Foto: archiv MiÚ Klinický obraz sepse •horečka, ale i hypotermie, často kolísání teplot •snížený tlak a/nebo zrychlený tep •někdy žloutenka (obstrukce žlučových cest) •porucha vědomí, meningeální dráždění, známky zánětu středouší •nálezy upozorňující na původ sepse: •plíce – známky zánětu •nitrobřišní abscesy, gynekologická ložiska •končetiny – septické artritidy, flebitidy, erysipel, ranné infekce •kůže – furunkly, záněty žilních vstupů, petechie •třísky pod nehty a jiná poranění •z anamnézy (i odebrané od okolí) – např. pokousání apod. Nozokomiální sepse •Jsou závažné, často jsou způsobeny rezistentními kmeny, ze všech nozokomiálních infekcí by se nejvíce měly sledovat, vznikají •jako komplikace pneumonie, nejčastěji ventilátorové u pacientů s umělou plicní ventilací •jako katetrové sepse – často spojené se vznikem biofilmu na katétru •jako urosepse (komplikace pyelonefritidy) •Často vznikají sepse způsobené kvasinkami u pacientů léčených dlouhodobě antibiotiky Katetrová sepse a biofilm •Velmi podstatné je, že v řadě případů katetrových sepsí je patogen (zejména u stafylokoků) přítomen ve formě biofilmu •V takových případech není směrodatné, jaká vyjde hodnota MIC, protože ta platí pouze pro planktonickou formu bakterií •Relevantní by snad bylo zjištění tzv. MBEC, to však zatím není součástí rutinního schematu •Nutno použít kombinace vysoce účinných antibiotik, a především volit také jiné než čistě antibiotické léčebné postupy (zejména výměnu katetru, s jeho zasláním na mikrobiologii) Nejčastější původci sepsí •Dnes patří k nejběžnějším stafylokoky, enterokoky, enterobaktérie, gramnegativní nefermentující tyčinky, popřípadě kvasinky „Klasičtí původci“ (tyfové salmonely, meningokoky, pneumokoky) jsou dnes méně častí •Častý je nozokomiální původ sepsí, což vedle spektra původců (stafylokoky, pseudomonády) znamená také časté rezistence bakterií na antibiotika Diagnostika sepse •hemokultury (viz dále) a další mikrobiologická vyšetření (vyměněný katetr, sputum, moč dle předpokládaného původního ložiska, lumbální punkce při podezření na meningitidu) •biochemická laboratoř – zánětlivé ukazatele (CRP, prokalcitonin, diferenciální krevní obraz) •laboratorní známky diseminované intravaskulární koagulace (DIC): trombocytopenie, snížení AT III apod. •zjištění infekčních ložisek: RTG srdce a plic, ORL vyšetření, ultrazvuk (jícnový – ložiska na srdci), CT a další •neurologické vyšetření Hemokultury – odběr krve •Jedná se o nesrážlivou krev, principiálně zcela odlišné vyšetření než vyšetření serologická (nejde o průkaz protilátky ani antigenu, mikrob musí zůstat živý a prokazuje se kultivačně) •Dnes zpravidla odběr do speciálních lahviček pro automatickou kultivaci •Nutno zabezpečit tak, aby se minimalizovalo riziko pseudobakteriémie (viz dále) •U dospělých se odebírá 20 až 30 ml krve, u dětí zpravidla 1–5 ml podle věku (odběr je u nich náročnější než u dospělých, a také platí, že u dětí má význam i méně bakterií) Příklady nádobek na hemokultivaci – systém BacT/ALERT Kultivační flaštičky Foto: Archiv MiÚ Příklady nádobek na hemokultivaci – systém BACTEC mat_lahev_bactec http://www.lkmstbk.cz/material.php Pseudobakteriémie – příčiny •Nevhodně provedený odběr, nedostatek asepse při odběru krve •Odběr pouze ze zavedených vstupů (zachytí se bakterie kolonizující vstup, která však nemusí být původcem skutečné bakteriémie, natož sepse) •Proč vadí pseudobakteriémie? Znamená, že pacient je zbytečně léčen pro neexistující infekci. Je také možné, že infekce existuje, ale místo jejího původce byl nalezen jiný mikrob. Jak zamezit pseudobakteriémii – I •Odebírat hemokultury cíleně, když je přítomnost bakterií v krvi pravděpodobná, naopak neodebírat „z rozpaků“ když je indikováno jiné vyšetření •Odebírat hemokultury v dostatečné kvantitě: jedna je k ničemu, i dvě jsou málo, tři je optimum •Odebírat hemokultury z vhodných míst: nejméně jednu z nové venepunkce, ideálně tři venepunkce plus odběr z žilního katetru •Odebírat hemokultury ve vhodnou chvíli, u septických stavů typicky při vzestupu teploty Jak zamezit pseudobakteriémii – II •Odebírat hemokultury správně, velmi důležité a často opomíjené je dodržení aseptického odběru (desinfikovat, ne jen čistit kůži, a desinfekci nechat opravdu zaschnout) •Odebírat hemokultury do správné soupravy: zpravidla není důvod posílat i anaerobní, není-li skutečné podezření na anaeroby (předpokládaný původ sepse v břišní dutině). Odběr do lahviček s aktivním uhlím je nutný přinejmenším tam, kde je pacient již zaléčen antibiotikem •Doprovodit hemokultury dobře vyplněnou průvodkou: nutné je nejen datum, ale i čas a místo odběru – pro interpretaci nálezu Jak zamezit pseudobakteriémii – III •U podezření na kontaminovaný cévní katetr se katetr mění. Starý katetr nevyhazujeme, nýbrž pošleme na bakteriologii. Dnes již existují metody schopné odhadnout, zda jde o skutečné osídlení katetru či náhodný nález (viz dále) •Totéž samozřejmě platí pro jakékoli implantáty, které se vyjímají z těla – jejich mikrobiologické vyšetření může přinést podstatnou informaci pro další léčbu Jak zjistit pseudobakteriémii, když už k ní došlo •Typické pro pseudobakteriemii (falešnou pozitivitu hemokultury) je, že •je pozitivní jen jedna ze tří hemokultur •nebo jsou pozitivní i všechny, ale z každé vyroste jiný kmen (jinak citlivý, jiný vzhled kolonií) a vyroste za různě dlouhou dobu •klinické potíže pacienta neodpovídají nálezu •případně se stejný kmen najde i na kůži pacienta Posouzení času pozitivity •Čas od odběru do okamžiku, kdy automat hlásí pozitivitu (pípá a na monitoru se objeví červený obdélník) je kratší v případě masivní přítomnosti bakterií v krvi a delší tehdy, když je bakterií málo •U skutečných bakteriémií je čas většinou kratší (do 48 hodin) a u všech odebraných hemokultur přibližně stejný (plus mínus dvě hodiny) •Případně může být kratší u hemokultury z místa, které je zdrojem infekce (například hemokultura z CVK, když tento CVK je zdrojem katetrové sepse) •Už chápete, proč je tak důležité psát na žádanky čas a místo odběru? Automat na hemokultury BacTAlert - přístroj pro automatizování hemokultivace. Klikni! Foto: O. Z. Hemokultivační automat otevřený BacTAlert - přístroj pro automatizování hemokultivace. Klikni! Foto: O. Z. Když je hemokultura pozitivní… •Lahvička je vyjmuta z přístroje •Je nutno zaevidovat čas, resp. dobu od příjmu do pozitivity. Čím delší je tato doba, tím je pravděpodobnější, že jde o kontaminaci •Provádí se vyočkování na pevné půdy, nátěr na sklo barvený Gramem a podle jeho výsledku zpravidla „napřímo“ orientační diskový test citlivosti; místo standardní suspenze se použije přímo tekutina z lahvičky à není spolehlivé Další postup •Je třeba počítat s tím, že testy „napřímo“ jsou jen orientační, už pro nestandardní obsah baktérií v jednotlivých krvích. Zpravidla se proto v dalším kroku provádí řádné vyšetření citlivosti. (To také znamená, že předběžně nahlášená citlivost se ještě může změnit!) •Výjimkou jsou případy, kdy jde asi o kontaminaci (pozitivní jen jedna hemokultura ze tří, nebo pozitivní všechny, ale evidentně různé kmeny, pozitivita až za delší dobu, koaguláza negativní stafylokoky), pak se většinou upřesňující testy již neprovádějí Ukázky výsledků – 1 •Hemokultura s nálezem stafylokoka stafoušková hemoška Ukázky výsledků – 2 •Jiná hemokultura s nálezem stafylokoka stafoušková hemoška2 Ukázky výsledků – 3 •Ukázka negativní hemokultury negativní hemoška2 Ukázky výsledků – 4 •Hemokultura s nálezem E. coli hemoška esco Ukázky výsledků – 5 •Hemokultura s neobvyklým nálezem hemoška capnocytophaga2 Spolupráce laboratoř – oddělení •Laboratoř se snaží v průběhu vyšetření spolupracovat s oddělením, nejlépe formou telefonického hlášení, zasílání mezivýsledků (i v případě negativních hemokultur) apod. •Užitečná je také dlouhodobá evidence pozitivních nálezů v rámci soustavného sledování nozokomiálních nákaz. •Konkrétní formy spolupráce je třeba dohodnout vždy individuálně Mikrobiologické vyšetření cévních katetrů •Katetry se dnes zpravidla posílají ve sterilní zkumavce, aniž by se něčím zalévaly. V laboratoři se •buďto rozbije biofilm na katetru ultrazvukem a uvolní do roztoku (tzv. sonikace) •nebo se katetr poválí po povrchu agarové půdy •Obě metody jsou semikvantitativní, tj. z výsledku se dá odvodit, zda jde pravděpodobně o významný nález, nebo kontaminaci •Tradiční metoda, kdy se katetr pouze vhodil do bujónu a zde se pomnožovaly bakterie, se již považuje za zastaralou Další mikrobiologické možnosti při vyšetření infekcí krevního řečiště •Vyšetření moče, sputa, mozkomíšního moku apod. se provádí podle podezření na zdroj sepse •U některých mikrobů je možný přímý průkaz antigenů (povrchových struktur bakterií) v krvi bez kultivace, tj. s možností téměř okamžitého získání výsledku: mananové antigeny u kvasinek, případně antigeny původců meningitid, původce tyfu a podobně Léčba sepse •symptomatická terapie – JIP a intermediární péče •monitorování, doplnění cirkulujících tekutin, kyslík, oběhová podpora (noradrenalin), zavedení periferních i centrálních katétrů, umělá plicní ventilace apod. •antibiotika (úvodní terapie naslepo, později cílená) •v případě přítomnosti abscesů jejich chirurgické odstranění •kortikosteroidy – v iniciální fázi sepse cca 300 mg hydrokortizonu (do 3 dnů) •antikoagulační léčba – pouze v případě známek diseminované intravaskulární koagulace •úprava glykémie, hladiny vápníku a další Komplikace a prognóza bakteriální sepse •syndrom akutního respiračního selhání: 40 % septických nemocných •akutní selhání ledvin (zvýšená urea a kreatinin) •oběhové selhání – pokles tlaku (systolický tlak < 90 mmHg) •diseminovaná intravaskulární koagulace – gramnegativní sepse •selhání trávicího traktu – zvracení, průjem, krvácení (stresový vřed) •jaterní selhání – zvýšený bilirubin, ALT, AST a další. •poškození CNS – alterace vědomí •celková smrtnost (letalita) sepse cca 40 % •letalita septického šoku 70–90 % Endokarditidy •Jsou to záněty nitroblány srdeční. Postihují většinou výstelku srdečních chlopní •Akutní se projevují jako sepse. Původcem bývají zlaté stafylokoky, hemolytické streptokoky aj. •Endocarditis/sepsis lenta (loudavý zánět srdeční nitroblány) – vegetace na chlopních bývá větší, ale nenastává tak rychlé zhoršování stavu •Bakterie vniknou do organismu a zpravidla musí zároveň narazit na vhodný terén (chlopeň poškozená revmatickou horečkou nebo s chlopenní náhradou, narkomani) Původci endokarditid •Bez přítomnosti umělých materiálů •(klasické endokarditidy, často na podkladě revmatické horečky – dnes už jsou takové případy spíše vzácné) •Ústní (viridující) streptokoky 40 % •Enterokoky 30 % •Stafylokoky (hlavně koaguláza-negativní) 20 % •Ostatní 10 % •Při umělém materiálu v krevním řečišti •Stafylokoky jsou na prvním místě Operace jako riziko vzniku endokarditidy •Tam, kde je vysoké riziko vzniku endokarditidy (umělé chlopenní náhrady, dříve proběhlá endokarditida, vrozené srdeční vady apod.) •a tam, kde je velké riziko průniku bakterií do krve (zubní zákroky s.krvácením dásní, vyoperování mandlí apod.) •se doporučuje profylaxe antibiotiky (např. ko-amoxicilin + gentamicin) Infekční hepatitidy a HIV infekce •Systémové infekce jsou takové, které nepostihují jen určitý orgán, ale celý organismus •Typickým příkladem jsou infekční hepatitidy a AIDS •Infekční hepatitidy sice postihují primárně játra, ale jde o postižení celého organismu •AIDS a jeho předstupně postihují buněčnou imunitu à ovlivňují celé tělo Viry hepatitid •Existuje pět hlavních typů virových hepatitid VHA až VHE, které způsobují viry HAV až HEV. Každý patří do jiné skupiny, většina jsou RNA viry, ale virus hepatitidy B je DNA virus •VHA a VHE (pomůcka: samohlásky) se přenášejí fekálně orální cestou (špinavé ruce), nepřecházejí do chronicity •VHB, VHC a VHD – přenos krví, popř. sexuální (u VHC sexuální přenos dosud nebyl prokázán, ale předpokládá se), přecházejí do chronicity Přehled hepatitid Virus Skupina virů Přenos HAV Picornaviridae fekálně-orální HBV Zvláštní skupina DNA virů sexuální, krví HCV (a HGV) Flaviviridae krví HDV Delta agens – viroid sexuální, krví HEV Příbuzný kalicivirům fekálně-orální Virus hepatitidy B •Povrchový antigen HBsAg (tzv. australský antigen) je nadprodukován. •V krvi tedy kromě kompletních virových částic kolují i prázdné „kuličky“ samotného HBsAg. Mimo to se uvnitř může ukrývat delta agens – původce hepatitidy D. Kompletní virion (Daneho tělísko) 42 nm Pouhý prázdný HBsAg 22 nm HBsAg, uvnitř delta agens (VHD) 35 nm Delta agens •Delta agens je viroid, částice s neurčitou virologickou klasifikací •Delta agens může infikovat člověka buďto zároveň s virem hepatitidy B (koinfekce), nebo následně po takové infekci (superinfekce) •Přítomnost delta agens podstatně zhoršuje prognózu virové hepatitidy Hepatitidy •Jde o infekční záněty jater, lidově zvané žloutenky. Je ovšem nutno odlišit žloutenku jako přenosné virové onemocnění a žloutenku jako příznak, který je přítomen nejen při hepatitidě, ale i např. při obstrukci žlučových cest kameny •Pacient má horečky, trávicí potíže, může být přítomno zežloutnutí očního bělma či kůže, změna barvy moče a stolice atd. Hepatitidy B, C a D mohou přecházet do chronicity, a někdy může na jejich podkladě vzniknout i jaterní karcinom Diagnostika hepatitid A, C, D, E •HAV. Stanovujeme metodou ELISA protilátky proti viru •HCV. Rovněž stanovujeme protilátky metodou ELISA, dále se používá PCR •HDV. Prokazuje se delta antigen (HDAg), protilátky (anti-HD) či virová RNA PCR •HEV. Opět průkaz IgM a IgG protilátek metodou ELISA, ve výzkumu je PCR Vývoj markerů žloutenky typu A 08 markery HAV průběh www-micro.msb.le.ac.uk/3035/HAV.html. Diagnostika HBV •HBV má tři pro diagnostiku významné antigeny. Jen dva z nich však nalézáme v séru: HBsAg a HBeAg. •HBsAg se tvoří v nadbytku, takže je ho vždy v séru hodně, proto se hodí pro screening •Protilátky naopak můžeme stanovovat proti všem třem z nich: anti-HBs, anti-HBe i anti-HBc. • Diagnostiku případně doplní PCR, průkaz jaterních enzymů aj. Stanovení stádia nemoci •Z kombinace vyšetření plyne interpretace – jen pro ukázku dva následující obrázky (průběh VHB 1) s uzdravením a 2) s přechodem do chronicity). •Všimněte si, že nikdy není současně přítomen antigen i protilátka proti němu. U HBsAg existuje tzv. diagnostické okénko (několik týdnů, kdy v krvi už není HBsAg a ještě není anti-HBs) •Přibližně platí, že •HBsAg je ukazatelem přítomnosti (i neaktivní) infekce •HBeAg je ukazatelem aktivity infekce 16 hepb-cd1 pathmicro.med.sc.edu/virol/hepatitis-disease2.htm 01 Průběh VHB do chronicity pathmicro.med.sc.edu/virol/hepatitis-disease2.htm Prevence a léčba hepatitid •Očkování proti hepatitidě B je nyní součástí normálního očkovacího kalendáře •Očkování proti hepatitidě A je dostupné a doporučené např. i při cestách do jižní Evropy či severní Afriky •U některých hepatitid se používá léčba pomocí interferonů •Jinak se používají hepatoprotektiva (látky chránící játra) a jiná podpůrná terapie Virus HIV •Patří mezi tzv. retroviry, které disponují reverzní transkriptázou (enzym pro přepis RNA do DNA) •Virus HIV existuje ve dvou typech s tím, že většinu infekcí způsobuje první typ viru •Přenáší se krví, pohlavní cestou a také z matky na dítě •Existuje řada léků proti viru HIV, avšak jejich účinnost je omezená. Virus HIV – onemocnění •Virus postihuje především buněčnou imunitu •Po nespecifické primární infekci nastává dlouhé období, kdy se „nic neděje“. •Poté se postupně vyvíjí generalizovaná lymfadenopatie, objevují se postupně oportunní infekce a při určitém stupni infekce se již hovoří o rozvinutém onemocnění AIDS •AIDS má jen málo vlastních příznaků. Příznakem nemoci jsou oportunních infekcí (toxoplasmóza – i možnost reaktivace cyst, které byly neaktivní, pneumocystóza, různé mykózy aj.) a nádorů Diagnostika viru HIV •Prokazují se protilátky proti obalovým glykoproteinům pomocí ELISA testů, případně se použije test, který dokáže v jednom kroku detekovat protilátku nebo antigen. Pokud výsledek vyjde jako pozitivní, pošle se vzorek séra do referenční laboratoře, která výsledek ověří (konfirmuje) opět metodou ELISA a ještě western blottem •Přímý průkaz lze provádět i pomocí PCR. Izolace viru je dnes již možná, ale velmi náročná a běžně se neprovádí Léčba HIV infekce •Léčba stále není schopna zbavit pacienta přítomnosti viru HIV. •Je však možné •udržovat pacienta dlouhou dobu bez potíží (třeba i do konce života) – je to ale individuální •zabránit přenosu z matky na dítě (HIV+ matce se pak narodí HIV– dítě) •Proti HIV infekci se používají antiretrovirové léky, na vývoji některých se podílejí i čeští vědci (ing. Holý). Používají se dvoj- nebo trojkombinace •Důležité je také sledování stavu imunity (zejména CD4+ lymfocytů). Při jejich poklesu hrozí rozvoj oportunních infekcí. Pokud k tomu dojde, je třeba tyto oportunní infekce zavčas zachytit a léčit Prevence a osvěta •K prevenci samozřejmě patří uvážlivý výběr partnerů, případně pravidla „bezpečnějšího sexu“ (bezpečný sex neexistuje) •Je potřeba také zdůrazňovat, jak se AIDS nepřenáší (např. potravou, společným nádobím, běžným společenským kontaktem); jinak se může stát, že HIV pozitivním bude více hrozit společenská izolace než samotná nemoc •Kvalitní informace lze najít například na adrese http://www.aids-pomoc.cz Infekce nervového systému •Postižení periferních nervů (viry prostého a pásového oparu) •Infekce centrálního nervového systému •Významné jsou i infekce, které nepostihují přímo nervový systém, ale vyskytují se např. mezi lebkou a mozkem; mohou ovlivňovat CNS nepřímo, např. útlakem Druhy infekcí CNS •Hnisavé záněty mozkových blan (meningitidy) akutní a chronické •Mozkové abscesy (hnisavé útvary) •Basilární meningitida (na bazi lební, tuberkulózní původ) •„Aseptické“, většinou virové meningitidy •Encefalitidy (záněty přímo mozku) •Abscesy a empyémy pod a nad tvrdou plenou mozkovou a podobně Akutní hnisavé meningitidy •Ze všech neuroinfekcí jejich léčba nejvíc spěchá. Prvotní je obnova životních funkcí, antibiotická léčba až pak •U novorozenců hlavně Streptococcus agalactiae, listerie, enterobakterie •U batolat dříve Haemophilus influenzae b, nyní díky očkování klesá •U teenagerů a mladých dospělých meningokok čili Neisseria meningitidis (skvrnky na kůži!) •U starších osob Streptococcus pneumoniae Purulentní meningitidy klinicky •Jak se projeví •rychlý rozvoj poruchy vědomí (90 % pacientů) •bezvědomí (různé úrovně dle skórovacích sytémů) •těžká sepse (sepse + orgánové selhání) •K čemu v těle dojde •zánět mozkových plen a otok mozku •poškození mozkových buněk toxiny •porušení hematoencefalické bariéry •zvýšený tlak v nitrolební dutině •zhoršené zásobení mozku kyslíkem Původci purulentních meningitid •Neisseria meningitidis (meningokok) hlavně u dětí, teenagerů a mladých dospělých; vysoká smrtnost •Streptococcus pneumoniae (pneumokok) především u seniorů, ale výjimou není ani infekce dítěte; vysoké riziko následků •Haemophilus influenzae skupiny b už dnes není častý díky očkování •U novorozenců jsou jiní typičtí původci – hlavně Streptococcus agalactiae, Listeria monocytogenes, případně i Escherichia coli Likvorologické odlišení purulentní meningitidy od „aseptické“ (virové) znak norma purulentní meningitida aseptická meningitida buňky 0–6/μl ↑↑↑ (>1000) ↑↑(100–500) proteiny 20–50 mg/ 100 ml ↑↑ (>100) ↑ (50–100) glukóza 40–80 mg/ 100 ml ↓ (<30) ~ (30–40) Bakteriologická diagnostika purulentních meningitid •Vzorek: Mozkomíšní mok (Při odběru měřit tlak likvoru a prohlédnout jeho vzhled!) •Po přijetí do laboratoře – co lze provést ihned •mikroskopie (hledají se leukocyty a bakterie) •přímý průkaz antigenu ve vzorku likvoru •průkaz pomocí PCR ve vzorku likvoru, je-li k dispozici •Další metody – co trvá delší dobu •kultivace: obohacené půdy (čokoládový agar) •Identifikace kmenů, u meningokoků až na úroveň séroskupiny kvůli očkování • Léčba purulentních meningitid I •vytvoření žilního vstupu •udržení dýchacích cest (laryngeální maska, intubace, kyslík, umělá plicní ventilace) •léky proti otoku (manitol) •rychlý a šetrný transport do nemocnice (JIP) •antibiotika – podle předběžné informace o původci, nejčastěji cefalosporiny III. generace Léčba purulentních meningitid II •snížení nitrolebního tlaku (ICP) agresivní léčbou – řízená hypokapnie •kortikosteroidy (dexamethason) – významně snižují postižení sluchu u meningitidy vyvolané Haemophilus influenzae typ b u dětí a rovněž letalitu u pneumokokové meningitidy dospělých •Antikoagulační preparáty proti DIK (diseminované intravaskulární koagulaci) Specifická prevence – očkování •Meningokok – proti seroskupině B je potřeba očkovat zvlášť, očkování bývá méně účinné; proti ostatním seroskupinám lze dohromady (A + C + Y + W135), nebo jen proti některým •Pneumokok – u dětí je hrazeno pojišťovnou, stejně tak u rizikových skupin dospělých •Hemofil – očkování je součástí pravidelného očkování (je obsaženo v hexavakcíně •Předcházení infekcím novorozenců se děje pomocí screeningu matek na S. agalactiae v průběhu těhotenství. Ochrana před profesionální nákazou •kapénková infekce •ústenka + rukavice •antibiotika kontaktům včetně zdravotníků: V-PNC na 7 dní (epidemiologické hlášení) •očkování? Ostatní nevirové neuroinfekce: mohou být také invazivní, ale neohrožují akutně život •Chronické meningitidy •Mnohem vzácnější než akutní, původcem může být Mycobacterium tuberculosis (meningitis basilaris), případně houby – aspergily, Cryptococcus neoformans •Mozkové abscesy •U akutních: smíšená anaerobní a aerobní flóra – stafylokoky a streptokoky. •U chronických: Mycobacterium tuberculosis, nokardie, houby, někteří paraziti (boubele). •Spirochetální infekce (borrelióza, neurolues) jsou průběhem více podobné virovým Borreliové neuroinfekce •Borrelie jsou spirochety •Charakter infekcí CNS blízký spíše virovým infekcím než bakteriálním. •Borrelia burgdorferi sensu lato = druh „v.širším slova smyslu“ •Zahrnuje několik klíšťaty přenášených druhů v užším slova smyslu •Nejdůležitější: Borrelia burgdorferi sensu stricto, B. garinii a B. afzelii. •U nás se vyskytuje hlavně druhá a třetí z.nich Diagnostika borreliózy •Přímá diagnostika – málo používaná •mikroskopie z krve pomocí zástinové či fluorescenční mikroskopie •kultivace tak obtížná, že se nepoužívá. •rozvíjejí se genetické metody. •Základem je ale •Nepřímý průkaz – serologie •nepřímá imunofluorescence •různé varianty metody ELISA a Western blottingu. •nelze tak docela spoléhat na IgG a IgM protilátky Léčba borreliózy •Zde je rozdíl oproti virovým neuroinfekcím: dají se používat antibiotika •V prvním stádiu, tj. dokud ještě nedojde k infekci CNS, se dá použít penicilin či doxycyklin •Pokud už došlo k infekci CNS, použije se nejspíše ceftriaxon •Zároveň je potřebná podpůrná léčba, řízená neurologem •Je potřeba myslet i na možnost, že nemusí jít přímo o infekci, ale o postinfekční autoimunitní syndrom Původci aseptických meningitid a encefalitid •virus klíšťové encefalitidy •virus Ťahyňa a další tzv. arboviry (= ARthropod BOrne, přenášené členovci) •enteroviry: virus dětské obrny, tzv. coxsackieviry, echoviry a další •virus spalniček •virus příušnic (většinou bezpříznaková infekce) •viry oparů •virus HIV •virus vztekliny •prionová agens ("nemoc šílených krav") Diagnostika virových neuroinfekcí •Přímý průkaz: Kultivace virů na tkáňových kulturách a na sajících myšatech; PCR. •Nepřímý průkaz: Srážlivá krev na průkaz protilátek. Podle domluvy z laboratoří je i možnost nevypisovat jednotlivé viry, ale žádat balík „serologie neurovirů“ – provede se vyšetření protilátek proti nejběžnějším virovým, ale případně i bakteriálním agens. Užitečné v tom případě může být zaslání akutního a pak rekonvalescentního vzorku. Léčba a prevence virových neuroinfekcí •Léčba většinou symptomatická (léčí se příznaky) •Specifická prevence – např. očkování proti klíšťové encefalitidě. •Očkovat proti klíšťové encefalitidě sice lze po celý rok, je ale mnohem lepší absolvovat očkování během zimy, tj. začít už v listopadu či prosinci, na druhou dávku přijít za tři měsíce a na třetí po roce. Jiná (zkrácená) očkovací schémata jsou méně účinná a při letním očkování i riziková Polyradikulitida (Syndrom Guillain-Barré) •postinfekční zánětlivý proces periferních nervů (poškození axonů a myelinu) •rychlý rozvoj poruch čití a motorické slabosti na dolních končetinách •postižení hlavových nervů •progrese respiračního selhání •Asociace s určitými infekčními agens: Borrelia burgdorferi, CMV, HIV, influenza a Campylobacter jejuni Polyradikulitida (polyradikuloneuritida): Výskyt a klinický obraz •Výskyt •Výskyt 4 nové případy na 1 000 000 osob ročně (v USA) •Klinický obraz •v anamnéze lehká dýchací nebo střevní infekce •symetrické postižení senzorických nervů a postižení motorických nervů dolních končetin •postižení přechází na horní končetiny a dýchací svaly u 5–10% pacientů Diagnostika •charakteristický klinický obraz •vyšetření likvoru: zvýšené množství bílkovin (>1,0 g/l) bez přítomnosti leukocytů •typický nález na EMG •pozitivní protilátky proti určitým infekčním agens: EBV, CMV, HIV, respirační viry, Borrelia burgdorferi a Campylobacter jejuni Léčba •sledování, aby se zavčas odhalilo případné ventilační selhání (časné známky postižení hlavových nervů – poruchy polykání) •intenzivní nebo intermediární péče •zajištění dýchacích cest a umělá plicní ventilace •vysoké dávky imunoglobulinů (i. v.) •plazmaferéza (alternativní léčebná metoda) Komplikace a prognóza •Komplikace •progrese paréz hlavových nervů, respirační selhání, přetrvávání reziduálních paréz •Prognóza •plná úzdrava u 60% pacientů, letalita: 5–10% Prionová onemocnění CNS •Priony jsou přenosné bílkovinné částice (proteinaceous infectious particles). Za prionovou hypotézu obdržel Stanley Prusiner Nobelovu cenu za rok 1997 •Způsobují nemoci zvané přenosné spongiformní encefalopatie. Patří sem choroba scrapie u ovcí, dále „nemoc šílených krav“ čili bovinní spongiformní encefalopatie (BSE) u krav a Creutzfeldova-Jakobova choroba (CJD) a nemoc kuru u člověka. •Jedna z variant BSE možná vede ke vzniku CJD, ale není to dodnes potvrzeno. Epidemiologie, prevence a léčba •Vzhledem k možnému přenosu z krav existují přísná veterinární opatření, týkající se chovů krav, kde se vyskytla BSE, ale i obecných opatření (zákaz zkrmování masokostní moučky) •Prionové částice jsou velmi odolné. Při autoklávování by se muselo použít prodloužené expozice, aby byla sterilizace dostatečná •Léčba je zatím ve stádiu výzkumů Infekce v těhotenství a při porodu Infekce související s těhotenstvím a porodem •Infekce plodu: infekce kongenitální (vrozené, intrauterinní) •Infekce plodu těsně před porodem: prenatální. •Plod může být ohrožen i infekcí matky, která na plod přímo nepřestoupila, mění se však fyziologický stav matky •Infekce při porodu: perinatální •Infekce po porodu: infekce dítěte (postnatální), infekce matky (puerperální) stále ještě specifické •Všechny jsou podrobněji popsány v prezentacích 5A až 8A, které jsou vám k dispozici 38 přehled http://www.kcom.edu/faculty/chamberlain/website/lectures/lecture/congen.htm Infekce v těhotenství (kongenitální infekce) •Mnohé infekce získané v těhotenství mohou postihovat plod. V první třetině těhotenství jde především o stav „buď anebo“ (infekce často vedou k potratu), u pozdějších infekcí mohou infekce vést k různým deformitám •Některé nemoci mají svoje specifické kongenitální formy, (kongenitální syfilis) •Někdy se infekce u matky neprojeví, ale plod je postižen: často u toxoplasmózy, listeriózy a dalších Typické kongenitální infekce •Původně zkratka TORCH, dnes STORCH •S = syfilis •T = toxoplasmosa •O = ostatní •R = rubeola čili zarděnky •C = cytomegalovirus •H = různá virová onemocnění začínající na písmeno H, jako jsou hepatitidy, herpesvirová onemocnění, HIV aj. •Je ale třeba si uvědomit, že v těhotenství se může vyskytnout i jakákoli jiná nákaza. Infekce získané při porodu (perinatální, neonatální infekce) •Dělí se na prenatální (nakažení plodu před porodem, odtéká zakalená plodová voda), perinatální infekce v užším slova smyslu (během porodu) a postnatání po porodu •Někdy se také mluví o neonatálních infekcích časných a pozdních (pozdní jsou většinou postnatální, ale mohou to být i perinatální, které se projeví později. Výhodou této terminologie je, že nemusíme vědět, kdy k nákaze došlo (což často opravdu nevíme) Infekce získané během porodu •Při porodu je pochva porodním kanálem •Bakterie, které u ženy byly bezpříznakové, mohou být příčinou závažné infekce •Typický je v tomto směru Streptococcus agalactiae, který se vyskytuje u značného procenta jinak zdravých žen, může ale jít také o enterobakterie a různé další bakterie •Kvůli Streptococcus agalactiae se provádí screening v těhotenství; případné pozitivní nálezy se nepřeléčují, ale zajišťuje se porod Zvláštnosti infekce u novorozence •Novorozenec je velice zranitelný. Jeho imunitní systém se ještě vyvíjí. To se týká obzvlášť nedonošených novorozenců •Infekce se často generalizují na celý organismus, protože organismus novorozence tomu nedokáže zabránit •Alespoň částečnou ochranu novorozenci poskytují mateřské IgG protilátky; IgM třída neprochází placentou (nález IgM znamená, že jde o vlastní protilátky novorozence) •V ochraně proti infekci se uplatňuje také kojení mateřským mlékem Zdroj infekce Formy infekce •Matka – hlavně u časných infekcí •Nemocniční prostředí – hlavně u pozdních infekcí •Toto je velmi důležité, neboť u pozdních infekcí jsou jiní původci a často jsou kmeny daleko více •rezistentní na antibiotika. Proto se v primární „léčbě naslepo“ volí jinak u časných a jinak u pozdních infekcí • • •Sepse, pneumonie, meningitidy, lokální infekce, různé jiné • Léčba novorozeneckých sepsí •po odběru kultivací empiricky ATB – dostatečné dávky •časná sepse: ampicilin + gentamicin (amikacin, netilmicin) – toto by mělo pokrýt kmeny steptokoků, listerií, popř. escherichií získané od matky •nozokomiální sepse: např. cefotaxim + netilmicin (širokospektrá kombinace proti nemocničním kmenům) •změna preparátu dle výsledků kultivací, citlivosti a klinické odpovědi Z nemocí rodičky po porodu zmiňme alespoň dvě: Puerperální mastitidy (záněty prsní bradavky při kojení) •Mohou vznikat zejména při špatné technice kojení •I při technice správné se jim nelze vždy vyhnout •Příznakem vysoké teploty a zarudnutí prsu nad oblastí postižení •Vzniká většinou průnikem bakterií mlékovody nebo ragádami v bradavce Endometritida •je jednou z nejzávažnějších infekcí rodiček, naštěstí je poměrně vzácná •jako poporodní infekce v 1,5–8 % případů •někdy je označována též jako endomyometritis či endoparametritis •vzniká asi desetkrát častěji po císařském řezu než po vaginálně vedeném porodu •největší riziko je u komplikovaných císařských řezů Infekce pohybového systému Infekce pohybového systému •Infekce kostí nejsou běžné, avšak často život ohrožující a obtížně léčitelné •Infekce kloubů se také vyskytují zřídka, je však nutno s nimi počítat •Infekce svalů a svalových obalů mohou ohrožovat i samotný život pacienta, zvláště u bleskového průběhu Infekce kostí •Osteomyelitidy (záněty kostní dřeně) bývají nejčastěji hematogenní •Původcem bývají nejčastěji zlaté stafylokoky, u diabetiků též anaeroby •K léčbě se používají zejména linkosamidová antibiotika pro dobrý průnik do kosti Infekce kloubů •Infekce kloubů – arthritidy – nejsou příliš časté, ale zato jsou závažné. Zvláštním případem je zánět obratlové ploténky (spondylodiscitis) •Klouby mohou být postiženy infekcemi různého původu •Nejčastější jsou zlaté stafylokoky •Je nutno nezapomenout ani na možnost kapavky (velké klouby) •Zvláštním případem je spondylodiscitis – zánět obratlových plotének Infekce svalů a fascií •Infekce svalů (myositidy) jsou vzácné a nemají společného jmenovatele •Častější jsou záněty svalových obalů – fasciitidy. Obávaná je zejména tzv. nekrotizující fasciitida. Může být vyvolána klostridii, případě Streptococcus pyogenes, který je infikován fágem (tzv. „masožravý streptokok“ bulvárních médií) •Léčba podle citlivosti. U streptokoků je stále nejlepším lékem penicilin Infekce ran: úvod a typy ran Infekce ran lInfekce ran jsou poměrně nesourodá skupina (různý původ rány, různá lokalizace). V každém případě jde o závažné případy, protože mikroby pronikly přes tělní povrch na místa normálně sterilní. lSpecifickou situací je hnisavý zánět operační rány. Jeho prevence a léčba je jedním z důležitých témat pro chirurgy. (Dnes se používá pojem SSI – surgical site infection – „infekce v místě chirurgického výkonu.) lHnisavé infekce ran vznikají tehdy, když je bakteriální infekce rány doprovázena infiltrací polymorfonukleárních granulocytů (v důsledku imunitní odpovědi hostitelského organismu). • Infekce běžných povrchových poranění •Nejběžnějším původcem infekcí je Staphylococcus aureus z kůže •Streptococcus pyogenes je nebezpečnější, může vyvolat růži (erysipel) a může vyvolat i ještě horší příznaky pokud je příslušný kmen vybaven mohutnými faktory virulence) •Podílet se mohou i beta-hemolytické streptokoky jiných skupin (G, F, C aj.) •Při cizím tělísku v ráně (tříska, trn) a při hlubších bodných ranách (hlavně vidlemi od koňského hnoje) hrozí i Clostridium tetani Těžká poranění (se zhmožděním) •V případě válečných poraněních nebo těžkého zhmoždění (zemětřesení, zhroucení budov) mohou rány napadat tzv. klostridia anaerobních traumatóz (Clostridium perfringens, C. septicum, C. novyi, C. histolyticum). Podmínkou je průnik mikroba a zároveň vznik okrsku, kam neproniká krev (a tedy ani kyslík) •Synonyma: anaerobní traumatóza = klostridiová myonekróza = plynatá sněť (gangréna) = maligní edém •Clostridium tetani se může podílet i zde, ale tomu stačí i drobnější rána: na rozdíl od předchozích nevytváří velké ložisko infekce, ale jen místní zánět, a vlastní projevy v těle jsou způsobeny jeho toxiny Poranění utrpěná ve vodě •Ve sladké vodě: •Pseudomonas aeruginosa •Aeromonas hydrophila •jiné pseudomonády a aeromonády •V mořské vodě: •Vibrio parahaemolyticus, V. vulnificus •Mycobacterium marinum (granulomatózní infekce u plavců – swimming pool granuloma a u akvaristů – fishing tank granuloma) Poranění kontaminovaná zeminou, zejména v tropech •půdní nokardie (Dermatophilus congolensis, Rhodococcus equi) •atypická mykobakteria (Mycobacterium ulcerans, Mycobacterium haemophilum) •mikromycety (Sporothrix schenckii, Paracoccidioides brasiliensis) •Všechny tyto infekce mívají spíše chronický průběh Popáleniny •Popáleniny jsou plošné rány, které svým charakterem výrazně narušují přirozenou kožní bariéru •Původcem popáleninových infekcí může být takřka cokoliv, ale především jsou to tito původci: •Pseudomonas aeruginosa a další gramnegativní nefermentující bakterie (např. burhkolderie) •Staphylococcus aureus •Streptococcus pyogenes •jiné streptokoky •enterokoky •kandidy a aspergily Pokousání člověkem •Sice kuriózní, ale stává se, zejména při hospodských rvačkách apod. •Na infekci se podílejí příslušníci ústní mikroflóry, zejména „ústní streptokoky“ (Streptococcus sanguinis, S. oralis, S. anginosus), ale také anaeroby (Fusobacterium nucleatum ssp. nucleatum, Porphyromonas gingivalis), které se nenajdou při běžné kultivaci •I tady může být původcem rovněž Staphylococcus aureus Pokousání zvířetem •Při pokousání kterýmkoli zvířetem může být původcem zlatý stafylokok. Jinak původci závisí na druhu zvířete: •Pasteurella multocida (kočka, pes) •Capnocytophaga canimorsus (pes) •Streptobacillus moniliformis (krysa) •Spirillum minus (myš, krysa, kočka, pes) •virus vztekliny (liška, netopýr) •B-virus (opice) Poranění zvířetem jiné než kousnutí •Může jít o různé škrábance, kontaminované mikroby, které má zvíře na srsti (a které mohou pocházet i z jeho zažívacího traktu). •Typickými původci jsou Francisella tularensis (hlodavci, zajíci – tularémie), Bartonella henselae (nemoc z kočičího škrábnutí), Erysipelothrix rhusiopathiae (prase, kapr – zvířecí onemocnění se nazývá červenka, lidské erysipeloid), Bacillus anthracis (býložravci – kožní anthrax, pustula maligna), případně Burkholderia mallei (lichokopytníci – vozhřivka, malleus) Sekundárně kontaminované rány •Bez ohledu na mechanismus vzniku může dojít druhotně ke kontaminaci rány v prostředí, kde se pacient pohybuje •Je-li pacient v nemocničním prostředí, hrozí, že se do rány dostanou nozokomiální patogeny, rezistentní na antibiotika •Projeví se změnou charakteru rány (objeví se hnis, zápach apod.) Operační rány •Staphylococcus aureus •koagulázanegativní stafylokoky (hlavně Staphylococcus epidermidis) •enterobakterie (Escherichia coli, Proteus mirabilis) •Streptococcus pyogenes •anaeroby (Peptostreptococcus anaerobius, P. micros, Bacteroides fragilis) •v nemocničním prostředí: pseudomonády, klebsiely i další enterobakterie, korynebakteria a další Plošné rány (diabetické vředy, bércové vředy, proleženiny) •Často směs různých bakterií, pravděpodobná je účast bakteriálního biofilmu, léčba musí být hlavně lokální (rozbití biofilmu) a jen někdy i podpůrná celková antibiotická léčba •Původci, kteří jsou nejvýznamnější a jejich nález nejzávažnější, jsou Streptococcus pyogenes Staphylococcus aureus •Mimo to jsou často nalézány bakterie, které ale spíše ránu jen kolonizují: Escherichia coli, Proteus mirabilis a další enterobakterie, Pseudomonas aeruginosa a kvasinky Infekce × kolonizace rány •Někdy je obtížné odlišit, který mikrob má na svědomí invazivní infekci rány, a který ji pouze osídlil (a vytvořil v ní biofilm) •Při výrazném patogenním působení se obvykle nachází bakterie i hlouběji v těle, prokazuje se i např. v hemokultuře •Případy kolonizace nemá význam léčit celkově antibiotikem, lokální léčba je ale většinou indikována, spolu s pečlivým ošetřováním rány i jejího okolí Infekce ran: diagnostika včetně interpretace nálezu a léčba Odběry u hlubokých ložiskových infekcí (1) •Je-li v ložisku přítomen v dostatečném množství hnis či jiná tekutina (výpotek, obsah cysty a podobně), měla by být poslána tato tekutina ve zkumavce a nikoli pouze stěr •U podezření na anaerobních infekci (zejména hnis z dutiny břišní) je doporučeno zaslání ve stříkačce. K uzavření stříkačky (samotné, bez jehly) je vhodné použít tzv. kombi zátku (na obrázku) •Zaslání stříkačky s jehlou zabodnutou do sterilní gumové zátky, které bylo doporučováno dříve, je již v podstatě zakázáno z bezpečnostních důvodů (manipulace s jehlou, hrozí ohrožení odebírajícího) Textové pole: http://www.mediform.cz/default.asp?nDepartmentID=63&nLanguageID=1 http://www.mediform.cz/default.asp?nDepartmentID=63&nLanguageID=1 Odběry u hlubokých ložiskových infekcí (2) •Není-li možno poslat tekutinu (je nedostatek tekutiny), je bezpodmínečně nutné použití soupravy s transportní půdou. V poslední době se používají tzv. E-swaby (viz dále) •V některých případech je také vhodný nátěr, případně otisk tkáně na sklíčko (zachytí se i patogeny, které se nepodařilo vypěstovat) •V zvláště závažných případech může chirurg přizvat mikrobiologa i přímo na operační sál E-swab (1) •Transportní systém ESwab je sterilní a obsahuje dvě části: •Polypropylénovou šroubovací zkumavku s kapalným Amiesovým transportním médiem •Tampon pro vlastní odběr vzorku, který je zakončen nástřikem měkkých nylonových vláken. Je vyráběn novou technologií nástřiku rovnoběžně orientovaných nylonových vláken v elektrostatickém poli. Není to tedy námotek jako u klasických souprav. Mikroorganismy jsou při odběru aktivně zachyceny elektrostatickou silou vláken (u klasického odběru jen pasivně ulpívají v námotku). E-swab (2) •E-swab obsahuje tekuté Amiesovo médium (bez aktivního uhlí, proto není černé). •Médiu je vyrobeno tak, že na rozdíl od klasické soupravy s Amiesovou půdou ho lze použít i na PCR (neobsahuje nic, co by mohlo inhibovat amplifikaci) http://www.keywordpicture.com/keyword/e%20swab/ Odběry u povrchových ran •Klasickou metodou je opět stěr odběrovou soupravou s transportní půdou •Odběr je potřeba provést tak, aby byl zachycen předpokládaný patogen (je potřeba se dostat až k ložisku infekce) a zároveň nebyla zachycena kontaminace z okolí, zejména z kůže •Je také možné použití otiskové metody: na ránu plošného charakteru (např. diabetický vřed) se na několik vteřin přiloží čtvereček sterilní gázy a ten se pak přenese na kultivační půdu (krevní agar) a v laboratoři se přenese i na další půdy; tím se umožní lepší kvantitativní vyhodnocení nálezu Stěr nebo otisk? •Při stěru z rány používáme sterilní tampon na tyčince, který se transportuje ve zkumavce s transportní půdou dle Amiese, výsledek je kvalitativní. •U otisku přenášíme čtverec sterilního filtračního papíru (v našem případě s rozměry 5x5 cm) z krevního agaru na vyšetřovanou plochu a zpět. Výsledek je semikvantitativní. ww.fnkv.cz/kliniky/ustav_lekarske_mikrobiologie/download/200801111-prirucka-pro-odber-materialu.pdf Stěr a otisk obr[1] Technika otisku I P1010008 •Chirurg dostane už kultivační půdu se čtverečkem (oboje samozřejmě sterilní) Technika otisku II P1010009 •Nyní chirurg nebo i zkušená sestra přemístí čtvereček do rány tak, aby se všude dotýkal, a ponechá asi minutu Technika otisku III P1010010 •Nakonec se čtvereček přemístí zpátky na půdu, z které byl odebrán Vyplnění žádanky u výtěrů z ran •Odebírající lékař (sestra) musí vždy pečlivě vyplnit žádanku, nestačí „stěr z rány“, ale specifikovat •typ (původ) rány – operační rána, rána po pokousání, bodná rána apod. •lokalizaci rány na těle •případně i požadovaná speciální vyšetření (i když např. u ran z břišní dutiny se anaerobní kultivace provede vždy, i pokud to na žádance napsáno není) •Také důležité anamnestické údaje (návrat ze zahraničí, práce v zemědělství) je užitečné na průvodku uvést Diagnostika infekcí ran •V laboratoři je u tekutých vzorků provedena mikroskopie vzorku, vždy pak jeho kultivace, bližší určení odhalených patogenů a vyšetření jejich citlivosti na antibiotika •U mikroskopie se hodnotí nejen mikroby, ale i množství leukocytů apod. •Při kultivaci je užitečné využívat pomnožovací tekuté půdy (kdyby bylo mikrobů málo) a také selektivní půdy (s NaCl na stafylokoky, s amikacinem na streptokoky), zejména u dekubitů apod. Výtěr z rány (bez anaerobní kultivace): Možné diagnostické schéma •(Podle okolností se může v praxi lišit) •Den 0: pouze nasazení kultivací •Den 1: výsledek primokultivace vzorku na KA, EA, NaCl a KA+AMI. V případě negativity všech pevných půd se prohlíží B, je-li zakalený, vyočkovává se (subkultivace) •Den 2: expedice všech negativních a mnohých pozitivních výsledků – pro komplikace, rezistence apod. ovšem zdaleka ne všech •Den 3: expedice dalších pozitivních výsledků Výtěr z rány – interpretace nálezu •Běžná flóra: žádná tu není, takže vše, co se najde, se považuje za patogena (pro jistotu i to, o čem máme pochybnosti, není-li to náhodou kontaminace) •Patogeny: za patogena je považována v podstatě jakákoli bakterie nebo kvasinka, která je vykultivována, snad s výjimkou koagulázanegativních stafylokoků a korynebakterií u povrchových kožních ran Léčba hnisavých infekcí •Důležité je vždy lokální ošetřování rány (lokální aplikace různých preparátů, pravidelné čištění a převazování, podpora hojení, odstraňování nekróz – možností je zde i larvoterapie) •Nepředpokládáme-li anaeroby, je nejvhodnější naslepo k celkové léčbě oxacilin (klasické protistafylokokové antibiotikum) •Je-li pravděpodobný streptokokový původce, je lékem volby klasický penicilin ve vysokých dávkách. •U nemocničních nákaz nutná cílená léčba •Lingvistická poznámka: infekce jsou ranné; rané mohou být např. brambory (ale i sepse ve významu „časné“) Anaerobní infekce Anaerobní infekce •Pod pojmem „anaerobní infekce“ rozumíme nákazy způsobované striktními anaeroby, tj. mikroby rostoucími pouze v prostředí bez kyslíku (na rozdíl od fakultativních anaerobů, které rostou bez kyslíku i s kyslíkem) •S výjimkou rodu Clostridium, který tvoří spory, je u anaerobních bakterií obtížný přenos z člověka na člověka – na vzduchu nevydrží. Většina infekcí je proto endogenní, tj. člověk nakazí sám sebe Rozdělení anaerobů •Anaeroby se stejně jako ostatní bakterie dělí podle tvaru (koky, tyčinky) a Gramova barvení. Není však významný rozdíl mezi jednotlivými druhy anaerobů v patogenitě •Výjimkou je rod Clostridium, který jako jediný tvoří endospory. Obsahuje významné druhy: •Clostridium tetani, původce tetanu •Clostridium botulinum, původce botulismu •Clostridium perfringens a řada dalších tzv. klostridií plynatých snětí •Clostridium difficile, původce enterokolitid Anaeroby u zdravého člověka •Zdravý člověk nosí ve svém těle asi kilogram anaerobních bakterií, z toho většinu ve střevě. •Anaeroby tvoří 99,9 % mikrobiální flóry tlustého střeva. Podílejí se rozhodujícím způsobem na zpracování vlákniny a jiných nestravitelných částí potravy •Anaeroby tvoří většinu mikroflóry dutiny ústní (tvoří biofilm společně s druhy, které nejsou striktně anaerobní) •Anaeroby se vyskytují u 70 % žen v pochvě Lokalizace anaerobních infekcí •Infekce působené anaeroby se vyskytují zejména v určitých lokalizacích Zdroj Místo infekce Střevo Břišní dutina (při perforaci střeva) Vagina Oblast malé pánve Dutina ústní 1)Měkké tkáně tváře a krku 2)Dolní cesty dýchací, zejména při vdechnutí zvratků Léčba anaerobních infekcí •V léčbě anaerobních infekcí je zpravidla důležitý chirurgický zákrok s okysličením místa zánětu •Antibiotická léčba je částečně odlišná oproti aerobním infekcím, některá antibiotika (metronidazol) fungují pouze na anaeroby, některá naopak na anaeroby nejsou účinná vůbec. Vedle metronidazolu se používají především peniciliny, cefalosporiny, linkosamidy •U tetanu a plynaté sněti je podstatné podání antiséra Odběry u anaerobních infekcí 1 •Tekutý vzorek (hnis) má jednoznačně přednost před výtěrem z ložiska •Nemáme-li k dispozici speciální zkumavky s CO2 (což u nás na rozdíl od USA nemáme) doporučuje se stříkačka s kombi zátkou •U výtěrů nutná transportní půda, popř. e-swab. Lze také dohodnout s mikrobiologem, že přijde na operační sál a vzorek přímo naočkuje na půdu a uzavře do anaerostatu •Vždy důležitý je nátěr na sklíčko. Pokud už mikrob nepřežije, alespoň je na sklíčku Odběry u anaerobních infekcí 2 •Na průvodce označit požadavek anaerobní kultivace a napsat, o jaký vzorek jde a kde je zánět lokalizován •Počítat s tím, že diagnostika trvá déle než u aerobních infekcí – kultivace trvá nejméně 48 h, někdy (aktinomykóza) i déle (týden), + stejnou dobu citlivost •Počítat s tím, že zpravidla není vykultivován jeden původce – většinou jde o směs mikrobů („Veillonova flóra“) Diagnostika anaerobních infekcí •Mikroskopie se provádí stejně jako u ostatních bakterií, je však důležitější – tvarové odlišnosti (zaoblené × špičaté konce) jsou u anaerobů časté. U klostridií bývají viditelné spory v různých místech •Kultivace na pevných půdách vyžaduje odstranění kyslíku •Fyzikálně – anaerobní boxy (do boxu je vháněna směs plynů z bomby, případně sáčky, do kterých je plyn také vháněn •Chemicky – anaerostaty (pomocí generátoru je spotřebován kyslík a nahrazen H2 a CO2) •VL-bujón se přelévá parafinovým olejem Přelévání VL-bujonů parafinem Anae2 Foto: archiv Mikrobiologického ústavu Anae1 Foto: archiv Mikrobiologického ústavu Anaerostat Anae3 Palladiový kalalyzátor (pod víčkem) nezbytný pro druhou fázi reakce Generátor anaerobiózy (sáček s chemikáliemi) nutný pro celou reakci Foto: archiv Mikrobiologického ústavu Anaerobní bakterie 55 Prmelaboite 60 Clostridium-septicum http://pharmacie.univ-lille2.fr/recherche/labos/Bacteriologie/photos/index.php?album=7 Aktinomycety lNepatří většinou mezi pravé anaeroby, jsou to tzv. mikroaerofilní bakterie, v běžné atmosféře ale nerostou. Kromě toho jsou trochu podobné mykobakteriím – jsou částečně acidorezistentní. Jsou to grampozitivní vláknité bakterie jako nokardie. lAktinomycety (Actinomyces sp.) se běžně vyskytují v ústní dutině zdravých osob. Odtud se za různých okolností mohou dostat do měkkých tkání krku, tváře či hrudníku. Jsou to anaerobní bakterie • Děkuji za pozornost