Vrozené ortopedické vady nohou Marie Katzerová Dětská nemocnice, FN Brno Vrozené vady nohou v ortopedii § §jedná se o vadu, s níž se dítě narodí § §typické §atypické Vývoj DKK §základ dolní končetiny se tvoří ve 4. týdnu po oplodnění §v 6. týdnu vzniká základ chodidla §v 8. týdnu je dokončeno rozdělení končetiny na jednotlivé segmenty a klouby včetně prstů §ve 12. týdnu jsou přítomna osifikační jádra ve všech dlouhých kostech Klasifikace VV DK §vady terminální §vady interkalární § §oboje vady dělíme na: § §transverzální §paraaxiální § Vrozené vady dolních končetin §Proximální fokální femorální deficience §Vrozené chybění tibie §Vrozené chybění fibuly §Vrozená luxace čéšky §Diskoidní meniskus §Kongenitální tibiofemorální subluxace §Deformity tibie §Anterolaterální zakřivení tibie §Kongenitální posteromediální angulace §Konstrikce měkkých tkání bérce, nohy a ruky §Pes equinovarus congenitus §Metatarsus adductus §Pec calcaneovalgus §Pes planovalgus congenitus §Klepetovitá noha (rozštěp) §Poruchy segmentace §Hallux varus §Polydaktylie §Makrodaktylie §Delta falanga § Pes equinovarus congenitus (noha kososvislá) § §vyskytuje se ve frekvenci § 1-2/1000 živě narozených dětí §chlapci jsou postiženi 2x častěji § §Etiologie: §multifaktoriální, někdy geneticky determinovaná §idiopatická forma se vyskytuje izolovaně §u některých systémových onemocnění (artrogrypóza, rozštěpové vady páteře, Downův sy,…) 246422d2e4 PEC: patogeneze a anatomie deformity §porucha vývoje talu, § který je menší než na zdravé straně §dochází k posunu i dalších kostí a toto postavení je pak fixováno vazy §odchylky nohy lze rozdělit na 4 složky: § ▪ equinozní (plantární flexe nohy) § ▪ varozita paty § ▪ addukce předního oddílu nohy § ▪ supinace nohy – dána úhlem, který svírá rovina hlaviček MTT s podložkou. clubfoot Pes equinovarus congenitus § Objektivizace klinického nálezu na kostech pomocí RTG určí zda jde o polohový typ PEC, nebo o rigidní typ. §Polohový typ jde korigovat konzervativní léčbou do normálního postavení, §u pravého typu musí být doplněna o operační přístup. diagram1klumpis babyfoot Terapie PEC §Konzervativní terapie – hned od narození §3 fáze cvičení (Francouzská škola) § 1.přednoží zevně a nahoru, 2.celou nožku včetně paty do everze, 3.protažení Achill. šlachy včetně zadní strany kloubního pouzdra hlezenného kloubu §+ vyvazování flanelovým obinadlem -Instruktáž matky, cvičí při každém přebalování každý cvik, než se rozsah pohybu uvolní. -Pokud je tato metoda neúspěšná kolem 1 roku věku se operuje – prodloužení Achill.šlachy, protětí zadního pouzdra kloubu tibiotalárního a talokalkaneárního, protnutí lig.interosseum,… + sádra (resekce subtalo – Mac Kayova operace) Terapie PEC Ponseti §Méně se cvičí §Cvičí se jen před přiložením sádry (2 cviky): 1.Protažení do dorsiflexe 2.Palec FT položený na lat. plochu hlavice talu je hypomochlionem pro pohyb do abdukce (ten provádíme druhou rukou), noha je přitom stále v supinačním postavení = současná korekce všech tří složek vady (Noha je vedena v supinačním postavení do abdukce „přes“ lat.plochu hlavice talu § -V tomto postavení je pak noha zasádrována. -Přikládá se 5 sádrových obvazů na 5-7 dní, -perkutánní tenotomie Achillovy šlachy. -Pak sádra v dorsiflexi a hyperabdukci na 3-4 týdny -Denis-Brownův aparát na 24hodin, pak jen na noc § do 6 let věku. pic2x slide0093_image114 Denis-Brown 2 Terapie PEC 1.Pasivní protahování § § do dorsiflexe ponsetiho hmat Terapie PEC §Aktivace svalového aparátu § (terapie RL, BPP) § §Fixace: § pic2x slide0093_image114 Následky PEC §Do budoucna vždy musíme počítat s tím, že noha §bude menší, méně pohyblivá §a lýtkový sval bude atrofovaný. Metatarsus adductus §polohová vada vzniklá in utero §je charakterizována addukcí přednoží (v místě tarsometatarsálního skloubení) §při pohledu z plantární strany je typický obraz fazole 9052 Dělení MTT §dá se dělit na MTT adductus pro lehké úchylky a MTT varus pro těžké vady §užívanější je terminologie s dělením na tři stupně vady MTT adductus: 1.aktivně korigovatelná 2.pasivně korigovatelná 3.rigidní § 13 Terapie MTT §zahajuje se u 2. a 3. stupně. §cvičení §při těžších vadách doplněno § o taping/vyvazování flanelovými obinadly §při pozdních záchytu nebo u rigidnějších forem se může užít série redresních sáder/ortéza §tato vada se operuje velmi zřídka Terapie MTT §Pasivní protahování (vytáčení přednoží zevně při dobré fixaci paty a kotníku § § § § § § § §Aktivace svalových skupin ke korekci vady (terapie RL, BPP) §Případná fixace na dobu mezi cvičeními Pes calcaneovalgus §polohová vada §noha je v takové dorsální flexi, že může dojít ke kontaktu nártu s bércem (hned po narození) calcaneovalgus_foot_2 Terapie CCV §Pasivní protahování -protahování svalů přední tibiální skupiny -manipulace patní kosti proti poloze vzniklé § vady §Aktivace svalových skupin proti vzniklé vadě § (RL, BPP) §Případná fixace na dobu mezi cvičeními §existence této vady má vztah k plochonoží v pozdním věku Pes planovalgus congenitus (vertikální talus) §kolébkovitá deformita nohy §pata je ve fixované plantiflexi se zkrácenou Achillovou šlachou, os naviculare je dislokována oproti hlavici talu dorsálně (noha je valgózní) §Vyskytuje se většinou ve spojitosti s další diagnózou (meningomyelokéla, artrogrypóza,…) Pes planovalgus congenitus Terapie §konzervativní – protahování peroneálních svalů, předních svalů tibiální skupiny a Achillovy šlachy §operativní (příznivé výsledky) §globální svalová aktivace RL, BPP § Vývojová dislokace kyčelního kloubu §vzniká většinou perinatálně a postnatálně - ZÍSKANÉ ORTOPEDICKÉ POSTIŽENÍ §výskyt především u bělochů s poměrem dívky ku chlapcům 6:1 §multifaktoriální etiologie (u 30% zjištěna dědičná vazba, hormonálně podmíněná hyperlaxicita, poloha plodu v děloze, porod koncem pánevním) Klinický obraz §tuto poruchu lze diagnostikovat bezprostředně po porodu, v našich zemích je diagnostika soustředěna na období ukončeného třetího měsíce věku §test Ortolaniho (test abdukcí a repozicí), pozitivní je u stávajících luxací či subluxací, kdy dojde k přesunutí hlavice do jamky §test dle Palména – test provokované luxace resp. subluxace Klinický obraz 1.vyšetření v porodnici – v této době zjištěná luxace se léčí pomocí modifikované Frejkovy peřinky. Pokud se nález neupraví teprve potom se přechází na použití Pavlíkových třmenů. 2.6 týdnů – opětovné vyšetření všech kojenců + UZ 3.3 měsíce – přidává se i RTG vyšetření § child_hip_devel_dysp_symptoms01 448-146-1081420 Příznaky vzbuzující podezření §relativní zkrácení končetiny (vyšetření probíhá v pravoúhlé flexi v kyčlích i kolenou) §asymetrie kožních řas na stehně, v tříslech a v oblasti gluteofemorální §omezení abdukce §pozdější začátek chůze Frejkova peřinka, Pavlíkovy třmeny, Over-head traction §původní Frejkova peřinka byla vyplněna peřím, dnes obsahuje molitan § - umožňuje s flektovanými kolínky flexi a abdukci v KK) §Pavlíkovy třmeny se považují za jednu z nejfyziologičtejších pomůcek – umožňují kromě extenze všechny pohyby v KK.) §Po sundání trakce se nasazuje sádrová spika/Pavlík třmeny pro udržení ve flexi a abdukci 21204 hip-dysplasia-harness gallows Operační léčba §Valgizační osteotomie dle Pauwelse §další v pozdějším věku (osteotomie) §Při neléčení - coxa valga luxans anteversa, zkrácení DKK spojena se skoliózou šikmou pánví, hyperlordozou a kulhání Následky VDK v dospělosti §předčasný rozvoj deformující artrózy KK, bolest, omezení pohybu, snížený životní komfort, pomůcky na chůzi,… Terapie - RHB §Vývojová rehabilitace §Při potížích v pozdějším věku, nebo po operaci §Udržení svalové rovnováhy jako prevence vzniku artrózy, centrace KK, prevence a náprava vzniklého VDT § LITERATURA §JANÍČEK P. Ortopedie. Brno: Vydavatelství MU, 2001. s. 124. ISBN: 80-210-2535-2. §POUL J. Dětská ortopedie. Praha: Galén, 2009. ISBN: 978-80-7262-622-9. §