Diabetologie Diabetes mellitus (DM) nChronické onemocnění nVysoká morbitida, mortalita, invalidita nČR více než 700 000 nBanting a Best – izolace inzulinu (isletinu) z pankreatu psa Inzulin (I) a kontrainzulární hormony nI – malý protein, řetězce A , B spojené disulfidovými můstky nB (beta) bb. Langerhansových ostrůvků nA (alfa) bb. glukagon nD (delta) bb. somatostatin nPP bb. pankreatický polypeptid nC-peptid spojení řetězců A, B v proinzulinu I- sekrece nSyntéza a sekrece I – vzestup ATP-glukóza nJiné nutrieny – ketolátky, MK, AMK nVlivy hormonální a nervové nStimulace: růstový h., glukagon, GLP-1, gastrointestin.peptid, sekretin, gastrin, VIP nInhibice: somatostatin, adrenalin, noradrenalin, prostagalndin E nStimulace: parasympatikus, beta-adrenerg., I- sekrece nCelková denní produkce I – 20-40 IU nBazální :50% (měřeno C-peptidem na lačno), stimulovaná 50% (C-pept.po jídle) nÚčinek I nInzulinový receptor -vstup glukózy (G) do buňky - aktivace intracelul.enzymů n I - účinek nStimulace anabolických a blokáda katabolických pochodů v metabolizmu glukózy, tuků a bílkovin nCílové tkáně: svaly, tuková tkáň , játra - - I - účinek nJátra : syntéza glykogenu, proteosyntéza,lipogeneze, blokáda glykogenolýzy, glukoneogeze, ketogeneze nSvaly: aktivace GLUT-4 - zvýšené vychytávání glukózy, syntéza glykogenu, proteosyntéza nTuková tkáň: brání lipolýze, zvýšení lipogenezi Klasifikace DM Diabetes mellitus Obvyklá zkratka v angl.lit. I. Diabetes mellitus typ 1 T1D A. imunitně podmíněný B. idiopatický II. Diabetes mellitus typ 2 T2D III. Ostatní specifické typy diabetu IV. Gestační diabetes mellitus GDM Prediabetes I. Zvýšená glykémie nalačno IFG (impaired fasting glucose) II. Porušená glukózová tolerance PGT, IGT /impaired glucose tolerance/ Svačina , Karen Novelizace 2018, Dop. postupy pro prakt.lék. Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2018;41(Suppl. 1):S13–S27 | https://doi.org/10.2337/dc18-S002 III. Kombinace obou poruch IFG +IGT Diabetes mellitus 1.typu nMá dle klasifikace 2 subtypy: n1A- autoimunitně podmíněný, jsou prokazatelné protilátky n1B- idiopatický, negativní protilátky n - idiopatický DM nevylučuje autoimunní etiologii, n může být způsoben protilátkami, které zatím neumíme stanovit. n nDiabetes mellitus typ 1 se může manifestovat v libovolném věku, manifestace může být akutní nebo latentní- podtyp LADA Diabetes mellitus 1.typu-LADA nV klasifikaci diabetického syndromu pojem LADA nenajdeme. Je to dáno tím, že se nejedná o specifický typ diabetu. Etiologicky se totiž neliší od DM1, vzniká v důsledku autoimunitní inzulitidy. n n nŠumník, Průhová, LADA a MODY: Jak je poznáme? nMed. praxi 2016; 13(1): 26–29 / MEDICÍNA PRO PRAXi Diabetes mellitus typu 1- podtyp LADA LADA-charakteristika n nVěk- nad 35 let nBMI neobézní jedinci nSubjektivní projevy- nevýrazné nZávislost na inzulinové léčbě – až první tři roky může být nezávislost- ale léčbu inz. zahajujeme ihned po dg. n DM1 a DM2 jsou heterogenní onemocnění, kde klinická prezentace a progrese onemocnění se může značně lišit. Klasifikace je důležitá pro stanovení terapie, ale někteří jedinci nemohou být jasně klasifikováni jako diabetes typu 1 nebo typu 2 v době diagnózy (překryvné syndromy) nPokud vzniknou nejasnosti v klinickém obrazu, lze k diferenciální diagnóze mezi DM1 a DM2 využít PL proti kyselině glutamové (anti–GAD) a tyrozinfosfatáze IA–2 (anti–IA2), případně inzulinových autoprotilátek (IAA). Negativita autoprotilátek však nevylučuje DM 1. typu a podobně jejich lehká pozitivita se může vyskytnout i u pacientů s DM 2. typu (zejména anti–GAD). Diabetes mellitus Obvyklá zkratka v angl.lit. I.Diabetes typ 1 T1D A. imunitně podmíněný B. idiopatický II.Diabetes typ 2 T2D III.Ostatní specifické typy diabetu IV. Gestační diabetes mellitus GDM DM 2.typu nDiabetes mellitus 2. typu je nejčastější metabolickou chorobou vyznačující se v počátku onemocnění relativním nedostatkem inzulínu, který vede v organismu k nedostatečnému využití glukózy projevujícímu se hyperglykémií. nPorucha má progredující charakter. Diabetes mellitus 2. typu vzniká při kombinaci porušené sekrece inzulínu a jeho působení v cílových tkáních, přičemž kvantitativní podíl obou poruch může být rozdílný Diabetes mellitus Obvyklá zkratka v angl.lit. I. Diabetes mellitus typ 1 T1D A. imunitně podmíněný B. idiopatický II. Diabetes mellitus typ 2 T2D III. Ostatní specifické typy diabetu IV. Gestační diabetes mellitus GDM Ost. specifické typy diabetu monogen. diabetes syndromy ( neonatal diabetes and maturity-onset diabetes of the young [MODY]), onem. exokr. pankr., cyst. fibroza a pankreatitida),léky induk. DM ( glukokor. , léčba po transplantaci Diabetes mellitus Obvyklá zkratka v angl.lit. I. Diabetes mellitus typ 1 T1D A. imunitně podmíněný B. idiopatický II. Diabetes mellitus typ 2 T2D III. Ostatní specifické typy diabetu IV. Gestační diabetes mellitus GDM V těhotenství může být kromě GDM zachycen také tzv. zjevný diabetes mellitus, který splňuje diagnostická kritéria diabetu platná pro všeobecnou populaci (glykémie nalačno ≥ 7,0 mmol/l a/nebo ve 120. min oGTT ≥ 11,1 mmol/l) u Pregestační - diagnostikovaný před graviditou: DM 1. typu, 2. typu, MODY, event. jiné typy diabetu) Doporučený postup péče o diabetes mellitus v těhotenství 2014 Doporučené postupy České diabetologické spol. nScandinavian patients with newly diagnosed diabetes had the following elements collected at baseline: age at diagnosis, BMI, glutamate decarboxylase antibodies (GADA), hemoglobin A1c (HbA1c) levels, and homeostatic model assessment 2 to estimate beta-cell function (HOMA2-B) and insulin resistance (HOMA2-IR) using C-peptide concentrations. Based on these factors, patients were classified into one of the following clusters: n nSevere autoimmune diabetes (formerly type 1 diabetes): affected 6% of patients in the derivation cohort; characteristics include early-onset disease, relatively low BMI, and GADA-positive nSevere insulin-deficient diabetes: 18% of patients; GADA-negative but similar to cluster 1; lowest HOMA2-B scores nSevere insulin-resistant diabetes: 15%; higher HOMA2-IR scores nMild obesity-related diabetes: 22%; obese, but not insulin resistant nMild age-related diabetes: 39%; older than other clusters, but largely similar to cluster 4 Mimo platnou klasif. v liter.najdeme nEpidemiologické údaje a poznatky experimentálních prací ukazují na úzké vztahy mezi inzulinovou rezistencí, diabetes mellitus typu 2 (DM2), poruchami kognitivních funkcí a výskytem sporadické formy Alzheimerovy demence. V pozadí těchto vztahů je řada pochodů spojených s abnormálním metabolizmem glukózy v mozku. Někteří autoři pro Alzheimerovu chorobu používají označení diabetes mellitus typu 3 Zeman, Jirák Alzheimerova choroba a diabetes mellitus typu 2 Neurologie pro praxi | 2012; 13(2 ) Klasifikace DM nDM typ 1 nA – imunitně podmíněný nB- idiopatický nDM typ 2 nA – převážně inzulinorezistentní nB – převážně inzulinodeficitní Klasifikace DM nOstatní specifické typy DM nGestační DM (GDM) nHraniční poruchy glukózové homeostázy 1.Zvýšená glykemie nalačno 2.Porušená glukózová tolerance (PGT) DM 1. typu nSelektivní destrukce beta bb. = absolutní nedostatek inzulinu = hyperglykémie nA- autoimunní – nejčastější u nás, u geneticky predisponovaných – HLA-DR/DQ, n rizikové DR3,DR4,DQA1,DQB1, protektivní DR2 n přítomnost cirk.protilátek – 90% DM1 preklinicky nB- idiopatický (non-imunní) DM 1.typu nSpouštěcí mechanismus autoimunitní reakce – infekce, nejčastěji virová, toxické vlivy nInzulinitida – klinické projevy až po zániku 40-80% B-bb.podle věku nLADA – ve starším věku zpomalení až zastavení destr.autoimun.procesu DM 1.typu- klinický obraz nTypické příznaky nŽízeň, polydipsie nNykturie, polyurie nÚbytek hmotnosti, nÚnava nPorucha vědomí nZápach acetonu nMlhavé vidění nDalší příznaky nRecidivující infekce nParadentóza, kazivost chrupu nPříznaky komplikací DM – polyneuropatické, poruchy potence, postižení zraku, GIT potíže DM 1.typu- klinický obraz nHyperglykémie, dehydratace, nMetabolická acidóza, ketóza, acidotické Kussmalovo dýchání nI chybí = zvýš.nevyužité glukózy, vystupňovaná glukoneogeneze nZvýš.osmolarity = osmotická diuréza, polyurie nUvolňování MK, játra – ketogeneze z acetyl-CoA, kys.acetoctová, 3-hydroxymáselná nBolesti břicha až pseudoperitonitis diabetica DM 1.typu- lab. sledování nGlykémie lačná a postprandiální, HBA1c, glykosurie, ketonurie nAstrup, Na, K, Cl,Ca,Mg,P nLipidy, sníž.aktivita LPL – zvýš.TG a VLDL nC-peptid na lačno a po zátěži, IRI nAnti-GAD 65 A, ICA, IAA nMikroalbuminurie, proteinurie, kreat.clearence, neurol.vyš., oční, cévní DM 1.typu- léčba nInzulin (I) exogenně podávaný, napodobení fyziolog. sekrece nPrandiální – preprandiálně krátkodobým I před hlav.jídly nBazální – dlouhodobě působící I nejčastěji večer nHumánní inzuliny (HMR, HM NPH) , inzulinová analoga n DM 1.typu- léčba nInzulinová pumpa (CSII) – mikrodávky I v bazálním a bolusovém programu nIndikace: nNeuspokojivá kompenzace, opak.hypoglyk. nProgrese mikrovaskulárních komplikací nPlánování těhotenství nTransplantace pankratu, ev.beta-buněk DM 1.typu- léčba nDieta nDiabetická č.9 – 275 či 325 g sacharidů/d n8400 či 9850 kJ/d n3 hlavní jídla, svačiny v mezidobí. 2.večeře nOmezení volných sacharidů, vysoce kalorických tučných jídel nGlukometr - samokontrola DM 1.typu- léčba nPohybový režim nSladit pohybový režim s inzulin.režimem – nebezpečí těžkých hypoglykémií nNevhodná akutní vyčerpávající zátěž nVhodná dlouhodobá aerobní zátěž n DM 1.typu- kritéria kompenzace a cíle léčby n - +- - nGl.nalačno 4,0-6,0 6,0-7,0 nad 7,0 n po jídle 5,0-7,5 7,5-9,0 nad 9,0 nHbA1c (%) pod 4,5 4,5-6,0 nad 6,0 nCelk.chol pod 4,5 4,5-5,0 nad 5,0 nHDL nad 1,1 1,1-0,9 pod 0,9 nLDL pod 2,6 2,6-3,0 nad 3,0 nTG pod 1,7 1,7-2,0 nad 2,0 DM 1.typu- kritéria kompenzace a cíle léčby n + +- - nBMI (kg/m2) nMuži 21-25 25-27 nad 27 nŽeny 20-24 24-26 nad 26 nTK pod 130/80 - nad 130/80 ? n DM 2.typu nNadváha, obezita nZměny lipidového spektra nHyperinzulinémie, inzulinová rezistence nHypertenze, zvýšená hladina KM nHyperkoagulační stav nMetabolický sy (sy inzulinové rezistence, Reavenův sy) DM 2.typu-patogeneze nInzulinová rezistence (IR) nInzulinová deficience nSnížené využití glukózy ve svalech nRezistence tukové tkáně k inzulinu n Zvýšení VMK, ukládání tuku v játrech, svalech nPorucha inkretinového systému nPorucha bb. Alfa s hyperglukagonémií nZměněná adaptivní odpověď ledvin na hyperglykémii n a porucha renální reabsorpce glukózy nProjevy IR v mozku – regulace chuti k jídlu, termogeneze DM 2.typu-RF nManifestace nenápadná, při DG v 7% komplikace nObezita nVěk nad 40 let nHT nHLP nGestační DM nMakrosomie plodu DM 2.typu-manifestace nPříznaky diabetického sy nMenší metabolická labilita nNení sklon ke ketoacidóze nAkutní hyperglykemická komplikace – nHyperosmolární hyperglykemické kóma DM 2.typu - diagnostika nGlykémie nalačno nad 7,0 mmol/l nGlykémie nalačno 5,7-7,0 mmol/l – oGTT noGTT (75 g glukózy ve vodném roztoku), n 2 h testu nad 11,1 mmol/l – DM n 7,9 – 11,1 – porušená glukózová tolerance n DM 2.typu - terapie nNízkoenergetická dieta + pohyb nPitný režim – minimálně 2,5 l nPerorální antidiabetika (PAD) n- Ovlivňující sekreci inzulinu (sekretagoga) -Ovlivňující inzulinovou rezistenci -Ovlivňující absorbci sacharidů z GIT DM 2.typu – léky ovlivňující sekreci inzulinu (I) nDeriváty sulfonylurey nZvyšují sekreci I, preparáty 2.generace nGlibenklamid (Maninil), glipizid (Minidiab), gliclazid (Diaprel), gliquidon (Glurenorm), glimepirid (Amaryl) nNejmenší možné dávky 1-2x denně nLék volby u neobézních diabetiků 2.typu DM 2.typu – léky ovlivňující sekreci inzulinu (I) nNesulfonylureová tzv. rychlá sekretagoga inzulinu (glinidy) nOvlivňují jen stimulovanou (postprandiální) sekreci inzulinu nRepaglinid (Novonorm) nNateglinid ( Starlix) nPreprandiálně 3x d u neobézních Gliptiny (inhibitory DDP-4) nZvýšení aktivity GLP-1 nStimulace sekrece inzulinu – přes beta bb. nSuprese sekrece glukagonu- alfa bb. nOvlivnění glykemie na lačno i postprand. nKombinace se SU i MTF nSitagliptin (Januvia), Vildagliptin (Galvus) nLinagliptin (Trajenta), Alogliptin (Nesina) n DM 2.typu – léky ovlivňující inzulinovou rezistenci (IR) nBiguanidy nOvlivnění jaterní, méně periferní IR nMetformin (Glucophage, Siofor, Metformin) nLaktátová acidóza nKI – jaterní , ledvinná onemocnění, stavy spojené s nebezpečím tkáňové hypoxi = respirační, oběhová nedostatečnost n1-2x d, 500-3000 mg/d, obézní diabetici DM 2.typu – léky ovlivňující inzulinovou rezistenci (IR) nInzulinové sentitizéry nOvlivnění periferní IR nThiazolidindiony – rosiglitazon (Avandia), pioglitazon (Actos)- účinné ve sval.a tuk.tk. nCenová náročnost nNetolerance Metforminu nKombinovaná terapie DM 2.typu – léky ovlivňující absorbci sacharidů z GIT nInhibitory alfa-glukosidáz nZpomalení štěpení disacharidů = zpomalení postprandiálního zvýš. gl. nNevýhoda – kvasné dyspepsie = flatulence, průjem nAcarbóza (Glucobay) 3x d n DM 2.typu – analoga GLP-1 nInkretinová antidiabetika, s.c. nAgonisté GLP-1 :Exenatid (Byetta 2xd, Bydureon 1xt) nAnaloga GLP-1: Liraglutid (Victoza 1xd) nNízké riziko hypoglykemie: hypergl.-stimulace betabb, inhib.alfabb, normogl.-účinek 0 nPokles hmotnosti – GLP-1 působí v CNS + zpomalení evakuace žaludku nNatriuretický účinek- pokles TKs nKombinační th. S MTF, SU, TZD n ‹#› 04.png 14.png 07.png 05.png Glifloziny: Nový, na inzulinu nezávislý mechanismus snižování hyperglykémie u DM 2 typu1-4 02.png 01.png Proximální tubul 06.png Filtrace glukózy 1. Wright EM. Am J Physiol Renal Physiol 2001;280:F10–18; 2. Lee YJ, et al. Kidney Int Suppl 2007;106:S27–35; 3. Hummel CS, et al. Am J Physiol Cell Physiol 2011;300:C14–21; 4. Dapagliflozin. Summary of product characteristics. Dapagliflozin selektivně inhibuje SGLT 2 v proximálním tubulu ledvin SGLT2 Glukóza Dapagliflozin SGLT2 Dapagliflozin inset.png 09.png 12.png 11.png Zvýšené vylučování nadbytečné glukózy do moči (~70 g/den, což odpovídá 280 kcal/den) 16.png 17.png 16.png 15.png 16.png 16.png 16.png 16.png 16.png Snížené zpětné vstřebávání glukózy 01.png DM 2.typu – kombinační terapie PAD nZvýšení a doplnění účinku nFixní kombinace nGlibenclamid + metformin (Glibomet) nRosiglitazon + metformin (Avandamet) nSitagliptin+MTF (Janumet) nVildagliptin+MTF (Eucreas) DM 2.typu – inzulin. terapie nKombinační nKombinace SU s dávkou intermed. I na noc nKombinace premixovaného I ve dvou dávkách + metformin nPreprandiálně 3x d podávaný krátkodobý I + metformin Sekundární DM- ostatní specifické typy DM nDefekt genetické determinanty nPorucha účinku samotného I nOnemocnění tkání souvisejících s inzulinotvornou tkání (pankreas) nChemické látky a hormony zvyšující IR či blokující sekreci I Sekundární DM- ostatní specifické typy DM nDědičný typ diabetu MODY n20- 25. rok života- porucha inzulinových receptorů – typ A IR nChronická onemocnění pankreatu nChronická pankreatitida, ca pankreatu, cystická fibróza, hemochromatóza, operace pankreatu Sekundární DM- ostatní specifické typy DM nEndokrinopatie nNadprodukce kontraregulačních hormnonů: nOnemocnění štítnice, feochoromocytom, Cushingův sy, akromegalie, glukagonom, nGlukokortikoidy, diuretika, BB, psychotropní látky n Gestační DM nIntolerance G v těhotenství, zejména 2.polovině nPo porodu obvykle mizí nIncidence 3-4% nIR po 20. týdnu – vysoká koncentrace protiinzulárních hormonů – placentární laktogen, kortizol, estrogen Gestační DM nCharakter DM 2.typu, zvýšení postprandiální glykémie nRF: n DM v RA, obezita, nad 35 let, glykosurie v min.těhotenství, porod plodu nad 4000 g noGTT na lačno 5,6 a více, po 2 hod 7,7 nDieta, inzulin ( na lačno do 5,3 , postprand. Do 7,8) Hraniční poruchy gl.homeostázy nZvýšené riziko vzniku všech typů DM nAsociace s MS , tedy IR nZvýšené riziko kardiovask.komplikací nG nalačné 6,1 – 6,9, ve 2. h oGTT 7,8-11,1 mmol/l nDispenzarizace, dieta, zhubnutí n Akutní komplikace DM Ketoacidotické hyperglykemické koma nAkutní kompliakce DM 1.typu nMetabolická acidóza při vzestupu ketolátek, hyperglykémie, deficit vody a iontů nPolyurie, polydipsie, dehydratace, hypotenze nKetoacidóza – nevolnost, zvracení, zápach acetonu z dechu, dušnost Ketoacidotické hyperglykemické koma nKussmaulovo dýchání, zn. dehydratace nDeplece K, při terapeut.korekci acidózy se K přesouvání intracelulárnně – pokles K dramatický nOsmotická diuréza – ztráty Cl, Mg, Ca, fosfáty Ketoacidotické hyperglykemické koma nInzulin i.v. Bolus 8 IU, kont. 4-8 IU/h nTekutiny + ionty nFR 1000 ml 1.h, poté 5-8 h 500 ml nGlykémie pod 15 mmol/l – 5%G nSuplementace K 20 mmol/h nMetabolická acidóza nkorekce při pH méně než 7,0, NaHCO3 Neketoacidotické hyperosmolární kóma nKompliakce DM 2.typu, vážná prognóza nExtrémní hyperglykémie, dehydratace nČastý vznik renální nedostatečnosti nExtrémní hyperglykémie (i více než 50 mmol/l nHyperosmolalita (nad 340 mmol/kg) nTekutiny i.v., minim.do 10 l, K, inzulin Laktacidotické kóma nMetabolická acidóza – kumulace laktátu nTyp A – přítomnost tkáňové hypoxie nAnémie, srdeční selhání, šok nTyp B bez tkáňové hypoxie nNemoci – DM, jaterní poruchy nToxické vlivy – alkohol, biguanidy nLéčba neuspokojivá – alkalizace NaHCO3, hydrogenuhličitanová dialýza Hypoglykémie a hypoglykemické kóma n3,3 mmol/l v kapilární plasmě nLehká – nemocný zvládne sám nTěžká – nutná pomoc okolí nFyzická zátěž, vynechání jídla, zvýš. I, nTřes, pocení, tachykardie,hlad nNeuroglykopenické příznaky- bolesti hlavy, postižení jemné motoriky,zamlžené vidění nGlukagon 1 mg i.m., 50 ml 40% G n Chronické komplikace DM nDiabetická nefropatie nDiabetická retinopatie nDiabetická neuropatie nMakrovaskulární komplikace –ICHS, ICDK, COM Diabetická noha nPostižení DK u DM distálně od kotníku nDiabet.gangréna 5,6% , amputace 18,5% pac. s diabet.nohou nHemoreologické odchylky + hypoxie periferních tkání nTyp neuropatický, angiopatický, smíšený Diabetická noha nDiabetická polynueropatie nNejčastější příčina ulcerací nSnížení vnímání bolesti, teploty, tlaku nSvalová atrofie, porucha klenby nohy nCharcotova artropatie nDiabetická angiopatie nMediokalcinóza, mikroangiopatie, makroangiopatie Moucha1 bzučivka zelená PB130010 PB130001 PB040016 PB040013 PB040012 P8050003 P6020012 P6020011 P4010137 P5270002 P5270001