Dyslipidémie MUDr.Nikola Nováková dyslipidémie -- dříve zvané dyslipoproteinémie / hyperlipoproteinémie    představují skupinu metabolických onemocnění, která jsou charakterizována především zvýšenými koncentracemi lipidů nebo lipoproteinů v plazmě v důsledku jejich zvýšené syntézy nebo sníženého odbourávání. Často se ale zvýšení některé frakce krevních lipidů kombinuje se snížením koncentrace HDL cholesterolu. dyslipidémie představují jeden z nejvýznamnějších rizikových faktorů aterosklerózy. komplikace aterosklerózy (akutní infarkt myokardu, cévní mozkové příhody, ischemická choroba dolních končetin) zaujímají přední místo v příčinách mortality a morbidity nejen u nás, ale prakticky ve všech vyspělých státech světa.  patří sem :    zvýšené hodnoty základních parametrů – celkový cholesterol, LDL-cholesterol, triacylglyceridy snížení HDL, zvýšení Apolipoproteinu B, Lp (A) změny které běžně nestanovujeme – množství oxidovaných LDL, velikost LDL  normální metabolismus cholesterolu   Syntéza – primární místa jsou mimo játra, játra jsou ale klíčovým regulátorem homeostázy Absorbce    největším zdrojem je biliární sekrece ne strava normální absorbce je kolem 50% kvůli absobci musí být cholesterol     hydrolyzován inkorporován do micel zachycen cholesterolovým transporterem reesterifikován a inkorporován do chylomiker  hyperlipoproteinémie  Dělení    Hypercholesterolémie Hypertriglyceridémie Smíšená hyperlipoproteinémie Dědičné formy:  Familiární hypercholesterolémie Defekt apo B 100 (AD onemocnění frekvence heterozygotů je 1:500 a homozygotů 1:1000000)  triglyceridy (triacylglyceroly TAG)     tělo mění nadbytek kalorií, sacharidy a alkohol v triacylglyceroly = formu energie, která je přenášená krví a skladována v těle lidé kteří mají nadváhu, jsou neaktivní, kuřáci, těžcí alkoholici nebo lidé na vysokosacharidové dietě mívají vysokou hladinu triglyceridů zvýšená hladina triglyceridů je spojená s rizikem ICHS a diabetu sekundární příčiny:  diabetes mellitus, užívání kortikosteroidů, chronické selhání ledvin, estrogen, inhibitory proteáz cholesterol  cholesterol přijímáme jak exogenně z potravy (především živočišné – maso, mléčné výrobky, játra…), tak vzniká endogenně funkce: součást buněčných membrán i intracelulárních organel, stabilizuje mastné kyseliny, podílí se na mezibuněčné komunikaci (transport, nervové vzruchy, buněčné signály), vzikají z něj steroidní pohlasvní hormony.. je pro lidský organismus velice důležitý  celkové množství cholesterolu v krvi - jeho koncentrace se udává v mmol/l a za nenormální se považuje jeho hladina nad 5,2 mmol/l vysoký cholesterol sám o sobě je prakticky bezpříznakový, i když jeho velmi vysoké hodnoty se mohou projevit výskytem kožních útvarů, jako jsou xantomy a xantelasmata dlouhodobě neléčený stav vede ke zvýšení rizika aterosklerózy a jejích komplikací       kdy vznikne komplikace?   ke vzniku manifestní aterosklerotické komplikace je potřeba dosažení kumulativní koncentrace LDL cholesterolu 150 mmol/l výpočet je jednoduchý:  průměrná komplikace LDL cholesterolu x věk   pacienti s familiární hypercholesterolémií dosáhnou kumulativní dávky již v 3. deceniu relativní riziko kardiovaskulární mortality v dalších 10 letech u nerizikové populace - tabulka SCORE faktory modifikující riziko kardiovaskulárních příhod zvážení terapie (intervence) dle hladiny LDL farmakoterapie  STATINY   Inhibitory 3-hydroxy 3-metyl glutaryl CoA reduktázy => depelece cholesterolu intracelulárně => zvýšení exprese LDL receptorů  POKLES CHOLESTEROLU, LDL, TAG, Apo B další účinky       Modulace endoteliální funkce Antioxidační a antiinflamatorníefekt Antiproliferační efekt Protisrážlivý efekt Zvyšuje riziko DM o 10% hlavně u pacientů s metabolickým syndromem (především rosuvastatin) benefit však I přesto trvá Snížení rizika demence a zpomalení progrese    FIBRÁTY REŽIMOVÁ OPATŘENÍ, DIETA držet dietu – co to vlastně znamená?  Více vlákniny (denně ideálně 30g u dospělého člověka, některé typy psyllium, pectin, pšeničný dextrin, ovesné produkty): každý gram redukuje cholesterol o 0,057mmol/l cholesterol o 8-10%, oproti tomu nasycené živočišné tuky a tropické oleje LDL zvyšují (kokosový olej, palmojádrový olej, sádlo apod.) xxx rybí tuky jsou prospěšné  Výbě r tuků (ne trans MK) příjem rostliných stanolů a sterolů snižuje LDL Nízkosacharidová dieta (zlepšuje profil cholesterolu lépe než nízkotučná) Vhodné složení bílkovin FYZICKÁ AKTIVITA!!!      potravinové doplňky    EFEKTIVNÍ SNÍŽENÍ CHOLESTEROLU Deriváty z červené rýže – obsahují aktivní metabolit lovastatinu monakoliny (stejné nežádoucí účinky) Polyfenoly (čaj, káva, olivový olej, červené víno) v jedné studii s přídavkem do olivového oleje byl vzestup HDL a pokles LDL (efekt olivového oleje?) Čaj: ve studiích snižuje LDL o 0.48mmol/l (průkaz o redukci CMP) – velká heterogenita studií   Vápník – suplementace interferuje se vstřebáváním   Mandle: samotné nebo v kombinaci s černou čokoládou (sama snižuje TK) snižují celkový cholesterol, LDL a ApoB Ořechy (pistácie a další): v dávce 67g/den snižuje LDL o 0.26mmol/l (PREDIMED trial lískové ořechy, vlašské ořechy a mandle) NEEFEKTIVNÍ SNÍŽENÍ CHOLESTEROLU kokosový olej, česnek, polycosanol, resveratrol   Středomořská strava – naše spása?    Není přesně definována, ale je typická vysokým obsahem ovoce, zeleniny, celozrných potravin, fazolí, oříšky a olivovým olejem jako hlavním zdrojem tuků Ve srovnání s nízkotučnou dietou vedla středomořská strava k většímu poklesu celkového cholesterolu, u LDL nebyl statisticky odlišný pokles Studie srovnávající efekt středomořské stravy versus diety s omezením tuku byla předčasně zastavena pro kombinovaný cíl Ateroskleróza MUDr.Nikola Nováková historie   Aterosklerosa je označována jako civilizační onemocnění nicméně je nacházena již na pozůstatcích egyptských mumií Aterosklerosis vzniklo z řeckého :   Atheros = ovesná kaše + Skleros = tvrdý, tuhý   (označení je nacházeno již u Celsa cca před 2 tis. lety)  definice   Ateroskleróza je chronické progresivní onemocnění cévní stěny charakterizované místní akumulací lipidů a dalších komponent krve a fibrózní tkáně v intimě arterií, provázené změnami v médii cévní stěny. Ateroskleróza se vyvíjí jako chronický zánět s nadměrnou proliferativní odpovědí intimy a médie tepen na různé podněty, zejména na modifikované LDL (low density lipoproteins). Zjednodušeně: poškozování cév spojené s postupným ukládáním tuku do jejich stěn.  fáze vzniku aterosklerózy  1. V první fázi na podkladě poškození endotelu dochází k aktivaci adhezních molekul a vazbě leukocytů na cévní stěnu s pronikáním přes endotel  2. Dochází k akumulaci leukocytů pod endotelem a dochází i migraci hladkých svalových buněk z medie do stejného místa     3. Leukocyty a hladké svalové buňky vstřebávají lipidy a mění se na pěnové buňky. Dochází i zánětu a tukový proužek infiltraci lymfocyty.   4. Již zformovaný ateromový plát  plát   lymfocyt formy aterosklerotických plátů      Tukové proužky Fibroateromové pláty Komplikované léze teorie vzniku aterosklerózy   Lipidová teorie – důvodem jsou zvýšené hladiny tuků v krvi a jejich usazování v cévní stěně Infekční teorie – důvodem vzniku je poškození cévní stěny infekcí a lokálním zánětem, který odstartuje aterosklerózu (např. Helicobacter pylori, Chlamydia pneumoniae, Cytomegalovirus, Herpes simplex virus)  Oxidační teorie – důvodem je oxidační stres a v důsledku něj vznikající patologické metabolity a radikály poškozující cévní stěnu (oxidovaný LDL cholesterol a oxidované mastné kyseliny)   Teorie endotelové dysfunkce – důvodem je endoteliální dysfunkce s poruchou endotelu rizikové faktory  neovlivnitelné    věk pohlaví genetická dispozice kouř ení (poškození endotelu, zvýšená oxidace LDL, snížení HDL, zvýšení fibrinogenu, více koronárních spasmů) nízká fyzická aktivita diabetes mellitus (glykace proteinů, inzulinová rezistence, aktivace zánětlivých cytokinů a kyslíkových radikálů) hypertenze (TK nad 140/90 mmHg dlouhodobě) hyperlipidémie obezita (viz dále)  ovlivnitelné        obezita  příčiny:       Jednorázová konzumace větších kvant potravy Vynechávání snídaně Nibbling („uždibování“ nevědomá konzumace např. při sledování TV) Příjem potravy při stressu (na uklidnění) Syndrom nočního přejídání Zvýšená rychlost konzumace potravy ženy muži 25,0 - 29,9 30,0 - 35,0 35,1 - 40,0 40,1 a více 20,0 25,0 30,1 35,1 a   klasifikace Zvýšená hmotnost 24,9 Mírná obezita 30,0 Střední obezita 35,0 Těžká obezita více     metabolický syndrom   také zvaný Reavenův či syndrom X Definice  Obvod pasu u mužů více než 102 cm; u žen více než 88 cm.  Hladina triglyceridů (při odběru nalačno) rovná či větší než 1,7 mmol/l.  HDL cholesterol u mužů menší než 1,0; v případě žen menší než 1,3 mmol/l.  Systolický krevní tlak rovný nebo větší než 130 mm Hg nebo diastolický krevní tlak rovný nebo větší než 85 mm Hg.  Hladina glykémie (krevního cukru) nalačno rovná či větší než 6,1 mmol/l.  diagnostika aterosklerózy   Zobrazovací metody Ultrazvuk tepen RTG 1. 2. 3. 4.  Biochemické metody Stanovení lipidogramu (celkový cholestrerol, HDL, LDL, TAG) Prostý snímek CT Kalciové score Angiografie      Magnetická rezonance Stanovení homocysteinu CRP Stanovení cytokinů komplikace aterosklerózy  Ischemická choroba srdeční 1. 2. Infarkt myokardu Angina pectoris Transitorní ischemická ataka Infarkt mozku Vaskulární demence  Poškození mozku 1. 2. 3.       Renální stenózy Ischemická choroba dolních končetin Aneurysma aorty Erektilní dysfunkce Břišní angina komplikace aterosklerózy  trombotické komplikace – průřez postižených cév Úplný uzávěr - STEMI Neúplný uzávěr – non STEMI -- infarkt myokardu CMP  -- Stenosa renální tepny Aneurysma břišní aorty  prevence aterosklerózy       Strava bohatá na antioxidanty Strava s nízkým obsahem cholesterolu Omezení solení a slazení jídel Strava bohatá na Ω3 a Ω6 mastné kyseliny Dle studií – káva (bez zákusečku), zelenina + ovoce, ořechy  Fyzická aktivita !!!       Snižuje váhu Snižuje inzulinovou rezistenci Snižuje TK Snižuje LDL a současně zvyšuje HDL cholesterol Má pozitivně ionotropní a negativně chronotropní efekt Má zklidňující a antidepresivní efekt  doporučení ESC (evropská kardiologická společnost) pro prevence kardiovaskulárních chorob 0        3 5 140 5 3 0 0 3 5 140 5 3 0 Žádný tabák 3km chůze denně, nebo 30min středně těžké aktivity pět porcí ovoce a zeleniny denně TKsystola pod hodnotou 140 mmHg Celkový cholesterol pod 5mmol/l LDL cholesterol pod 3mmol/l Bez obezity, bez DM 